15 Motion 1983/84: 2908 Ulf Adelsoho m. n. Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop. 1983/ 84: 190) Sammanfattnin Motionen avvisar bestämt förslaget till "landstingssocialisering" av den öppna läkar- och sjukgymnastvärden. Etablering av privata vårdgivare tär inte motverkas utan bör i stället på olika sätt underlättas. bl. a. genom förbättrad ersättning frän sjukförsäkringen vid nyetablering och vid etablering i glesbygdsområden. Då får patienterna - också i glesbygd - ökad valfrihet och tillgång till personlig. god och lättillgänglig vård. Dessutom innebär en ökad sato;ning på privata vårdgivare att en given kostnadsram räcker till mer vård. Propositionens hm udinnehåll I propo ition 190 föresli'ts en genomgripande förändring av de nuvarande reglerna för ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen och till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För de senare föreslås dessutom nya regler för anslutningsrätten till den allmänna sjukförsäkringens ersättningssystem. Regeringens avsikt är att det nya ersättningssystemet skall gälla fr. o. m. den l januari 1985 med vissa övergångsbestämmelser för åren 1985 ocli 1986. Förslaget får djupgående konsekvenser för patienterna. Deras rätt till ersättning från sjukförsäkringen vid besök hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster görs helt beroende av att dessa kunnat träffa personligt samverkansavtal med o;jukvårdshuvudmannen. Den försäkringsersättning som tillkommer de privatpraktiserande vårdgivarna som tätt sluta avtal skall med sitt totala belopp minska den schabloniserade försäkringsersättningen som skall utbetalas som en årlig klumpsumma till sjukvårdshuvudmännen. Endast hel- och deltidspraktiserande värdgivare medges möjlighet att sluta sådant avtal med sjukvårdshuvudmannen. att det ger rätt till ersättning. De patienter som söker fritidspraktikerna. dvs. i offentlig sjukvård heltidsanställda läkare som praktiserar på sin lediga tid. får inte längre del av förmånerna från sjukförsäkringen.
Mot. 1983/84: 2908 16 Försäkringsersättningen borde följa patienten Sjukförs kringen finansieras till 85% av arbetsgivar-/egenavgiften. Resten finansieras med statliga skattemedel. Arbetsgivaravgifterna är den försäkringspremie som erläggs inom ramen för tillgängligt löneutrymme. De försäkrade avstår således från del av lönen till sjukförsäkringsförsäkringen. Avgiften är ungefår 10% av lönesumman. Så sent som i böjjan av 1970-talet debiterades sjukförsäkringsavgiften direkt på taxerad inkomst även för löntagare. Genom en s. k. Hagaöverenskommelse ålades arbetsgivarna att ombesölja avgiftsinbetalningen under den uttalade förutsättningen att löntagare i motsvarande mån skulle sänka sina anspråk på lönehöjningar. Fram till 1970 erhöll de försäkrade ersättning från försäkringen för besök i den offentliga öppna sjukvården genom att själva lämna eller sända in vårdkvittot till försäkringskassan. För privatvårdens del bibehölls detta tillvägagångssätt fram till mitten av 1970-talet. På förslag av den borgerliga regeringen upphävdes år 1977 den "ransonering med plånboken" som dittills hade gällt besöken hos de fritidspraktiserande läkarna. Dessa läkare hade dessförinnan i allmänhet inte fått ansluta sig till sjukförsäkringen med resultat att deras patienter fick betala hela kostnaden för besöken. Begränsningen av det fria läkarvalet upphävdes således genom 1977 års beslut. Sammanfattningsvis kan konstateras att försäkringsersättningen nu är knuten till patienten och inte till landstinget eller annan vårdgivare. Virdmonopol för landstingen Förslaget i propositionen innebär däremot att försäkringspengarna överförs till sjukvårdshuvudmännen och att dessa skall avgöra vilka valmöjligheter den vårdsökande skall ha när han eller hon önskar ta försäkringen i anspråk. I ett sådant system har man avlägsnat sig så långt från tanken på en försäkring att man måste betrakta avgifterna som en skatt över vilken de ursprungliga försäkringstagarna inte har något reellt inflytande. Så sent som i januari i år uttalade sjukvårdsminister Gertrud Sigurdsen i Landstingsförbundets Tidskrift att "Det vore att bryta upp hela försäkringssystemet" om landstingen skulle få ta hand om alla resurser från försäkringen. Två månader senare är förslaget ett faktum! Det är ytterst anmärkningsvärt att en så omfattande systemförändring föreslås utan att något remissförfarande eller någon lagrådsgranskning ägt rum. Ett förverkligande av förslagen innebär att patienternas möjlighet att kunna välja sin läkare eller sjukgymnast skjuts åt sidan till förmån för införande av ett vårdmonopol för landstingen. Förslaget skulle få utomordentligt allvarliga konsekvenser för den pri-
