Oktober 2008 Forskning & utveckling Samarbete stärker Universitetssjukhuset - och regionen Vävnadsodling, diabetesvård och neonatalvård på frammarsch Satsning ger läkare mer tid att forska Med patienten i centrum Aktuell forskning vid Hälsouniversitetet och Universitetssjukhuset i Linköping www.lio.se
Samarbete stärker Universitetssjukhuset och regionen Bästa möjliga vård för invånarna i Jönköpings, Kalmar och Östergötlands län förutsätter ett starkt universitetssjukhus. Det säger de tre landstingsdirektörerna Agneta Jansmyr, Alf Jönsson och Barbro Naroskyin. Hälso- och sjukvården står ständigt inför stora utmaningar. För att klara dessa behövs systematisk prövning med evidens, framtagande av ny kunskap, ny teknik och nya metoder och förändringar i vården. Inom den så kallade Sydöstra sjukvårdsregionen har landstingen i Jönköpings, Kalmar och Östergötlands län därför samarbetat på olika plan i mer än 40 år. Universitetssjukhuset i Linköping har fått en avgörande roll för regionens tillgång till modern högspecialiserad vård. Ett starkt universitetssjukhus är viktigt för att kunna ge regionens medborgare bästa möjliga vård. Universitetssjukhuset betyder också mycket för kompetensutveckling och forskning i regionen, säger Agneta Jansmyr, landstingsdirektör i Landstinget i Jönköpings län. Ett universitetssjukhus med spetskompetens och ett gott rykte underlättar även personalrekrytering i framtiden, säger Alf Jönsson, landstingsdirektör i Landstinget i Kalmar län. Universitetssjukhusets utbildningsaktivitet, med Sveriges bästa läkarutbildning, har blivit en viktig rekryteringsbas för hela regionen. Till detta bidrar läkarstuderandenas praktiktjänstgöringar på regionens olika sjukvårdsenheter. Inom regionen är Universitetssjukhuset en gemensam angelägenhet och ett gemensamt ansvar, påpekar Agneta Jansmyr. De gemensamma satsningarna ska bidra till att vården i regionen håller bästa möjliga kvalitet och att den ständigt utvecklas. Stärkande satsningar De senaste åren har många satsningar gjorts för att stärka Universitetssjukhusets roll i regionen, bland annat satsningen på det forskarstimulerande programmet Från student till docent, som underlättar forskningsaktiviteter för kliniker. Satsningen möjliggör forskningstid för unga läkare under utbildning, forskningstjänster för disputerade och riktlinjer för akademisk meritering inom sjukvården. Linköpings universitet och Landstinget i Östergötland gör gemensamma forskningsstrategiska satsningar i syfte att stärka Universitetssjukhusets akademiska roll. Universitetssjukhuset har också nyligen förstärkts med en samordnad ledning, säger Barbro Naroskyin, landstingsdirektör i Landstinget i Östergötland. Andra exempel på satsningar är de tre landstingens gemensamma investeringar inom onkologin och det påbörjade arbetet med att ta fram gemensamma systemmått för hela regionen. Arbetet med att utveckla kvalitetsmått inom hälsooch sjukvården och gemensam uppföljning av dessa bidrar till att höja kvaliteten både på Universitetssjukhuset och inom landstingen, säger Alf Jönsson. Tydligare i framtiden Landstingsdirektörerna påpekar att Universitetssjukhuset i framtiden ännu tydligare ska bidra till att främja utvecklingen av hälso- och sjukvård i regionen - och då på alla vårdnivåer. Det är viktigt att hela regionens sjukvård är patientfokuserad och bidrar till att förbättra medborgarnas hälsa. Då blir arbetet med att stärka samverkan mellan landstingen och verksamheterna mycket betydelsefull, liksom kvalitetsarbetet och uppföljningen av kvaliteten, som resultatjämförelser, säger Alf Jönsson. Universitetssjukhuset kan då också fungera som en motor i den pågående utvecklingen mot en mer kunskapsstyrd vård. Sjukhuset har exempelvis en vik- 2
tig roll i de samverkande landstingens gemensamma ambitioner att leva upp till Socialstyrelsens föreskrifter om God vård, fortsätter han. Det är även självklart att Universitetssjukhuset ska sprida kunskap och kompetenser i regionen, och fortsätta vara och uppfattas som den självklara och viktiga institution som den är i regionen. Universitetssjukhuset ska fortsätta bedriva utbildningar med ett upplägg som ger regionen förutsättning att knyta kontakter med, och rekrytera unga läkare. Att sprida kunskap och kompetenser ska ske genom seminarier, randutbildningar, forskarutbildningar, utbildningslaboratorium med simuleringsträning och genom att leverera färdigutbildade och i många fall forskarutbildade specialistläkare, säger Barbro Naroskyin. Kvalitet före geografi Något som kan bidra till en mer kunskapsbaserad, säker och kostnadseffektiv sjukvård är vårdprogramarbeten inom alla delar av en vårdprocess. Konkret kan detta betyda en sjukvård som är mer standardiserad än i dag, där alla patienter vårdas efter nu aktuell kunskap. Det bör också resultera i en ökad specialisering inom de länssjukhus och länsdelssjukhus som ingår i den Sydöstra sjukvårdsregionen. Det blir en sjukvård där gränserna mellan olika vårdnivåer blir mer flytande än i dag, menar Alf Jönsson. Vi kommer förmodligen att se en ökad specialisering mellan både länssjukhusen och universitetssjukhusen, till patienternas fördel. Framtidens vårdströmmar kommer därmed mer att styras av vårdens kvalitet än av geografiska och organisatoriska gränser, fortsätter han. Bra förutsättningar För att ytterligare utveckla den kliniska forskningen krävs ett samarbete mellan alla nivåer inom landstingen i regionen. Samarbetet måste ske på såväl politisk som tjänstemannanivå och verksamhetsnivå. Det är viktigt med ömsesidighet och utbyte, där så många som möjligt deltar i lärande och kunskapsutveckling liksom i spridande av kunskap och implementering, säger