LAROS. Årsrapport 2013. Behandlingsuppföljning vid opiatberoende

LAROS Årsrapport 2013 Behandlingsuppföljning vid opiatberoende

Årsrapport oktober 2012 december 2013 LAROS behandlingsuppföljning vid opiatberoende Registerhållare Tommy Strandberg Verksamhetschef Beroendecentrum Beroendecentrum i Örebro 703 61 Örebro tommy.strandberg@orebroll.se Författare av årsrapport Karina Stein Psykolog, enhetschef Beroendekliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg karina.stein@vgregion.se Leif Grönblad Med dr. programchef Akademiska sjukhuset, Uppsala leif.gronblad@akademiska.se Ingrid Davstad Med dr. socionom Beroendecentrum, Stockholm ingrid.davstad@sll.se Statistiker Magnus Pettersson och Vivek Lanka Statistikkonsulterna Jostat och Mr Sample AB Gårdavägen 1, 412 50 Göteborg magnus.pettersson@statistikkonsulterna.se Sektionschef statistik Peter Gidlund Registercentrum Västra Götaland 413 45 Göteborg peter.gidlund@registercentrum.se Projektledare Kristina Berglund Registercentrum Västra Götaland 413 45 Göteborg kristina.berglund@registercentrum.se Övriga i styrgruppen Leif Grönblad Mikael Sandell Karina Stein Carl-Gustav Olofsson Ingrid Davstad Annelie Hallberg Lars-Håkan Nilsson Birger Pederssen Mikael Sandlund Lotta Molin Utgivare Tommy Strandberg Huvudman Örebro Läns Landsting Box 1613 701 16 Örebro Produktionsår 2014 Formgivning och produktion: Ibiz reklambyrå Foto: Karina Stein, Ingrid Davstad, Leif Grönbladh

Innehåll Sammanfattning...4 Inledning...5 Kvalitetsregister och brukarperspektivet...6 Behandlingsmetoden...7 LAROS kvalitetsregister vilka är vi?...8 Kartläggning...10 Dataredovisning LAROS-data 31 december 2013... 11 Antal anslutna enheter och registreringar...11 Köns- och åldersfördelning...12 Utbildning...13 Sociala faktorer...14 Psykiatrisk diagnos...16 Somatisk diagnos...16 Testning av HIV och Hepatit...16 Behandling...18 Tidigare missbruksbehandling...18 Erfarenhet av LVM...18 Tidigare läkemedelsassisterad behandling...18 Missbruk och beroende...19 Primärdrog...19 Intagssätt...20 Användningsfrekvens primärdrog...21 AUDIT och DUDIT...21 GAF funktion och GAF symtom...22 Initiativtagare till aktuell LARO-behandling...24 Väntetid till beslut om eventuell behandling...25 Vårdplanering...25 Aktuell förskrivning av metadon eller buprenorfin...26 Ordinerad psykofarmaka...27 Uppföljning...28 Uppföljning av GAF...28 Orsak till avslut...29 Avslutande kommentarer...30

4 Årsrapport 2013 Sammanfattning Under den korta period (september 2012 december 2013) som vårt kvalitetsregister tillhörde KCP med databasen Requa gjordes nästan 2 000 registreringar. 43 enheter registrerade i registret. Med våra små medel måste detta ses som MYCKET goda resultat! Denna årsrapport är vårt försök att ge tillbaka något för allt det arbete som lagts ner. Och för att allt arbete inte ska vara förgäves: Se till att sprida resultaten, diskutera dem i era verksamheter och fundera över hur vi kan göra behandlingen bättre I och med resultaten tycker vi oss ha fått ökad kunskap om både brukarnas psykosociala situation och hur rutiner kring t.ex. provtagning, vårdplanering, screening och utredning fungerar på enheterna. Ingen bortfallsanalys är gjord, men frågan om att minska bortfallet är viktig för det framtida arbetet. Här tror vi att känslan av delaktighet är viktig. Både den enskilde brukaren och de som arbetar på LARO-enheterna ska känna att detta är deras register och att registreringen görs för dem. Att kunna återkoppla relevanta data är viktigt för att uppnå detta. De flesta, men inte alla landsting har bidragit med data till denna rapport. Även här tror vi att känslan av delaktighet är avgörande. Själva registreringsaktiviteten måste utgå från de enskilda verksamheterna och landstingen. Vi som arbetar centralt kan fungera som bollplank, men ett levande register måste skapas av användarna. I rapporten framkommer flera förbättringsområden. På flera enheter saknas viktig kunskap om brukarna, t.ex. avseende erfarenhet av LVM-vård och eventuell psykiatrisk sidodiagnos. Processmått som t.ex. provtagning av Hepatit visar att här är en rutin som bör förbättras. Annat gäller hur frågorna ställts. Vi tror att begreppet primärdrog skapat en del missförstånd. Ytterligare ett problem har säkert varit att många registreringar gjorts retroaktivt, i vissa fall flera år efter att LARO-behandlingen påbörjats.

Årsrapport 2013 5 Inledning Heroinmissbruk är ett stort samhällsproblem sedan 1970-talet i vårt land. Enligt olika mätningar finns idag cirka 30 000 aktiva narkotikamissbrukare varav 10 000 är beroende av heroin och andra opioider. Buprenorfinoch metadonbehandling finns idag i många länder, även i utvecklingsländer. Trots vetenskaplig dokumentation av behandlingens goda effekter är läkemedelsassisterad rehabilitering för opiatberoende (LARO) inte helt okontroversiell. Med r:et (rehabilitering) i LAROS vill vi poängtera LARO-behandling som möjliggörare för psykosociala behandlingsinsatser. I samband med att medicinering med buprenorfin blev godkänt som läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende och antalet patienter i LARO-behandling ökade i landet samt att många nya förskrivande verksamheter startade, framkom ett behov av kunskapsutbyte och uppföljning av behandlingen. Tommy Strandberg, verksamhetschef vid Beroendecentrum i Örebro tog år 2002 initiativet till att starta ett nationellt nätverk (LAROS). I nätverkets arbetsutskotts diskussioner konstaterades att Socialstyrelsens metadonregister hade upphört år 2004 och att det fanns ett behov av att följa upp behandlingen, dels på en nationell, regional och lokal nivå, dels inom verksamheterna. Arbetsutskottet beslöt att ta initiativet till att skapa ett nationellt kvalitetsregister. LAROS arbetsutskott tillsatte en arbetsgrupp (Peter Valverius och Leif Grönbladh ingick i den första arbetsgruppen) för att i samarbete med KCP i Örebro sjösätta ett kvalitetsregister. Under hösten 2012 startade registrering i KCP:s databas och ett omfattande arbete med att informera behandlingspersonal om registret påbörjades ute på behandlingsenheterna. Ett stort antal registreringar behövde vara gjorda 2012 för att registret skulle leva vidare. Med en stor gemensam ansträngning i LAROS-nätverket nådde registret sitt och SKL:s mål för antal registreringar. Fortfarande saknas behandlingsmöjligheter för målgruppen med ett opioidberoende vilket leder till att många opioidberoende drabbas av medicinsk, psykologisk och social utslagning med kriminalitet och extremt hög överdödlighet. Att vara opioidberoende är att tillhöra en riskgrupp. Förutom den psykiatriska och somatiska samsjukligheten, så finns risken för social utslagning. LARO-behandling är oftast en förutsättning för att komplettande behandlingsmetoder ska vara möjliga. Under senare år har det blivit allt vanligare med blandmissbruk av en eller flera droger. Internet har gjort att drogutbudet förändrats. Utbudet av nätdroger förändras konstant, är svårt att upptäcka via traditionell provtagning och sprids via nya kanaler. Vår uppfattning är att så länge opioidberoendet är dominerande ska patienten accepteras för LARO-behandling, då det saknas evidens för att andra behandlingsformer kan ge samma effekt som LARO-behandling. Även i framtiden måste vi räkna med att förutsättningarna för behandling förändras och att vi ställs inför nya utmaningar. Med LAROS kvalitetsregister vill vi kunna lära oss mer om behandlingsmetoden. Vilka behandlingsinsatser fungerar för vilka brukare? Ser förutsättningarna ut på samma sätt i hela landet? Skiljer sig resultaten åt? Hur förändras missbruket? Ställer ett förändrat missbruk nya krav behandlingen? Slutligen vill vi uppmana alla enheter att sprida denna rapport till våra brukare! Ett förslag är att vi skapar forum på enheter, där resultaten kan diskuteras.

