FÖREBYGGA eller BOTA CDUST. Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvård

FÖREBYGGA eller BOTA CDUST. Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvård

Redaktionen Lars Hagberg Samhällsmedicinska enheten Örebro läns landsting 019-602 58 00 lars.hagberg@orebroll.se Inna Feldman Samhällsmedicinska enheten Landstinget i Uppsala län 018-611 00 00 inna.feldman@hss.lul.se Susann Jansson Folkhälsoenheten Landstinget Sörmland 016-10 30 00 Susann.Jansson@lk.dll.se Bo Simonsson Jahangir Khan Samhällsmedicin Landstingets kansli Landstinget Västmanland 021-17 30 00 bo.simonsson@ltvastmanland.se Eira Erlingson Forskning och folkhälsa Landstinget Värmland 054-61 50 00 eira.erlingson@liv.se Varför är botad cancer värdefullare än förebyggd? Hälso- och sjukvården kan använda effektivare metoder för att uppnå en god hälsa i befolkningen. Landstingen satsar så gott som alla sina medel på att behandla sjukdom, trots att det ofta är effektivare att förebygga sjukdom. Det sjukdomsförebyggande arbete som förekommer är nästan alltid med medicin, men påverkan på livsstil är många gånger det effektivaste sättet att förbättra befolkningens hälsa. Andra samhällssektorer satsar betydligt mer på att förebygga sjukdom och skador, t.ex. genom att förhindra trafikolyckor och minska skadlig strålning. Varför är botad cancer värdefullare än förebyggd? Varför är förebyggd hjärtinfarkt med medicin värdefullare än förebyggd med ändrad livsstil? Varför är förebyggda trafikskador värdefullare än förebyggda livsstilsskador? Är dessa prioriteringar bra för befolkningen? Grafisk form Christer Carlmark Forskning och folkhälsa Landstinget Värmland 054-61 50 00 christer.carlmark@liv.se Tryckt hos: Tryckeri AB Knappen, Karlstad 2004

FÖREBYGGA eller BOTA Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvård 1

Definitioner Folkhälsa = Uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelningen av hälsan. Folkhälsovetenskap = Tvärvetenskapligt område som studerar samhällsstrukturen, arbetslivet, miljöns och vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa liksom hälso- och sjukvårdens effektivitet. Hälsofrämjande arbete = Den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Sjukdomsförebyggande arbete = Insatser i syfte att undanröja risker för problem och orsaker till sjukdomar. Jämlikhet i hälsa = Avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön. BMI = Body Mass Index, vilket står för kroppsvikt i relation till längd. Det räknas ut enligt följande: vikt i kg / längd i meter2. BMI 18,5-25 definieras som normalvikt 2

Innehållsförteckning Inledning... 4 Bakgrund... 5 Hur ska hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder prioriteras?... 8 Hälsoekonomiska analyser som beslutsunderlag...10 Kostnadseffektiva metoder... 13 Diskussion och rekommendationer... 21 3

Inledning Det är inte lätt att förutsäga vad som ska hända i framtiden, men en sak är säker. Vi kommer att ha begränsade resurser. De medicinskt tekniska metoderna blir allt fler och avancerade samtidigt som vårdbehoven ökar i och med att befolkningen blir äldre. Vidare ökar kunskapen om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. De olika insatserna ställs mot varandra och ofta märks hälsokonsekvenserna först efter lång tid. Prioritering och effektivt resursutnyttjande är ett måste, men hur går vi till väga för att avgöra vilka insatser som är effektivast och gör mest nytta för befolkningen? Hälsoekonomiska analyser kan förbättra underlaget för beslut om vilka insatser som ska göras. Denna rapport är en sammanfattning av huvudrapporten Förebygga eller bota Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvården. Den finns som PDF-fil på www.orebroll.se eller kan beställas från Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting, 019 602 58 03. Referenser finns endast i huvudrapporten. Målgruppen är beslutsfattare i hälso- och sjukvården. Rapporten kan användas för att öka kännedomen om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder och som underlag för ställningstagande om insatser. 4