Agneta Jansmyr. Forskningssamverkan sker bland annat genom Forskningsrådet i sydöstra Sverige (FORSS). Inom FORSS pågår sedan länge ett arbete för att utveckla den patientnära forskningen. Landstingen kan göra mer för att lyfta fram dessa forskare, vars FORSS-stöd ofta kan vara startpunkten för vidare forskning. Och att stärka FORSS kan också vara ett sätt att få snabbare spridning av forskningsresultat som ger patienterna bättre vård, säger Alf Jönsson. Och landstingen i regionen är så små att vi måste samverka. Med regionens population som bas, sjukvårdsregionens nära samarbete och upparbetade relationer mellan regionens vårdhögskolor och Hälsouniversitetet, finns de allra bästa förutsättningarna för bra klinisk forskning och utbildning i hela Sydöstra sjukvårdsregionen. Det gäller bara att vi alla tre landsting håller ihop och gemensamt stödjer en sådan utveckling, säger Barbro Naroskyin. Det är viktigt med ett starkt universitetssjukhus menar landstingsdirektörerna Alf Jönsson, Landstinget i Kalmar län, Agneta Jansmyr, Landstinget i Jönköpings län, och Barbro Naroskyin, Landstinget i Östergötland. Text: Joakim Anrell Foto: Informationscentrum 3
Klinik med svårslagen kompetens Även om Linköping inte har landets största universitetssjukhus så finns här spetskompetens inom flera områden. Bland dem hittar vi vävnadsodling, brännskadevård, och könskorrektionsoperationer. Professor Gunnar Kratz utgör en av de gemensamma nämnarna, en man med ständigt nya forskningsidéer på gång. 4
Fram till den åttonde terminen i utbildningen tyckte Gunnar Kratz att alla kurser var lika intressanta. Men när han kom till kursen i allmänkirurgi hittade han det som definitivt fångade hans intresse. Jag tyckte, och tycker fortfarande, att det är så himla roligt att operera. Under min forskarutbildning, som handlade om tillväxtfaktorer och sårläkning, blev jag övertalad av min handledare att prova hans inriktning plastikkirurgi, berättar Gunnar Kratz. Efter tjänstgöring på olika sjukhus i Sverige, och ett par år på Harvard i USA, kom han till Linköping för sex år sedan och blev överläkare och professor i handoch plastikkirurgi. Det som är spännande med att jobba på plastiken är att det är så otroligt kirurgiskt inriktat och att arbetet styrs av metoderna snarare än av patientkategorier eller typ av organ, menar Gunnar Kratz. Vävnadsodling gynnar många patienter På forskningssidan utvecklas bland annat metoder för tissue engineering, det vill säga odling av mänskliga vävnader och organ. Inom området arbetar man tvärvetenskapligt till exempel med professor Pentti Tengvall från LiTH (Tekniska högskolan vid Linköpings universitet) som är expert på ytor och Jan-Ingvar Jönsson som är verksam på Institutionen för klinisk och experimentell medicin och sysslar med stamcellsodling. Här på vårt labb har man odlat vävnad i 20 år och varit först med många metoder. Numera odlar vi ben-, brosk-, hud-, kärl-, nerv- och pigmentvävnad, och så vidare. Med hjälp av broskvävnad lär vi oss att tillverka skiljeväggar i näsan, som är tämligen enkelt och ytteröron som är lite mer komplicerat. Något annat som är spännande just nu är att vi är först i världen att odla urinrörsvävnad vilket bland annat har stor betydelse i de könskorrektionsoperationer vi utför, säger Gunnar Kratz, som föredrar denna term framför könsbyte. I sammanhanget nämner han att i Linköping är man dessutom först i världen med att försöka göra större, funktionella, penisar än hittills vid korrektionsoperationer från kvinna till man. De ska kunna fungera som den ena typen av penisar, de tumstora mikropenisar, man gjort hittills med klitoris som bas med förmåga till känsel, erektion, etcetera. Den andra typen, med lite större penisar, har hittills bara varit ett slags hudrör utan andra funktioner än att fungera som en attrapp. Vår klinik är en av få i världen som har kompetens att utföra alla olika operationer som krävs för könskorrektioner i bägge riktningarna, berättar professor Kratz. Totalt har vi cirka 40-50 operationer per år, där patienterna främst kommer från Sverige och Norge, men även från andra delar av Europa, fortsätter han. Mängden och bredden på operationerna gör förstås att kliniken utvecklas hela tiden. Gunnar Kratz, som hittills varit den ende som kunnat utföra alla slag av dessa operationer, har nu tre kollegor som är i olika grad av flygfärdighet för full kompetens. Enligt Gunnar Kratz har Linköping en unik kunskap när det gäller tissue engineering och han ser goda förutsättningar för ett Centre of excellence där all kunskap kan samlas på ett ställe. Då skulle det också vara lättare att dra hit internationellt kända forskare, säger han. Bindvävscellen - en viktig reservdel som kan byta skepnad Förutom metoderna för odling av mänskliga vävnader och organ har man fokus på forskningen kring cellers förmåga att ändra skepnad och ge upphov till olika vävnader, så kallad stamcellsplasticitet. Fibroblast, eller bindvävscell, är en slags ogräscell vars form bestäms av omgivande strukturer. Det är enkelt att få tag på bindvävsceller det finns massor i huden - och de kan lagras länge. Om man odlar ut den kan man, med rätt stimuli, till exempel göra ben-, brosk-, eller muskelceller, berättar Gunnar Kratz, och fortsätter: Här kan vi ju se scenariot att man skrapar hud från barn och lagrar bindvävscellerna för framtida behov av nya egenceller till exempel vid problem med sårläkning eller hjärtmuskelproblem. Utvecklingen inom tissue engineering är redan nu till stor nytta för patienter som vårdas på brännskadeavdelningen, dit man levererat patient-egen hud sedan många år tillbaka. Även brännskadeavdelningen ligger i den internationella frontlinjen. Intensivvården och rehabiliteringen där är fantastisk. Dessutom finns hudodlingen vägg i vägg och det är sannerligen bara en handfull ställen i världen som har denna in-house-kompetens, påpekar Gunnar Kratz. Text: K arin Christoffersson Bild: Fotogr aferna Landstinget i Östergötland 5
