Barn och ungdomar med psykisk ohälsa Vem tar hand om dem?
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2010-12-13 Publicerad www.socialstyrelsen.se, december 2010 2
Förord Åren 2007 2009 fick Socialstyrelsen särskilda medel för att bedriva tillsyn inom området psykisk sjukdom, psykiska funktionsnedsättningar och missbruk. Socialstyrelsen beslutade att bland annat prioritera barn- och ungdomsfrågor, bland annat på grund av att den psykiska ohälsan har ökat hos barn och ungdomar under senare år. De grundläggande principerna i FN:s barnkonvention innebär bland annat att varje barn har vissa grundläggande rättigheter: Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som berör barn. Barnet har rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och har rätt till sjukvård och rehabilitering. [1] Under åren 2008 2009 genomfördes en nationell granskning av hälso- och sjukvårdens insatser för barns och ungdomars psykiska hälsa. Som ett första steg granskade Socialstyrelsen under 2008 den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Under 2009 granskades den icke specialiserade vården för psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Den första etappen har redovisats i delrapporten Barn- och ungdomspsykiatrin vård på olika villkor. Föreliggande slutrapport innehåller en detaljerad redovisning av etapp två, samt en sammanfattande redogörelse för insatser och resultat i etapp ett. Resultaten från de båda etapperna utgör grunden för rapportens diskussionsdel. Rapporten riktar sig till sjukvårdshuvudmännen och till dem som är verksamma inom BUP, vårdcentraler, barnavårdscentraler (BVC), ungdomsmottagningar samt skolhälsovård. Granskningens innehåll och metodik har utarbetats av en grupp representanter från Socialstyrelsens tillsynsregioner. I gruppen ingick Eva Bergdahl, Åsa Blennborn, Marie Collberg, Karin Dahlberg, Ingemar Gustafsson, Mats Holmgren, Mette Marklund och Roy Persson. Marie Collberg var ansvarig för rapporten. Projektet har kunnat konsultera en intern referensgrupp bestående av Björn Kadesjö, Maria Nilsson Blix, Annika Öquist och Ingrid Ström. Per-Anders Sunesson Avdelningschef Tillsynsavdelningen 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Bakgrund 11 Syfte och mål 12 Metod 13 Sammanfattande resultat av etapp ett 15 Resultat av etapp två 17 Vårdgivarnas uppdrag 17 Förebyggande insatser mot psykisk ohälsa 18 Tidig upptäckt 19 Utredning 20 Vad söker man för? 20 Utredningar 20 Stöd och behandling 21 Samverkan och samarbete 22 Samarbete 22 Gemensamma behandlingsplaner och sekretess 23 Problem när man remitterar eller hänvisar till annan enhet 23 Avvikelsehantering och anmälan enligt lex Maria 24 Anmälan enligt 14 kap. 1 socialtjänstlagen 24 Vilka problem ser man i dag? 24 Problem som rör BUP 24 Problem som rör socialtjänsten 25 Problem inom den egna verksamheten 25 Tillgänglighet 25 Diskussion 27 Referenser 30 Bilagor 31 Bilaga 1 Inspekterade verksamheter 2008, etapp ett 32 Bilaga 2 Inspekterade verksamheter 2009, etapp två 35 Bilaga 3 Vårdgivare som granskats i etapp två 38 5
6
Sammanfattning Socialstyrelsen gjorde under 2008 2009 en nationell tillsyn av den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och den icke specialiserade vården för barn och ungdomar med psykisk ohälsa, det vill säga vårdcentraler, BVC, ungdomsmottagningar samt skolhälsovård. Under dessa två år granskades 47 vårdgivares uppdrag, 166 verksamheter inspekterades och 76 ungdomsmottagningar besvarade en webbaserad enkät. Granskningarna Etapp ett innebar att Socialstyrelsen under år 2008 inspekterade 70 barnoch ungdomspsykiatriska enheter och granskade 483 patientjournaler[2]. Granskningen omfattade följande områden: vårdgivarnas uppdrag tillgänglighet sluten vård personal diagnos och behandling riskbedömningar tvångsvård dokumentation kvalitetsarbete samverkan och samarbete anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap 1 socialtjänstlagen I etapp två, som genomfördes 2009, inspekterades 