Folkpensionsanstalten Hälsoavdelningen Gruppen för sjukvårdsersättningar Anvisning 20.9.2013 Artikel 20 i EU-förordning 883/2004, artikel 26 i EU-förordning 987/2009 och 14 i lag 352/2010 TILLSTÅND ATT UPPSÖKA VÅRD UTOMLANDS BESTÄMMELSER OCH FÖRFARANDEN I FINLAND FRÅN 1.5.2010 1. Vad är det fråga om? En person som är bosatt och sjukförsäkrad i Finland har rätt att ansöka om tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten. Bestämmelser om detta finns i de nya EU-förordningarna 883/2004 (artikel 20) och 987/2009 (artikel 26) om samordning av de sociala trygghetssystemen. I förordningarna bestäms om när tillstånd ska beviljas och när man kan vägra ge tillstånd. De nya förordningarna kunde börja tillämpas i EU:s medlemsländer 1.5.2010, i Schweiz 1.4.2012 och i EES-länderna 1.6.2012. För tillståndet till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten används i EUförordningarna också den finska termen erikseen määritelty hoito. På svenska används planerad vård eller uppsökt vård och på engelska scheduled treatment. FPA använder uttrycket uppsökande av vård (hoitoon hakeutuminen) både i dessa anvisningar och annars i sin verksamhet. Detta uttryckssätt används också i allmänspråket. Bestämmelserna om uppsökande av vård i förordningarna 883/2004 och 987/2009 gäller i allmänhet situationer när (i) en person vill få sjukvård någon annanstans än i sitt bosättningsland och/eller (ii) personen är i behov av sådan sjukvård som inte kan ordnas för honom eller henne i bosättningslandet. Den som uppsöker vård ska själv utreda om förfarandet med förhandstillstånd enligt EUförordningarna kan tillämpas. Om en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården rekommenderar en viss vårdgivare, ska enheten tillsammans med den person som uppsöker vård utreda om förfarandet fungerar gällande vårdgivaren i fråga. Personen och/eller den offentliga hälso- och sjukvården ska alltså försäkra sig om att vårdgivaren kan ta emot förhandstillståndet och fakturera vårdkostnaderna i enlighet med EUförordningarna. 2. När ska tillstånd beviljas? Principiellt förhåller man sig i EU-lagstiftningen positivt till att tillstånd beviljas för uppsökande av vård om vårdbehovet är medicinskt motiverat. Enligt artikel 20.2 i förordning 883/2004 ska tillstånd beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i personens bosättningsland och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Postadress Besöksadress 1 (6) PB 450 Nordenskiöldsgatan 12 00101 Helsingfors 00250 Helsingfors Telefon 020 634 11 fornamn.efternamn@fpa.fi www.fpa.fi
I praktiken kan således tillstånd beviljas om den aktuella sjukvården är sådan vård som tillhandahålls av den offentliga hälso- och sjukvården och den offentliga hälsooch sjukvården inte kan ge personen denna vård i Finland inom en medicinskt försvarbar tid. Tillstånd att uppsöka vård kan även sökas för retroaktiv tid. En ansökan som gäller retroaktivt tid behandlas på samma sätt som en ansökan som inlämnats före vården givits. Ifall kunden beviljas tillstånd att uppsöka vård för retroaktiv tid och man redan hunnit betala honom eller henne ersättning på basen av sjukförsäkringslagen i samband till att han eller hon uppsökt vård utan tillstånd, korrigeras de givna besluten till behövliga delar. 