Bakgrund I regeringens beslut Mål för folkhälsan är ett av målområdena En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Regeringen konstaterar att hälso- och sjukvården i sitt arbete ska utgå från hälsans bestämningsfaktorer och på så sätt bidra till mindre sjukdom, mindre handikapp och mindre smärta, men också underlätta för den kroniskt sjuke att leva ett bra liv med sin sjukdom. Sjukdom ska förebyggas genom att stödja individer eller grupper med ökad sårbarhet, samt genom att på befolkningsnivå stödja en jämlik hälsoutveckling. En hälsoorientering medför en förskjutning i synen på vilka arbetssätt som är effektivast. Därför behöver hälso- och sjukvården utforma strategier som utvecklar det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet och som bidrar till en generellt sett effektivare hälso- och sjukvård. I propositionen konstateras att sjukvården, främst genom primärvården, har en nyckelroll i folkhälsoarbetet genom sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktyta mot befolkningen. Inom Uppsala, Sörmland, Västmanland, Värmland och Örebro län (CDUST) samverkar samhällsmedicinska avdelningar och folkhälsoenheter i strävan att verka utifrån regeringens beslut. En viktig del är att sprida kunskaper om effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder till verksamma inom hälso- och sjukvårdsenheter och till politiker. De metoder som är intressanta är de som både har stor inverkan på befolkningens hälsa och är kostnadseffektiva. Det kan t.ex. gälla för metoder att förebygga ohälsa beroende på hög alkoholkonsumtion, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, dåliga matvanor och skador. I följande diagram, avseende invånarna i CDUST, redovisas indikatorer för några påverkbara levnadsvanor som har stor betydelse för hälsan. 5

Andel av befolkningen inom CDUST-länen med risk för ohälsa beoende på levnadsvanor 100% 80% 60% 40% 20% Fysiskt inaktiva Berusningsdrickare Rökare Överviktiga Dåliga matvanor 0% Män Kvinnor Män Kvinnor 18-64 år 65-79 år Fysiskt inaktiva = Motionerar mindre än 1 gång/vecka. Berusningsdrickare= Dricker motsvarande 2 flaskor vin eller mer vid ett och samma tillfälle minst 1 gång/månad. Rökare = Feströkare eller vanerökare. Överviktiga = BMI över 25. Motsvarar 73 kg eller mer för en 170 cm lång person. Dåliga matvanor = Missar någon måltid i stort sett varje dag. Anses vara en viktig indikator på generellt dåliga matvanor. Syftet med rapporten är att sammanställa studier som belyser kostnadseffektivitet för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. Sammanställningen är avgränsad till metoder som inte bygger på läkemedelsbehandling eller vaccin. Områden som redovisas är: Tobak Kost och övervikt Fysisk aktivitet Alkohol Sexuell överförbara infektioner Skadeförebyggande arbete Tandhälsa Mödra- och barnhälsovård Kombinerade metoder 6

Denna skrift behandlar metoders kostnadseffektivitet. Det finns också utvärderingar av förebyggande insatser som visar att de har effekt, men när effekten inte relateras till kostnaden för insatsen har resultatet av utvärderingarna inte tagits med i denna rapport. Sammanställningen inkluderar metoder som kan ingå i hälso- och sjukvårdens verksamhet och bygger på litteratursökning i Medline. 7

Hur ska hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser prioriteras? Ägnar sig hälso- och sjukvården åt förebyggande insatser bara när det finns pengar över eller när det finns en läkare med specialintresse för prevention? Frågan är om sjukvården ska ha som mål en god vård och behandling eller en god hälsa i befolkningen? Landstingens uppdrag utgår från hälsooch sjukvårdslagen som anger att det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 ). Landstingen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget och även i övrigt verka för god hälsa i hela befolkningen (3 ). Således är en god hälsa i befolkningen målet och en god vård och behandling ett av flera medel att nå målet. Prioritering av hälso- och sjukvårdens uppgifter utreddes av den s.k. prioriteringsutredningen och ledde till betänkandena Vårdens svåra val och Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringar ska bygga på en etisk plattform bestående av människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Den första principen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktion i samhället. Den andra att resurserna ska fördelas efter behov, vilket innebär att människor med de svåraste sjukdomarna och sämsta livskvaliteten ska prioriteras. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val av verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. Principen är underordnad de två andra principerna. Baserat på den etiska plattformen görs i betänkandena indelning i prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad och i Prioriteringar inom hälso- och sjukvården preciseras följande fyra grupper: 8