6 Årsrapport 2013 Kvalitetsregister och brukarperspektivet I styrgruppen för LAROS kvalitetsregister finns ingen medverkan från någon brukarorganisation. Vi ser detta som ett stort minus ur representativt hänseende. Det ingår i själva essensen för ett kvalitetsregister att brukarperspektivet ska sättas högt och brukarmedverkan är en självklarhet. Att få med en brukare i styrgruppen står med som ett förbättringsområde i vår verksamhetsberättelse för 2013. I detta avsnitt tänker vi betona vikten av brukarnas delaktighet för att skapa ett levande och kreativt register. Egentligen är detta nästan motsatt det ordet registrering antyder. Ordet får en att tänka på en myndighet som för uppgifter för uppgifternas egen skull och att det ligger en form av hemligt övervakande i registreringen. Vi vill framhålla det motsatta. Den enskilde brukaren ska aktivt delta i sin registrering. Vi tror oss veta att hur man ställer frågan om registrering påverkar vilket svar man får. Är personalen som ska göra registreringen negativ, så smittar detta tyvärr av sig på brukaren. Vem vill bli registrerad i ett meningslöst register, där ingen bryr sig om resultaten? De intressanta resultaten kommer fram när vi börjar få uppgifter från flera olika registreringar. Ser väntetider och behandlingsutfall olika ut i olika delar av landet? Vad är det som skiljer min mottagning från andra mottagningar i landet? Vad är det som är kvalitet i behandlingen? På vilka sätt kan resultaten från registreringarna användas för att göra behandlingen bättre? Kanske är det extra viktigt att engagera LARO-patienter i registerarbetet? Behandlingen är styrd av Socialstyrelsens föreskrifter, delvis är behandlingen fortfarande ifrågasatt och det finns landsting i Sverige, där tillgången till behandlingen är mycket låg. Vi uppfattar att massmedia har fokus på det som inte fungerar i behandlingen, men sällan förs det fram alla de fördelar som finns. Som brukare i en oftast framgångrik behandling måste detta kännas tungt. Vi känner brukare som måste rättfärdiga för anhöriga att de genomgår LARO-behandling. Kvalitetsregistreringen får absolut inte bli ett sätt att ytterligare distansera sig från brukarna. Tvärtom; brukarna måste uppleva att det är deras resultat. Syftet med registrering är ytterst att göra behandlingen bättre. Och detta går inte att göra utan att involvera brukarna. Vår förhoppning är att resultaten ska komma brukarna till del och aktivt användas i förbättringsarbeten. Vi ser det som att vi har mycket spännande arbete framför oss!

Årsrapport 2013 7 Behandlingsmetoden LARO står för läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende. S:et i LAROS står för Sverige. Behandlingsmetoden har funnits i Sverige sedan mitten av 1960-talet. Vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala inleddes en nationell försöksverksamhet med metadonbehandling. Kritiken mot behandlingsformen var dock stark och under perioden 1979 till 1984 var det intagningsstopp. Under intagningsstoppet hade HIV-epidemin nått Sverige. 1985 startades en metadonverksamhet i Stockholms läns landsting. 1990 startade den första verksamheten i Skåne, i Lund. Traditionellt sett har Sverige haft två stora heroinfästen ; Stockholm och sydvästra Skåne. Detta förändrades under mitten av 1990-talet, då heroin spreds över i stort sett hela riket. Behandlingen styrs ytterst av Socialstyrelsens föreskrifter. Fram till 2005, då SOSFS 2004:8 kom, reglerade föreskrifterna hur många individer i landet som fick ha behandlingsformen. Tidigare skulle även de verksamheter som hade tillstånd att bedriva behandlingen varje månad skicka in uppgifter till Metadonregistret, som sköttes av Socialstyrelsen. Nu omfattade föreskrifterna även buprenorfin, som registrerades som läkemedel på indikation opiatberoende 1999. Under en period reglerades alltså endast förskrivningen av buprenorfin av det som stod i FASS. För närvarande regleras både metadon- och buprenorfinbehandling av SOSFS 2009:27. För att kunna erhålla behandling krävs ett dokumenterat, minst ettårigt opiatberoende. Opiatberoende definieras av Socialstyrelsen som beroende av heroin, morfin eller opium. Under speciella förhållanden kan behandlingen avslutas. Det gäller t.ex. missbruk av droger eller alkohol där den medicinska säkerheten inte kan garanteras. Men uteslutning kan även ske om brukaren begått ett narkotikabrott. Vid uteslutning tilldelas patienten tre månaders spärrtid, som gäller för all LARO-behandling i Sverige. Behandlingsmetoden är nu en vedertagen behandlingsmetod enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har gjort två utvärderingar av de svenska programmen. Båda studierna visar att dödlighet, missbruk och kriminalitet minskar när brukarna har behandling i programmen. Studier har gjorts för jämförelse av behandlingsresultat för behandling vid opiatberoende med metadon och buprenorfin. Jämförelserna visar på likvärdiga resultat. De studier som gjorts avseende dödlighet i väntan på behandling respektive dödlighet efter ofrivillig uteslutning ur ett LARO-program visar på kraftigt förhöjd dödlighet. Behandlingsmetoden har ofta varit omdiskuterad. Inom LAROS-nätverket diskuteras för närvarande bland annat följande frågor: Socialstyrelsens definition av opiatberoende. Internationellt används termen opioidberoende, som även omfattar de helsyntetiska, likvärdiga preparaten. Spärrtid till en medicinsk, livräddande behandling. Att behandlingen inte får ges under LVM (lagen om tvång av missbrukare i vissa fall). Vilka doser är de mest adekvata? Är behandlingen livslång eller kan den avslutas med goda resultat? Skiljer sig missbruket åt i storstad och glesbygd? De verksamheter som bedriver LARO-behandling ska ha en psykiatrisk specialistkompetens. Det är dock verksamheten och inte den enskilde specialistläkaren som får bedriva behandling, efter att detta anmälts till Socialstyrelsen.