26 vårdcentraler och 26 BVC. Inom skolhälsovården genomfördes 44 inspektioner på skolor från lågstadiet till och med gymnasienivå. I etapp två genomfördes också enkätundersökningen avseende ungdomsmottagningarna. Granskningen i etapp två omfattade vårdgivarnas uppdrag till verksamheterna verksamheternas arbete för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar verksamheternas arbete för att tidigt upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar verksamheternas arbete med att utreda, stödja och behandla barn och ungdomar med psykisk ohälsa samverkan och samarbete avvikelsehantering och anmälan enligt lex Maria anmälningar enligt 14 kap 1 socialtjänstlagen. 7
Granskningarna visade att det finns flera bristområden. Socialstyrelsen har i denna slutrapport valt att lägga fokus på de allvarligaste bristerna där det behövs kraftfulla åtgärder för att stärka patientsäkerheten. Alla brister som Socialstyrelsen fann redovisades vid inspektionstillfällena och senare via beslut till de inspekterade verksamheterna. Resultaten Granskningen i etapp ett visade bland annat att det är oklart vilka uppgifter som ska utföras i den specialiserade barnoch ungdomspsykiatrin och vilka patienter som ska vårdas där brist på läkarmedverkan i specialistvården brister i samverkan med angränsande verksamheter Granskningen i etapp två visade att uppdrag från vårdgivarna till verksamheterna saknas eller är otydliga BVC tar ett primärt ansvar för barnens samlade hälsa upp till 6 års ålder det är oklart vem som ska ansvara för insatser mot psykisk ohälsa hos unga och barn över 6 år många vårdcentraler eller motsvarande inte anser sig ha något ansvar för barn och ungdomar mellan 6 och 18 år med psykisk ohälsa majoriteten av de inspekterade verksamheterna inte har någon organiserad, övergripande samverkan. Till detta kommer att skolhälsovården inte har något behandlande ansvar. De landsting som inte hade gett något uppdrag var Kalmar och Blekinge. Landsting som hade gett otydliga uppdrag var Uppsala, Västmanland, Dalarna, Örebro, Västernorrland, Västerbotten, Norrbotten, Östergötland, Värmland och Kronoberg. De kommuner och motsvarande som inte hade gett något uppdrag till skolhälsovården var Stockholm, Nacka, Gotland, Värnamo, Motala, Linköping och Pajala. De kommuner som hade gett otydliga uppdrag var Örebro, Borlänge, Nordmaling, Kramfors, Oskarshamn, Jönköping, Vimmerby, Karlskrona, Trelleborg och Växjö. En privat vårdgivare, Baggium AB, hade inte gett något uppdrag till skolhälsovården. Verksamhet tillät inte heller att eleverna sökte skolhälsovård på eget initiativ. De privata vårdgivare som hade gett otydliga uppdrag till skolhälsovården var Johan Bauer, Kunskapsskolan i Sverige AB och NTIskolan AB. Sammantaget visar granskningsresultatet att det på många håll inte finns någon icke specialiserad vård för psykisk ohälsa hos ungdomar och barn över 6 år, eller att den är mycket oklar. Detta beror på att merparten av vårdgivarna inte har formulerat några uppdrag till verksamheterna, eller att uppdragen är otydliga, när det gäller det primära omhändertagandet av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Skolhälsovården har främst ett fö- 8
rebyggande ansvar, och har i många fall inte heller fått något uppdrag att arbeta med psykisk ohälsa. De otydliga uppdragen innebär risker som ökar med den konstaterade bristen på samverkan mellan olika vårdnivåer, verksamheter och vårdgivare. Kraven Efter granskningarna har Socialstyrelsen i beslut begärt att vårdgivarna ska ge uppdrag eller förtydliga uppdragen till verksamheterna, både beträffande vilka uppgifter som ska utföras och av vem införa en organiserad och övergripande samverkan med de angränsande vårdgivarna för att barn och ungdomar ska få tillgång till de vårdinsatser de behöver. Verksamheterna ska införa och utveckla samverkan med de angränsande verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa Socialstyrelsen kommer att kalla in vårdgivare och verksamhetsföreträdare till möten i början av 2011 för att följa upp tillsynsinsatsen och tillsynsresultatet. De brister som då eventuellt kvarstår kommer att påtalas och följas upp tills det finns en sammanhållen vårdkedja där ansvarsområden är tydligt identifierade och tydliga uppdrag är givna. 9