Mot. 1983/84:2908 17 vala vårdsektorn. Landstingens inställning till denna är väl känd. Erfarenheterna från 1978179, då landstingen i vissa fall hade vetorätt vid nyetableringar. visade på en klart negativ inställning, trots att en sådan nyetablering inte på något vis skulle försämra landstingens ekonomi (utan snarast avlasta denna). Det finns all anledning befara att denna inställning kommer att ytterligare accentueras om förslaget genomförs. En avvisande hållning till privat vård innebär om propositionen bifalls att landstingen kan disponera försäkringsersättningarna för egen del. Propositionen behandlar inte den omständigheten att det på sina håll är vanligt att privatpraktiker har patienter också från andra landstingsområden än där praktikern har sin verksamhet. De föreslagna regeländringarna innebär nämligen att "fel'' landsting då avhänds försäkringsersättning. Kommer detta att medföra att samverkansavtalen skall innehålla klausuler som innebär att enbart patienter från det egna landstingsområdet medges rätt till ersättning från sjukförsäkringen? För de i dag verksamma fritidspraktikerna lämnas inga som helst garantier i förslaget. Några sjukvårdshuvudmän har redan deklarerat att det inte blir aktuellt med avtal för fritidspraktiker. Att dessas verksamhet svarar mot ett behov hos den vårdsökande allmänheten och att den vidgar patienternas valfrihet och möjlighet till bl. a. hembesök synes sakna intresse för regeringen. Propositionen har bland mycket annat helt förbisett de ökade svårigheter som bereds de försäkringsanslutna privatpraktikernas patienter genom att de förlorar rätten till försäkringsersatt vård om en fritidspraktiker - som nu är vanligt - rycker in vid sjukdom eller semester. Offentlig vård dominerar Sverige har internationellt sett en extremt liten andel privat läkar- och sjukgymnastverksamhel Det totala antalet läkarbesök i öppen vård uppgick 1982 till 23.5 miljoner (bortsett från besök hos företags-. skol- och militärläkare). Av dessa gjordes 20.5 miljoner hos offentliganställda läkare och 3 miljoner hos privatläkare. Endast 500 milj. kr. utgår till privatpraktikervården av de ca l 0.5 miljarder som nu totalt utbetalas i statsbidrag och försäkringsersättning. Fritidspraktikernas antal har visserligen ökat en del på senare tid. men deras verksamhet har i allmänhet en mycket blygsam omfattning. Tillsammans svarade de under 1983 för drygt 600000 besök vilket motsvarar 2% av den totala öppna vården. (Av de totala vårdkostnaderna faller mindre än 2 promille på fritidspraktikerna!) Andelen fritidspraktiker bland de offentliganställda läkarna är nu ca 10%, vilket den också var 1974. Det tycks vara en utbredd föreställning att fritidspraktik främst är en storstadsföreteelse. Ser man på den länsuppdelade statistiken över hur stor andel av de offentligt anställda som bedriver fritidspraktik. linner man
ot. 1983/84:2908 18 emellertid att Stockholm och Göteborg kommer först på femte respektive sjunde plats. Den ringa andelen praktiker i Sverige kan jämföras med förhållandena i t. ex. Danmark, Holland och England som har husläkarsystem och där öppenvårdsläkarna regelmässigt är privatpraktiker. I Norge är ca 60% av allmänläkarna privatpraktiker. Förslaget gynnar inte glesbygden Ett huvudargument för de föreslagna förändringarna i ersättningssystemet är regionalpolitiskt, att åstadkomma en rättvisare fördelning av de samlade vårdresurserna över hela riket. Syftet förtjänar respekt men de valda metoderna skulle tvärtom motverka detta. Inriktningen sägs också vara "'att den heltidsverksamma privatpraktikerkåren skall ha samma volymmässiga omfattning som i dag men med en jämnare fördelning över landet'". Den fria anslutning till försäkringen som försöksvis skulle medges för