Den nya folkhälsopolitiken Nationella mål för folkhälsan

Den nya folkhälsopolitiken Nationella mål för folkhälsan Gunnar Ågren statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Statens folkhälsoinstitut 2003:57, 2:a reviderade upplagan ISSN: 1651-8624 ISBN: 91-7257-252-3 Omslagsfoto: Getty Images/Stone Övriga foton: Getty Images/Stone, IBL Bildbyrå, Imagebank, Pix Gallery Grafisk produktion: Sandler Mergel, www.sandler.se Tryck och revidering: Sandvikens Tryckeri, Sandviken 2003

den nya folkhälsopolitiken 3 Den nya folkhälsopolitiken Sverige har fått en nationell folkhälsopolitik. I april 2003 biföll riksdagen regeringens proposition Mål för folkhälsan. Det övergripande målet för svensk folkhälsopolitik är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Det fastslås också att det är särskilt angeläget att folkhälsan förbättras för de grupper som är mest utsatta för ohälsa. Hälsa är inte lätt att definiera även om de flesta har en intuitiv förståelse av begreppet. Världshälsoorganisationen, WHO, har en mycket vid definition av hälsa ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp. God hälsa är således något mer än avsaknad av sjukdom. Man kan uppleva en god hälsa även om man har en medicinsk diagnos och omvänt må dåligt även utan att ha drabbats av någon känd sjukdom. Samtidigt finns det en klar relation mellan ohälsa och sjukdom. Människor som upplever en nedsatt hälsa har en betydande överrisk för att dö i förtid oavsett medicinsk sjukdomsdiagnos. Hälsa ses som ett mycket eftersträvansvärt mål av de flesta människor. En bibehållen hälsa är en förutsättning för så mycket annat. Av detta följer också att det är svårt att acceptera att människor drabbas av ohälsa som är möjlig att åtgärda. Det är inte rimligt att människor drabbas av sjukdomar eller allvarlig ohälsa om det finns tillgängliga metoder att förhindra detta. Det är likaså svårt att acceptera att det finns skillnader i hälsa mellan grupper i samhället som är möjliga att göra något åt. Eftersom hälsa är ett så eftersträvansvärt mål vore det också naturligt att hela befolkningens hälsa, det vill säga folkhälsan, var ett av de mest angelägna politiska målen. Även om folkhälsoarbetet har stärkts på nationell nivå har vi långt kvar innan en god folkhälsa ses som ett lika angeläget arbetsområde som ekonomisk politik, arbetsmarknadspolitik eller socialpolitik. Det viktigaste syftet med folkhälsopropositionen är att ge folkhälsan en klar plats i samhällspolitiken. I och med att folkhälsa berör och påverkas av många olika samhällsområden, är det också viktigt att ställa upp mål som kan vägleda arbetet inom olika sektorer av samhället.

4 den nya folkhälsopolitiken Bakgrund Folkhälsoarbetet på nationell nivå har en lång tradition i vårt land. Sverige var först i världen med att genomföra en obligatorisk folkbokföring där församlingsprästerna fick till uppgift att registrera alla födslar, dödsfall och dödsorsaker. Detta skedde redan 1748. Skälet var befolkningspolitiskt. De styrande var oroliga över att det bodde för få människor i landet och ville få kunskaper som kunde utnyttjas till att höja födelsetalen och minska antalet dödsfall i första hand bland unga människor. Befolkningsstatistiken har också kunnat användas för att ringa in viktiga orsaker till ohälsa. Det är en gammal kunskap att dödligheten är långt större bland fattiga än bland rika och att den fattiga stadsbefolkningen i långt högre grad drabbades av febersjukdomar än de som bodde på landet. På 1800-talet kom folkhälsoarbetet att koncentreras kring kampen mot alkohol och dryckenskap som hade utvecklats till ett gigantiskt folkhälsoproblem. Mot slutet av århundradet lärde man sig framgångsrikt bekämpa vattenburna infektioner genom bättre vatten- och avloppssystem och regler för livsmedelshanteringen. Det demokratiska genombrottet innebar att företrädare för den tidens stora folkrörelser, nykterhetsorganisationerna, arbetarrörelsen och i någon mån frikyrkorna kom att dominera de flesta politiska församlingar i Sverige. Alla dessa rörelser hade ett aktivt intresse både när det gällde hälsosamma levnadsförhållanden och livssätt. Det blev naturligt att kommunala nykterhets-, hälsovårds- och barnavårdsnämnder kom att intressera sig för frågor som hade med människors hälsa att göra. Det blev också legitimt att samhället engagerade sig i denna typ av frågor. Stat, kommun och landsting sågs inte som fiender till medborgarna, något som inträffade med samhällsorgan i många andra länder. Uppbyggnaden av välfärdssamhället under första halvan av 1900-talet innefattade många hälsopolitiska inslag, en utbyggd barnhälsovård, skolmåltider, stöd till barnfamiljer 100 80 60 40 20 0 Medellivslängd i Sverige sedan 1751 1751 1790 1791 1815 1816 1840 1841 1850 1851 1860 1861 1870 1871 1880 1881 1890 1891 1900 1901 1910 1911 1920 1921 1930 1931 1940 1941 1950 1951 1960 1961 1970 1971 1980 1981 1985 1986 1990 1991 1995 1996 2000 Kvinnor Män