10
Bakgrund Genom sin tillsyn av hälso- och sjukvården uppmärksammade Socialstyrelsen under 2000-talet påtagliga patientsäkerhetsrisker i hälso- och sjukvårdens insatser för barns och ungdomars psykiska hälsa. Tillsynsinsatserna har utgjorts av enskilda anmälningsärenden, anmälda enligt lex Maria eller av enskilda personer. Socialstyrelsen noterade också tecken på oklarheter i ansvarsfördelningen mellan den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och den icke specialiserade vården av barn och unga med psykisk ohälsa. Socialstyrelsen har också noterat ett förändrat sjukdomspanorama, vilket innebär en ökning av tidiga psykoser, utåtagerande pojkar, självskadande flickor samt en ökning av barn och unga i asyl- och migrationssituationer som uppvisar tecken på psykisk sjukdom eller ohälsa. Mot denna bakgrund initierade Socialstyrelsen ett nationellt projekt för att granska vården av barn och unga med psykisk ohälsa, och det är resultatet från denna granskning som nu presenteras. 11
Syfte och mål Syftet med Socialstyrelsens tillsynsinsats under 2008-2009 var att granska både den specialiserade och den icke specialiserade vården av barn och ungdomar med psykisk ohälsa och sjukdom - utifrån det uppdrag som verksamheterna har fått av huvudmännen. Tillsynens mål var att stärka patientsäkerheten och förbättra kvaliteten på vården av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. 12
Metod Inom ramen för den samlade nationella tillsynen har 47 vårdgivares uppdrag granskats, 166 verksamheter har inspekterats och 76 ungdomsmottagningar har besvarat en webbaserad enkät. Tillsynen delades upp i två etapper varav den första etappen genomfördes under 2008. Där inspekterades 70 barn- och ungdomspsykiatriska enheter varav 12 slutenvårdsavdelningar och 58 öppenvårdsmottagningar. Dessutom granskades 483 patientjournaler. De inspekterade mottagningarna var vanliga mottagningar, det vill säga inga specialenheter som exempelvis ätstörningsenheter och psykosmottagningar. Urvalet gjordes med målet att inspektera de flesta kliniker och verksamhetschefsområden i landet. I juni 2009 publicerades tillsynsresultatet i rapporten Barn- och ungdomspsykiatrin vård på olika villkor [2]. I etapp två, som genomfördes under 2009, var uppgiften att granska den icke specialiserade sjukvården. Verksamheterna som inspekterades fanns inom upptagningsområdena för de BUP-mottagningar som inspekterades i den första etappen, och inspektioner gjordes i verksamheter på både mindre och större orter. Inspektioner genomfördes på 26 vårdcentraler och 26 BVC. Inom skolhälsovården genomfördes 44 inspektioner på skolor från lågstadiet till och med gymnasienivå. Inspektioner gjordes på 1 lågstadieskola, 3 lågoch mellanstadieskolor, 5 mellanstadieskolor, 1 mellan- och högstadieskola, 10 låg-, mellan- och högstadieskolor och 6 högstadieskolor samt 18 gymnasieskolor. Den webbaserade enkäten till ungdomsmottagningarna genomfördes i denna etapp. I etapp ett granskades vårdgivarnas uppdrag till verksamheterna tillgänglighet sluten vård personal diagnos och behandling riskbedömningar tvångsvård dokumentation kvalitetsarbete samverkan och samarbete anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap 1 socialtjänstlagen 13