heltidsverksamma privatpraktiker inom Norrland och delar- av Svealand åtföljs inte av några som helst stimulanser, som ekonomiskt skulle möjliggöra en etablering i mer glesbygdsbetonade områden. trots att sådana föreslagits i en utredning inom socialdepartementet 1982. Enbart det faktum att läkarna vet att. de, enligt förslaget, aldrig kan flytta sin praktik kommer att verka hämmande på dem som annars skulle vara intre serade av att etablera sig i en ny och avlägsen del av landet. Vidare förbättras inte vården i underförsörjda områden om man hindrar läkare i tätorter att verka på sin fritid. Fritidspraktikern arbetar naturligtvis i anslutning till den ort där han har in dagliga gärning. Ersättningsetablering inom ramen för försäkringen kommer endast att medges försöksvis under åren 1985 och 1986. vilket kommer att innebära att få praktiker vågar nyetablera eller ta över befintliga praktiker. t. ex. efter läkare som går i pension eftersom man inte har några rimliga garantier för att vid flyttning till annan ort eller ändrad verksamhet i övrigt kunna få igen nedlagt kapital. (För att få ersättning från försäkringen förutsätts praktikern nämligen fortsätta sin verksamhet i oförändrad omfattning och på samma ort. vilket i praktiken innebär ett flyttningsförbud.) Enligt propositionen bör dessa taxor som hittills fastställs av regeringen efter förslag från RFV (riksförsäkringsverket). Men "med hänsyn till den avräkning som skall göras på ersättningen till sjukvårdshuvudmännen bör RFV samråda med representanter för sjukvårdshuvudmännen innan taxeförslaget läggs fram"! Detta innebär att stor osäkerhet också måste föreligga när det gäller arvodestaxan i framtiden för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. En enkätundersökning. som gjordes av en arbetsgrupp inom socialdepartementet under 1982. visade på främst två orsaker till att antalet heltids-
Mot. 1983/84:2908 19 verksamma privatläkare successivt minskat. Det var dels den ovisshet som fanns rörande möjligheterna att i framtiden få bedriva privat läkarverksamhet. dels den dåliga lönsamhet som var förenad med verksamheten som privatläkare. Osäkerheten inför framtiden förstärks ytterligare i och med det förslag som nu presenteras. Allt detta innebär att risken är uppenbar att inte bara fritidspraktikernas utan även heltidspraktikernas antal kommer att radikalt minska över hela landet och att de så småningom försvinner helt. Hälso- och sjukvardslagen l propositionen åberopas att HSL (hälso- och sjukvårdslagen) ålägger sjukvårdshuvudmännen vidgat vårdansvar. Vad som däremot inte nämns är att föredragande statsrådet i HSL-propositionen våren 1982 bl. a. uttalade följande: Landstingskommunernas ansvar utgör inte något hinder för andra att bedriva hälso- och sjukvård. Inte heller innebär ansvaret någon be lämmanderätt för landstingskommunerna över andra vårdgivare inom landstingsområdet. Det bör ägas att HSL-propositionen antogs av en enhällig riksdag sedan socialutskottet ytterligare understrukit innebörden i berörd del genom att konstatera att landstingskommunens vårdansvar inte "får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva hälso- och sjukvård". Mot denna bakgrund står det helt klart att förslagen i proposition 190 om förändringar i sjukförsäkringens ersättningsregler står i direkt strid med de uttalanden som gjordes när HSL antogs av riksdagen. Samhällsekonomin och sjukförsäkringen I propositionen anförs bl. a. samhällsekonomiska skäl för förslaget till förändrade regler för sjukförsäkringsersättningen. Ersättningssystemet bör utformas med hänsyn till samhällsekonomi k a realiteter. påpekar föredragande statsråd. Hänsynen till samhällsekonomin är väsentlig. Men enligt vår mening leder propositionen till försämrad ekonomi. Om den vård som i dag ges av privatpraktiker skulle beredas inom den offentliga sektorn skulle merkostnaderna gott och väl överstiga en miljard kronor. Till detta kommer att det i landstingsvården uppstår ett underskott. som måste täckas genom landstingsskatt medan den privata öppenvården finansieras enbart genom patientavgifterna och försäkringsersättningen. Samhällets totala kostnader för hälso- och sjukvården beräknas f. n. uppgå till ca 65 miljarder kronor.