Johnny Ludvigsson Diabetesvården och forskningen kring den har länge haft en central roll vid Universitetssjukhuset i Linköping. Framgångarna är stora såväl nationellt som internationellt. Pågående studier om att vaccinera mot typ 1-diabetes öppnar stora möjligheter för både patienter och sjukvården. Ett steg närmare att förhindra diabetes Det mest naturliga för att få höra mer om detta är att besöka professor Johnny Ludvigsson, en av landets främsta experter på området. Omgiven av välfyllda bokhyllor, som mer ger en känsla av ombonat bibliotek än av ett tjänsterum på sjukhuset, inleder han vårt samtal med att ge en allmän bakgrund till sjukdomen diabetes. Som den vane pedagog han är ger han först bilden av en bils motor som behöver bensin, och fortsätter: Vi människor går i stället på socker och för att sockret ska ta sig in i cellen krävs insulin. Utan socker så stannar motorn, säger Johnny Ludvigsson och slår ut med armarna. Vid typ 1-diabetes blir man av med sin insulinproduktion därför att de insulinproducerande cellerna dödas av det egna immunförsvaret. Kanske ett långt, lyckligt och spännande liv men inte normalt Professor Ludvigsson poängterar att diabetes är den överlägset mest vanliga obotliga sjukdomen bland barn. Jämför man med barncancer kan vi i dag bota upp till 80 procent men ett barn med diabetes går inte att bota, det är en livslång sjukdom. Dessutom kan den leda till invalidiserande och livshotande komplikationer. Speciellt njurar, ögon, hjärta och nerver hör till de organ som kan skadas vid otillräcklig behandling. På Universitetssjukhuset (US) i Linköping har man, bland annat genom projektet Linköpings Diabeteskomplikationsstudie, följt alla som insjuknat i diabetes före 15 års ålder från 1960 och framåt. Förut var det så att 15-20 år efter insjuknandet hade 40-50 procent allvarliga njurskador. I US:s barnkliniks upptagningsområde har man dock nått de bästa resultaten i världen när det gäller att bemästra njurkomplikationer, med mindre än 10 procent svår njurskada efter 20-25 års diabetes och klart minskad frekvens ögonskador. Förutom det mänskliga lidandet så är det här förstås en oerhört kostsam patientgrupp för samhället dyr behandling ända från sjukdomens debut, allvarliga komplikationer, bortfall i arbete, etcetera, påpekar Johnny Ludvigsson. Det handlar inte bara om strikt livsföring att vara noga med regelbundna måltider och en rätt sammansatt kost. Att behöva ta 6-7 injektioner per dag kan inte kallas ett normalt liv. Med insulin, kärlek och omvårdnad kan man komma långt men det behövs mer än så, säger han vidare. 6
Hur kan vaccinering hjälpa dessa patienter? Diabetes är alltså en autoimmun sjukdom där kroppens eget immunförsvar förstör de insulinproducerande betacellerna, som finns i bukspottkörteln. Vad det är som startar inbördeskriget vet man inte, men det studeras i den gigantiska studien ABIS (Alla Barn i Sydöstra Sverige) där man med olika provtagningar följer 17 000 barn, från födelsen. Däremot vet man ganska mycket om hur själva kriget går till och forskning har visat att enzymet GAD (glutaminsyredekarboxylas), som finns i det centrala nervsystemet, bidrar till reaktionen, berättar Johnny Ludvigsson. Detta enzym ingår som en aktiv substans i diabetesvaccinet Diamyd som nu prövas i en pågående så kallad fas III-studie, den sista delen av de kliniska prövningar som måste genomföras innan ett nytt läkemedel kan bli godkänt. Studien görs på över 300 barn från Sverige och andra europeiska länder, och leds av Johnny Ludvigsson. Vaccinet skyddar de insulinproducerande cellerna och förhindrar dem från att dö. Intressant i sammanhanget är att sambandet mellan GAD och diabetes upptäcktes av en slump i början av 1980-talet just av professor Ludvigsson och en forskargrupp från Köpenhamn. När de undersökte plasma som blivit över från blodseparation som gjorts på en grupp Linköpingspatienter fann de ett antigen som finns hos barn med diabetes men inte hos friska barn. De som vaccineras måste ha egen insulinsekretion kvar, de fångas alltså upp innan systemet har kraschat helt. Med hög statistisk säkerhet kan vi efter studierna hittills säga att hos de barn och ungdomar som har fått GAD-vaccination har en betydande del av deras kvarvarande insulinsekretion räddats en effekt som varat upp till (hittills) två och ett halvt år, berättar Johnny Ludvigsson. Målet med forskningen är att en vaccination i tidigt skede ska bidra till att lättare kunna balansera blodsockerhalterna och på så vis göra det lättare för patienten och sjukvården att hantera sjukdomen och minska komplikationerna som drabbar olika organ. Resultaten hittills visar att GAD-vaccinet haft mycket positiv effekt. Ännu så länge kan vi inte prata om att bota diabetes, men naturligtvis finns hoppet att vi så småningom ska kunna behandla barn som har en pågående autoimmun process, med ökad risk att få diabetes, och genom vaccinet till och med förhindra att sjukdomen bryter ut, säger Johnny Ludvigsson. Han nämner att för full prevention skulle man behöva undersöka alla barn för att identifiera vilka som har GAD-antikroppar och som alltså borde vaccineras mot denna snabbt ökande sjukdom. Det ligger inom ett av landstingets och universitetets strategiområden att vi tillsammans med forskare vid LiTH (Tekniska högskolan vid Linköpings universitet) ska hitta metoder för en sådan framtida screening, avslutar Johnny Ludvigsson innan han ilar vidare i sin forskargärning. Text: Karin Christoffersson Bild: Fotogr aferna Landstinget i Östergötland 7