Granskningen i etapp två omfattade vårdgivarnas uppdrag till verksamheterna verksamheternas förebyggande arbete mot psykisk ohälsa hos barn och ungdomar verksamheternas arbete för att tidigt upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar verksamheternas arbete med att utreda, stödja och behandla barn och ungdomar med psykisk ohälsa samverkan och samarbete avvikelsehantering och anmälan enligt lex Maria anmälan enligt 14 kap 1 socialtjänstlagen. Socialstyrelsens bedömningar bygger på innehållet i följande lagar och författningar skollagen (1985:1100) lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldigheten enligt lex Maria. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. För båda etapperna gäller att tillsynen inleddes med att Socialstyrelsen skriftligen begärde in uppgifter från vårdgivarna, landstingen och regionerna, om vilka uppdrag som getts till de olika verksamheterna. För etapp ett avsåg begäran BUP och för etapp två gällde begäran primärvård, barnhälsovård, ungdomsmottagningar eller andra hälso- och sjukvårdsverksamheter avseende barns och ungdomars psykiska hälsa. Motsvarande begäran gick ut till vårdgivare som ansvarade för skolhälsovården, det vill säga kommuner och privata skolanordnare. Samtliga inspektioner i båda etapperna genomfördes i form av gruppintervjuer och diskussioner där både verksamhetschefen och personal med företrädare för olika yrkeskategorier deltog samtidigt. Intervjuerna var semistrukturerade och byggde på ett intervjuformulär. Varje inspektion avslutades med en preliminär återkoppling på plats som gjordes med hjälp av ett bedömningsformulär. Varje inspekterad enhet fick senare ett skriftligt beslut som innehöll eventuella påpekanden och krav på åtgärder från Socialstyrelsen. 14
Sammanfattande resultat av etapp ett Tillsynen i etapp ett visade på stora skillnader i vården och på några viktiga bristområden. Socialstyrelsen konstaterar att den specialiserade barn- och ungdomspsykiatriska vården är av så skiftande kvalitet, att den inte uppfyller målet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Skillnaderna gäller bl.a. om vårdgivaren, dvs. sjukvårdshuvudmannen, har gett ett tydligt uppdrag till BUP eller inte. Det är vårdgivarens ansvar att tala om vad som förväntas av verksamheten och att ta reda på om förväntningarna uppfylls. Flera landsting och regioner hade gett tydliga uppdrag till BUP, men i många fall var uppdragen otydliga. Därmed var det oklart vilka uppgifter som skulle utföras i den specialiserade vården, vilka patienter som skulle vårdas där och vad kvalitetsarbetet skulle leda till. De besökta mottagningar som drevs i enskild regi hade dock alla fått tydliga uppdrag från sjukvårdshuvudmännen. Vårdgivarna behöver alltså klargöra olika verksamheters uppdrag och plats i en sammanhållen insatskedja. Det påpekar Socialstyrelsen också i en nyligen genomförd inventering av metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn [3]. Socialstyrelsen fann vidare stora skillnader i hur långt verksamheterna hade kommit i arbetet med kvalitet och patientsäkerhet. Läkarmedverkan i vården är ett område där Socialstyrelsen kräver förbättringar i många av verksamheterna. På endast 40 procent av enheterna uppgav de intervjuade att man uppfyllde hälso- och sjukvårdslagens krav på att utse en patientansvarig läkare. I knappt hälften av de granskade journalerna från öppen vård hade patienterna haft kontakt med en läkare. Utan specialistläkarkompetens - i samverkan med övriga professionella kompetenser - blir det svårt att värdera patienternas hela behov. Därmed riskerar patienterna att få felaktiga eller bristfälliga insatser. De granskade journalerna visade också stora dokumentationsbrister. Socialstyrelsen bedömde att en femtedel av journalerna inte innehöll godtagbar dokumentation, vilket utgör en patientsäkerhetsrisk och därför bedöms som oacceptabelt. Det ska vara möjligt att följa hela vårdförloppet i en patientjournal, och information som är väsentlig för vården måste dokumenteras. Nära hälften av journalerna från den öppna vården saknade t.ex. dokumenterad diagnos. Andra viktiga identifierade brister är uppföljningen av de insatser som genomförs, möjligheten att tillgodose behovet av sluten vård inom BUP för vissa patientkategorier och verksamheternas samverkan med angränsande verksamheter ( vårdgrannar ). BUP-vården är relativt tillgänglig i landet som helhet, men i vissa län är den mindre tillgänglig, enligt Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) 15