8 Årsrapport 2013 LAROS kvalitetsregister vilka är vi? Registerhållare Enligt SKL (www.skl.se) har registerhållaren följande uppdrag: Registerhållaren är huvudansvarig för registrets utveckling och drift. Tillsammans med registerhållaren gör beslutsgruppen sin överenskommelse om utbetalning av medel. Registerhållaren ska kunna företräda registret och därför ha goda kunskaper om registrets innehåll, vara förankrad i berörd profession och ha eventuella specialistföreningar bakom sig. Registerhållaren ska även vara orienterad i de regelverk som finns inom kvalitetsregisterområdet. Registerhållare för LAROS kvalitetsregister är Tommy Strandberg, verksamhetschef för Beroendecentrum, Örebro läns landsting. Regionala koordinatorer I sambandet med avvecklandet av samarbetet med KCP och övergången till dataplattformen INCA beslutade styrgruppen att utse två koordinatorer; en för norra och en för södra Sverige. Leif Grönbladh Karina Stein Styrgruppen Styrgruppens uppgift är att arbeta för implementering av registret och för att ständigt öka dess täckningsgrad. Deltagande kliniker ska få hjälp med analys av resultat och stöd för förbättringsarbete. Vid behov kan styrgruppen ta initiativ till och samordna projekt. Samtliga medlemmar i styrgruppen har stor klinisk erfarenhet av arbete med patienter med opioidberoende och Leif Grönbladh och Ingrid Davstad har skrivit sina doktorsavhandlingar inom området för LARO-verksamhet. Styrgruppen är sammansatt med tanke på att få en geografisk spridning över landet och för att få med både storstads- och glesbygdsperspektivet. Både offentlig och privat LARO-verksamhet finns representerad. För LARObehandling är samverkan med andra myndigheter av stor vikt, vilket avspeglar sig i att representanter från både socialtjänst och Kriminalvård finns med i styrgruppen. Styrgruppen har träffats vid två tillfällen per termin. Styrgruppen består av följande personer: Tommy Strandberg, verksamhetschef Beroendecentrum, Örebro läns landsting, registerhållare Leif Grönbladh, programchef, med.dr. LARO-verksamhet, Uppsala Akademiska sjukhus, registerkoordinator Karina Stein, enhetschef, psykolog LARO-mottagning Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt Västra Götaland, registerkoordinator Ingrid Davstad, handläggare, med.dr. Beroendecentrum Stockholm Carl-Gustaf Olofsson, överläkare LARO-mottagning Skellefteå Birger Pedersen, forskare, Beroendecentrum, Region Skåne Peter Valverius, överläkare, med.dr. LARO-mottagning, Luleå Mikael Sandell, läkarchef, Capio Maria, Stockholm Anneli Hallberg, enhetschef, socialtjänsten i Jönköpings stad Lars-Håkan Nilsson, medicinsk rådgivare, Kriminalvården Lotta Molin, sekreterare, Beroendecentrum, Örebro läns landsting

Årsrapport 2013 9 Arbetsgrupper år 2013 I början av år 2013 tillsatte arbetsutskottet en ny arbetsgrupp (Ingrid Davstad, Leif Grönbladh, Mikael Sandell och Karina Stein) för en revidering av registrets innehåll. Baserat på erfarenhet från tidigare registreringar, samtal med behandlare och brukare utarbetades en reviderad version med färre frågor, ökad användarvänlig formulering av frågor och nya frågor om delaktighet och bemötande. Det reviderade registerinnehållet var färdigt i början av år 2014. Slutversionen hade, i samarbete med Registercentrum Västra Götaland och dess medicinske rådgivare Kristina Lindwall-Sundel, anpassats till den nya dataplattformen INCA. Register och kompetenscentrum LAROS kvalitetsregister har varit anslutet till KCP (Kompetenscentrum för psykiatriska och andra kvalitetsregister, Örebro Uppsala) till och med 31 december 2013. Från och med årsskiftet 2013/2014 är LARO-registret nu ett av elva psykiatriregister som är anslutna till Registercentrum Västra Götaland. Ett arbete pågår nu för sammanslagning med ett annat kvalitetsregister; Svenskt beroenderegister (SBR). Bedömning är gjord att båda registren gynnas av ett samgående.

10 Årsrapport 2013 Kartläggning I november 2012 publicerades en kartläggning, beställd av Regeringen, om LARO-behandling i Sverige av Socialstyrelsen. 5 200 personer beräknades få behandling vid 114 enheter i landet. Enligt läkemedelsregistret fick 2011 3 705 personer behandling med metadon eller buprenorfin. En svaghet med läkemedelsregistret är dock att endast personer som har läkemedlet ordinerat på recept är med. Flera LARO-enheter rekvirerar själva läkemedlen till enheten, för att sedan dela och handräcka dem. Bortfallet i läkemedelsregistret bedömdes uppgå till närmare 30. I kartläggningen var 27 av de behandlade kvinnor och 73 män. 61 av samtliga enheter fanns i storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland eller Skåne. Av de 114 enheterna drevs åtta enheter i privat regi. En enhet drevs av Kriminalvården. Övriga var landstingsdrivna. Socialstyrelsen gjorde en skattning av täckningsgrad per län i kartläggningen, men denna fick kritik då det fanns brister i beräkningen. I ovan nämnda siffror tror vi dock att det kan finnas siffror, som är intressanta utifrån jämförelse med de data som kommer fram i LAROS kvalitetsregister.