Neonatalvård ung specialitet på frammarsch Att försöka rädda livet på ett 23 veckor gammalt barn var otänkbart för några decennier sedan. I dag är insatserna intensiva för de för tidigt födda och Universitetssjukhuset i Linköping är ett av sex sjukhus i landet som har kapacitet att ta hand om barn som föds i vecka 23-26. Elisabeth Olhager är överläkare på neonatal-iva på avdelning 15, vid Universitetssjukhuset i Linköping. Det är där barnen som föds i vecka 23-26 tas omhand. Förutom barn från Östergötland kommer barn från Kalmar län, Jönköpings län och Gotlands kommun. Vanligen handlar det om 15-20 barn per år, som i genomsnitt vårdas i två månader på intensivvårdsavdelning (neonatal-iva), och därefter några månader i samvårdsrum, där föräldrarna bor med barnet på avdelningen. Det är stor skillnad i omhändertagandet av ett barn som föds i vecka 23 och ett barn som föds efter fullgången tid. Ju tidigare barnet föds, desto fler svårigheter finns det för det, säger Elisabeth Olhager. Och vården är mycket resurskrävande och högteknologisk. Nationell kartläggning I flera projekt studerar hon och hennes kollegor hur de för tidigt födda barnen utvecklas. Ett av projekten initierades av Socialstyrelsen, som 2004 tillsatte en expertgrupp för att göra en nationell kartläggning över andelen överlevande bland födda i vecka 23-26. I den så kallade 27-veckorsstudien (omfattande barn födda före vecka 27) skulle alla universitetssjukhus i landet rapportera in sina data. Under de tre år studien pågick registrerades sammanlagt 1 011 barn, varav 725 var levande födda och 286 dödfödda. Elisabeth Olhager ansvarade för rapporteringen från Universitetssjukhuset i Linköping. Av barn födda i vecka 23 överlever ungefär 50 procent till utskrivning. Neonatalvård av så tidigt födda är en ung specialitet som har utvecklats mycket snabbt de senaste åren. De studier som har genomförts är generellt sett färska och det finns mycket att göra för att öka kunskapen ytterligare. 8
100% 80% 60% 40% 20% 0% Andel överlevande 1985-1986 1995-1996 2004-2007 26 veckor 25 veckor 24 veckor 23 veckor Årtal Andelen barn i Sverige som överlevt till utskrivning efter att ha fötts vecka 23-26. Resultaten för 2004-2007 är preliminära. Källa: Socialstyrelsen Komplikationer Elisabeth Olhager har beviljats forskningsmedel från det regionala forskningsrådet FORSS för att följa upp 27-veckorsstudien och titta på hur det har gått för barnen med utvecklingen och tillväxten två och ett halvt år efter födseln. Resultatet väntas om ett par år. Fler och fler födda före vecka 27 överlever. Men vi vet ännu inte alla konsekvenser för barnen på lång sikt. Vi vet att de flesta barn som föds i vecka 23 får någon form av komplikation, och ungefär tio procent blir helt friska. Barn som föds bara en vecka senare har större möjligheter. Barn som fötts i vecka 23 kan få komplikationer i form av lungsjukdom (kronisk lungsjukdom, syrgasberoende, astma), ögonskador (vissa kan bli helt blinda) eller hjärnskador (CP-skador, kognitiva svårigheter, läs- och skrivsvårigheter, ojämn begåvningsprofil). Vi för en dialog med föräldrarna innan födseln, dels för att de ska vara medvetna om att det finns risker för barn som föds så mycket för tidigt, dels för att de ska kunna vara delaktiga i vilken vård som ska ges. Känsliga för infektioner Vården av för tidigt födda handlar om en ytterst varsam och skonsam hantering där blodtryck, nutrition, respiratorinställningar och blodvärden optimeras och anpassas för att likna den miljö som barnen har haft när de legat i mammans mage. Hygienföreskrifterna är strikta, eftersom barnen är extra känsla för infektioner. Barnen tål inte heller starkt ljus, och de vill ha tyst och lugnt omkring sig. Samtidigt är det viktigt att barnen får sitta hud-mot-hud på föräldrarnas bröst redan i andra och tredje levnadsveckan, en metod som kallas känguruvård och som blivit alltmer vanlig. De för tidigt födda barnen är omogna i alla organ. Lungorna är exempelvis inte utvecklade. De utsätts samtidigt för en stor stress efter födseln och kan lätt få en infektion. Under 2009 åker Elisabeth Olhager till Melbourne för att studera hur infektioner hos barnen påverkar utvecklingen av lungorna. Det finns mycket som tyder på att barnens komplikationer beror på infektioner eller inflammationer. Men i nuläget vet ingen vad man ska göra åt det. Stort proteinbehov Ett av de projekt som Elisabeth Olhager ägnar sig åt parallellt med 27-veckorsstudien är att studera hur kroppssammansättningen (som fett- och vattenmängd) hos barnen utvecklas under de första veckorna efter födseln. Nyfödda tappar alltid vikt, men de för tidigt födda tappar proportionellt mer vikt än andra barn. Sedan januari 2008 gör Elisabeth Olhager därför en kartläggning över hur mycket vätska och kroppsmassa för tidigt födda tappar under de första levnadsveckorna. Elisabeth Olhager studerar även uppfödningsregimer för de för tidigt födda. För att mammorna ska få igång bröstmjölksproduktionen måste bröstmjölken pumpas ut. Mjölksammansättningen varierar mycket mellan olika mammor och när barnen föds för tidigt innehåller mjölken mer proteiner än annars. Men trots den proteinrika mjölken krävs extra proteintillskott. Det finns då olika metoder för att tillföra protein antingen ett generellt tillskott för alla, eller ett individanpassat utifrån hur proteinrik bröstmjölken är. I studien jämförs de båda metoderna. Ofta är föräldrarna mycket motiverade att delta i studier, och de vill precis som jag se om det finns någon skillnad i