statistik [4]. Socialstyrelsen bedömer att god tillgänglighet är en viktig patientsäkerhetsfaktor för barn- och ungdomspsykiatrin. Vidare hade de flesta av de besökta slutenvårdsavdelningarna goda rutiner för tvångsvård, men rutinerna kan behöva göras tydligare för personalen. Det är viktigt att det också sker uppföljningar av att rutinerna efterlevs. I samband med tillsynsbesöken återfördes Socialstyrelsens bedömning av vilka områden respektive enhet behövde utveckla. Verksamheterna fick även skriftliga beslut efter besöken. 16
Resultat av etapp två Socialstyrelsen har gjort en samlad bedömning utifrån de genomförda inspektionerna. Resultatdelen utgår från de granskade områdena (se sid 10-11) och varje område är uppbyggt med början på BVC fram till ungdomsmottagningarna. Vårdgivarnas uppdrag Socialstyrelsen har totalt granskat 47 vårdgivares uppdrag som rör barns och ungdomars psykiska hälsa. Av de 47 var 17 vårdgivare inom landsting och/regioner, 25 vårdgivare inom kommuner och motsvarande och 5 vårdgivare som bedriver privata skolor. Socialstyrelsen begärde att landsting och regioner skulle redovisa vilka uppdrag de gett till primärvård, BVC, ungdomsmottagningar eller andra hälso- och sjukvårdsverksamheter avseende barns och ungdomars psykiska hälsa. Av resultatsammanställningen framgår att 5 landsting hade gett ett tydligt uppdrag - Jämtland, Jönköping, Region Skåne, Stockholms läns sjukvårdsområde och Gotlands kommun 2 landsting hade inte gett något uppdrag - Kalmar och Blekinge. 10 landsting hade gett otydliga uppdrag - Uppsala, Västmanland, Dalarna, Örebro, Västernorrland, Västerbotten, Norrbotten, Östergötland, Värmland och Kronoberg. Begäran om redovisning av vilket uppdrag som getts till skolhälsovården ställdes till vårdgivare på skolområdet, det vill säga kommuner och privat skolverksamhet. Av det sammanställda resultatet framgår att 7 kommuner hade gett ett tydligt uppdrag - Göteborg, Mariestad, Östersund, Halland och Varberg, Knutby samt Jämtlands gymnasieförbund som är ett kommunalförbund för medlemskommunerna Bräcke, Krokom, Ragunda och Östersund. 8 kommuner inte hade gett något uppdrag - Stockholm, Nacka, Gotland, Värnamo, Motala, Linköping och Pajala samt Förbundsdirektionen för Ådalens gymnasieskolor. 10 kommuner hade gett otydliga uppdrag - Örebro, Borlänge, Nordmaling, Kramfors, Oskarshamn, Jönköping, Vimmerby, Karlskrona, Trelleborg och Växjö. Av resultatsammanställningen framgår att det i den privata skolsektorn var 1 vårdgivare som hade gett tydligt uppdrag till skolhälsovården - Salboheds gymnasiesärskola. 17
1 vårdgivare som inte hade gett något uppdrag till skolhälsovården - Baggium AB. Verksamheten tillät inte heller att eleverna sökte skolhälsovård på eget initiativ. 3 vårdgivare som hade gett otydligt uppdrag - Johan Bauer, Kunskapsskolan i Sverige AB och styrelsen för NTI-skolan AB. Vid inspektionerna och via den webbaserade enkäten ställdes frågan om verksamheterna hade fått ett tydligt uppdrag från vårdgivaren angående barn och ungdomars psykiska hälsa. Det sammanställda resultatet från 96 inspektioner och svaren från 76 ungdomsmottagningar redovisas i tabell 1. Resultatet visar att samtliga BVC anser sig ha ett tydligt uppdrag. Därutöver anser sig 13 av 26 vårdcentraler, 10 av 44 skolhälsovårdsverksamheter och 39 av 76 ungdomsmottagningar ha fått ett tydligt uppdrag från vårdgivaren. Tabell 1. Uppdrag till verksamheterna Vårdcentral Barnavårdscentral Skolhälsovård Ungdomsmottagning Tydligt uppdrag 13 26 10 39 Otydligt uppdrag 7 0 18 22 Uppdrag saknas 5 0 16 5 Ingår inte i uppdraget 1 0 0 0 Vet ej 0 0 0 2 Uteblivet svar 0 0 0 8 Summa 26 26 44 76 Svarspersonerna ansåg generellt att det är den specialiserade barnpsykiatrin som ska ta emot och behandla barn med psykisk ohälsa. Verksamheterna ansåg också genomgående att BVC har ansvaret för barn 0 6 år men att det