den nya folkhälsopolitiken 5 och en social bostadspolitik. Den sjunkande barnadödligheten och den ökande medellivslängden sågs som resultat av den sociala välfärdspolitiken. Under decennierna efter andra världskriget kom hälsofrågorna alltmer att medikaliseras och professionaliseras. Upptäckten av nya läkemedel och andra ovedersägliga medicinska framsteg lade grunden till en stark tro på läkarnas och sjukvårdens förmåga att lösa de stora hälsoproblemen. Hälsopolitik blev alltmer liktydigt med sjukvårdspolitik. Debatten kom att koncentreras på hur man skulle finansiera och rekrytera personal till en svällande sjukhussektor. Det förebyggande arbetet tenderade att få en mer undanskymd plats. En starkare ställning för folkhälsoarbetet Under 1980-talet började folkhälsoarbetet åter få en starkare ställning. Spridningen av aids medförde att tron på sjukvårdens förmåga att bemästra viktiga hälsoproblem fick ett grundskott. I stället började man på flera håll ifrågasätta om stigande sjukvårdskostnader verkligen åtföljdes av en förbättrad folkhälsa. Insikten om att det fanns stora och växande klasskillnader även i det svenska samhället bidrog också till en omvärdering av den hittillsvarande hälsopolitiken 1987 tillsatte regeringen en statssekreterargrupp som fick till uppgift att utforma riktlinjer för en mer genomtänkt folkhälsopolitik. Ett konkret förslag från gruppen var bildandet av ett folkhälsoinstitut 1992 med uppgift att driva och samordna folkhälsofrågorna på nationell nivå. Institutets inriktning blev dock mer att driva enskilda hälsoprogram än att samordna det nationella folkhälsoarbetet. 1997 tillsattes en parlamentarisk utredning, Nationella folkhälsokommittén, med ledamöter från samtliga riksdagspartier samt ett stort antal sakkunniga och experter representerande forskarvärlden och ett antal viktiga intresseorganisationer. Kommittén lade fram ett förslag som omfattade 18 nationella folkhälsomål som i sin tur var försedda med undermål, i många fall försedda med kvantifierbara indikatorer. Folkhälsoinstitutet fick en ny roll med uppgift att följa upp de nationella målen. I december 2002 lade regeringen ett förslag som omfattade 11 målområden för folkhälsoarbetet. Folkhälsans bestämningsfaktorer I arbetet med den nya folkhälsopolitiken har man gjort ett viktigt strategiskt vägval. I stället för att utgå från sjukdomar eller hälsoproblem när man skulle formulera mål för arbetet valde man hälsans bestämningsfaktorer det vill säga de faktorer i samhällsorganisationen och människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa. Fördelen med att utgå från bestämningsfaktorer är att målen blir åtkomliga för politiska beslut och kan påverkas genom olika typer av samhällsinsatser. Ställer man upp mål i sjukdomstermer, exempelvis att minska antalet hjärtinfarkter, ger inte målet någon vägledning

6 den nya folkhälsopolitiken om vilka insatser som är effektiva för att uppnå det. Minskar hjärtinfarkterna är det inte möjligt att säga om det beror på förbättrat folkhälsoarbete eller har andra orsaker. Det är viktigt att klargöra hur en bestämningsfaktor påverkar hälsan. Det finns ett samband mellan ökad ekonomisk ojämlikhet och försämrad folkhälsa, men mekanismerna bakom detta samband är inte särskilt väl klarlagda. Detta innebär i sin tur att folkhälsoargument inte väger lika tungt i samhällsdebatten som exempelvis ekonomiska argument. Att formulera folkhälsomål i termer av hälsans bestämningsfaktorer ställer mycket stora krav på att folkhälsoarbetet skall vara kunskapsbaserat. Att utgå från hälsans bestämningsfaktorer placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet utanför sjukvården. De flesta faktorer som påverkar hälsan befinner sig utanför det medicinska kompetens- och kunskapsfältet. När det gäller att påverka arbetslöshet, social trygghet, boendesegregation och alkoholvanor spelar beslut i kommunala församlingar och andra demokratiska organ mycket större roll än sjukvårdens insatser. Elva målområden för folkhälsoarbetet Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden där man finner de bestämningsfaktorer som har störst betydelse för den svenska folkhälsan. Det övergripande syftet är att skapa förutsättningar för en jämlik och jämställd hälsa. De elva målområdena är följande: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomisk och social trygghet 3. Trygga och goda uppväxtvillkor 4. Ökad hälsa i arbetslivet 5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Gott skydd mot smittspridning 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9. Ökad fysisk aktivitet 10. Goda matvanor och säkra livsmedel 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande Målområdena anknyter i stor utsträckning till de mål som den nationella folkhälsokommittén ställde upp. De mål som har tagits bort handlar i första hand om hur folkhälsoarbetet skall organiseras, behovet av forskning och utbildning samt hur man skall bygga ut en bättre hälsoinformation. Dessa frågor återkommer i stället i form av regeringsuppdrag, i första hand till Statens folkhälsoinstitut.

den nya folkhälsopolitiken 7 De första sex målen handlar om vad man brukar beteckna som strukturella faktorer, det vill säga förhållanden i samhället och omgivningen som i första hand kan påverkas genom opinionsbildande insatser och politiska beslut på olika nivåer. De fem sista målen rör levnadsvanor som individen själv påverkar, men där den sociala miljön ofta spelar en mycket stor roll. Mål blir meningslösa om de inte konkretiseras och följs upp. Statens folkhälsoinstitut har därför till uppgift att när det behövs formulera delmål och ta fram indikatorer på hur väl målen uppfylls. Meningen är att uppföljningen skall delges regeringen genom återkommande folkhälsopolitiska rapporter som bildar underlag för en diskussion om hur väl politiken har lyckats att påverka folkhälsan. 1. Delaktighet och inflytande i samhället Människors makt och möjligheter att påverka sin omvärld har sannolikt en avgörande betydelse för deras hälsa. Samhällen med lågt valdeltagande, där få människor känner att det är någon idé att delta i föreningsliv eller att försöka påverka utvecklingen, utmärks också av allvarliga hälsoproblem. Att öka människors delaktighet i samhällslivet är därför ett av de viktigaste nationella folkhälsomålen. På individuell nivå är sambandet mellan inflytande och hälsa mycket starkt. Brist på inflytande i kombination med hög arbetsbelastning leder till förändringar i den hormonella balansen och till en ökad risk för hjärtinfarkt och andra sjukdomar. Man finner ett samband mellan litet beslutsutrymme och sjukskrivning. Det förefaller som om särskilt långtidsfrånvaro förvärras av brist på inflytande. Delaktighet i arbetet verkar förbättra den psykiska hälsan. På samhällsnivå är det svårare att belägga demokratins positiva effekter på hälsa. Det finns ett samband mellan högt valdeltagande och högt förtroende för myndigheter och god hälsa, men det är svårt att veta vad som sammanhänger med graden av inflytande och vad som exempelvis har samband med ekonomiska faktorer. Diskriminering, att beröva grupper av människor möjligheter till inflytande, har definitivt en negativ inverkan på hälsan. Detta kan förklara den betydligt sämre hälsan hos en rad invandrargrupper. Den försämrade hälsan hos långvarigt arbetslösa kan till en del sammanhänga med minskade möjligheter till påverkan. Sannolikt leder minskat inflytande också till minskade möjligheter att välja någorlunda hälsosamma levnadsvanor, vilket inkluderar fysisk aktivitet, kost samt alkohol och andra droger. I folkhälsopropositionen betonas att arbetet med att stärka demokratin och försvaret av de mänskliga rättigheterna också stärker den känsla av samhörighet i hela samhället och den tillit mellan människor som främjar en bra hälsa. Man betonar också mediepolitikens