3. Kan man avslå en ansökan om tillstånd? Enligt artikel 26.2 i förordning 987/2009 kan man vägra att bevilja tillstånd för uppsökande av vård endast om personens bosättningsland gör den bedömningen att villkoren i artikel 20.2 i förordningen inte uppfylls i personens bosättningsland (se punkt 2 i dessa anvisningar) eller samma slags sjukvård kan ges i Finland inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. I praktiken är man således inte tvungen att bevilja tillstånd om sjukvården i fråga inte är sådan vård som tillhandahålls av den offentliga hälso- och sjukvården. Tillstånd behöver inte heller beviljas om den offentliga hälso- och sjukvården kan ge personen samma vård i Finland inom en tid som är medicinskt försvarbar med tanke på hans eller hennes hälsotillstånd och sjukdom. Det är viktigt att notera att man alltid kan förorda beviljande av förhandstillstånd att uppsöka vård. Detta kan göras även om de förutsättningar för beviljande som ingår i EU-förordning 883/2004 inte uppfylls. I praktiken kunde det till exempel av språkliga eller kulturella skäl vara ändamålsenligt att bevilja en person förhandstillstånd att uppsöka vård i en annan stat som tillämpar EU-lagstiftningen, även om tillståndet inte måste beviljas i situationen i fråga. Då EU-lagstiftningen inte innehåller någon absolut skyldighet att bevilja förhandstillstånd, görs detta alltså enligt prövning. Prövningsrätten kan inte tillämpas fritt, utan den begränsas bland annat av de rättsprinciper som gäller inom förvaltningen. I 6 i förvaltningslagen föreskrivs att "myndigheterna skall bemöta dem som uträttar ärenden hos förvaltningen jämlikt och använda sina befogenheter enbart för syften som är godtagbara enligt lag. Myndigheternas åtgärder skall vara opartiska och stå i rätt proportion till sitt syfte. Åtgärderna skall skydda förväntningar som är berättigade enligt rättsordningen." I motiveringarna i regeringens proposition konstateras att kravet på jämlik behandling som procedurmässig förpliktelse innebär att de som uträttar ärenden hos förvaltningen i mån av möjlighet skall beredas likvärdiga möjligheter att sköta sina ärenden och bevaka sina rättigheter. Betydelsen av jämlik behandling accentueras när myndigheterna utövar sin prövningsrätt i frågor som berör enskildas rättsliga ställning eller verksamhetsmöjligheter. Då måste myndigheterna särskilt se till att de 2 (6)
som uträttar ärenden hos dem har lika möjligheter att komma på det klara med sina rättigheter och skyldigheter. Beslutandet skall också vara konsekvent så att fakta som bedöms vid prövningen skall bedömas på lika grunder i likartade fall. (Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till förvaltningslag och till lag om ändring av förvaltningsprocesslagen, RP 72/2002 rd, s. 54). Då beviljande av förhandstillstånd prövas i en situation, där tillstånd inte måste beviljas enligt EU-lagstiftningen, ska både avslag på ansökan om tillstånd och beviljande av tillstånd motiveras från fall till fall. 4. Var ska en person som är bosatt och försäkrad i Finland ansöka om tillstånd? Den som vill uppsöka vård utomlands ska ha tillstånd från sitt bosättningsland. En person som bor i Finland och är sjukförsäkrad här ska i första hand ansöka om tillstånd hos den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för vården av honom eller henne. Också FPA kan ta emot en ansökan om tillstånd från en personkund. FPA ber då alltid den offentliga hälso- och sjukvården om ett utlåtande till ansökan. 5. Hur behandlas ansökan om tillstånd? Enligt EU-förordningens bestämmelser (987/2009, artikel 26.2) ska en ansökan om tillstånd behandlas inom den tidsfrist som fastställs i den nationella lagstiftningen. Om inget beslut ges inom den fastställda tiden ska tillståndet anses beviljat. I praktiken innebär detta att ansökan ska behandlas av den offentliga hälso- och sjukvården i enlighet med den nationella lagstiftningen om tillgången till hälsotjänster. Den offentliga hälso- och sjukvården bedömer kriterierna för beviljande eller avslag på ansökan om tillstånd i det utlåtande som skickas till FPA för beslutet. FPA behandlar ansökan på basis av utlåtandet och utfärdar ett positivt eller negativt