sedan är oklart vem som har ansvar för barnen från 6 års ålder och uppåt. Ungdomsmottagningarna tog oftast emot ungdomar i åldrarna 14 18 år. Det finns dock inte ungdomsmottagningar på alla orter i landet, så denna resurs är inte tillgänglig för alla ungdomar. Förebyggande insatser mot psykisk ohälsa Samtliga BVC-verksamheter hade förebyggande insatser mot psykisk ohälsa hos barn. Endast 8 av de 26 vårdcentralerna hade sådana insatser jämfört med 42 av de 44 verksamheterna inom skolhälsovården som hade förebyggande insatser. Av de 76 ungdomsmottagningar som besvarat frågan uppgav 72 att de hade förebyggande insatser mot psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. De BVC-verksamheter som arbetade förebyggande erbjöd föräldragrupper till nyblivna föräldrar. Alla nyblivna föräldrar screenades med Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS) för att upptäcka och förebygga anknytningsproblem och för att upptäcka och bedöma ett eventuellt missbruk hos föräldrarna användes Alcohol Use Disorders Identification Test 18
(AUDIT). Båda dessa är evidensbaserade metoder. Personalen gjorde även hembesök och samarbetade med förskolor. När personalen på BVC hade fått kännedom om psykisk ohälsa och/eller missbruk hos föräldrarna såg de till att träffa familjen oftare. När personalen hade identifierat problem hos föräldrarna tog de också kontakt med förskolan, bland annat för att undersöka barnets nätverk. BVC hade särskilda föräldragrupper där man gav stöd till föräldrar med missbruk. Svarspersonerna ansåg det naturligt att ta kontakt med socialtjänsten och att göra en anmälan dit när de fick kännedom om problem där socialnämnden kunde behöva ingripa för att skydda ett barn. Föräldrar till skolbarn erbjöds för det mesta stödsamtal av skolhälsovården. Några av skolhälsovårdens verksamheter kunde också ge föräldrastödjande insatser i form av bland annat COPE (The Community Parent Education Program) och Comet, som är föräldrautbildningar som riktar sig till alla föräldrar. Några uppgav också att de erbjöd stödjande insatser till föräldrar som hade barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och till dem som hade barn med självmordsproblematik. Skolorna hade likabehandlingsprogram (antimobbningsprogram) och -team, som företrädare för skolans pedagogiska verksamhet ansvarade för. Skolhälsovården genomförde också hälsosamtal med alla elever. På flertalet av skolorna var det den pedagogiska verksamheten som ansvarade för det förebyggande arbetet kring missbruk. Skolsköterskan medverkade vid informationstillfällena som gavs kring alkohol, narkotika, droger och tobak. Skolhälsovården gjorde anmälan till socialtjänsten när behov fanns och i samband med anmälan sammankallade skolan ofta till möte med föräldrarna där även skolans kurator medverkade. En svårighet, om än inte ett generellt problem, var att nå föräldrar med annan etnisk bakgrund än svensk med föräldrastödjande insatser. Ungdomsmottagningarna arbetade förebyggande genom att söka upp ungdomar på skolor, mässor och andra verksamheter för unga. Majoriteten av mottagningarna arrangerade även studiebesök för alla elever i årskurs åtta. Ofta bjöds skolklasserna in till mottagningen och i annat fall gick personalen ut till skolorna för att informera om sin verksamhet. Tidig upptäckt För att tidigt upptäcka psykisk ohälsa genomförde personalen på BVC kontroller och hälsoundersökningar av barn mellan 0 6 år. Inför besöken fick föräldrarna fylla i ett frågeformulär som man sedan följde upp vid nästa kontroll. Vid besöken tolkade personalen barnets signaler, tittade på kontakten och samspelet mellan föräldrar och barn samt frågade föräldrarna efter eventuella utvecklingsförändringar. Skolhälsovården genomförde hälsosamtal med alla elever inför skolstarten. Föräldrar/elever fick innan samtalet fylla i en hälsodeklaration. Vid högstadie- och gymnasieskolorna uppgav 10 av 21 att de ansåg det viktigt att uppmärksamma elevernas frånvaro. Detta gjordes genom att pedagogerna noga följde elevernas närvaro. Hög frånvaro hos en elev såg man som signal på att allt kanske inte stod rätt till och att det var viktigt att fånga upp eleven. Mentorskap fanns på några av skolorna och elever som hade hög frånvaro diskuterades på team- och skolkonferenser. Ett annat sätt att uppmärksamma elevers frånvaro var att eleven fick träffa skolsköterskan för ett 19