1. Vård av livshotande sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. 2. Prevention, habilitering och rehabilitering. 3. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. 4. Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Viktiga utgångspunkter i betänkandena är att livskvalitets- och hälsorelaterade behov likställs. Vidare att alla effektiva åtgärder likställs: När en sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det samtliga effektiva åtgärder: diagnostik, behandling, omvårdnad, habilitering/ rehabilitering och prevention. Prioriteringsutredningen hade problem med att samtidigt diskutera prioritering av definierade sjukdomsgrupper (t ex hjärt-kärlsjukdomar) och generell påverkan på levnadsvanor och livsvillkor. T.ex. är det effektivt att ge råd om att sluta röka för att minska risken för hjärtinfarkt, men samtidigt minskar risken för stroke, cancer mm. Därför är prevention inom sjukdomsgruppen likställd med andra effektiva metoder samtidigt som prevention i allmänhet har en egen plats i prioriteringsordningen. Noterbart är att prevention prioriteras före mycket av den vård som idag ges. Den största andelen av insatserna i primärvården ligger enligt en undersökning i Örebro inom prioriteringsgrupp 3. 9

Hälsoekonomiska analyser som beslutsunderlag Hälsoekonomi brukar definieras som ekonomisk vetenskap tillämpad på området hälsa. Det som är speciellt med hälsoekonomi är att intäkterna är i form av hälsovinster, vilket oftast inte går att uttrycka i pengar. Hälsovinstens betydelse för att minska samhällets kostnader för sjukvård och sjukskrivning kan beskrivas, men däremot är det svårt att i pengar beskriva hälsovinstens egenvärde för berörda personer. Vilken hälsovinst är det som vi vill uppnå? Är det hälsa i form av att vi är fria från sjukdom eller är det hälsa i vidare bemärkelse, t.ex. välbefinnande? En del hävdar att det är hälsorelaterad livskvalitet som ska eftersträvas. I den hälsopolitiska debatten förekommer ofta inlägg om att insatser behövs för att minska offentliga utgifter på grund av nedsatt hälsa. Vid prioritering av vilka patienter som ska få vård är det dock individens behov som ska vara avgörande. Hur ska hälsovinsten för individen värderas i relation till offentliga utgifter och produktivitet? Ska offentliga medel för hälso- och sjukvård i första hand användas i syfte att höja produktiviteten i samhället eller höja livskvaliteten för befolkningen? Dessa normativa frågor ska styras av vårt samhälles värderingar, men konsensus saknas. De lagar, riktlinjer och mål som finns ifrågasätts och följs inte alltid i praktiken. Hälsoekonomiska analyser görs genom att studera hälsoläget innan och efter en insats, beräkna kostnaderna för insatsen och jämföra hälsovinster och kostnader för alternativa insatser. Enklast är det att tolka analyser som beskriver såväl kostnader, besparingar som hälsovinster i pengar. Eftersom det ofta är svårt att i pengar mäta vad hälsovinsten betyder för individen har andra analysmetoder utvecklats. I dessa relateras kostnaden till mått för hälso- och livskvalitetsvinster. Ett vanligt sätt att uttrycka hälsovinst är i vunna levnadsår. Många gånger är det otillräckligt att uttrycka vinsten i levnadsår och därför 10