Årsrapport 2013 11 Dataredovisning LAROS-data 31 december 2013 Denna årsrapport inkluderar 1 863 individer (1 377 män (74), 486 kvinnor (26) som tillsammans har 1 996 registreringar i LARO-registret under perioden oktober 2012 december 2013. Av dessa var 1 661 nyregistreringar, 256 ettårsuppföljningar och 79 behandlingsavslut. Registerdata Antal anslutna enheter och registreringar Alla län, med undantag för Kalmars län och Västmanlands län, hade LARO-enheter inom sjukvården som var anslutna till KCP för rapportering till LARO-registret. Sammanlagt gjordes registreringar av 44 olika enheter. Dock var begreppet enhet inte klart definierat. En enhet kunde vara en specifik mottagning eller hela landstingets samlade LARO-verksamhet. Flest registrerande enheter fanns i de stora länen, framför allt i Stockholm och Västra Götaland. De registreringar som gjorts i Gotland ingår i redovisningen för Stockholm. Figur 1. Antal anslutna enheter per län år 2012 2013. Blekinge Dalarna Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västra Götaland Örebro Östergötland 0 2 4 6 8 10 12 2012 2013 Antal Det var i storstadslänen Stockholm, Västra Götaland och Skåne som flest registreringar gjordes. Alla 44 anslutna enheter hade registrerat patienter och tillsammans gjort 1 661 nyregistreringar. I sex län hade sammanlagt 256 ettårsuppföljningar genomförts. Det bör betänkas att uppföljningsregistreringar endast gjordes under några månaders tid, då en uppföljning gjordes 12 månader efter nyregistreringen. Till detta kom vetskapen om byte av databas, vilken säkerligen gjorde att motivationen till registrering minskade. Sedan hösten 2012 hade 79 behandlingsperioder registrerats som avslutade. Figur 2. Antal registreringar per kategori och län. Antal Stockholm 517 Västra Götaland 468 Skåne 304 Västerbotten 113 Uppsala 133 Örebro 135 Västernorrland 61 Värmland 59 Östergötland 68 Södermanland 33 Halland 29 Dalarna 19 Kronoberg 20 Jämtland 16 Gävleborg 8 Blekinge 6 Norrbotten 6 Jönköping 4 0 100 200 300 400 500 600 Antal Nyregistrering Uppföljning Avslutning

12 Årsrapport 2013 Köns- och åldersfördelning 1 837 unika individer registrerades i LAROS-registret under den period registret hade samarbete med KCP. Av de registrerade individerna var 26, d.v.s. 478 kvinnor. 74 (1 359 stycken) var män. Könsfördelningen följer alltså det mönster som är vanligt för missbruksbehandling. Enligt SOSFS 2009:27 får individer under 20 år inte erbjudas LARO-behandling. Den vanligaste åldern för en individ som registrerades i LAROS-registret var 33 år. Den största puckeln av registrerade personer var mellan 33 och 39 år gamla. Ålderfördelningen spände mellan 22 och 76 år. I det framtida arbetet med registret ska det bli intressant att följa köns- och åldersutvecklingen. Inom missbruksvården finns en tendens att andelen kvinnor som missbrukar och söker behandling ökar. Om opioidberoende patienter kommer att kunna erbjudas LARO-behandling, så finns en misstanke att andelen kvinnor kommer att öka. Mortalitet är ett av de viktigaste måtten att följa i registret. Det är viktigt att kunna visa att personer med LARO-behandling lever längre! I nästkommande avsnitt kommer vi att visa hur de lever. Den högsta medelåldern bland brukarna fanns i Stockholm, följt av Uppsala och Skåne. Den lägsta medelåldern fanns i Norrbotten, följt av Kronoberg och Blekinge. Genomsnittsåldern i Stockholm var 45 år jämfört med 31 år i Norrbotten. Skillnaden kan bero på att heroinberoende har varit koncentrerat till Stockholmsregionen och Skåne sedan mitten av 1970-talet. I Uppsala finns landets äldsta LARO-verksamhet. Heroinberoendet blev allmänt spritt i landet först i mitten av 1990-talet, d.v.s. 20 år efter att det fanns ett etablerat heroinberoende i Stockholm och västra Skåne. Figur 3. Åldersfördelning av unika patienter oktober 2012 december 2013, (n=1837). Antal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 Ålder

Årsrapport 2013 13 Utbildning Endast 10 av de nyregistrerade patienterna hade ej fullföljt grundskola. Det var 37 som hade fullföljt gymnasium och 9 eftergymnasial utbildning/högskola/ universitet. Utbildningsnivån varierade något mellan länen (Figur 4). I storstadslänen, vilka också hade flest antal nyregistreringar, varierade andelen med fullföljt gymnasium eller högre utbildning från 43 i Skåne till 47 i Stockholm. I Västerbotten (n=83) hade 12 ej fullföljt grundskola och 61 hade fullföljt gymnasium eller högre utbildning till skillnad från Östergötland (n=25) där 24 av brukarna inte fullföljt grundskolan, 28 hade fullföljt gymnasieutbildning och ingen hade fullföljt eftergymnasial utbildning. Vi gör här ingen analys av skillnaderna, men kan konstatera att det vore intressant att försöka ta reda på vad skillnaderna beror på. Figur 4. Andel nyregistrerade patienter per utbildningsnivå och län. Antal Blekinge 5 Dalarna 19 Gävleborg 7 Halland 23 Jämtland 13 Jönköping 3 Kronoberg 16 Norrbotten 2 Skåne 256 Stockholm 259 Södermanland 31 Uppsala 93 Värmland 37 Västerbotten 83 Västernorrland 61 Västra Götaland 270 Örebro 54 Östergötland 25 0 20 40 60 80 100 Ej fullföljt grundskola Fullföljt grundskola Fullföljt gymnasium Fullföljt eftergymnasial utbildning/högskola

14 Årsrapport 2013 Sociala faktorer Boendeform En majoritet (67) hade eget boende vid nyregistreringen. En större andel kvinnor (76) än män (64) hade eget boende och 2 av kvinnorna och 3 av männen var bostadslösa, Ju äldre brukaren var, ju fler hade ett eget boende (Figur 5). För den äldsta åldersgruppen, de över 75 år, så hade samtliga eget boende. Det är också noterbart att för den yngsta åldersgruppen så fanns det en grupp som vistades på institution. Denna boendeform fanns inte med för de övriga ålderskategorierna. Frågan infinner sig varför denna skillnad finns? Kan det vara så att det är den personer i den yngsta gruppen som i högre grad beviljas behandling på HVB-hem? Levnadsform Den vanligaste levnadsformen var att brukaren var ensamlevande (54), samlevande med partner men ej med barn (16) och samlevande med parter och barn (13). Det var dock större andel män än kvinnor som var ensamlevande (Figur 6). En större andel kvinnor än män var samlevande med parter utan barn och ensamlevande med barn (17 jämfört med 3), men ingen skillnad framkom i andelen kvinnor och män som var samlevande med partner och barn. Figur 6. Huvudsaklig levnadsform (andel) för nyregistrerade patienter uppdelat på kön. Antal anges i figuren. Ett observandum är att den yngsta ålderskategorin är brukare mellan 18 och 25 år. I själva verket var de yngsta brukarna 22 år. Annan levnadsform Ensamlevande 11 26 169 634 Figur 5. Boendeform för nyregistrerade patienter uppdelat per ålderskategori (n=1486). Ensamstående med barn 32 62 100 Samlevande med föräldrar eller släkting 15 85 80 Samlevande med partner men ej med barn 166 76 60 Samlevande med partner och barn 50 135 40 Samlevande med vänner 1 11 20 0 10 20 30 40 50 60 70 Kvinnor (n=384) Män (n=1089) 0 18 25 26 35 36 45 46 55 56 65 66 75 Andra hand/inneboende Annat boende Boendekollektiv Bostadslös Egen bostad Familjehem Fängelse, häkte Försöks- eller träningslägenhet Hos föräldrar Hos släktingar Hotell Vårdinstitution, inackorderingsshem, kategorihus