8 den nya folkhälsopolitiken och informationens betydelse och vikten av att den når ut till alla grupper. Arbetsmarknadspolitiken, jämställhetsarbetet, integrations- och handikappolitiken tillhör de områden som har särskilt stor betydelse för att göra alla medborgare delaktiga i samhällets styrning och utveckling. Kultur, folkrörelser, ungdomspolitik, insatser för att stärka utsatta storstadsområden är andra exempel på verksamheter som stärker människors inflytande. 2. Ekonomisk och social trygghet Ekonomi och hälsa hör samman. Fattigdom och dålig hälsa följs åt. Omvänt har höginkomsttagare en bättre hälsa än genomsnittligt. Ekonomiska faktorer är sannolikt viktiga orsaker till de stora regionala och geografiska skillnader som finns i hälsa. Det finns exempelvis mycket stora skillnader i både medellivslängd och ohälsotal mellan rika och mindre välmående kommuner i Sverige. Internationellt är sambandet ännu starkare. Rika länder har som man kan vänta genomsnittligt en bättre folkhälsa än fattiga. Över en viss inkomstnivå blir dock sambandet mellan ekonomi och hälsa svagare. En viktig fråga är vad som orsakar ekonomiskt relaterade hälsoskillnader. Fattigdom och brist på resurser kan leda till otrygghet och en form av ekonomisk stress. Det kan också leda till sämre tillgång på basal sjukvård och andra sociala resurser. En viktig fråga är i vilken grad inkomstklyftornas storlek också påverkar det genomsnittliga hälsotillståndet. Mycket talar för att samhällen med små inkomstskillnader är hälsosammare att leva i än samhällen med stora sociala klyftor, som också kan bidra till ökad kriminalitet och ökad rädsla hos människor för att bli utsatta för brott. I folkhälsopropositionen betonas dels att en hållbar ekonomisk tillväxt är en förutsättning för välfärdspolitiken, dels att inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor för ohälsa. Den sociala trygghetens stora betydelse för att förebygga ekonomisk stress framhålls och ses som särskilt viktig när det gäller att motverka psykisk ohälsa. När det gäller trygghetssystemet framförs särskilt stödet till barnfamiljerna, till de äldre, sjukförsäkringen och bostadspolitiken som viktiga. Arbetsmarknadspolitiken och utbildningspolitiken är också viktiga, liksom åtgärder för att göra hälso- och sjukvården tillgänglig även för mindre prioriterade grupper. Socialtjänst och rättsväsende och kriminalpolitik är exempel på samhällsområden som är särskilt viktiga för socialt utsatta grupper.

den nya folkhälsopolitiken 9 3. Trygga och goda uppväxtvillkor En sammanställning av socialt betingade skillnader när det gäller barns och ungdomars hälsa har nyligen gjorts av docent Sven Bremberg på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Studien visar att det finns en mycket påtaglig ojämlikhet också när det gäller barns hälsa. När det gäller fysiska hälsoproblem är dessa i genomsnitt 60 procent vanligare bland socialt mindre gynnade barn. När det gäller psykiska problem är dessa 70 procent vanligare. När det gäller vissa typer av hälsoproblem har man en ännu starkare social gradient. Plötslig spädbarnsdöd är mellan 3 och 4 gånger vanligare i mer utsatta sociala miljöer och självmordsförsök och självtillfogat våld är mycket vanligare bland ungdomar som är mindre socialt gynnade. Rökning, fysisk inaktivitet och alkohol tillhör de riskfaktorer för sjukdom som i hög grad påverkas av den sociala miljön. Man kan också se en variation på områdesnivå när det gäller barns hälsa. Den stora ojämlikheten när det gäller barns hälsa är av särskild betydelse, eftersom det visat sig att hälsan under de första levnadsåren sannolikt har stor betydelse för hälsoutvecklingen senare under livet. Låg födelsevikt ökar exempelvis risken för att råka ut för hjärtsjukdomar i vuxen ålder. Ett förebyggande arbete när det gäller barn och ungdomar måste koncentreras på att förbättra de sociala villkoren för barnfamiljer, förstärka barnomsorgen och utveckla hälsofrämjande skolor. Ett direkt stöd till småbarnsfamiljer, utbyggd föräldrautbildning och riktade förebyggande insatser under förskoleåldern är viktiga åtgärder för att bryta utvecklingen mot en försämrad psykisk hälsa. Propositionen konstaterar att det finns ett mycket starkt samband mellan barns uppväxtvillkor och vuxnas ekonomiska och sociala trygghet samt inflytande och delak- 20 15 10 Döda/tusen 5 0 1960 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Spädbarnsdödlighet 1960 2000. Antal avlidna första levnadsåret per 1000 levande födda.

