CPCHD Caregiver Priorities & Child Health ndex of ife with Disabilities (Vårdnadshavares prioriteringar & Hälsoindex för barn med funktionsnedsättningar) Very Easy nstruktioner 1. Detta frågeformulär handlar om din hälsa, komfort och välbefinnande, och att ge omvårdnad utifrån dina behov. 2. Var vänlig och läs instruktionerna noga. 3. Var vänlig och svara på alla frågor genom att ringa in siffran som stämmer bäst. Du kan skriva ner alla kommentarer/förtydliganden i utrymmet under varje fråga. Till exempel: Tänk igenom hur du vanligtvis utför var och en av följande aktiviteter. BEHOV AV ATA J Ä Ö V V E Å R T T T V Ä O T A T A K D A A G / D G nte mpossible ycket Viss ycket nget Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna, och ange hur mycket assistans (hjälp) du behövde för att utföra dessa aktiviteter. Under de senaste 2 veckorna, hur svårt var följande: 1. ätta på/ha något på fötterna? (strumpor, skor, ortoser etc) möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem 4 5 6 exemplet ovan, att sätta på/ha något på fötterna bedömdes som mycket lätt, och du behövde minimal assistans(hjälp) /övervakning för att sätta något på fötterna. 5 2 4. slutet av varje avsnitt finns ett utrymme där du kan lägga till uppgifter du saknar i frågeformuläret, som du anser viktiga för din hälsa, komfort och välbefinnande. Ditt namn: _ Datum: 1
Tänk igenom hur du vanligtvis utför var och en av följande aktiviteter. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna, och ange hur mycket assistans (hjälp) du behövde för att utföra dessa aktiviteter. Under de senaste 2 veckorna, hur svårt var följande: 1. äta/dricka eller matas? (på det sätt det vanligtvis sker, t ex. via mun, peg eller båda) 2. upprätthålla munhygien? (hålla mun och tänder rena) 3. badning/tvättning? 4. toalettbesök? (blås och tarmfunktion, hygien etc) 5. byta blöjor/underkläder? 6. sätta på/ta av kläder på överkroppen? (skjorta, jacka etc) 7. sätta på/ta av kläder på underkroppen? (byxor etc) 8. sätta på/ha något på fötterna? (strumpor, skor, ortoser etc) 9. hårvård? (tvätta, torka, borsta/kamma, fläta etc.) 1A. annan aktivitet inom personlig vård? pecificera: 1B. annan aktivitet inom personlig vård? pecificera: EKTO 1: PEROG VÅRD/AKTVTETER DAGGA VET nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 BEHOV AV ATA J Ä Ö V V E Å R T T T V Ä O T A A T K D A A G / D G 2
EKTO 2: POTOERG, ÖVERFYTTG & FÖRFYTTG Tänk igenom hur du vanligtvis utför var och en av följande aktiviteter. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna, och ange hur mycket assistans (hjälp) du behövde för att utföra dessa aktiviteter. Under de senaste 2 veckorna, hur svårt var följande: 10. ta sig i och ur sängen? 11. ta sig i och ur rullstol/stol? 12. sitta i rullstol/stol? 13. stå vid träning/överflyttning? 14. förflytta sig i hemmet? (på vilket sätt som helst) 15. förflytta sig utomhus? (på vilket sätt som helst) 16. ta sig i och ur ett motorfordon? (bil, van, buss) 17. besöka offentliga platser? (park, teater, sightseeing, etc) 2A. annan aktivitet? pecificera: 2B. annan aktivitet? pecificera: nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 BEHOV AV ATA J Ö Ä V V E R Å V T T T Ä A O T A K T A D A D G / G 3