slutresultatet i barnens tillväxt. Framtid i regionen På neonatal-iva vårdas inte bara barn födda före vecka 27, utan även barn som föds senare men där det uppstår olika komplikationer vid förlossningen, som exempelvis syrebrist. Även här har utvecklingen gått framåt och i våras infördes en metod där barnen kyls ned till 33-34 grader under tre dygn efter förlossningen. Tack vare den metoden hoppas man kunna minimera barnens hjärnskador på grund av syrebrist. Kylbehandlingen är särskilt kostsam och teknikintensiv vård. Men det är kostnadseffektivt om barnen blir helt återställda. Neonatalvårdens utveckling är på frammarsch, och Elisabeth Olhager ser positivt på framtiden. Förutom satsningar på forskning utökas personalstyrkan med tolv personer under de närmaste två åren. Vår intention är att fortsätta serva regionens barn på bästa sätt. Och regionen vill fortsätta skicka barnen till oss, då vi har bra resultat och bra kontakt med såväl föräldrarna som sjukhusen i regionen. Samarbetet och kommunikationen är det viktigaste, och det hoppas jag och mina medarbetare att våra kollegor i regionen tycker fungerar bra. Vi kan ytterligare förfina och optimera omhändertagandet av sjuka nyfödda, men jag har svårt att tänka mig att vi ska förflytta gränsen och försöka rädda barn som föds före vecka 23, eftersom komplikationerna blir alltför stora, avslutar Elisabeth Olhager. Text: Joakim Anrell Foto: Fotogr aferna Landstinget i Östergötland 9
Dödlighet i cancer jämförs Att leva i ett demokratiskt land innebär bland annat att alla medborgare ska ha samma möjligheter till god vård. Genom välfungerande kvalitetsregister och statistiska analyser kring cancerdödlighet kan eventuella skillnader påvisas, såväl mellan kön som mellan olika landsting och regioner. Begreppet cancer har för de flesta alltid varit något skrämmande och obehagligt, som haft döden i släptåg. Var tredje person väntas någon gång under sin livstid att drabbas av en cancersjukdom, men cancerbegreppet är inte längre liktydigt med döden, då fler och fler överlever. Med alltmer förfinade statistiska data är det möjligt att ta reda på om alla patienter har lika stor chans att överleva, oavsett var i landet vården ges. Inom Universitetssjukhuset i Linköping finns Onkologiskt centrum, som är ett serviceorgan för tumörsjukvården i Sydöstra sjukvårdsregionen (landstingen i Östergötlands, Kalmar och Jönköpings län). Onkologiskt centrum har till uppgift att ansvara för insamling, statistik och analys av kvalitetsregisterdata och centrumet stödjer såväl det regionala som nationella vårdprogramarbetet. Chef för verksamheten är Hans Starkhammar. Finns det regionala skillnader vad gäller cancermortalitet, det vill säga dödlighet? Det är oerhört svårt att ge ett entydigt och generellt svar på en sådan fråga. I dag sker vår forskning mer och mer på ett nationellt plan, bland annat till följd av att alla data har blivit tillgängliga genom IT-stöd och att vi fått en ökad säkerhet i beräkningsunderlaget. Men framförallt för att underlaget på regional basis är såpass litet så att forskningen och eventuella slutledningar ofta tar lång tid att fastställa. Ökad diagnostik - och förbättrad vård Onkologiskt centrum ger ut en årsbok som visar tidstrender i incidens och mortalitet för tumörtyper, ålder, kön och län. Bland de mest intressanta begreppen inom vår värld är prevalens, det vill säga det antal personer som har fått en cancerdiagnos och fortfarande är i livet. Där kan 10
man till exempel se att det under åren har skett en påtagligt ökad diagnostik av prostatacancer, men också en förbättrad vård och behandling, säger Hans Starkhammar. Fler personer lever med sin cancersjukdom, botad eller under behandling och kontroll. I nästa årsrapport kommer vi att redovisa statistik nedbruten på respektive landsting. Det är ett sätt att få upp intressanta rön på agendan och få styreffekter på den fortsatta vården och forskningen. Vårdprogram och sidoeffekter Till ledning för all utredning, behandling och uppföljning av patienter med specifika cancerdiagnoser finns det framtagna vårdprogram, med syftet att samtliga patienter ska få en likvärdig vård. Ett illustrativt exempel på hur ett vårdprogram växt fram är behandlingen av bröstcancer. Ett område där Sverige rent generellt visar på mycket bra resultatsiffror, det vill säga hög prevalens. I dag är Tamoxifen en etablerad medicin för behandling av bröstcancer. Bröstcancer är beroende av östrogen för att växa. Tamoxifen är ett antiöstrogen som motverkar detta, något man kommit fram till genom kliniska studier sedan 1970- talet. Forskningen pågick under närmare tio år innan forskarna med säkerhet kunde fastställa resultatet under slutet av 1990-talet. I dag finns statistik som gör det möjligt att arbeta med uppföljningen av den mångåriga Tamoxifen-behandlingen för att undersöka hur stor överlevandevinsten egentligen har blivit. En av de stora fördelar vi har i Linköping är att vi har fysisk närhet till både den kliniska och den prekliniska forskningen. Vår typ av forskning är ett grupparbete med många inblandade kompetensområden, säger Hans Starkhammar. Våra statistiker gör analyserna utifrån inrapporterade data från klinikerna. En stark förhoppning är att det nya datajournalsystemet, Cosmic, på sikt kommer att vara till stor hjälp då vi på ett enklare sätt kan fånga in viktiga uppgifter. Vi sitter på en stor kunskapsbank genom registerdata och vår stödfunktion är oerhört viktig för en framgångsrik cancervård. Ett belysande exempel på hur ett kompetenskluster som Onkologiskt centrum kan fungera är att statistiska beräkningar kan föra med sig olika typer av spin-offeffekter. Ett exempel på detta är