10 den nya folkhälsopolitiken tighet. Det som är viktigast för barns hälsa uppfattar man vara familjeförhållanden, skola och fritid. Man betonar att det finns barn som lever under långt sämre förhållanden än andra, exempelvis barn till missbrukare och barn till flyktingar. Analysen leder fram till att den ekonomiska familjepolitiken, socialförsäkringssystemet och socialtjänsten har nyckelroller när det allmänt gäller att stärka barnfamiljernas ställning. I övrigt hänvisar man till samma politikområden som när det gäller de två tidigare målområdena. 4. Ökad hälsa i arbetslivet Arbetslivet har en avgörande betydelse för folkhälsan. Människors arbete är den viktigaste bestämningsfaktorn till de mycket stora hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper. Personer med arbetaryrken har betydlig högre dödlighet och högre ohälsotal än tjänstemän i ledande ställning. De allra största hälsoriskerna finner man bland personer som står utanför arbetsmarknaden. Det finns en rad direkta kopplingar mellan människors arbetsmiljö och olika hälsoutfall. Negativ stress det vill säga höga arbetskrav tillsammans med lågt inflytande över arbetet ger en kraftig överrisk såväl för hjärt-kärlsjukdomar som psykiska besvär, exempelvis depression och sömnsvårigheter. Ensidig belastning på arbetet har ett starkt samband med smärtor från rörelseorganen som är en ledande sjukskrivningsorsak. Den negativa utvecklingen inom arbetslivet har i högre grad drabbat kvinnor än män. Kvinnor är i allmänhet överrepresenterade inom riskyrken både när det gäller negativ stress och ensidig muskelbelastning. Arbetsmiljöarbetet måste därför vara en central och prioriterad del av folkhälsoarbetet. Detta visas inte minst av den nuvarande utvecklingen av arbetsrelaterad ohälsa med 200 180 160 Tusental sjukskrivna 140 120 100 80 60 40 Kvinnor Män 20 0 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 Antal sjukskrivna längre än 30 dagar 1976 2001

den nya folkhälsopolitiken 11 omkring 800 000 människor i produktiv ålder som befinner sig utanför arbetslivet antingen på grund av långvarig sjukskrivning eller förtidspensionering. Kostnaderna för sjukfrånvaron ligger i storleksordningen 120 miljarder kr per år och hotar både budgetbalans och den sociala välfärdens fortsatta utbyggnad. Utvecklingen är också ett direkt hot mot folkhälsan, eftersom långvarig sjukskrivning leder till att människor avskärs från sociala kontakter och kan hamna i en passiv sjukroll. För att bryta denna utveckling krävs bland annat en satsning på hälsosamma arbetsplatser där bra arbetsförhållanden kombineras med ett reellt inflytande och där man ger möjlighet till fysisk aktivitet under arbetstid. Det är också mycket viktigt att se över sjukvårdens roll i relation till arbetslivet. Det finns ett stort behov av yrkesmedicinsk kompetens och en förstärkt roll för företagshälsovården. Arbetsmiljöverket har en nyckelfunktion när det gäller att utveckla krav både på den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön. I folkhälsopropositionen framhålls arbetslivspolitikens centrala roll och att ett bra och väl fungerande arbetsliv är den avgörande förutsättningen för att bryta den negativa utvecklingen. Man betonar särskilt vikten av att uppmärksamma kvinnors hälsa och de mål som ställs upp inom jämställdhetspolitik, integrationspolitik och handikappolitik. 5. Sunda och säkra miljöer och produkter Regeringen betonar att kravet på sunda och säkra miljöer skall ses i sammanhang med Sveriges miljökvalitetsmål och kravet på ett ekologiskt hållbart samhälle. Dessa krav på en hållbar miljö berör de flesta politikområden. Det är viktigt att kunskaperna om miljöns påverkan på hälsan ökar och att man tillämpar försiktighetsprincipen när man inför ny teknik. Av de 15 miljökvalitetsmålen är det framför allt målen God bebyggd miljö, Begränsad klimatpåverkan, Frisk luft, Giftfri miljö, Skyddande ozonskikt samt Säker strålmiljö som har betydelse för folkhälsan. Inomhusmiljön har en mycket central betydelse för hälsan. Radon, fukt och mögel tillhör de faktorer som har mycket stor negativ påverkan. I propositionen lyfter man också fram Nationella folkhälsokommitténs krav på tillgång till grönområden i anslutning till boendet, vilket har en stor betydelse för möjligheterna till fysisk aktivitet, rekreation och återhämtning. Särskilt viktigt är det att se till att barn, äldre och funktionshindrade har tillgång till grönområden. Också det skadeförebyggande arbetet ligger under detta målområde. Sverige har nått stora framgångar bland annat när det gäller att förebygga barnolycksfall genom ett systematiskt förebyggande skadearbete. Ett sådant arbete kräver att man involverar den regionala

12 den nya folkhälsopolitiken och lokala nivån liksom trafikpolitik och samhällets skydd och beredskap mot olyckor. Också det självmordsförebyggande arbetet är en viktig del. Kravet på en nationell skaderegistrering lyfts fram som särskilt viktigt när det gäller att utveckla det systematiska skadeförebyggande arbetet. Arbetet för säkra produkter kräver att man involverar konsumentpolitiken. Det krävs både en mycket stark kontroll över de produkter som introduceras och en bra information om hälsorisker med de produkter som används. Det är viktigt att riskerna att utveckla allergier eller försämras i sin allergisjukdom lyfts fram. Vägledning och information måste utformas så att också barn och ungdomar skyddas. 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården har redan i dag ett lagfäst ansvar när det gäller befolkningens hälsa och att bedriva förebyggande arbete. I propositionen konstateras att sjukvården har en nyckelroll i folkhälsoarbetet genom sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktyta mot befolkningen. Samtidigt framhålls att vården behöver bli betydligt mer hälsoorienterad, vilket innebär en perspektivförskjutning mot en helhetssyn på människors problem och en övergång till ett mer hälsofrämjande och förebyggande arbete. En sådan förändring av sjukvårdens arbete skulle också göra den mer effektiv och höja verksamhetens kvalitet. Det framhålls särskilt att sjukvårdens råd i livsstilsfrågor är mycket kostnadseffektiva. Primärvården har en nyckelroll genom sin stora kontaktyta med människor i alla åldersgrupper. Det framhålls att sjukvårdens förebyggande arbete i dag har brister. Potentialen för att på ett tidigt stadium intervenera när det gäller rökning, fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor och alkoholkonsumtion utnyttjas inte. Man är i alltför hög grad benägen att använda läkemedel i förebyggande syfte i stället för att föreslå icke-medikamentella insatser. En hälsofrämjande hälso- och sjukvård kräver ett utvecklingsarbete på flera områden. Det förebyggande arbetet måste integreras i vårdkedjorna, samtidigt som man driver riktade verksamheter som mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, skol- och företagshälsovård samt i vissa fall hälsoundersökningar av utvalda målgrupper. Hälso- och sjukvården får en unik inblick i människors levnadsvillkor och dess konsekvenser. Det är viktigt att dessa kunskaper hanteras och integreras med arbetet att utforma regionala och lokala strategier för det förebyggande arbetet. Här har folkhälsoenheter och samhällsmedicinska enheter en nyckelroll. Dessa enheter kan också fungera som viktiga kunskapsförmedlare mellan Statens folkhälsoinstitut och andra centrala instanser och det lokala folkhälsoarbetet. En ökad folkhälsoinriktning av sjukvården ställer krav både på en förstärkt samhällsmedicinsk verksamhet och att utbildningen i folkhälsoarbete förstärks.