har begreppet utvecklats till kvalitetsjusterade levnadsår, vanligen kallat QALY (quality adjusted life years). Måttet bygger på att ett år med bästa tänkbara hälsa har värdet 1 och ett år med sämsta tänkbara hälsa (i princip död) har värdet 0. Olika tillstånd däremellan har ett värde mellan 0 och 1. Värderingen kan göras av berörda patienter, personer som inte har hälsoproblemet och/eller en expertpanel. Exempel Ett sjukdomsförebyggande program förhindrar att en person drabbas av diabetes i 50-årsåldern. Insjuknande i diabetes kan t.ex. anses sänka livskvaliteten från 1 till 0,8 och kanske förkorta livet med två år. Personen har i 50-årsåldern en förväntad återstående livslängd på 32 år. Det innebär att kvalitetsvinsten av det sjukdomsförebyggande programmet är 30 år med 0,2 (1-0,8 = 0,2) och två år med 1 (för två år längre livslängd), dvs. 8 kvalitetsjusterade levnadsår. Om programmet kostade 80 000 kr blir kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår 10 000 kr (80 000 / 8). Det finns flera aspekter att beakta vid tolkning av hälsoekonomiska analyser. Utvärderingar görs nästan undantagslöst i begränsade populationer och ofta är det svårt att generalisera resultatet till andra grupper. Analyserna har vanligtvis ett samhällsekonomiskt perspektiv, vilket innebär att kostnader och besparingar för en insats kan beröra olika delar av samhället. Ett förhållande som kan uppstå är att en insats, som är kostnadseffektiv ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, belastar sjukvården med så stora kostnader att den inte ryms inom landstingets budget för att besparingarna tillfaller andra. T.ex. kan skadeförebyggande insatser medföra kostnader för kommunen och besparingar för sjukvården medan medicinsk rehabilitering medför kostnader för sjukvården och besparingar för arbetsgivare och staten. En annan aspekt att beakta är hur hälsovinster idag värderas jämfört med hälsovinster imorgon. Är ett vunnet levnadsår om tio år lika mycket värt som ett vunnet levnadsår detta år? Likaså behöver olika grad av osäkerhet värderas. Värderar vi två vunna levnadsår som uppstår med 50 procent sannolikhet lika högt som ett vunnet levnadsår som är 100 procent säkert? Hälsovinster av förebyggande insatser uppstår oftast långt fram i tiden och är osäkrare än hälsovinster som är ett resultat av behandling och uppstår nära i tiden. 11

Kostnadseffektivitet är en av flera aspekter som ska beaktas i ett beslut om vilka insatser som ska prioriteras. Hälsoekonomiska analyser är värdefulla underlag för beslut, men ska tolkas med viss försiktighet. 12

Kostnadseffektiva metoder Här följer en sammanfattning av den inventering av vetenskapliga studier om kostnadseffektiva metoder som gjorts. För varje avsnitt presenteras hälsokonsekvenser, samhällskostnader och en sammanfattning av kostnadseffektiva metoder. Tobak 19 procent av kvinnorna och 16 procent av männen i Sverige är vanerökare och 7 000 dör varje år på grund av rökning. En rökare kan under sin livstid kosta samhället närmare en miljon kronor mer än icke rökare, dvs. utöver vad tobaksskatten finansierar. Det beror på större sjuklighet vilket leder till mer kostnader för sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion. En undersökning visar att en rökare kostar arbetsgivaren cirka 30 000 kronor extra per år beroende på sjukfrånvaro och rökpauser. Det finns ett stort antal analyser av insatser att förmå personer att sluta röka. De visar på låg kostnad per vunnet levnadsår, trots att alla aspekter inte är beaktade. Om samtliga aspekter beaktas skulle de flesta utvärderingar visa på både förbättrad hälsa och livskvalitet för individen och besparingar för samhället. Flera studier visar på kostnadseffektivitet enbart ur aspekten hjärt- och kärlsjukdom. Ett rökavvänjningsprogram efter hjärtinfarkt med sju samtal med specialutbildad sjuksköterska visade på hög andel som slutade röka till en kostnad av 1 000 kronor per vunnet levnadsår. I en annan studie jämfördes tre alternativa rökavvänjningsåtgärder rökslutarkurs, rökslutartävling och ett självhjälpspaket. Alla hade en kostnadseffektivitet på cirka 1 000 kronor per vunnet levnadsår. Särskilt kostnadseffektivt är rökavvänjning för gravida. En studie visar att den minskade kostnaden för vård av för tidigt födda barn är tre gånger så stor som kostnaden för programmet. 13