en forskargrupp, som nu studerar hur Tamoxifen även ser ut att minska risken för hjärtsjukdom. Skillnader med samma vårdprogram Ett område det forskas brett kring är tjocktarmscancer. I Landstinget i Jönköpings län fann man två år i följd att överlevandegraden av tjocktarmscancer var högre än riket i snitt. Det var något vi ville fördjupa oss i. Vi använde kvalitetsregistret för att ta reda på orsaken och hur inrapporteringen skett. I dessa studier är det viktigt att mäta samverkan med flera olika faktorer. Vi ställde oss ett flertal frågor. Söker man vård för samma symptom i Jönköping? Skiljer sig väntetiderna åt innan operation? Vi fann tydliga skillnader i hanteringen av patienterna, trots att samma vårdprogram användes. Cancer i tjocktarmen, koloncancer, svarar för närmare åtta procent av all cancer och är ungefär lika vanlig hos kvinnor som hos män. Trots att sjukdomen ökat något under de senaste årtiondena har dödligheten minskat. Det anses framför allt bero på att sjukdomen numera kan upptäckas tidigare och på att behandlingen förbättrats. Men fortfarande lever 50 procent av patienter med spridd tjocktarmscancer högst 20 månader efter diagnos. Tidigare har man i Sydöstra sjukvårdsregionen upptäckt en lägre andel män med prostatacancer än i landet i övrigt. Däremot diagnostiserades fler i Kalmar län. Vi såg att de flesta yttre faktorer var desamma, bland annat provtagningen med PSA-prover. Den slutledning vi drog var att regionala vårdgivare i olika grad fokuserar på just denna cancertyp; mer fokus i Kalmar län medförde fler diagnostiserade. Men ofta är det många faktorer som samverkar vilket gör det vanskligt att uttala sig rent generellt. Hans Starkhammar vill även gärna betona att fokus inte bara bör ligga på mortalitetssiffrorna. Det är också viktigt att lyfta in livskvalitetsbegreppet som indikator på god vård. Jag önskar att vi hade fler data kring hur patienterna mår efter diagnos eller ingrepp av något slag. Lidandet som begrepp är viktigt att mäta och analysera. Framöver ska vi försöka titta mer på process- och livskvalitetsdata. Något som ställer andra krav på vår forskning då kvalitativa begrepp blir viktigare. Text och bild: Michael Siwertzon 11
Komplex smärta bakom whiplash kräver individuell behandling Namn: Dag Lemming Titel: Med dr, leg läkare Avhandling: Experimental Aspects on Chronic Whiplash-Associated Pain, 2008 Institution: Institutionen för klinisk och experimentell medicin, avdelningen för rehabiliteringsmedicin Dag Lemming Dag Lemming är militär fl ygläkare och chef för den medicinska undersökningssektionen vid Försvarsmedicincentrum i Linköping. Han har disputerat på en avhandling med syftet att, med hjälp av experimentella tekniker, öka kunskapen om de komplexa mekanismer som ligger bakom smärtan vid whiplashrelaterade tillstånd. Cirka 1-4 personer per 1 000 invånare drabbas årligen av akut smärta efter whiplashtrauma mot halsryggen, oftast efter trafikolyckor. Den akuta skadan, som inte går att påvisa med röntgen, läker i många fall ut efter 4-6 veckor, men ungefär 10 procent av patienterna riskerar att få betydande och kvarstående problem. Det kan vara smärta och känselstörningar i armar och ben, problem med sömnen, minnet, stressotålighet, nedstämdhet, etcetera. Patienterna är ofta yngre människor i början av sitt yrkesliv som är friska i övrigt. Förutom det enskilda lidandet är det här en stor patientgrupp med kostsam behandling och svår arbetsrehabilitering, berättar Dag Lemming. Flera metoder har använts för att testa nervsystemets smärtsvar och förmåga att dämpa smärtsignaler. Syftet har varit att hitta gemensamma mekanismer bakom smärttillståndet. I korthet visar studierna att tillståndet är heterogent och komplext, både mekanismer i vävnaden (muskulatur) och nervsystem kan vara involverade. Man bör göra en individuell bedömning tidigt och med ett multiprofessionellt angreppssätt för bästa resultat, menar Dag Lemming. 12Avhandlingar 12 Forskning ger svar på föräldrars frågor kring olika träningsmodeller för barn med cp-skada Namn: Pia Ödman Titel: Med. dr, tf. lektor Avhandling: Intensive training in group for children with Cerebral Palsy: Evaluation from different perspectives, 2007 Institution: Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet I sitt avhandlingsarbete har sjukgymnasten Pia Ödman jämfört och utvärderat två olika träningsmodeller för intensivträning i grupp för barn med cerebral pares (cp). Pia Ödman Det var Lemo (Lär egen motorik) som startats i Östergötland av landstingets barn- och ungdomshabilitering och Move & Walk ett privat institut i Jönköpings län där man bedriver träning enligt den så kallade KPmetoden. Det står för konduktiv pedagogik och är en modell som utvecklades i Ungern på 1940-talet. I bägge modellerna handlar det om att utveckla barnens hela personlighet vilket omfattar såväl fysiska, sociala, kommunikativa och kognitiva förmågor, berättar Pia Ödman. Ett resultat av forskningen med intensivträning i grupp under en avgränsad period är att vi kunde notera små motoriska förbättringar. Barnens funktioner är alltså rätt stabila genom det kontinuerliga stöd de här barnen får i sin vardag, menar Pia Ödman. Föräldragrupperna var nöjda med bägge modellerna. Att intensivträna i grupp upplevdes som ett sätt att få ökad kunskap och hjälp att motivera barnet till träning. Många föräldrar upplevde positiva kvalitativa effekter. Det som bland annat kom fram som viktiga mervärden var att lära sig mera om hur barnet kan stödjas samt att få insikter och rätta förväntningar på barnets utveckling. Vilken träningsmodell man väljer kan utgå ifrån vad som passar barn och föräldrar bäst, säger Pia Ödman.