den nya folkhälsopolitiken 13 7. Gott skydd mot smittspridning Sverige har en gynnsam situation när det gäller smittsamma sjukdomar i ett internationellt perspektiv. Detta sammanhänger till största delen med att det bedrivits ett effektivt förebyggande arbete i form av informationsinsatser, ofta målgruppsanpassade, vaccinationer och andra riktade insatser som testning och kontaktspårning. Det finns dock en allvarlig internationell hotbild och läget kan snabbt försämras genom det ökade resandet. Ett påtagligt problem också i Sverige är ökningen av antibiotikaresistenta infektioner. Sexuellt överförda infektioner ökar också påtagligt, vilket på sikt kan påverka situationen även när det gäller hiv/aids. Arbetet mot hiv/aids är en central del av arbetet mot smittspridning. Ansvaret för att samordna insatserna nationellt ligger på Statens folkhälsoinstitut. En särskild utredare har fått till uppgift att föreslå en framtida fördelning av ansvaret för detta arbete. 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa Regeringen konstaterar att Sverige har en mycket lång tradition av upplysningsarbete kring sexualitet och samlevnad, vilket har varit en hörnsten i det folkhälsopolitiska arbetet. Det betonas att arbetet bör ta fasta på att stärka individens egen identitet och att lyfta fram en positiv syn på sexualitet. Samtidigt är det viktigt att informera om de risker som finns för sexuellt överförda sjukdomar. Arbetet med att förebygga oönskade graviditeter måste fortsätta. Rätten till en trygg och säker sexualitet måste gälla homo-, bi- och transsexuella personer och det är mycket angeläget att bekämpa diskriminering på grundval av sexuell tillhörighet.

14 den nya folkhälsopolitiken 9. Ökad fysisk aktivitet Värdet av fysisk aktivitet när det gäller att förebygga sjukdom har dokumenterats på ett mycket övertygande sätt under senare år. Fysisk aktivitet påverkar en rad sjukdomar och hälsotillstånd. Av störst praktisk betydelse är sannolikt den gynnsamma effekten när det gäller hjärt-kärlsjukdomar. Risken att drabbas eller få symtom av kranskärlssjukdom minskar kraftigt liksom risken att dö i hjärtinfarkt. Det förefaller som om det finns ett proportionellt förhållande mellan träningsintensitet och riskminskning. En halvtimmes fysisk aktivitet per dag i måttligt tempo, exempelvis en promenad i rask takt, är tillräckligt för att ge en betydande förebyggande effekt för de flesta svenskar. Fysisk aktivitet förebygger högt blodtryck och har en klar blodtryckssänkande effekt. Detta kan ställas i relation till att samhällskostnaden för blodtrycksmediciner uppgår till betydligt över en miljard kronor om året. I många fall skulle behovet av medicinering minska avsevärt om läkarna rekommenderade fysisk aktivitet. Detta är inte minst viktigt med tanke på att många av de läkemedel som används har allvarliga biverkningar. Åldersdiabetes eller diabetes typ II, det vill säga den form av sjukdomen som drabbar medelålders och äldre, påverkas i mycket hög grad av fysisk aktivitet. Åldersdiabetes är en av våra stora folksjukdomar och ger i många fall allvarliga komplikationer som leder till blindhet och amputationer. Fysisk aktivitet har både en förebyggande effekt och minskar behovet av blodsockersänkande läkemedel. Det finns övertygande vetenskaplig dokumentation för att fysisk aktivitet har en förebyggande effekt när det gäller så olikartade tillstånd som tjocktarmscancer, depressioner och effekterna av benskörhet. Det finns ett samspel mellan fysisk aktivitet och övervikt. Även om fysisk aktivitet inte är något bantningsmedel underlättar det långsiktig viktnedgång och har en positiv sjukdomsförebyggande effekt även vid övervikt. Det finns betydande sociala skillnader både när det gäller möjligheterna till och utövandet av fysisk aktivitet. Människor med kortare utbildning motionerar mindre än de med längre. Flickor har inte samma möjligheter som pojkar att delta i organiserad idrottsaktivitet. Möjligheterna till friluftsliv och vardagsmotion är betydligt lägre för invandrare, människor utanför arbetslivet och för funktionshindrade. I regeringens proposition pekar man på vikten av en bra idrottspolitik som stärker alla människors möjlighet att utöva idrott och motion. Fysisk aktivitet i skolan och förskolan ses som mycket angelägen och ämnet idrott och hälsa bör syfta till att utveckla nya arbetsformer som gör att alla barn blir delaktiga. Friluftsliv bör stimuleras både genom stöd till folkrörelser och bättre samhällsplanering, där tillgång till grönområden är viktig. Fysisk aktivitet under arbetstid är av central betydelse och andelen arbetsresor med cykel bör öka kraftigt.