Årsrapport 2013 15 Försörjning Nästan hälften (48) av nyregistreringarna hade uppburit försörjningsstöd (f.d. socialbidrag) och 21 sjukersättning eller pension. Det var en femtedel som uppgav inkomst av eget arbete. Försörjningsstöd var det vanligaste sättet att försörja sig både hos män och kvinnor (Figur 7). En större andel män än kvinnor uppbar sjukersättning eller pension medan kvinnorna i högre grad försörjde sig genom inkomst av eget arbete. Figur 7. Andel nyregistrerade patienter per försörjningskategori uppdelat på kön. Antal anges i figuren. Socialbidrag Inkomst av eget arbete Sjukersättning Pension Föräldrapenning Annan försörjning Medel från anhöriga Studiemedel Arbetslöshetsersättning Kriminalitet/ prostitution 0 3 2 3 2 1 2 2 1 3 1 1 8 11 13 0 10 20 30 40 50 Kvinnor (n=369) 14 17 23 Män (n=1057) 47 48

16 Årsrapport 2013 Psykiatrisk diagnos Att ta reda på om brukaren har en psykiatrisk samsjuklighet som han/hon får behandling för bedömer vi vara ett viktigt kvalitetsmått för en LARO-verksamhet. Vid nyregistrering är andelen brukare med mer än en psykiatrisk diagnos 56. I 15 av fallen saknas dock uppgift (Figur 8). Figur 8. Andel nyregistrerade patienter med psykiatrisk diagnos (n=1537). 28,4 15,2 56,4 En eller flera psykiatriska diagnoser föreligger Psykiatrisk diagnos föreligger ej Uppgift saknas Somatisk diagnos Det var cirka en tredjedel av nyregistreringarna som uppgavs ha en somatisk diagnos. Eftersom LAROpatienter är extra utsatta för Hepatit och HIV smitta främst genom injektionsmissbruket är det viktigt att verksamheterna har rutiner för att hantera detta. Testning av HIV och Hepatit Vid nyregistrering visade det sig att 92 av brukarna var HIV-testade (Figur 10). Siffran kan vara högre, men detta var vad man hade kännedom om inom LAROverksamheterna. 92 är naturligtvis en hög siffra, men när det gäller HIV-testning bör vi sträva mot 100. Vi hoppas att ett registrerat nej sågs som en direkt uppmaning att erbjuda brukaren HIV-testning. Figur 10. Andel nyregistreringar som har genomgått HIV-test (n=477). 8,4 Inte oväntat visar det sig att missbruks- eller beroendediagnosen i sig var den vanligaste psykiatriska diagnosen. Detta är ju den diagnos som behandlas i första hand i en LARO-verksamhet. När vi kommer till de övriga diagnoserna, så handlar det om psykiatrisk samsjuklighet. Den vanligaste diagnosen är ångestsyndrom (20) samt psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar i 19 av fallen (Figur 9). 91,6 Ja Nej Figur 9. Andel nyregistrerade patienter med psykiatrisk diagnos (n=998) fördelat efter diagnoskategori. Missbruk och beroende av substanser samt relaterade syndrom Antal 946 Ångestsyndrom 203 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar 193 Övriga förstämningssyndrom 76 Bipolära syndrom 35 Maladaptiva stressreaktioner, posttraumatiska tillstånd 33 Organiska psykossyndrom 20 Övriga psykotiska syndrom 16 0 20 40 60 80 100

Årsrapport 2013 17 När det gäller testning avseende Hepatit C, så hade detta skett i 68 av fallen vid nyregistrering. Varför är denna siffra lägre än avseende HIV-testning? Är det så att man i vissa landsting tar för givet att brukaren är positiv avseende Hepatit C? I 99 av fallen så är den brukare som testats avseende Hepatit C positiv. Vi tycker ändå att Hepatit C testning bör vara en självklarhet inom en LARO-verksamhet. Interferonbehandling mot Hepatit C ska kunna erbjudas våra brukare. Behandlingen har de senaste åren blivit både mindre krävande och effektivare. Figur 11. Andel nyregistrerade patienter (n=1380) som har testats för Hepatit C och andel positiva prov. När det gäller Hepatit B är endast 23 av brukarna testade vid nyregistrering. Av dessa testades 99 positivt för Hepatit B. Är det också så att vi tar för givet att den enskilde brukaren är positiv avseende Hepatit B, precis som för Hepatit C? När det gäller både Hepatit A och Hepatit B, så finns vaccin. Man bör också betänka att om man har en kronisk inflammation på levern, så bör levern skyddas från att utsättas för extra påfrestningar i form av ytterligare inflammationer eller droger, inklusive alkohol. Arbetar vi tillräckligt aktivt med dessa hälsofrågor i brukarutbildningar? Figur 12. Andel nyregistrerade patienter (n=563) som testats för Hepatit B och andel positiva prov. Testat för Hepatit C Testat för Hepatit B Provresultat Provresultat 98,9 99,1 31,7 68,3 77,6 22,4 1,1 0,9 Ja Nej Positivt Negativt Ja Nej Positivt Negativt

18 Årsrapport 2013 Behandling Tidigare missbruksbehandling Socialstyrelsen stipulerade till och med år 2004 att patienten skulle ha prövat drogfri behandling före en eventuell LARO-behandling. Detta innebar att flertalet av LARO-patienter som påbörjade behandling före år 2005 hade erfarenhet av drogfri narkomanvård. LAROregistret inkluderar både patienter som har påbörjat behandling före 2004 eller efter att de nya reglerna har implementerats. Det var mer än tre fjärdedelar av nyregistreringarna som hade vårdats för narkotikaproblem före LARO-behandlingen (Figur 13). Vi kunde också tidigare se att det i den yngsta gruppen fanns flera brukare som vistades på institution. Nu vet vi inte vilka institutioner det handlade om, men vi kan anta att en del var behandlingsinstitutioner. Figur 13. Andel som vårdats för narkotikaproblem tidigare. Erfarenhet av LVM Det var cirka en femtedel (Figur 14) av brukarna som vid nyregistrering hade erfarenhet av LVM. Tyvärr saknades uppgift för 25 av brukarna, vilket visar på ett förbättringsområde. Det bedöms vara viktigt att ha denna kunskap om den enskilde brukaren. Dels kan erfarenhet av LVM-vården ha påverkar brukaren och dels säger det en del om destruktiviteten i beroendet. Figur 14. Andel nyregistrerade patienter med tidigare erfarenhet av LVM (n=1537). 25,3 18,9 Ja Nej Uppgift saknas 14,0 9,0 55,8 77,0 Aldrig Tidigare vårdad Uppgift saknas Tidigare läkemedelsassisterad behandling Vid nyregistrering hade de registrerade brukarna i 36 av fallen tidigare deltagit i läkemedelsassisterad behandling. 54 hade inte gjort det och i 10 av fallen saknades uppgift. Som vi tidigare nämnt gjordes 1 661 nyregistreringar och 79 avslutningsregistreringar. Det innebär att en avlutningsregistrering gjordes i mindre än 5 av fallen. Vi tror att detta kan vara en underregistrering avseende avslutade behandlingar. Frågan är mycket viktig, då det kommit forskning som visar att det inte går bra för de brukare som ofrivilligt utesluts från ett LARO-program. Figur 15. Andel nyregistrerade patienter som tidigare har deltagit i LARO-behandling uppdelat på kön. 100 80 60 40 20 0 Har fått läkemedelsassistans Har inte fått läkemedelsassistans Kvinnor Män

