0DWHULDOLQYHQWHULQJ±VDPPDQVWlOOQLQJ Sidan 1 av 6 $GPLQLVWUDWLYDXSSJLIWHU Fastighetsbeteckning alt. adress Byggherre Kontaktperson / tele %\JJQDGVRFKIDVWLJKHWVEHVNULYQLQJ Byggnadstyp (t.ex. flerfamiljshus, villa, industri, kontor) Byggår Ombyggnad, år Huvudsakliga ingående byggmaterial (t.ex. trä, betong) Grund: Stomme: Tak: Nuvarande användning/verksamhet Från och med, år Byggnadsyta Antal våningar Tidigare användning/verksamhet (kan vara flera) Från och med, år Till och med, år 5LYQLQJHQVlQGULQJHQVRPIDWWQLQJ Beskrivning av ändringens omfattning (t.ex. hel eller del av byggnad, vatten/avlopp, ventilation, konstruktioner, installationer etc.) Byggnadsyta som berörs av ändring, m2:,qyhqwhulqjhqvlqjnhqghdyidoovvodj Inventeringen avser identifiering av ändringens alla ingående avfallsslag Ja Nej, inventeringen avser endast identifiering av följande avfallsslag farligt avfall och andra avfallsslag som kräver särskilt omhändertagande material för återanvändning avfall för materialåtervinning brännbart avfall deponi och schaktmassor! " #"#$
Sidan 2 av 6,QYHQWHULQJHQVRPIDWWQLQJ Inventeringen är fullständigt utförd enligt punkterna nedan Ja Nej, inventeringen avser endast konstruktion grund, stomme, tak ytbeklädnad golv, väggar och tak in- och utvändigt inredning dörrar, fönster, vitvaror vatten och avloppssystem el- och svagströmsinstallationer uppvärmnings- och ventilationssystem kvarlämnat material kemikalier, lös inredning, elektronik m.m. mark och grund % & '" %() *,+ - # "$ ) URUHQLQJDULPDUNRFKE\JJQDG 5LVNI UPDUNI URUHQLQJ Cisterner/oljetankar Oljeavskiljare Annat: Ingen risk för markförorening Markundersökning Har utförts, bilaga: 5LVNI UI URUHQLQJLE\JJQDGVGHODU Kommer att göras PCB i fogar och golv Tandläkarrör Annat: Ingen risk för förorenad byggnad Provtagning av byggnadsdelar Har utförts, bilaga: Kommer att göras %LODJRURFKKDQGOLQJDUVRPWLOOK ULQYHQWHULQJHQ Bifogade bilagor och handlingar som inte angetts på annan plats i denna materialsammanställning. I bilagorna ska det framgå vem som utfört inventeringar, undersökningar och kontroller. 8SSJLIWVVDPPDQVWlOODUH Namn / företag / tele Datum
Sidan 3 av 6 )DUOLJWDYIDOO)$ RFKDQGUDDYIDOOVVODJVRPNUlYHUVlUVNLOWRPKlQGHUWDJDQGH./#0"1/#2 3 4656587:9 < 567 =>= Rörisolering Dörrisolering Kakel/klinkerfix Mattor och mattlim Eternitkanaler, -skivor asbestcementprodukter Sprutasbest Övrig asbest U V? VWJXYV? VWJX? V 346565 7:9 Q Z S&SD K Q A 1C < 567 =[= Byggisolering Kyl och frysskåp Mindre kylanläggningar Stationära kylanläggningar Övrig CFC mm \ K D B ]D K K 3 4656587W9 < 567 =[= Fasta installationer Producentansvarsprodukter Kabel innehållande stenkolstjära, olja mm Kabel, fri från farliga ämnen Övrigt elavfall?^ C Q C1#A RAI DC 34658587:9 < 567 =_= Avloppsrör, vattenlås PQ 2 1C!D` - upplysning till Mf, kontakt och datum: - anmälan om efterbehandling, bifogas: Byggnadsdelar
Sidan 4 av 6 Mark Annan förorening a BR Z M/R K B#1C 34658587:9 < 567 =_= Tekniska produkter/apparater Lysrör och andra ljuskällor Övrigt kvicksilver b Vdc 34658587:9 < 567 =_= Fogmassor Halkskyddade golv Bifoga analys om sådan finna Bifoga analys om sådan finns Isolerrutor Övrigt PCB e B#CR I2 34658587:9 < 567 =[= Batterier Blyhaltigt avfall Blåbetong Impregnerat virke Oljerester, oljehaltiga produkter Rökdetektorer, brandvarnare Takpapp och andra tjärprodukter Virkesförstörande Insekter, hussvamp Övrigt
Sidan 5 av 6 2. Övrigt avfall f gihkj lm:n!o j:pqdr,sut jdvxw lm:njdvydz:v:{:j q g~}hyjdp p,n s jlm:n!oj:p wlmdn y,o vwvwo v ƒg nzdv,vw j:n l6jyjdp p ˆ g p j:vd{:j l6jyjdp p d,n6m lmdnqdr,nlmdno v: Š g~}hyjdp pqdr,s ŒWp p vdj{:q:s j qqr8n Återanvändning innebär att material återanvänds i befintligt skick. Producentansvarsförpackningar ska sorteras ut vid källan. Enligt Avfallsförordningen ska brännbart avfall källsorteras och hanteras separat. Får inte innehålla farligt avfall. Källsortering på plats ger bättre sorteringsgrad. Endast icke förorenat inert avfall för anläggningsändamål kan tillåtas t.ex. jord, sten, betong. Materialet ska vara fritt från mattrester, tjockare färg eller slitlager, trä och