Sidan 1 av 4 Ansökan om att sprida bekämpningsmedel inom skyddsområde för vattentäkt Gäller för yrkesmässig spridning enligt 14 paragrafen i Statens naturvårdsverks föreskrifter om spridning av kemiska bekämpningsmedel (SNFS 1997:2) Sökande E-post Vilken period söker du tillstånd för? Från och med: Till och med: Vem ska sprida ut bekämpningsmedlet? Samma som sökande (fyll dock i behörighetsnumret) Behörighetsnummer/tillståndsnummer (bifoga kopia av beviset) Giltigt till och med Fastighetsägare Samma som sökande : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se
Sidan 2 av 4 Plats för spridning Vad avser spridningen? Inre skyddszon för vattentäkt Yttre skyddszon för vattentäkt Både inre och yttre skyddszon för vattentäkt Spridningsområdets fastighetsbeteckningar Preparatnamn Registreringsnummer Dos Vilken period ska spridningen ske? Finns något av följande på eller i närheten av aktuellt område? Uppgifter om spridning Dricksvattenbrunn, grävd eller borrad Öppet dike Sjö, vattendrag eller liknande Dagvatten eller dräneringsbrunn Ekologisk odling Biodling Hur tar du hänsyn till områden som nämns ovan? Hur säkerställer du att nödvändiga vind- och markanpassade skyddsavstånd hålls? : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se
Sidan 3 av 4 Påfyllning och rengöring av sprutan Var fyller du på sprutan? Platsen för påfyllnad ligger inte inom vattenskyddsområde Fastighet (om påfyllning inte sker inom vattenskyddsområde, kryssa i rutan ovan, ange fastighet där påfyllning sker och gå vidare till tabellen Hur beskriver du platsen med tanke på skyddsåtgärder, underlag, konstruktion etcetera? På vilken plats rengör du sprutan? Samma som ovan Platsen för rengöring ligger inte inom vattenskyddsområde Fastighet (om rengöring inte sker inom vattenskyddsområde, kryssa i rutan ovan, ange fastighet där rengörning sker och gå vidare till tabellen Hur beskriver du platsen med tanke på skyddsåtgärder, underlag, konstruktion etcetera? Hur långt är det till närmaste vattentäkt, dagvattenbrunn, dräneringsbrunn, dike, vattendrag eller liknande? Hantering och lagring av bekämpningsmedel Hur förvarar du bekämpningsmedlen? Hur hanterar du tomma förpackningar? : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se
Sidan 4 av 4 Övrigt Finns det något övrigt miljö- och byggnadsförvaltningen bör känna till? Följande information lämnas med anledning av personuppgiftslagen (PuL): När den ifyllda blanketten lämnas in kommer uppgifterna att registreras i förvaltningens offentliga databasregister, ECOS. De registrerade uppgifterna är nödvändiga för att vi ska kunna administrera och hålla ordning på ärenden, fastigheter och objekt inom verksamheten. Ort och datum Sökandes underskrift Namnförtydligande Med ansökan ska du bifoga följande: Behörighetsintyg för den/de som ska utföra sprutningen. Protokoll för funktionstest av sprutan/sprutorna. Redovisning av växtföljd. Markkarta med blocknummer och inritade skiften som avses att bekämpas. Aktuell markkartering. Övriga upplysningar Du kan endast få tillstånd för de preparat och förhållanden som du anger i ansökan. Tillståndet gäller för max fem år. Skicka in ansökan till miljö- och byggnadsnämnden senaste fyra veckor före planerad bekämpning. Du betalar en avgift för din ansökan/anmälan. Avgiften bestäms utifrån den taxa som kommunfullmäktige beslutade om den 8 april 2014. Du hittar taxan på www.enkoping.se. Skicka ansökan till Miljö- och byggnadsförvaltningen 745 80 Enköping : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se
Bilaga A Personer som ska utföra spridningen om fler än en person ska utföra spridningen Vilka ska sprida ut bekämpningsmedlet? Behörighetsnummer/tillståndsnummer (bifoga kopia av beviset) Giltigt till och med Behörighetsnummer/tillståndsnummer (bifoga kopia av beviset) Giltigt till och med Behörighetsnummer/tillståndsnummer (bifoga kopia av beviset) Giltigt till och med Behörighetsnummer/tillståndsnummer (bifoga kopia av beviset) Giltigt till och med : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se
Bilaga B Fastighetsägare om det är fler än en fastighetsägare Fastighetsägare : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se
Bilaga C om du använder fler än en spruta : 0171-62 50 00 (växel) E-post: miljo.byggnadsforvaltningen@enkoping.se