Årsrapport 2013 19 Missbruk och beroende Primärdrog Primärdrog definieras som den drog som för tillfället orsakat mest problem för den enskilde brukaren. Resultaten är dock inte helt lätta att tyda. Vid nyregistrering är heroin den vanligaste primärdrogen. Andra opiater och smärtstillande står för knappt 10. Även burpenorfin står för knappt 10. Enligt föreskrifterna ska den som blir föremål för LARO-behandling ha ett minst ett-årigt dokumenterat beroende av heroin, morfin eller opium. Det är dock inte ovanligt att brukaren, som önskar behandling för sitt opiatberoende, byter preparat från heroin till buprenorfin eller någon annan opiod. Andra droger, förutom opioider, inklusive alkohol är registrerade som primärdrog i resterande cirka 10. Detta är mer problematiskt att förstå. Kan det vara så att den som gjort registreringen tar för givet att brukaren är opiat - beroende och därmed registrerar den näst vanligaste drogen som primärdrog? För att klart kunna förstå resultaten i framtiden, så är detta en fråga där instruktionerna måste förtydligas. Andra smärtstillande opiater, buprenorfin och metadon har i högre grad angetts som primärdrog för kvinnor än för män. För män har i högre grad bensodiazepiner, hasch och alkohol angetts som primärdrog. En viss skillnad finns mellan de olika åldersgrupperna och frekvens i användning av primärdrogen innan påbörjad LARO-behandling. Ju yngre åldersgrupp, ju mer frekvent användning av primärdrogen. I den yngsta åldersgruppen (18 25 år) hade 56 daglig användning av primärdrogen. I den äldsta åldersgruppen (56 65 år) hade 41 daglig användning av primärdrogen. Frekvensen av användningen säger en del om destruktiviteten i beroendet. Dock ger intag av primärdrog inte hela beroendebilden, då det kan vara så att andra droger ersatt primärdrogen. Figur 16. Primärdrog för nyregistrerade patienter uppdelat per ålderskategori (n=1090). 100 80 60 40 20 0 18 25 26 35 36 45 46 55 56 65 66 75 >75 I de äldre ålderskategorierna har i högre grad andra smärtstillande opiater angetts som primärdrog. Det vore intressant att följa primärdrogen hos brukarna under en längre period. Vår kliniska erfarenhet säger oss att yngre brukare oftare använder snabbverkade opiater, som t.ex. heroin, medan äldre brukare oftare använder långsamverkande opioider, som t.ex. metadon. Alkohol Amfetaminer Andra dämpande mediciner Andra medel Andra opiater eller smärtstillande mediciner Bensodiazepiner Buprenorfin (Subutex/Subuxone) Hasch Heroin Kokain Marijuana MDMA/Ecstacy och andra derivat Metadon

20 Årsrapport 2013 Vid nyregistrering hade heroin angetts som primärdrog i 74 av fallen. Vid uppföljningsregistreringar var heroin primärdrog i 37 av fallen och vid avslutningsregistrering i 22 av fallen. Siffrorna är lite svåra att förstå eftersom LARO-behandlingen i första hand syftar till att brukaren ska bli kvitt sitt heroinberoende. Tänker den som gjort registreringen att heroin är den drog som orsakat brukaren mest problem, trots att brukaren inte har ett aktuellt heroinmissbruk? Vid uppföljningsregistrering var bensodiazepiner den vanligaste primärdrogen. Det är också noterbart att alkohol som primärdrog vid uppföljningen ökat från 1 till 10. Vid uppföljning angavs buprenorfin som primärdrog i 8 av fallen och metadon som primärdrog i 7 av fallen. Även dessa resultat är svårtydda. Menar verkligen den som gjort registreringen att buprenorfin och metadon är de preparat som orsakat brukaren mest problem eller tänker man att de är de vanligaste preparaten, eftersom brukaren har behandling med buprenorfin eller metadon? Vår slutsats är att resultaten ger vissa fingervisningar om hur missbruket förändras när brukaren får LARObehandling, t.ex. att missbruket av bensodiazepiner och alkohol ökar. Men det finns missar i hur frågan ställts, frågealternativ och instruktioner till frågan. Alternativet missbruksfri borde ha funnits med, då en brukare som har en välfungerande LARO-behandling ska betraktas som missbruksfri. Naturligtvis ska inte heller det läkemedel brukaren har ordinerat från LARO-enheten betraktas som en drog. Intagssätt Injicering var det överlägset vanligaste sättet att inta primärdrogen, som ju i sin tur oftast var heroin. Rökning/ inhalering av primärdrogen var det näst vanligaste intagssättet (Figur 17). Vår erfarenhet är att rökning som intagningssätt av heroin är vanligt i vissa kulturer, bland unga missbrukare, men också bland äldre missbrukare som inte längre har vener som de kan injicera i. Den stora risken med att injicera droger är naturligtvis risken med blodsmitta (HIV och Hepatit), men också att via blodet få i sig bakterier, som orsakar svåra inflammationer. Rökning av droger orsakar i sin tur lung- och andningsproblem. Vi vill betona vikten av att aktivt arbeta med dessa hälsofrågor på våra LARO-mottagningar. Figur 17. Andel intagningsätt primärdrog. 16,5 15,5 1,7 0,6 65,5 Injicering Rökning, inhalering Oralt Sniffning Annat intagningssätt En skillnad i intagningssätt mellan könen är att kvinnor i högre grad än män injicerat sin primärdrog. Män däremot har i högre grad använt sig av rökning/inhalering. Vår tanke kring detta är att opiatberoende kvinnor tillhör en mer negativt stigmatiserad grupp än männen. Figur 18. Intagningssätt av primärdrog (andel) uppdelat på kön. Antal anges i figuren. Injicering Oralt Rökning, inhalering Sniffning 6 13 24 40 100 143 1 Annat 5 intagningssätt 0 20 40 60 80 100 Kvinnor (n=256) Män (n=776) 185 515