beslut. FPA behandlar alltid ansökan så snabbt som möjligt. Om ansökan om tillstånd inkommer till FPA direkt från personen och FPA blir tvungen att begära ett utlåtande till ansökan av den offentliga hälso- och sjukvården måste man reservera ca 3 6 veckor för behandlingen. Om ansökan inkommer till FPA i form av ett utlåtande från den offentliga hälso- och sjukvården kan ca en vecka reserveras för behandlingen vid FPA. 6. Vad ska ett utlåtande från den offentliga hälso- och sjukvården innehålla? Utlåtandet från den offentliga hälso- och sjukvården ges av det försäkringsdistrikt där förmånstagarens hemkommun ligger. Om personen inte har hemkommun i Finland ges utlåtandet av ett universitetssjukvårdsdistrikt i enlighet med social- och hälsovårdsministeriets förteckning. Den offentliga hälso- och sjukvårdens utlåtande skrivs av en person med yrkesutbildning inom hälso- och sjukvård som verkar inom den specialiserade sjukvården. 3 (6)
Den offentliga hälso- och sjukvården ska i sitt utlåtande till FPA lämna åtminstone följande upplysningar: i. Namnet på den som gett utlåtandet samt tjänstebeteckning och kontaktuppgifter ii. Uppgifter om patienten iii. Vad för vård tillståndet söks för iv. I vilket land vården är tänkt att erhållas v. En uppskattning av den behandlingstid som tillståndet ska gälla vi. Uppgift om huruvida patientens behov av vård har orsakats av en arbetsolycka eller av yrkessjukdom vii. Uppgifter om huruvida villkoren för beviljande av tillstånd uppfylls: 1. Hör den vård som tillståndet gäller till de sjukvårdstjänster som tillhandahålls av den offentliga hälso- och sjukvården i Finland? 2. Kan den offentliga hälso- och sjukvården ge patienten samma slags sjukvård i Finland inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till patientens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp? viii. Om den offentliga hälso- och sjukvården anser att villkoren för beviljande av tillstånd inte uppfylls, ska den motivera utnyttjandet av sin prövningsrätt i fallet i fråga (se punkt 3 i denna anvisning): 1. Varför förordas inte beviljande av tillstånd även om ansökan om tillstånd kan avslås med stöd av EU-lagstiftningen? eller 2. Varför förordas beviljande av tillstånd även om tillstånd inte måste beviljas med stöd av EU-lagstiftningen? (i sådana fall ska man också ta ställning till faktorerna ix i punkten i fråga). ix. Ifall villkoren för beviljande av tillstånd uppfylls enligt den offentliga hälso- och sjukvårdens åsikt: 1. Behöver patienten då ett speciellt färdmedel, såsom ambulansflyg eller ambulans, taxi eller annan specialtransport för resan? 2. Behöver patienten en följeslagare på resan? Utlåtandet från den offentliga hälso- och sjukvården ska vara skriftligt och kan formuleras fritt. Det är bindande för FPA. Utlåtandet kan också vara ett läkarutlåtande B. Den offentliga hälso- och sjukvården kan också foga andra handlingar som man anser att är nödvändiga, såsom redogörelser för personens vård och hälsotillstånd, till utlåtandet. 7. Vem fattar beslut om ansökan om tillstånd? Enligt 14 i lagen om tillämpning av Europeiska unionens lagstiftning om samordning av de sociala trygghetssystemen (352/2010) är det FPA som utifrån ett bindande utlåtande från en enhet som tillhandahåller offentlig hälso- och sjukvård och offentliga sjukhustjänster beviljar en person tillstånd till lämplig vård utanför den medlemsstat där personen är bosatt. FPA utfärdar ett skriftligt beslut om ansökan. Beslutet skickas också för kännedom till den hälso- och sjukvårdsenhet som gett utlåtandet. Man kan söka ändring i FPA:s beslut i enlighet med förvaltningsprocesslagen (586/1996), d.v.s. beslutet kan överklagas hos en förvaltningsdomstol. 4 (6)