Exemplen avseende stöd att sluta röka är många, men redovisas inte här. Det är nästan alltid kostnadseffektivt att satsa på systematiskt stöd att sluta röka. Däremot saknas studier som visar kostnadseffektivitet för insatser att förhindra att ungdomar börjar röka. Kost och övervikt Enligt WHO är fem av de tio största riskfaktorerna för ohälsa relaterade till matvanor och 10 procent av sjukdomsbördan beror på kostrelaterade faktorer. Andelen överviktiga ökar snabbt och nu är hälften av befolkningen i Sverige överviktig. Övervikt och dålig kost beräknas orsaka 2 procent av hälso- och sjukvårdskostnader, vilket är 3 miljarder kronor per år. De största samhällskostnaderna utgörs dock av sjukfrånvaro. De flesta preventiva program är inriktade på att minska hjärt- och kärlsjukdomar genom sänkt kolesterol. Flera studier visar att kostrelaterade behandlingsmetoder är kostnadseffektivare än läkemedel när det gäller att sänka kolesterolhalten. En jämförelse av kolesterolbehandling med lösbara fibrer och medicinering var den första metoden nästan sju gånger effektivare 173 000 kronor per vunnet levnadsår mot 1 141 000 kronor. I övrigt är de flesta program inriktade på viktminskning för överviktiga personer. En jämförelse finns mellan kostrådgivning, beteendeterapi och lågkaloridiet. Kostnadseffektivast var kostrådgivning i kombination med beteendeterapi. Kostnaden var cirka 50 kronor per minskat kilo. I en jämförelse mellan avancerat dietprogram i kombination med stöd från dietist, enkelt dietprogram och dietprogram i kombination med medicinering, var den förstnämnda kostnadseffektivast. Kostnaden per vunnet levnadsår var 26 000 kronor, medan motsvarande kostnad för enkelt dietprogram var 62 000 kronor och 132 000 kronor för dietprogram i kombination med medicinering. Det finns inga studier som visar på kostnadseffektiva metoder att förhindra att övervikt eller fetma uppstår. 14

Kostrådgivning är ett kostnadseffektivt sätt att minska vikt på kort sikt. Flera studier visar på viktminskning till en kostnad på 10 80 kronor per procent viktnedgång. De långsiktiga effekterna är dock ofta okända. Det finns inga studier av kostnadseffektivt för metoder att förhindra att övervikt eller fetma uppstår. Fysisk aktivitet Fysisk inaktivitet beräknas orsaka 6 procent av sjukdomsbördan för män och 3 procent för kvinnor i Sverige. Av dödsfallen i hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och tjocktarmscancer uppskattas en tredjedel bero på fysisk inaktivitet. 2 3 procent av sjukvårdkostnaderna tros bero på en fysiskt inaktiv livsstil. I den senaste befolkningsundersökningen inom CDUST motionerade bara 13 procent av männen och 11 procent av kvinnorna på önskvärd nivå. I en amerikansk artikel visas att om 10 procent av befolkningen börjar promenera tre gånger per vecka minskar samhällskostnaderna i USA för hjärt- och kärlsjukdomar med, omräknat till Sveriges befolkning, cirka 2 miljarder kronor. I en annan kalkyl visas att vinsten är mer än ett levnadsår per person (man) som börjar jogga eller på annat sätt förbrukar 2 000 kcal per vecka genom motion (motsvarar ca 25 km promenad eller jogging). I båda dessa kalkyler är vinsterna enbart relaterade till hjärt- och kärlsjukdomar. Andra väl belagda effekter som exempelvis minskad sjuklighet i diabetes typ II har inte beaktats. Svagheten med kalkylerna är att de inte visar på en fungerande metod att påverka befolkningen. De bygger på antagande om stort och uthålligt deltagande som kanske inte finns i verkligheten. I ett primärvårdsbaserat försök där läkare erbjöd fysiskt inaktiva patienter ett program med 10 veckors fysisk träning, var kostnaden 9 000 10 000 kronor per person som fortfarande var aktiv efter 8 månader. Flera analyser visar att det är kostnadseffektivt med insatser för att stimulera äldre till ökad fysisk aktivitet. I en studie visades att antalet fallolyckor i hemmet kunde minskas med 46 procent genom instruktioner om 15