samtal när frånvaron nådde upp till en viss procent. Skolhälsovården uppgav vidare att de hade antimobbningsprogram och -team på skolan som bestod av olika personalkategorier från den pedagogiska verksamheten samt skolsköterskan. Personalen på vårdcentralerna angav att de ungdomar som sökte sig dit vanligtvis led av trötthet eller upprepade infektioner, inte psykisk ohälsa. När somatisk sjukdom uteslutits, ställdes frågor kring den psykiska hälsan och ungdomarna hänvisades, om behov fanns, till BUP eller till ungdomsmottagning. Vid inspektionerna på BVC ansåg hälften av verksamheterna att de hade kompetens för att upptäcka psykisk ohälsa hos barnen, men ville lära sig mer om vad man ska titta efter hos de riktigt små barnen. Vårdcentralens personal ansåg att de behövde mer kompetens medan skolhälsovårdens personal ansåg att de hade tillräcklig kompetens för att uppmärksamma om barn och ungdomar inte mår bra. Många ville uppdatera sina kunskaper för att följa med utvecklingen och för att tidigt kunna upptäcka neuropsykiatriska symtom. Generellt ville personalen också få mer kunskap om kulturella skillnader i uttrycksätt hos de nya invandrargrupperna. Utredning Vad söker man för? Vid inspektionerna fick svarspersonerna uppge de tre vanligaste orsakerna till att barn och ungdomar tog kontakt med dem. Sammanställningen visade att de flesta hade besvär med huvudvärk (gäller inte små barn) magont sömnproblem. Svarspersonerna inom BVC angav att en del föräldrar även sökte vård på grund av egen oro över sina barn. De exempel som gavs var sömnproblem, aggressivitet och överaktiviteter hos barnet. Barn och ungdomar som sökte hjälp hos skolhälsovården uppgav även trötthet samt sömn-, stress- och relationsproblem. På vårdcentralen sökte man för trötthet samt för upprepade infektioner. Ungdomsmottagningarna fick också ange de tre vanligaste orsakerna till att ungdomar tog kontakt med dem. Av sammanställningen framgår att de vanligaste kontaktorsakerna var att ungdomarna behövde någon prata med ville ha preventivmedelsrådgivning led av psykisk ohälsa. Utredningar Vid symtom på psykisk ohälsa uppgav svarspersonerna vid BVC att de gjorde en inledande screening för att kartlägga problem, somatiska utredningar för att utesluta somatiska sjukdomar men också basutredningar och 20
neuropsykiatriska utredningar. Svarspersonerna vid vårdcentralerna uppgav att personalen där gjorde somatiska utredningar av patienterna, t.ex. vissa labbutredningar för att utesluta somatiska sjukdomar. Även inom skolhälsovården uppgav svarspersonerna att man gjorde somatiska utredningar för att utesluta somatiska sjukdomar. I samarbete med elevvården och skolhälsovården genomfördes basutredningar och begåvningsutredningar av elever. Vid inspektionerna hos skolhälsovården framkom att det fanns två anledningar till att basutredningar gjordes. Dels kunde utredning göras för att möta kraven från en del BUP-mottagningar - vissa mottagningar tog inte emot barn om inte en basutredning var gjord. Dels kunde också rektor ta initiativ till en basutredning för att pedagoger hade sett att barn och ungdomar inte utvecklades åldersadekvat eller för att personalen inom skolhälsovården hade uppmärksammat ett utredningsbehov. I en basutredning ingår en medicinsk del. Sammanfattningsvis kunde en basutredning bland annat ligga till grund för en remiss till BUP eller barn- och ungdomshabiliteringen ge fördjupad förståelse för och kunskap om barnets eller elevens behov, som sedan kunde leda till åtgärder i lärandemiljön skapa underlag för beslut när en vårdnadshavare ansökte