Årsrapport 2013 21 Användningsfrekvens primärdrog Kvinnor (n=236) hade i något högre grad än männen (n=714) använt sin primärdrog dagligen, 56 jämfört med 50. 29 hade dock inte använt sin primärdrog alls de senaste 30 dagarna. Detta är lite svårtolkat. Beror det på att man använt en annan drog än sin primärdrog? Beror det på att man varit missbruksfri? Kanske för att man vistas på en institution där drogintag är omöjligt, t.ex. fängelse eller SiS-institution? Eller har det skett ett missförstånd vid registreringen? Flera registreringar gjordes retroaktivt, brukaren kunde ha påbörjat behandlingen flera år innan registreringen skedde. För att registrering ska bli korrekt måste man då tänka sig in i brukarens missbrukssituation 30 dagar innan behandlingen påbörjades. Det är inte helt enkelt och här kan det ha skett missförstånd. Figur 19. Användningsfrekvens av primärdrog för nyregistrerade patienter uppdelat på kön. 100 80 60 40 20 AUDIT och DUDIT Vi har f.f.a. följt AUDIT och DUDIT som processmått, d.v.s. i hur hög grad hade dessa screeninginstrument använts? Användning av AUDIT och DUDIT rekommenderas i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Det visar sig att användningen skiljer sig stort mellan landstingen. I Västernorrland var screeninginstrumenten använda vid samtliga nyregistreringar. I Värmland hade de endast använts i 3 av fallen. Här kan vi alltså identifiera ett förbättringsområde. Förutom att användningen rekommenderas i de nationella riktlinjerna, så har flera landsting beslutat att f.f.a. AUDIT ska användas för att tidigt kunna identifiera riskbruk av alkohol. Vår bedömning är att det kan vara tveksamt om brukarna inom en LARO-verksamhet ska följas med DUDIT. Vi vet att brukarna är narkotikaberoende. DUDIT är ett screeninginstrument, inte ett uppföljningsinstrument. Däremot kan vi se att det är viktigt att följa brukarna med AUDIT för att tidigt kunna upptäcka riskbruk av alkohol. Denna riskfaktor visar sig t.ex. uppföljningsregistreringar, där alkohol var primärdrog för 10 av männen. Figur 21. Andel nyregistrerade patienter (n=1793) som fyllt i AUDIT och DUDIT, per län. Antal 0 Ej använt senaste 30 dagarna Kvinnor (n=236) Använt en gång per vecka eller mindre Män (n=714) Använt 2 6 dagar per vecka Använt dagligen Västernorrland Skåne Östergötland 61 293 56 Dalarna 19 Västerbotten 96 I Figur 20 redovisas injektionsmissbruket oavsett drog. Tre av fyra av de registrerade brukarna hade vid något tillfälle i livet injicerat, 13 injicerade för närvarande och endast 10 hade aldrig injicerat. Figur 20. Andel nyregistrerade patienter (n=1375) med injektionsmissbruk. RIKET 1793 Västra Götaland 408 Södermanland 33 Uppsala 116 Örebro 94 Stockholm 477 Jämtland 16 Värmland 59 10,5 0 20 40 60 80 100 AUDIT DUDIT 13,2 Injicerat någon gång i livet men injicerar inte för närvarande (under de senaste 30 dagarna) Injicerar för närvarande (under de senaste 30 dagarna) 73,6 Aldrig injicerat

22 Årsrapport 2013 GAF funktion och GAF symtom I knappt 70 av nyregistreringarna fanns uppgift om GAF. Här finns alltså ett förbättringsområde. GAFvärdet ger en fingervisning om brukaren klarar sig med enbart insatser från en LARO-verksamhet eller om han/ hon även behöver insatser från andra aktörer. Den största andelen brukare med känt GAF-värde kommer i kategorin för högst funktionsnivå. En relativt hög andel kommer i mellankategorin. Vår erfarenhet är att man har ett GAF-värde på 41 60, så är man i behov av insatser från socialtjänsten för en fullgod behandling. Har man t.ex. ett GAF värde mellan 41 och 50 avseende funktion, så benämns detta allvarliga funktionssvårigheter avseende sociala kontakter, arbete och skola. Det exemplifieras i skattningsformuläret med att man inte har några vänner alls eller är oförmögen att behålla ett arbete. För GAF symtom innebär ett värde mellan 41 och 50 det man kallar allvarliga symtom och det exemplifieras med att man har självmordstankar, svåra tvångsritualer eller frekvent snattar. Endast 3 har ett GAF-värde under 40. Detta indikerar på ett stort hjälpbehov, troligtvis med stöd av LSS. Skillnaden mellan könen avseende GAF-värde är liten. Kvinnor har något högre värde avseende GAF funktion. Skillnaden är dock för liten för att vi ska våga spekulera om vad skillnaden kan bero på. Figur 23. Andel nyregistrerade patienter med på GAF symtom uppdelat på kön. Antal anges i figuren. 1 40 41 60 61 100 11 29 98 314 0 20 40 60 80 100 Kvinnor (n=256) Män (n=773) Figur 24. Andel nyregistrerade patienter med GAF funktion uppdelat på kön. Antal anges i figuren. 1 40 41 60 11 38 92 311 147 430 Figur 22. Andel nyregistrerade patienter med värden i GAF funktion och GAF symtom (n=1793). Antal anges i figuren. 1 40 40 49 61 100 427 0 20 40 60 80 100 Kvinnor (n=256) Män (n=773) 155 41 60 412 403 61 100 577 582 Otillräcklig information 508 503 0 10 20 30 40 50 Gaf symtom Gaf funktion

Årsrapport 2013 23 Avseende förhållandet mellan GAF-värde (symtom) och försörjningstyp, så anser vi följande vara noterbart: För föräldrapenning som försörjningstyp är endast kategorin med GAF-värde över 61 representerad. För inkomst av eget arbete är inte den lägsta kategorin för GAF-värde representerad. De som har inkomst av studiemedel är till största andelen, 95, tillhörande kategorin för de högsta GAFvärdena. Men även kategorin med de lägsta GAFvärdena är representerade här. Avseende förhållande mellan GAF-värde (symtom) och primärdrog, så finner vi följande noterbart: Avseende bensodiazepiner som primärdrog, så finner vi den största andelen brukare med GAF-värde i den lägsta kategorin. Avseende metadon som primärdrog, så finner vi endast brukare tillhörande kategorin för de högsta GAF-värdena. Figur 26. GAF symtom per primärdrog (n=729). Alkohol Antal 10 Figur 25. GAF symtom per försörjningstyp (n=1000). Annan försörjning Arbetslöshetsersättning Föräldrapenning Inkomst av eget arbete Kriminalitet/ prostitution Medel från anhöriga Antal 28 28 9 224 11 11 Amfetaminer Andra opiater eller smärtstillande mediciner Bensodiazepiner Buprenorfin (Subutex/Subuxone) Hasch 10 74 27 60 9 Heroin 526 Pension 93 Metadon 1 Sjukersättning 117 Socialbidrag 460 0 20 40 60 80 100 1 40 41 60 61 100 Studiemedel 19 0 20 40 60 80 100 1 40 41 60 61 100 Sammanfattningsvis när det gäller GAF-värden, så kan man säga att brukarna inom LARO-verksamheter befinner sig på hela skalan; från de lägsta till de högsta värdena. Vad kan vi lära av detta i våra verksamheter? Vi tycker att det visar på vikten av att differentiera behandlingen. Vår uppfattning är att behandlingsformen varit för likriktad. GAF-värdena visar på att det finns brukare som klarar sig med små insatser förutom själva läkemedelsbehandlingen och att det finns brukare med stora hjälpbehov förutom läkemedelsbehandlingen. LARO-behandling är i själva verket inte en behandlingsform utan flera.