Knäet en sårbar kroppsdel för fotbollsspelare på elitnivå Namn: Markus Waldén Titel: Med dr, leg läkare Ortopediska kliniken, Hässleholms sjukhus Avhandling: Epidemiology of injuries in elite football, 2007 Institution: Institutionen för hälsa och samhälle (IHS), som numera heter Institutionen för medicin och hälsa (IMH), Linköpings universitet Markus Waldén I sin avhandling om skador inom elitfotbollen, har ortopeden Markus Waldén särskilt tittat på korsbandsskador och bland annat visat att risken att skada sitt främre korsband är betydligt större under matchspel jämfört med träning. Det är framför allt i vridningsmomentet (snabba stopp och vändningar) då man kanske fastnar i gräset och vid landning efter hopp som de flesta skadorna uppstår, berättar Markus Waldén. I tonåren är det fler flickor än pojkar som skadar sitt främre korsband, vilket medför att tidig korsbandsskada är två till tre gånger så vanligt i Damallsvenskan som i Allsvenskan. Könsskillnaderna jämnas dock ut med stigande ålder. Moderna operationsmetoder, med titthålskirurgi i stället för öppen operation och många veckor i gips, gör att spelarna i dag kommer tillbaka i högre utsträckning. Avhandlingen visar dock att spelare som redan haft korsbandsskada löper fyra gånger högre risk att drabbas av nya knäskador. En av utmaningarna för framtiden är att hitta svar på nya frågor som forskningen väckt och att föra över resultaten på gräsrotsnivå : Förhoppningsvis kan vi bidra till att hitta effektiva förebyggande träningsprogram för denna sårbara kroppsdel, säger Markus Waldén, som själv fick avbryta sin karriär som fotbollsspelare i tonåren just på grund av en korsbandsskada. En viktig pusselbit i forskningen om malignt melanom Namn: Cecilia Bivik Titel: Postdoktor Avhandling: Regulation of UV induced apoptosis in human melanocytes, 2007 Institution: Institutionen för biomedicin och kirurgi, Linköpings universitet, som numera heter Institutionen för klinisk och experimentell medicin Cecilia Bivik Malignt melanom uppkommer i hudens pigmentceller och är den cancertyp som ökar snabbast bland ljushyade personer. Obehandlad är den aggressiv, den växer snabbt och sprider sig lätt till andra organ i kroppen. Solens ultravioletta strålning (UV) kan skada cellernas DNA och är den hittills enda kända yttre orsaken till att denna cancertyp utvecklas. För att förhindra att celler med DNA-skador fortsätter att växa, och eventuellt utvecklas till cancer, måste en skadad cell repareras eller dö, berättar Cecilia Bivik, disputerad forskare vid Institutionen för klinisk och experimentell medicin. Hon fortsätter: Apoptos, eller programmerad celldöd, är en naturlig mekanism i kroppen. Gamla eller skadade celler tar emot signaler, genomgår en serie händelser och dör. I sin forskning har Cecilia Bivik studerat hur celldöden regleras i pigmentceller som utsätts för UV-strålning. Ett resultat är att UV-strålning, och speciellt i kombination med värme, ökar mängden av proteinet Hsp 70 som visade sig hämma celldöd. Fynden visar att värme- och UV-exponering vid solning kan leda till en ökad mängd av Hsp 70 i huden. Det i sin tur kan utgöra en risk för att UV-skadade pigmentceller överlever och utvecklas till malignt melanom, berättar Cecilia Bivik som avslutar: Denna kunskap kan förhoppningsvis vara en pusselbit i förståelsen för hur malignt melanom utvecklas och hur vi ska kunna förebygga och på sikt eliminera denna cancerform. Text: Karin Christoffersson 13
Läkare med tid att forska Äntligen blir det tid till forskning på arbetstid. Med en ny satsning på universitetsöverläkare förstärker Landstinget i Östergötland den kliniska forskningen. På sikt innebär satsningen en förbättring av sjukvården. Joachim Zdolsek och Lennart Nilsson är två av femton läkare som tillträder som universitetsöverläkare på Universitetssjukhuset i Linköping. Efter runt tjugo år i tjänst får de nu möjlighet att kombinera det kliniska arbetet med forskning på arbetstid. Jag har kvar mina ansvarsområden men i stället för att ha ansvar för tre salar schemaläggs jag för forskning och kan koncentrera mig på mina undersökningar, säger Joachim Zdolsek. Förhoppningen med den nya tjänsten är att han nu ska kunna driva på den forskning som han haft i gång och att även starta fler projekt, där det också finns möjlighet att knyta doktorander till sig. Jag hoppas också kunna få ihop en forskningsgrupp inom mitt forskningsområde. Vi har en ny klinikchef som delar mitt intresse och jag har även kontakter med andra avdelningar så vi är i startgroparna. Det är framför allt roligt att kunna arbeta med andra på ett avancerat plan och inte sitta på sin egen kammare, säger Joachim Zdolsek. Satsning förbättrar vården Han tror att landstingets nya satsning på forskande läkare kommer att innebära ett lyft för svensk medicinsk forskning och för Linköping. Den kliniska forskningen lär, i och med satsningen, få fram fler docenter och fler doktorander, vilket behövs på senare tid har få docenter tillkommit. En bidragande orsak är att tiden och energin som forskningsadministrationen tar har ökat i takt med fler krav på ansökningar till olika instanser, som etiska kommittéer och läkemedelsverket. Men struntar vi i klinisk forskning skulle vi bita oss själva i svansen på sikt. I slutänden blir det ju ingen förbättring av sjukvården om vi inte bedriver forskning, säger Joachim Zdolsek. Som forskningsansvarig på Allergicentrum har Lennart Nilsson redan ett stort forskningsfokus. Hans uppgift är att stimulera till ny forskning och nya läkemedelsprövningar, hålla i läkemedelsprövningar och handleda doktorander. Den nya befattningen som universitetsöverläkare ger mig möjlighet att fortsätta arbeta på det här sättet och bedriva egen forskning, vilket är väldigt spännande. Jag har alltid känt att forskningen fått komma i andra hand. Det är en upplevelse att nu kunna sitta och göra något färdigt på arbetstid. Man tillåts koncentrera sig under de 30 procenten, säger Lennart Nilsson. Mer samarbete Han hoppas kunna involvera fler delar inom Allergicentrum i forskningen och ser också möjligheter till mer 14