8. Vad innebär beviljandet av tillstånd? Den som beviljat tillståndet svarar för kostnaderna för den sjukvård som getts i enlighet med tillståndet. Den person som på basis av tillståndet får sjukvård i ett annat land behöver således inte själv betala för vården. Vårdgivaren fakturerar i efterskott den som utfärdat tillståndet för de verkliga kostnaderna för vården. Räkningen från vårdgivaren kommer först till FPA. FPA betalar vårdgivaren för vårdkostnaderna och fakturerar sedan den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som gett utlåtandet för kostnaderna. 9. Kan man få ersättning för kostnader för resor, läkemedel och uppehälle? Enligt artikel 26.8 i EU-förordningen (987/2009) ska den som beviljat tillståndet stå för de utgifter för resor och uppehälle som har direkt samband med behandlingen av den person som uppsöker vård. Kostnaderna för resor, läkemedel och övernattning för en person som är bosatt och sjukförsäkrad i Finland ersätts med stöd av 4 och 5 kap. i sjukförsäkringslagen (1224/2004). Resekostnader ersätts i regel enligt de verkliga kostnaderna. Personen ska i regel resa med det billigaste offentliga färdmedlet. Behovet av att använda ett specialfordon ska omnämnas separat i utlåtandet från den offentliga hälso- och sjukvården. Också taxi är ett specialfordon och behovet att använda taxi ska nämnas separat. Kostnader för läkemedel ersätts i regel enligt referensprissystemet för läkemedel. Kostnader för uppehälle ersätts med övernattningspenning, som uppgår till högst 20,18 euro per person och dygn. Den person som fått tillstånd att uppsöka vård ska först själv stå för alla kostnader för resor, läkemedel och övernattningar. Sedan kan han eller hon ansöka om sjukvårdsersättning för kostnaderna från FPA. Personen behöver dock inte betala vårdkostnaderna till vårdgivaren utan vårdgivaren fakturerar FPA för kostnaderna i efterskott. 10. Kan man få ersättning för en följeslagares resekostnader och uppehälle? Enligt artikel 26.8 i EU-förordningen (987/2009) ska den som beviljat tillståndet stå för de utgifter för resor och uppehälle som har direkt samband med behandlingen också när det gäller en person som följer med den som uppsöker vård. För att en följeslagares kostnader ska ersättas med stöd av sjukförsäkringslagen (1224/2004, 4 och 5 kap.) krävs att det i utlåtandet från den offentliga hälso- och sjukvården står att en följeslagare är nödvändig på resan. Resekostnader ersätts i regel enligt de verkliga kostnaderna. Personen ska försöka använda det billigaste offentliga färdmedlet för resorna. Kostnader för uppehälle ersätts med övernattningspenning, som uppgår till högst 20,18 euro per person och dygn. 11. Hurudant är tillståndet att uppsöka vård? Det tillstånd som ger en person rätt att uppsöka vård i ett annat EU-land, ett EES-land eller i Schweiz utfärdas av FPA antingen på blankett E 112 eller S2. FPA fyller i blanketten på finska, svenska eller engelska. 5 (6)
Tillståndet skickas som brevförsändelse till personens stadigvarande adress eller en postadress som personen särskilt har bekräftat. En kopia av tillståndet skickas till den offentliga hälso- och sjukvårdsenhet som har gett utlåtandet. Personen ska själv överlämna blanketten (E 112 eller S2) till vårdgivaren. 12. Var får man ytterligare information? Närmare uppgifter om uppsökande av vård ges vid FPA av Kymmenedalens enhet för internationella redovisningar (tel. 020 635 1808, e-post kymenlaakso.kv@kela.fi). 13. Stater som tillämpar EU-lagstiftning EU:s medlemsländer Belgien, Bulgarien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Kroatien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Rumänien, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike EES-länderna Island, Liechtenstein och Norge Schweiz 6 (6)