den nya folkhälsopolitiken 15 10. Goda matvanor och säkra livsmedel Maten har en avgörande betydelse för hälsan. I ett globalt perspektiv är fortfarande undernäring ett gigantiskt folkhälsoproblem. I allt fler länder, däribland Sverige, håller övervikt på att utvecklas till det dominerande problemet. Nästan 10 procent av den vuxna befolkningen är kraftigt överviktiga. Andelen överviktiga barn och ungdomar ökar snabbt. Övervikten följer ett tydligt socialt mönster där människor i socialt utsatta positioner drabbas hårdast. Övervikt åtföljs av en rad hälsoproblem med betydande överrisk för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, ledsjukdomar och en del cancerformer, bland annat tjocktarmscancer. En viktig orsak till övervikten är en felaktigt sammansatt kost med ett alltför stort energiinnehåll. Konsumtionen av socker och fett, särskilt mättat fett, är för hög medan däremot intget av frukt och grönsaker borde öka. En intensiv marknadsföring av sockerhaltiga och feta födoämnen, ofta i form av halvfabrikat och snabbmat, bidrar till den ogynnsamma situationen. EU:s gemensamma jordbrukspolitik innebär i hög grad att ohälsosamma produkter subventioneras, exempelvis feta mjölkprodukter, medan däremot frukt och grönsaker missgynnas. I folkhälsopropositionen betonar regeringen angelägenheten av att ett mål formuleras för samhällets insatser när det gäller matvanor. Livsmedelspolitiken har till mål en ekologiskt, ekonomiskt och socialt hållbar livsmedelsproduktion. Det är viktigt med ett folkhälsoperspektiv på denna politik. Det är också viktigt att medborgarnas kunskaper om sambanden mellan kost och hälsa ökar. 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande I första hand rökning och alkoholanvändning medför gigantiska folkhälsoproblem. Omkring 7 000 människor dör årligen av sjukdomar som kan relateras till rökning. Antalet tobaksrelaterade dödsfall har minskat något på grund av att allt färre svenskar röker. Antalet alkoholrelaterade dödsfall uppgår till mellan 4 000 och 5 000 årligen. Omkring hälften av dessa är våldsamma dödsfall som drabbar relativt unga människor.

16 den nya folkhälsopolitiken Rökningen har minskat under en följd av år och omkring en femtedel av den vuxna befolkningen röker. Användningen av snus har dock ökat bland män. Hälsoriskerna av snus är ofullständigt kartlagda. När det gäller alkohol har det skett en snabb konsumtionsökning sedan slutet av 1990- talet. År 2002 uppskattades den genomsnittliga alkoholkonsumtionen uppgå till 10 liter ren alkohol per vuxen svensk, vilket är den högsta konsumtionsnivån under ett sekel. När det gäller vissa typer av alkoholskador, som alkoholförgiftningar bland yngre och en del alkoholrelaterade akuta dödsfall, ser man en ökning. Såväl när det gäller tobak och alkohol spelar tillgängligheten en viktig roll. Tobakslagen har inneburit att rökning har försvunnit från en rad offentliga miljöer och för närvarande diskuteras ett rökförbud på restauranger och andra serveringslokaler, vilket ytterligare kan pressa tillbaka rökningen. Å andra sidan har skatten sänkts på cigarretter som en följd av den ökade införseln och smugglingen av tobaksprodukter från andra länder. När det gäller alkoholdrycker har tillgängligheten ökat kraftigt genom att Sverige tvingats anpassa sig till EU:s införselregler som innebär att man får ta in lägre beskattad alkohol från andra EU-länder. Systembolaget har utökat antalet försäljningsställen och öppettider, samtidigt som skatten sänkts på vin. För att motverka effekterna av den ökade tillgängligheten av alkoholdrycker har regeringen tillsatt en särskild alkoholkommitté som har till uppgift att begränsa den skadliga alkoholkonsumtionen. Kommittén har fått särskilda resurser till förfogande som till största delen skall användas för att stödja det lokala förebyggande arbetet. Kommittén har arbetat med att försöka minska berusningsdrickande, begränsa ungdomars alkoholdrickande och motverka alkoholkonsumtion i samband med arbete, graviditet och trafik. Statens folkhälsoinstitut har till uppgift att följa upp alkoholkommitténs arbete. När det gäller det tobaksförebyggande arbetet har särskilda medel ställts till Statens folkhälsoinstituts förfogande. Viktiga mål för arbetet är att motverka ungdomars tobaksdebut och att understödja rökavvänjning. Narkotikamissbruk är ett betydligt mindre folkhälsoproblem än alkohol och tobak. Bland socialt utsatta grupper är dock narkotikaanvändning en betydande dödsorsak som drabbar relativt unga människor. Såväl användningen av narkotika som den narkotikarelaterade dödligheten har ökat under 1990-talet. Regeringen har tillsatt en särskild narkotikasamordnare som också har riktade medel till sitt förfogande. Spelberoende är också ett problem som förefaller öka. Antalet människor med spelproblem uppgår till nästan 100 000 varav 30 000 är spelberoende. Statens folkhälsoinstitut har på regeringens uppdrag lagt fram en särskild handlingsplan för insatser till hjälp för de spelberoende.