kontakter med andra institutioner och kliniker på sjukhuset för att gå in i fler forskningsprojekt tillsammans och att kunna formalisera det samarbetet. Han vill också öka samarbetet med motsvarande verksamheter nationellt och internationellt. En annan önskan är att kunna starta mer omfattande studier inom barnallergiforskningen. De avhandlingar som görs i dag är oftast med relativt små barngrupper. Grupperna behöver vara större för att man ska kunna göra klara bedömningar utifrån resultaten. Lennart Nilsson tycker att satsningen på universitetsöverläkare visar att Landstinget i Östergötland vill att anställda ska forska och att man är rädd för att förlora forskningsintresserade. Han talar till och med om ett trendbrott. Nu kommer vi att kunna skriva forskningsansökningar på arbetstid, lättare få till möten med andra kliniker och få i gång projekt, vilket leder till att vi kan göra bättre och mer planlagd forskning. Och forskning är ju mycket kunskapsintensiv. Man lär sig massor av att starta nya projekt, även kliniska läkemedelsprövningar, säger Lennart Nilsson. Namn: Tjänst: Bakgrund: Forskningsområde: Lennart Nilsson Överläkare och forskningsansvarig på Allergicentrum sedan mars 2008. Arbetat många år på barnoch ungdomskliniken. Disputerade år 1998 på temat riskfaktorer för astma och allergi hos barn. Har fortsatt med barnallergiforskning, särskilt astma- och allergiutveckling hos barn som vaccinerats, och gjort kliniska läkemedelsprövningar av vacciner och samtidigt tittat på allergifrågor. Namn: Tjänst: Bakgrund: Joachim Zdolsek. Narkosöverläkare på Anestesi- och operationscentrum. Har arbetat på brännskadeintensiven, intensiven och på operation samt ett år på neonatalen. Forskningsområde: Disputerade år 2000 på temat brännskadvård och vätskeskift hos brännskadade patienter. Forskar sedan dess om vätskekinetik generellt, till exempel mätning av hur mycket vätska som läcker från blodbanan till vävnaden vid olika sjukdomstillstånd och hur vätskeersättningsmedel påverkar blodets levringsförmåga. Ny befattning: Universitetsöverläkare Landstinget i Östergötland inför den helt nya befattningen universitetsöverläkare för att stärka den kliniska forskningen. Tanken är att locka disputerade forskningsaktiva specialistläkare att fortsätta med klinisk forskning så att de uppnår minst en docentur. Av universitetsöverläkarnas arbetstid avsätts 30 procent för forskning. Befattningen löper på tre år och kan förlängas med tre år efter prövning. Forskningstiden finansieras till hälften av landstingets centrala forskningsmedel och till hälften av kliniken där läkaren är anställd. I ett första steg tillsätts 15 universitetsöverläkare inom olika verksamhetsområden. Inom de närmaste åren planeras ytterligare upp till 40 tjänster att tillsättas. Det finns också planer på att inrätta liknande befattningar för andra personalkategorier, som exempelvis sjuksköterskor och sjukgymnaster. Text: Jeanette Neij Bild på Joachim: Joakim Sundelin Bild på Lennart: Fotograferna Landstinget i Östergötland 15
Anslag från Lions forskningsfond till 20 doktorander I maj samlades 20 forskare vid Hälsouniversitetet i Linköping till en liten högtidlighet i samband med att 600 000 kronor delades ut ur Lions forskningsfond mot folksjukdomar. Sista sidan Lions forskningsfond har funnits sedan slutet av 1970- talet och avkastningen går varje år till utvalda forskare vid Hälsouniversitetet som arbetar för att öka kunskapen och förbättra behandlingsmetoderna kring de vanligaste folksjukdomarna. Anslagen delas endast ut till doktorander vid Hälsouniversitetet, oftast handlar det om doktorander som är i slutfasen av sitt avhandlingsarbete. Bland de 40 ansökningar som kom in i år valdes 20 ut och doktoranderna fick 30 000 kronor var en höjning jämfört med förra året. Medlen kommer från 135 lokala Lionsklubbar och från allmänheten. Forskningsfonden drivs ideellt av Lionsdistrikt i Östergötland, Södermanland, Blekinge, Småland, norra Skåne och södra Halland. Ordförande i fonden är Hälsouniversitetets dekanus Mats Hammar. Forskning & Utveckling produceras av Informationscentrum, Landstinget i Östergötland, i samverkan med Hälsouniversitetet i Linköping. Omslagsbilden föreställer bindvävsceller från hud som stimulerats till att utvecklas till kärlceller och som kan användas till uppodling av patientegna kärl. Ett bevis för normala cellers inneboende stamcellsplasticitet. Foto: Fotograferna Landstinget i Östergötland. Utgivare: Landstinget i Östergötland Redaktör: Joakim Anrell, Informationscentrum Årets mottagare: Joakim Alfredsson, kardiologi Iona Simona Chisalita, cellbiologi Kristina Crafoord, obstetrik/gynekologi Mattias Ekstedt, gastroenterologi Jessica Frisk, obstetrik/gynekologi Peter Garvin, samhällsmedicin Anna Gréen, cellbiologi Inger Hallberg, omvårdnad Anna Lundberg, pediatrik Helén Marklund-Bau, urologi Björn Pasternak*, ortopedi Ingrid Persson, farmakologi Pär Persson, obstetrik/gynekologi Sa ad Y Salim, kirurgi Karin Söderlund, onkologi Éva Tamas*, thoraxkirurgi Martin Tinnerfelt Winberg, medicinsk mikrobiologi Karin Vretenbrant Öberg, klinisk kemi Åsa Wallin*, onkologi Anna-Lena Zackrisson, rättsmedicin *Saknas på bilden. Redaktionskommitté: Gösta Berlin, chefl äkare FoU, Susanne Kvarnström, FoU-samordnare, Karin Fälth Magnusson, Hälsouniversitetet, Joakim Anrell, Informationscentrum. Grafisk form: Åsa Källstrand Thor, Informationscentrum Produktion: Ariom Reklambyrå Tryck: Larsson Offsettryck Fler exemplar kan rekvireras från Gerd Bäckmark, telefon: 013-22 71 21, e-post: gerd.backmark@lio.se Forskning & utveckling fi nns även på landstingets webbplats: www.lio.se Text. Joakim Anrell Foto: Fotogr aferna Landstinget i Östergötland