EKTO 3: KOFORT & KÄOR Under de senaste 2 veckorna, hur ofta upplevde du smärta eller obehag? 18. medan du äter/dricker eller matas? _ 19. vid toalettbesök? (blås & tarmfunktion, hygien, blöjbyte etc) _ 20. vid på-/avklädning? _ 21. vid förflyttningar eller lägesförändringar? 22. i sittande? _ 23. i sängliggande? _ 24. som stör din sömn? _ 3A. under annan aktivitet? pecifera: 3B. under annan aktivitet? pecifera: Varje Väldigt Ganska Ett fåtal En eller ngen dag ofta ofta gånger två gånger gång 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 TETET V Å R Å T T G D G E Under de senaste 2 veckorna, hur ofta var du: 25. irriterad, upprörd eller arg? _ 26. olycklig eller ledsen? _ 4 5 4 5 4
EKTO 4: KOUKATO & OCA TERAKTO Tänk igenom hur du vanligtvis utför var och en av följande aktiviteter. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna. Under de senaste 2 veckorna, hur stora svårigheter hade du: 27. att förstå dina föräldrar/ vårdnadshavare? 28. att bli förstådd av dina föräldrar/vårdnadshavare? 29. att kommunicera med dem som du inte känner så väl? 30. att leka själv? 31. att leka med andra? 32. att vara i skola/förskola? 33. att delta fritidsaktiviteter (simning, samvaro med familj och vänner, etc.)? 4A. annan social aktivitet? pecificera: 4B. annan social aktivitet? pecificera: nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 5
EKTO 5: HÄA Under de senaste 2 veckorna 34. Hur många gånger har du varit tvungen att besöka läkare eller sjukhus? Var vänlig och ringa in det alternativ som stämmer bäst nlagd nlagd 3 eller ngen >7 dagar < 7 dagar fler gånger 2 gånger 1 gång gång 4 5 _ Under de senaste 2 veckorna 35. Hur skulle du skatta ditt allmänna hälsotillstånd? ycket ycket Dåligt Dåligt kapligt Bra Bra Utmärkt 4 5 36. kriv upp de mediciner du har tagit de senaste 2 veckorna 0. nga mediciner 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. EKTO 6: D VKVATET Under de senaste två veckorna 37. Hur skulle du skatta din allmänna livskvalitet? ycket ycket Dålig Dålig kaplig Bra Bra Utmärkt 4 5 6
EKTO 7: FAKTORER AV BETYDEE FÖR D VKVATET Hur stor betydelse tror du din nuvarande status beträffande varje enskild punkt nedan har för din livskvalitet? inst ngen stor Viss åttlig tor törst betydelse betydelse betydelse betydelse betydelse betydelse 1. Äta / dricka eller matas 4 5 2. Upprätthålla munhygien 4 5 3. Badning / tvättning 4 5 4. Toalettbesök / hygien 4 5 5. Byta blöjor /underkläder 4 5 6. På- / avklädning överkropp 4 5 7. På/avklädning underkropp 4 5 8. ätta på / ha något på fötterna 4 5 9. Hårvård /skötsel 4 5 10. Ta sig i och ur sängen 4 5 11. Ta sig i och ur rullstol / stol 4 5 12. itta i rullstol / stol 4 5 13. tå vid träning / överflyttning 4 5 14. Förflytta sig inomhus 4 5 15. Förflytta sig utomhus 4 5 16. Ta sig i och ur ett motorfordon 4 5 17. Besöka offentliga platser 4 5 18. Komfort vid ätande 4 5 19. Komfort vid toalettbesök 4 5 20. Komfort vid på-/avklädning 4 5 21. Komfort vid förflyttningar eller lägesförändringar 4 5 22. Komfort i sittande 4 5 23. Komfort i liggande 4 5 24. Komfort vid sömn 4 5 25. Känslotillstånd eller beteende 4 5 26. ycka 4 5 27. Kan förstå föräldrar 4 5 28. Kan bli förstådd av föräldrar 4 5 29. Kan kommunicera med andra 4 5 30. Kan leka själv 4 5 31. Kan leka med andra 4 5 32. Kan vara i skola/förskola 4 5 33. Kan delta i fritidsaktiviteter 4 5 34. inimera läkarbesök och 4 5 sjukhusvistelser 35. Allmän hälsa 4 5 36. inska antalet mediciner 4 5 7
EKTO 8: FORATO O DG 1. Är du: Pojke Flicka 2. Vilket är ditt födelsedatum? / / Dag ånad År 3. Vilken är den högsta skolnivå du fullföljt? (arkera bara en nivå) Förskola Förskoleklass Första klass Andra klass Tredje klass Fjärde klass Femte klass jätte klass junde klass Åttonde klass ionde klass Gymnasium åk 1 Gymnasium åk 2 Gymnasium åk 3 Hur lång tid tog det dig att fylla i detta frågeformulär? (minuter): TACK FÖR D EDVERKA! 8