Mot. 1983/84:2908 20 Vår ståndpunkt I stället för att motverka etableringen av privata värdgivare borde den i stället på alla sätt underlättas för att ge patienterna - också i glesbygdsbetonade områden - en ökad valfrihet. Ä ven samhällsekonomiska skäl talar för en ökad privatvård samtidigt som vårdgivarna bereds ökad frihet att välja olika anställnings- och företagsformer. Det är välkänt att de patienter som har tillgång till privatpraktikernas värd mestadels upplever en större kontinuitet och ett personligt omhändertagande. Inte minst på sjukvårdens område med den viktiga patient/läkarerelationen måste målet vara att ge patienten bättre möjlighet än i dag att välja sin läkare. inte att plånboken på nytt skall bestämma. Vi vet också att allt fler läkare kommer att utexamineras de kommande åren. Den brist på läkare som fortfarande kvarstår på sina håll kommer snart att försvinna. Vi vet också att landstingen inte kommer att ha råd att anställa alla dessa nya läkare i egen regi. bl. a. därför att denna vård enligt socialdepartementets tidigare nämnda utredning ställer sig 35-85% dyrare än motsvarande privata vård. Vi tar således bestämt avstånd från propositionen i de delar den avser ett nytt system för ekonomiska ersättningar till sjukvårdshuvudmännen och nya regler för anslutningen av privata vårdgivare till sjukförsäkringen. Vi anser att förslagen strider mot grundläggande principer för varje försäkringssystem och. med avseende på de privata vårdgivarna. mot HSL. Propositionen riktar udden mot patienternas rätt att fritt disponera ersättningen från sjukförsäkringen för läkar- och sjukgymnastbesök. Det är inte patienternas valfrihet utan landstingens monopolistiska intressen som sätts i centrum. Vi anser att sjukvårdskostnaderna till en större del bör finansieras via sjukförsäkringen samtidigt som landstingsskatten i motsvarande mån minskas. Förstärkt försäkringsfinansiering bör gälla för såväl öppen som sluten sjukvård. Försäkringsersättningen skall följa patienterna oavsett vårdform och oberoende av om vården bedrivs i enskild eller offentlig regi. Utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen bör till övervägande del ske genom privatpraktiker. Kostnaderna är inte bara betydligt lägre. Mindre läkarmottagningar i enskild regi innebär också att vården kan ges närmare patienterna och att patienterna får trä fa samma läkare. En verkligt decentraliserad vård fordrar små enheter och där är privatpraktikern. småföretagaren, överlägsen. Han stannar också vanligen lång tid på den plats där han har slagit sig ned. Praktiker bör även kunna ta över verksamheten i redan befintliga vårdenheter. vilket skulle innebära betydande besparingar för landstingen och skapa utrymme för den specialiserade slutna värden. som främst måste bedrivas i offentlig regi. Vid nyetablering av privatpraktik bör medges högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod eftersom de fasta kostnaderna är särskilt höga under
Mot. 1983/84: 2908 21 den första tiden. Därutöver bör etablering i glesbygdsområden ge rätt till generellt högre taxa. Då löser man glesbygdernas läkarförsörjningsproblem. Detta har föreslagits i socialdepartementets tidigare nämnda utredning angående nyrekrytering av privatläkare. En sådan satsning på privata vårdgivare inom den öppna vården som vi förordar kulle få stor betydelse för möjligheterna att inrätta ett husläkarsystem och en bra hemsjukvård. Vi vill hänvisa till att Danmark. England och Holland har fungerande husläkarsystem tack vare sina privatpraktiker. Vi vill också särskilt betona att en utbyggd finansiering. genom sjukförsäkringen i kombination med frihet för patienterna att välja vårdgivare, skulle få stor betydelse för en expansion av enskild sjukhemsvård. Vi anser det angeläget att sluten vård där det är möjligt - vi tänker främst på äldrevården - bedrivs i vårdhemsmiljö om patienten trots insatser av hemsjukvård och social hemhjälp inte längre kan bo kvar i den egna bostaden. Den satsning som vi förordar på ersättning via sjukförsäkringen och på enskild vård skulle medföra stora fördelar: o Patienternas ställning skulle bli starkare. Valfriheten och självbe lämmandet skulle öka. o Alternativa vårdformer skulle skapas som skulle öka framåtskridandet inom vårdsektorn. o Mer och för patienterna många gånger synnerligen uppskattad vård kunde ges till en given kostnad. o sjukvårdspersonal skulle kunna välja mellan att arbeta i offentlig eller enskild vård och mellan olika arbetsformer (som egna företagare eller som anställda). o En fungerande vårdkedja skulle skapas med vård av god kvalitet i rätt tid och på rätt vårdnivå. o Landstingen skulle avlastas 1111 förmån för den specialiserade slutna vård som främst måste ske i offentlig regi. (Vi konstaterar med oro att propositionen helt tycks förbise de patienter som har behov av högspecialiserad vård.) Hemställan Med stöd av det anförda hemställs l. att riksdagen avslår förslagen under hemställan punkterna l. 2. 4 och 5 i propositionen. 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till åtgärder som syftar till nyrekrytering av privatpraktiserande läkare i enlighet med vad i motionen anförts.
Mot. 1983/84: 2908 22 3. att riksdagen hos regeringen begär utredning som syftar till att en större del av kostnaderna för vård på sjukhem och sjukhus betalas via sjukförsäkringen i stället för med landstingsskatt så att därigenom patienternas valfrihet ökas. Stockholm den 27 april 1984 ULF ADELSOHN (m) LARS TOBISSON (m) INGEGERD TROEDSSON (m) CARL BILDT (m) STAFFAN BURENSTAM LINDER (m) ROLFDAHLBERG(m) BERTIL LIDGARD (m) PER PETERSSON (m) ANDERS BJÖRCK (m) NILS CARLSHAMRE (m) ROLFCLARKSON(m) L. ARNE ANDERSSON (m) INGRID SUNDBERG (m) i Ljung