gymnastikprogram och uppmuntran från distriktssköterska. En annan utvärderingen visade effekten av ledarledd träning för äldre två gånger per vecka. Kostnaden uppskattades till 5 000 kronor per vunnet levnadsår. I båda programmen täckte minskningen av sjukvårdskostnaderna nästan hela programkostnaden. Alkohol Överkonsumtion av alkohol har allvarlig inverkan på hälsan, t.ex. ökar risken för förtida död med 3 7 gånger. I den senaste befolkningsundersökningen inom CDUST uppgav 25 procent av personerna i åldersgruppen 18 65 år att de varje månad berusningsdricker (motsvarande 2 vinflaskor eller mer). En uppskattning för Västmanlands län visar att den årliga kostnaden för kommun och landsting för alkoholkonsumtion är 250 300 miljoner kronor. En beräkning på nationell nivå, som inkluderar hela den offentliga verksamheten, uppskattar kostnaderna till 100 miljarder per år. Rådgivning av läkare till högkonsumenter inklusive kostnader för screening efter högkonsumenter har utvärderats. Om endast 1 procent av de som får rådgivning minskar sin alkoholkonsumtion från hög till måttlig nivå är kostnaden 200 000 kronor per vunnet levnadsår. Om 10 procent minskar sin konsumtion till måttlig nivå är besparingarna högre än kostnaden för programmet. I en australiensisk studie visas effektiviteten för ett program som inkluderar påverkan på läkare att föra motivationssamtal, träning och stöd för läkare att föra samtalen samt tid för samtalen. Kostnadseffektiviteten beräknades vara 100 kronor per vunnet levnadsår. En amerikansk studie visar effekten av rådgivning till högkonsumenter mätt i minskade kostnader för sjukvård, rättsväsende och trafikolyckor. Varje satsad krona gav 5,60 kronor tillbaka i besparingar. 16

Sexuellt överförbara infektioner (STI) Närmare 6 000 personer i Sverige har fått diagnosen HIV. Sjukvårdskostnaden per HIV-infekterad beräknas till cirka 100 000 kronor per år. Klamydia har det senaste fem åren ökat kraftigt. Nu ligger incidensen på 25 000 per år. Okomplicerad klamydia beräknas kosta 12 miljoner per år. Klamydiascreening görs i syftena tidig upptäckt för behandling och förhindrande av smittspridning. Det förebyggande syftet är aktuellt för denna rapport, men båda effekterna påverkar kostnadseffektiviteten. Sex studier visar på god kostnadseffektivitet i ett behandlande perspektiv, speciellt om klamydiaprevalensen är högre än 3 procent. I Sverige är prevalensen 2,3 procent för kvinnor i åldersgruppen 20 24 år. På en del orter kan klamydiascreening vara en kostnadseffektiv metod. Amerikanska undersökningar tyder dock på att upplysning till partner är en kostnadseffektivare metod än screening. Åtminstone gäller det för att förhindra syfilissmitta. HIV-screening av gravida i syfte att förhindra att smitta överförs till fostret har utvärderats i USA och Storbritannien. Kostnaden per förhindrat fall i USA var 1,7 miljoner kronor och per vunnet levnadsår i Storbritannien 53 000 kronor. Interventioner i syfte att främja säkrare sexvanor kan vara kostnadseffektiva. En skolbaserad intervention ledde till ökad användning av kondom och p-piller. En satsad krona på interventionen gav 2,65 sparade kronor i minskade kostnader för sjukvård och andra samhällskostnader. Ett program med att dela ut gratis kondomer i ett samhälle i USA gav stora hälsovinster och nettobesparingar för samhället. Ett program som stimulerade unga kvinnor att använda preventivmedel gav stora nettovinster tack vare minskade kostnader för STI-behandling och aborter. 17