organiskt material, armeringsjärn, m.m. g~}hyjdp p,n8{:m:ždr6vwo Mottagaren hjälper till med att karaktärisera avfallet. } vdjdpœq tj:v t nz y:j qy,n6j l l,qzdt mdnq lzdp p j jll6j yj:p pm ltpj qqdj q nzll8rw d {:z:ns m{ djdvlmdnjq: l!nj:vq:ž:r6nlm:nj qxrw d r,s z:vd{:m:nlj q Ždw nz l l,qzll!g Hor: :jx{:myj:vdjdpœqm:n,m:p p mdn,lm qlmdn,qdr,su l,nlqxr, qdr,sup o W WmdnWlo p p,n! Wv:{x,ntp jqq:vwo vd jy j yjdp p mlg }Hyjdp p qqwp j!nj:tl!o r6v,š hkz:vd W{, Ange avfallsslag och material som identifierats vid inventering samt om särskild hantering på plats eller om särskild mottagning krävs. Ange även om möjligt hur materialet kan användas efter rivning. antal/kg/m2/m3
,QIRUPDWLRQRFKDQYLVQLQJDUI UDWWI\OODLEODQNHWWHQ Denna blankett kan användas som - en hjälp vid inventeringen med att identifiera farligt avfall - ett underlag till rivningsplan - ett underlag vid uppföljning av omhändertaget avfall efter avslutad rivning Sidan 6 av 6 Blanketten ingår i en serie blanketter och är ett exempel på ett uppföljningsbart system för det avfall som uppstår vid renovering, ombyggnad och rivning. Blanketterna är anpassade till varandra men kan även användas var för sig. Serien består av följande blanketter - Materialinventering - sammanställning - Rivningsplan - Redovisning av bygg- och rivningsavfall sammanställning Blanketterna kan beställas hos Miljö- och byggnadskontoret i Högsby kommun. En materialinventering måste göras som underlag för rivning och ligger till grund för upprättande av rivningsplan. Syftet med inventeringen är att identifiera vilka material och ämnen som finns inbyggt så att man vid ändring av byggnad, det vill säga vid renovering, ombyggnad och rivning kan ange hur avfallet ska hanteras och omhändertas. För att göra en materialinventering krävs god kunskap inom området. Kravet på kompetens för att genomföra inventeringar ökar ju mer omfattande en rivning är. För att få hjälp med att bedöma om hur avfallet ska klassas och hanteras har Miljöförvaltningen i Stockholm tagit fram en skrift Materialsortering vid rivning och renovering. Skriften finns på www.stockholm.se/foretag/miljo. Identifierade material som kräver särskilt omhändertagande ska noteras och antecknas i dokumentation som ett underlag vid rivning eller underlag till rivningsplanen. Dessutom bör även materialet märkas upp på plats så att det inte uppstår tveksamheter vid rivningen. $QYLVQLQJDUI UDWWI\OODLEODQNHWWHQ Inventeringen kan redovisas i annan form än denna blankett som underlag för rivningsplan. Men de uppgifter som efterfrågas på blanketten ska i så fall finnas med.,qyhqwhulqjhqvlqjnhqghdyidoovvodj Materialinventeringen avser alla avfallsslag, inte bara farligt avfall eller avfall som på annat sätt kräver särskilt omhändertagande vid ändring. Om undantags gjorts motivera varför.,qyhqwhulqjhqvrpidwwqlqj Materialinventeringen avser det som berörs av ändring, i vissa fall endast del av byggnad och fastighet. Om undantags gjorts motivera varför. ) URUHQLQJDULPDUNRFKE\JJQDG Om man upptäcker föroreningar som kan medföra olägenhet för människors hälsa eller miljö har man skyldighet att genast upplysa Miljöförvaltningen. För att åtgärda och sanera föroreningarna krävs det en anmälan till Miljöförvaltningen senast sex veckor innan start. )DUOLJWDYIDOORFKDQGUDDYIDOOVVODJVRPNUlYHUVlUVNLOWRPKlQGHUWDJDQGH Blanketten anger ett antal ämnen och material som är farligt avfall eller på annat sätt kan kräva särskilt omhändertagande. Svara ja eller nej i kryssrutorna för samtliga. Blanketten kan därmed fungera som en checklista så att inga material eller avfallsslag har missats. I de fall rutan FA redan är ikryssad är avfallet redan klassat som farligt avfall. I elavfallet förekommer ämnen och komponenter som klassas som farligt avfall. Ofta är det omöjligt att identifiera dessa på plats. Miljöförvaltningen gör därför bedömningen att kasserat elavfall blir farligt avfall direkt vid rivning. gyuljwdyidoo Ange vilka övriga avfallsslag som identifierats. Avfallsslagen kan grupperas efter vilka möjligheter det finns att ta hand om avfallet enligt angivna punkter 1-6.