om en plats i särskola för sitt barn. Vid inspektionerna fick svarspersonerna uppge de tre vanligaste instanserna som barn och ungdomar remitterades till. Resultatet av sammanställningen visar att de flesta remitterades till BUP, barnmedicinsk klinik, eller vårdcentral Stöd och behandling Granskningen visar att BVC, skolhälsovården och ungdomsmottagningarna stödjer och behandlar barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Detta gällde samtliga BVC-verksamheter, 41 av 44 skolhälsovårdsverksamheter och 68 av de 76 ungdomsmottagningarna. Stöd och behandling gavs framför allt för depressivitet eller nedstämdhet relations- eller familjeproblem självskadebeteende annan psykisk sjukdom eller störning (till exempel ätstörning, ångest eller oro). De vanligaste behandlingsinsatserna bestod av stödsamtal med barnet eller ungdomen eller med hela familjen. Svarspersonerna på BVC uppgav att de behandlade barn med anknytningsproblem samt sömn- och matproblem. I övrigt bestod behandlingen i 21
att personalen på BVC gav föräldrautbildning och stödsamtal till föräldrar. Skolhälsovården behandlade barn och ungdomar som var ledsna eller nedstämda, men också dem som hade matproblem som ätstörningar. Där behandlades också ungdomar med självskadebeteende. Behandlingsinsatserna bestod främst av stödsamtal med barnet eller ungdomen, men man erbjöd även stödsamtal med föräldrarna eller tillsammans med hela familjen. Ungdomsmottagningarna gav stöd och behandling till ungdomar med relationsproblem och krisreaktioner. Behandlingsinsatsen bestod i att ungdomarna fick motiverings- och stödsamtal med kuratorer, barnmorskor eller läkare (allmänläkare). Samtliga verksamheter förutom vårdcentralerna erbjöd även olika gruppverksamheter. BVC hade föräldragrupper medan skolhälsovården och ungdomsmottagningarna till exempel erbjöd samtalsgrupper, kill- och tjejgrupper och stressgrupper. Inom skolhälsovården kunde man i en verksamhet erbjuda lösningsfokuserad korttidsterapi. Inom ungdomsmottagningarna kunde 32 av de 67 verksamheterna bland annat erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) och 25 kunde erbjuda psykodynamisk korttidsterapi. Av de 67 ungdomsmottagningarna kunde 22 även erbjuda massage och avslappningsövningar. Det fanns två anledningar till att skolhälsovården erbjöd olika stöd- och behandlingsinsatser. För det första hade ungdomarna ofta svårt att få komma till någon annan vårdenhet. För det andra ville många elever inte ha några nya kontakter när de väl hade etablerat kontakt med skolhälsovården, och därför fick de fortsätta där. Samverkan och samarbete Samarbete Enligt intervjusvaren från BVC gjorde man genomgående en överlämning till skolhälsovården när barnen skulle börja skolan. BVC samarbetade också med mödravårdscentraler (MVC), barn- och ungdomsmedicinska kliniker, socialtjänsten och barnhabiliteringen. Samarbete med ungdomsmottagningen fanns också, främst för unga föräldrar, och BVC samverkade även med vuxenpsykiatrin för att identifiera föräldrar som behöver stöd i föräldraskapet. Samverkan med vårdcentralerna bestod i att man tog hjälp av varandras kompetens när behov uppstod. De svårigheter som fanns för BVCverksamheterna var att få kontakt med rätt person inom socialtjänsten och inom barn- och/eller vuxenpsykiatrin. På några vårdcentraler fanns barn- och ungdomsmedicinmottagningar vilket underlättade samarbetet. Vårdcentralerna hade inte så mycket samarbete med socialtjänsten men när man samarbetade var det oftast kring föräldrar med någon psykisk sjukdom och/eller missbruk. Något uttalat samarbete med skolhälsovården fanns inte. Skolhälsovården samverkade med socialtjänsten, barnhabiliteringen, MVC och barn- och ungdomsmedicinska kliniker samt med vuxenpsykiatrin. Skolhälsovården såg inte vårdcentralen som en tänkbar samverkanspart. Granskningen visade att de flesta inspekterade verksamheter saknade organiserad övergripande samverkan; samarbetet skedde oftast kring en enskild patient. 22