den nya folkhälsopolitiken 17 Folkhälsomålen måste följas upp Mål är inte till någon större nytta om de inte följs upp på ett systematiskt sätt. Det gäller särskilt om många aktörer är inblandade och behöver samarbeta med varandra. När det gäller folkhälsans 11 målområden kan man räkna med att ett femtiotal statliga myndigheter är inblandade. Dessutom har kommuner och landsting ett stort ansvar för att bedriva ett regionalt och lokal folkhälsoarbete. Det är på kommunal nivå de flesta beslut fattas som berör människors konkreta levnadsvillkor och landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ett ansvar för att bedriva förebyggande arbete. I regeringens folkhälsoproposition har det slagits fast att Statens folkhälsoinstitut ansvarar för uppföljningen av de 11 målområdena. Avsikten är att man vart fjärde år skall utarbeta en folkhälsopolitisk rapport i syfte att redovisa folkhälsoutvecklingen med utgångspunkt från hälsans bestämningsfaktorer. För att kunna göra detta behövs indikatorer på de olika bestämningsfaktorerna. En indikator behöver inte överensstämma med ett folkhälsomål. Det viktiga är att det finns ett klart samband mellan indikatorn och bestämningsfaktorn. Det är naturligtvis mycket viktigt att indikatorn också har en relevans för hälsoutvecklingen och mäter något som faktiskt påverkar människors hälsa. Det är också viktigt att man kan använda sig av indikatorer för att följa utvecklingen också på regional och lokal nivå. Den folkhälsopolitiska rapporten kan sägas vara ett försök att följa upp hälsokonsekvenserna av den nationella politiken inom folkhälsans elva målområden. Hälsokonsekvensbeskrivningar blir alltmer viktiga också när det gäller att följa upp politiken inom enskilda samhällsområden. Ett aktuellt exempel är den analys som Statens folkhälsoinstitut gjort av EU:s gemensamma jordbrukspolitik, CAP (Common Agricultural Policy). Ungefär 45 procent av EU:s budget på mer än 800 miljarder kronor används till att finansiera CAP. Politiken innebär att man ger stöd till vissa typer av jordbruksproduktion men också visst konsumtionsstöd. Politiken har kritiserats för att den är mycket dyr och också försvårar för fattiga länder att konkurrera på den europeiska marknaden. Statens folkhälsoinstituts analys visar att politiken har en rad negativa hälsokonsekvenser. En rad ohälsosamma matvaror subventioneras, exempelvis feta mjölkprodukter, medan däremot tillgången på frukt och grönsaker försvåras. Politiken förvärrar därigenom, det som är ett av Europas största hälsoproblem, nämligen den tilltagande övervikten och det alltför stora fettintaget. Produktionsstödet till tobak, som kostar de svenska skattebetalarna nästan 300 mkr om året är det mest flagranta exemplet på att politiken står i motsättning till grundläggande folkhälsointressen. Hälsokonsekvensbeskrivningar innebär att man försöker analysera effekterna på människors hälsa av olika förslag och åtgärder, i görligaste mån i kvantitativa termer. Det kan gälla regeringspropositioner, förslag som ställs i nämnder och styrelser, kommunala budgetar eller befintliga verksamheter. Det är viktigt att hälsokonsekvensbedömningar bygger på fakta och så långt som möjligt står på vetenskaplig grund för att de skall kunna användas till att också påverka utvecklingen.

18 den nya folkhälsopolitiken Hälsoinformation En viktig uppgift som måste lösas inom ramen för den framtida folkhälsopolitiken är ansvaret för samhällets hälsoinformation. I dag är ansvaret uppdelat på flera händer. Mer omfattande insatser har gjorts när det gäller hiv/aids och sexuellt överförda sjukdomar, alkohol, narkotika och tobak samt när det gäller trafiksäkerhet. Hiv-/aids-informationen började i mitten av 1980-talet, först i regi av den statliga aidsdelegationen, senare har Folkhälsoinstitutet haft ansvaret. Verksamheten har bland annat varit riktad till ungdomar, invandrargrupper samt homo- och bisexuella. Sannolikt har insatserna bidragit till att Sverige, internationellt sett, har en gynnsam situation när det gäller hiv-smitta. När det gäller alkohol har ett viktigt syfte varit att motverka de negativa effekterna av den svenska alkoholpolitikens anpassning till EU:s regelverk, exempelvis nya införselregler som gör det svårt att hålla uppe skattenivån på alkoholdrycker. År 2001 antog riksdagen en ny nationell handlingsplan mot skadlig alkoholkonsumtion och en särskild alkoholkommitté inrättades som har ansvaret för bland annat information. På motsvarande sätt förfogar regeringens särskilda narkotikasamordnare över medel till informationsinsatser. Statens folkhälsoinstitut har ansvaret för information om tobak och har också drivit en särskild satsning när det gäller fysisk aktivitet Sätt Sverige i rörelse. En viktig fråga är hur man skall få fram långsiktiga resurser till en bättre information i kostfrågor i och med att en felaktigt sammansatt kost, övervikt och en rad sammanhängande sjukdomar blivit ett av de allra största och snabbast växande folkhälsoproblemen. Det sker en intensiv marknadsföring av livsmedel både från handelns och från industrins sida. Nya livsmedel lanseras ofta med stöd av löst grundade hälsopåståenden. Feta och sockerhaltiga produkter marknadsförs med stor kraft. Det blir mycket svårt för den enskilda konsumenten att överblicka och ta ställning till vad som är en bra sammansatt kost. Ett annat område där det finns ett mycket stort behov av informationsinsatser gäller icke-medikamentella insatser inom sjukvården. Enorma insatser läggs ner på att marknadsföra läkemedel både i förebyggande syfte och för behandling. Däremot är de resurser som läggs ner på ofta fullgoda eller till och med överlägsna icke-medikamentella alternativ, exempelvis fysisk aktivitet, förändrade kost- och levnadsvanor, mycket blygsamma. Statens folkhälsoinstitut har fått regeringens uppdrag att utreda den framtida hälsoinformationen. Forskning kring folkhälsa Huvuddelen av den forskning som bedrivs inom samhällets hälsosektor är medicinsk grundforskning eller forskning kring sjukdomar, sjukdomsprocesser och deras behandling. En mycket stor del av forskningen finansieras av läkemedelsindustrin eller andra ekonomiska intressen med anknytning till sjukvården. Forskningen kring förebyggande insatser är av betydligt mindre omfattning och forskningen kring ohälsans sociala mekanismer är synnerligen blygsam. Sammantaget rör