Skadeförebyggande arbete Skador är den vanligaste orsaken till död bland barn, ungdom och yngre vuxna. 3 000 personer dör årligen beroende på skador. Detta trots att antalet dödsolyckor minskat med 90 procent under de senaste 50 åren tack vare förebyggande insatser. Bland äldre är fallolyckor en vanlig orsak till ohälsa eller dödsfall. 1 000 äldre personer dör årligen i fallolyckor. Sjukvård för äldre på grund av fallolyckor kostar 4,7 miljarder kronor per år. Samhällskostnaden för en person som drabbas av höftfraktur är närmare 100 000 kronor. Skadeförebyggande insatser kräver ofta samarbete mellan många huvudmän. Ett svenskt exempel är skadepreventivt arbete i Motala. 10 miljoner kronor investerades för att minska skador främst bland unga och äldre. Insatser gjordes inom områdena trafiksäkerhet, idrott, fritid och arbetsmiljö. Den årliga samhällskostnaden för skador hade några år senare minskat med 20 miljoner kronor (17 procent). En ekonomisk kalkyl har gjorts för ett sjukvårdsområde i Stockholm baserat på erfarenheter från skadepreventivt arbete. Den visar att en investering på 10 miljoner kronor minskar de årliga kostnaderna för landstinget med lika mycket och därtill 30 40 miljoner kronor för berörda arbetsgivare. Program för att främja fysisk aktivitet bland äldre kan vara kostnadseffektiva för att förhindra fallolyckor. Se avsnitt fysisk aktivitet. Tandhälsa För 25 år sedan hade svenska barn högst kariesprevalens i världen. Tack vare olika preventiva åtgärder har nu svenska barn bland de friskaste tänderna. Kariesförekomsten varierar dock mycket mellan olika socioekonomiska grupper. Tandvården kostar årligen 12 miljarder i direkta kostnader varav 1,3 miljarder är för preventiva insatser. 18

Det finns starka bevis för att förebyggande insatser är effektiva i att förhindra karies. Speciellt gäller det daglig användning av fluortandkräm. Trots att samhället satsar stora resurser saknas ekonomiska analyser av det förebyggande arbetet. Mödra- och barnhälsovård Mödra- och barnhälsovård har långa traditioner i Sverige. Idag har nästan alla blivande mödrar och nyfödda barn kontakt med barnhälsovården. Spädbarnsdödligheten är bland de lägsta i världen. En okomplicerad graviditetsövervakning beräknas kosta 8 000 10 000 kronor och kostnaden för barnhälsovården uppgår till 1 500 kronor per barn och år. Det finns internationella studier för enskilda insatser inom mödra- och barnhälsovårdens område. Stöd till blivande mödrar att sluta röka är utvärderat, se avsnitt om tobak. Några ekonomiska utvärderingar av den svenska modellen för mödra- och barnhälsovård finns inte. Kombinerade metoder Ofta är samhällskostnader för ohälsa beräknade för enskilda sjukdomar, men kostnaden är sällan relaterade till levnadsvanor. Några försök till kostnadsberäkningar för ogynnsamma levnadsvanor finns dock. I en studie i USA har samband mellan levnadsvanor och sjukvårdskonsumtion analyserats. Den visade att 25 procent av sjukvårdskostnaderna kunde relateras till riskfaktorer som beror på levnadsvanor som stress, högt blodtryck, kolesterolhalt, övervikt, rökning m.m. I en svensk studie av det s.k. Norsjöprojektet visades effekten av en bred intervention i ett samhälle i syfte att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar. Programmet var både inriktat på hela befolkningen och riskgrupper och hade en bred ansats med många aktörer. Bl.a. ingick screening av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och rådgivning om levnadsvanor. Kolesterolhalten i blodet minskade med 20 procent för befolkningen. Utifrån det gjordes olika antaganden om minskat antal insjuknande och förtidig död. 19