den nya folkhälsopolitiken 19 det sig om några procent av de totala insatserna. Forskningspolitiken återspeglar dels övertron på sjukvårdens förmåga att lösa grundläggande hälsoproblem, dels de starka ekonomiska intressen som finns på behandlingsområdet. Inom medicinen är ett individuellt och ofta starkt biologiskt synsätt dominerande, vilket gör att de socialt betingade skillnaderna i hälsa studeras förhållandevis lite eller i många fall helt ignoreras. Det finns ett mycket stort behov av långsiktig kompetensuppbyggnad och forskning kring sociala orsaksfaktorer till hälsa och ohälsa. I stort sett kring alla av hälsans sociala bestämningsmekanismer finns behov av forskning kring verkningsmekanismer och effektiviteten av olika hälsopolitiska strategier. Det behövs en systematisk uppbyggnad av ett effektivt kunskapsbaserat förebyggande arbete. Statens folkhälsoinstitut har tillsammans med Forskningsrådet för arbetsliv och samhälle (FAS) fått i uppdrag att utreda den svenska folkhälsoforskningen och ge förslag till förbättringar. Ett genusperspektiv på folkhälsa Genus eller kön är en mycket viktig bestämningsfaktor för hälsa och har i sin tur samband med andra faktorer, i första hand materiella och kulturella resurser. För att förstå relationen mellan genus och hälsa är det nödvändigt att se hur makt och ekonomiska tillgångar är fördelade i samhället. Förhållandena i arbetslivet är av mycket stor betydelse. Genus är ett begrepp som vi använder när vi vill beskriva socialt och kulturellt bestämda skillnader mellan män och kvinnor. Det är detta som har betydelse när vi vill påverka folkhälsan och kan stå i viss motsättning till den forskningsinriktning där man i första hand sysslar med biologiska könsskillnader. Att kvinnor lever längre än män har sannolikt till stor del biologiska orsaker. Yngre och medelålders kvinnor har exempelvis en klart lägre risk att råka ut för hjärt-kärlsjukdomar än män i motsvarande åldersgrupper vilket sannolikt hänger samman med biologiska skyddsfaktorer. Skillnaden försvinner dock i högre åldrar. Kvinnor drabbas däremot i långt högre grad av ohälsa än män vilket sammanhänger med samhällsförhållanden. Förhållandena på arbetsmarknaden spelar stor roll. Kvinnor är överrepresenterade i jobb med hög belastning och lågt inflytande och tvingas oftare dubbelarbeta. Kvinnor är dubbelt så ofta långvarigt sjukskrivna som män. Olikheter i makt och inflytande medverkar till att kvinnor har sämre tillgång till kvalificerade resurser när det gäller vård och rehabilitering. Kvinnor tjänar mindre än män, också om man tar hänsyn till typ av arbete och utbildning. Kvinnor är överrepresenterade bland de grupper som har dålig ekonomi och utsätts för hälsorisker av denna anledning. En ökad jämlikhet och en minskad betoning på specifikt kvinnliga och manliga könsroller skulle sannolikt vara till fördel för båda könen. Många hälsorisker, exempelvis skador genom våld och olyckshändelser, är starkt knutna till manliga beteenden och till den högre manliga alkoholkonsumtionen. Det skulle vara till fördel för många barn om fäder engagerade sig mer i uppfostran och hemarbete. Äldre kvinnor får ofta engagera sig i

20 den nya folkhälsopolitiken vård av män, men har ofta svårt att själva få den omvårdnad som de behöver. Ett genusperspektiv där man utgår från kvinnors och mäns olika sociala situation och olika grad av makt och inflytande måste genomsyra den samlade folkhälsopolitiken. Ett livsloppsperspektiv på folkhälsa Det är viktigt att se hälsoproblem i ett helt livsperspektiv. Vi påverkas inte bara av hälsans bestämningsfaktorer i nutid. Vi bär också med oss vår tidigare historia. Särskilt påverkbara är vi under barn- och ungdomsåren. Till och med händelser som inträffat före förlossningen kan påverka vår framtida hälsa. Låg födelsevikt, som i en del fall kan vara ett tecken på problematiska förhållanden under graviditeten, har ett samband med ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder. Hur barn anknyter till föräldrarna har stor betydelse för deras utveckling och psykiska hälsa. Ett utbyggt föräldrastöd, insatser för att öka småbarnsföräldrars självförtroende och åtgärder för att förstärka den pedagogiska kompetensen i förskolan har betydligt större betydelse för att förebygga psykisk ohälsa än senare insatta förebyggande eller behandlande insatser. Fysisk aktivitet och bra kost under uppväxtåren har mycket stor betydelse när det gäller att förebygga övervikt, åldersdiabetes och benskörhet betydligt senare under livet. En stor del av den sociala ojämlikheten i hälsa grundläggs redan under uppväxtåren. Ett livsloppsperspektiv innebär inte att förebyggande åtgärder senare under livet är meningslösa. Tvärtom är ett bra folkhälsoarbete särskilt viktigt bland äldre. Man kan se en klart positiv effekt av fysisk aktivitet och en bra social miljö även bland mycket gamla. Förebyggande insatser bland äldre har försummats. I takt med en försämrad kommunal ekonomi och huvudmannaskapsförändringar har samhällets insatser för äldre koncentrerats på vård och omsorg. En ökad satsning på förebyggande och hälsofrämjande insatser bland äldre skulle kunna ge mycket stora hälsovinster och bidra till att minska framtida vård- och omsorgsbehov. Svensk folkhälsa i ett internationellt perspektiv Ser vi frågan i ett globalt perspektiv är hälsoskillnaderna enorma. När man jämför hälsan i olika länder brukar man använda sig av måtten medellivslängd och dödlighet under första levnadsåret eftersom dessa uppgifter finns tillgängliga och data är någorlunda jämförbara. Att exempelvis jämföra människors självupplevda hälsa är svårare, dels saknas bra uppgifter från många länder, dels gör kulturella olikheter att det är svårt att veta om svaren är jämförbara. WHO och Världsbanken har dock gjort försök att jämföra sjukdomsbördan, som är en sammanvägning av sjuklighet och dödlighet, mellan olika länder. Dödligheten under första levnadsåret är en viktig indikator eftersom den sannolikt påverkas av såväl levnadsstandard och utbildningsnivå som tillgången på basal hälso- och sjukvård.