Kostnaden per vunnet levnadsår varierade från 200 000 kronor till en nettobesparing beroende på vilket antagande som gjordes. Det finns många amerikanska studier om hur hälsofrämjande insatser på arbetsplatser påverkar sjukvårdskonsumtionen. Effekten redovisas oftast i minskad sjukvårdskostnad. En av studierna omfattade 5 700 pensionerade bankanställda i USA som fick informationsmaterial om levnadsvanor, individuella råd utifrån den egna situationen m.m. Varje satsad krona återbetalades med 5 kronor i form av minskad sjukvårdskostnad. I en annan amerikansk studie följdes kommunalt anställda i fem år. De erbjöds ett program som bestod av medicinsk screening, stöd för viktminskning, stresshantering, hjälp att sluta röka, blodtrycksbehandling, sänkning av kolesterolhalt, konditionstest, fysisk aktivitet och hjälp med ryggbesvär. Varje satsad krona gav 3,50 kronor tillbaka i minskade sjukvårdskostnader. I ett försök att öka graden av egenvård följdes ett program med skriven information i kombination med individuell rådgivning. En satsad krona gav tre tillbaka i minskad sjukvårdskostnad. Hälsoupplysning har provats bland anställda i ett större företag i USA. Upplysningen gavs till personer med hög risk för ohälsa med hjälp av skriftligt material och personlig rådgivning. Till personer med låg risk för ohälsa gavs information genom erbjudande av telefonkonsultationer. En satsad krona gav fem tillbaka i lägre sjukvårdskostnader. I ett stort reseföretag i USA erbjöds anställda ett program med både livsstilspåverkan och egenvårdsupplysning i kombination med sociala aktiviteter och tillgång till träningsfaciliteter. Varje satsad krona gav 3,40 kronor tillbaka i form av minskad sjukvårdskostnad, lägre försäkringskostnader och minskad kostnad för sjukfrånvaro. 20

Diskussion och rekommendationer Hur kommer det sig att förebyggande arbete inte genomförs, trots hög prioritering i policydokument i Riksdag i och landsting och att kostnadseffektiva metoder finns? Här följer tänkbara orsaker: Behandlande insatser finansieras till största delen med skatteintäkter, medan förändring av levnadsvanor kräver insatser av berörda personer. Det gäller såväl ekonomiskt, tidsmässigt som obehaget att ändra vanor. Därför styrs efterfrågan till de behandlande alternativen. Läkemedelsindustrin satsar stora belopp på att marknadsföra farmakologiska behandlingsformer. Motsvarande reklam för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser saknas. Politiker och andra beslutsfattare har kunskaper främst om sjukvård. Utbildningssatsningar om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder är få. Hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning är främst inriktad på behandling och i mycket begränsad utsträckning inriktad på hälsofrämjande och förebyggande insatser (undantag finns dock). För att jobba hälsofrämjande och förebyggande krävs ofta andra metoder än de som utbildningen täcker. Lokalt kan det finnas en annan åsikt om vad sjukvården ska göra än vad som hälso- och sjukvårdslagen och prioriteringsbetänkan dena uttrycker. Argument som När ekonomin är dålig måste vi koncentrera oss på vårt huvuduppdrag (underförstått behandling), Vi kan bara prioritera de svårast sjuka eller Förebyggande insatser faller inte inom vårt uppdrag har nog de flesta hört. Insatser har olika status bland professionerna. Teknologiskt avancerade insatser har ofta hög och förebyggande insatser oftast låg status. Förebyggande insatser kräver ofta samarbete mellan flera huvudmän och det är vanligt att det är andra än de som finansierar det förebyggande arbetet som får de ekonomiska fördelarna. 21