24 Årsrapport 2013 Initiativtagare till aktuell LARO-behandling I 72 av nyregistreringarna angav patienten att det var på eget initiativ som de hade ansökt om behandlingen och detta var vanligast hos både män och kvinnor För 12 var det andra behandlingsenheter inom narkomanvården och för 10 var det socialtjänsten som hade initierat patienten till att ansöka till behandlingen. Dock hade männen i högre grad än kvinnorna tagit eget initiativ till behandlingen, 74 jämfört med 68. För männen var det näst vanligast att socialtjänsten tagit initiativ till behandlingen. För kvinnor var det näst vanligaste att annan behandlingsenhet inom missbruksvården tagit initiativ till behandlingen. Figur 27. Huvudsaklig initiativtagare (andel) till behandlingen uppdelat på kön. Antal anges i figuren. Eget initiativ Annan behandlingsenhet för missbruksvård Socialtjänst Sjukhus (slutenvård) Familj, vänner Primärvårdsläkare, privatläkare 15 5 9 5 12 13 112 33 120 64 267 808 Annan initiativtagare Domstol, kriminalvård, polis 3 12 2 11 0 20 40 60 80 100 Kvinnor (n=392) Män (n=1099) Landstingen skilde sig åt avseende vem som tagit initiativ till behandlingen. Uppsala och Jämtland utmärkte sig genom att färre brukare tagit eget initiativ till behandlingen. Istället kom initiativet från en annan behandlingsenhet inom missbruksvården. Detta kan tyda på att det finns goda samverkanskanaler mellan LARO-verksamhet och annan missbruksverksamhet i dessa landsting. Till skillnad från tidigare nämnda landsting var det i Stockholm främst socialtjänsten som var initiativtagare till att patienten skulle ansöka om behandlingen. Figur 28. Huvudsaklig initiativtagare till patientens behandling per län. Antal Blekinge 5 Dalarna 19 Gävleborg 7 Halland 29 Jämtland 16 Jönköping 4 Kronoberg 18 Norrbotten 2 RIKET 1491 Skåne 278 Stockholm 360 Södermanland 32 Uppsala 108 Värmland 58 Västerbotten 96 Västernorrland 61 Västra Götaland 309 Örebro 59 Östergötland 30 0 20 40 60 80 100 Eget initiativ Familj, vänner Annan behandlingsenhet för missbruksvård Annan initiativtagare Domstol, kriminalvård, polis Primärvårdsläkare, privatläkare Sjukhus (slutenvård) Socialtjänst

Årsrapport 2013 25 Väntetid till beslut om eventuell behandling Vi anser att väntetid till beslut om behandling är ett viktigt kvalitetsmått. Ingen brukare ska behöva vänta på en behandling han/hon är i behov av. Och om han/hon inte bedöms uppfylla kriterier för behandlingen enligt gällande föreskrifter, så bör besked om avslag ges snabbt så att behandling kan sökas hos annan vårdgivare. Av länen hade Örebro och Dalarna de i genomsnitt längsta väntetiderna för beslut med i snitt en registrerad väntetid på 45 och 42 veckor respektive. I Västra Götaland var den genomsnittliga väntetiden 28 veckor för 266 individer. Det var ingen eller mycket liten skillnad mellan övriga storstadslän och Uppsala, både Stockholm och Uppsala hade 14 veckor som genomsnittlig väntetid och Skåne hade 18 veckor. Ett observandum är att den redovisade väntetiden var för de brukare som kunnat erbjudas behandling alternativt fått avslag och där landstinget har haft information om väntetiden. Väntetiden säger inget om de brukare som kanske fortfarande står i kö för LARO-behandling. Vi vet ju från Socialstyrelsens kartläggning att det fortfarande finns landsting som har svårt att erbjuda LARO-behandling. Den registrerade väntetiden säger inte heller något om behandling verkligen inletts i direkt anslutning till att beslut tagits. I princip finns två väntetider; en fram till att beslut tas och ytterligare en tills att behandling inleds. Ett annat problem som gör det svårt att tyda resultaten är att en stor andel av nyregistreringarna gjorts retroaktivt. En brukare kom kanske med i behandlingen 2005 och hade då fått vänta 50 veckor på behandling. 2013 kom kanske en annan brukare med i samma LARO-program och hade då fått vänta 10 veckor. Om dessa två brukare var den enda två i just detta program, så skulle den genomsnittliga väntetiden bli 30 veckor. Det säger alltså inget om den aktuella väntetiden. Figur 29. Medelvärde av väntetid i veckor för beviljande/avslag för nyregistreringar, uppdelat på län. Örebro Dalarna Västernorrland Västra Götaland Västerbotten Skåne Östergötland Stockholm Uppsala Värmland Södermanland Kronoberg Halland Antal 45 17 38 266 72 180 23 201 73 22 26 16 15 Vårdplanering 0 10 20 30 40 50 I 61 av fallen hade vårdplanering med socialtjänsten skett. I 8 av fallen sakandes uppgift, vilket vi kan tycka är lite märkligt. För en fullgod behandling och för att den medicinska säkerheten ska kunna garanteras är det ofta avgörande att vårdplanering skett tillsammans med socialtjänsten. Det bör ju också vara känt inom verksamheten om detta skett eller ej. Ett problem här kan dock vara den retroaktiva registreringen. Figur 30. Andel nyregistrerade patienter med vårdplanering från socialtjänsten (n=1537). 7,5 31,3 Ja Nej 61,2 Uppgift saknas

26 Årsrapport 2013 Avseende övriga deltagare som deltagit vid vårdplanering, så är Kriminalvården det vanligaste alternativet. På andra plats kommer kategorin annan. Vad som avses här vet vi inte riktigt. Kan frågan ha missförståtts och man menar att socialtjänsten varit med? Eller finns det en viktig kategori som missats? T.ex. skulle detta kunna vara anhöriga eller annan sjukvårdsverksamhet. Andra aktörer som varit med vid vårdplanering är Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och frivilligorganisationer. Totalt sett hade en övrig deltagare varit med vid vårdplanering i 64 av fallen. Observera att i Figur 31 så blir totalen mer än 100. Det torde bero på att mer än övrig aktör kan delta på vårdplaneringsmöte. Figur 31. Övriga aktörer på vårdplaneringsmöte. Aktuell förskrivning av metadon eller buprenorfin Av de nyregistrerade brukarna hade en något högre andel behandling med buprenorfin jämfört med metadon. För kvinnor var skillnaden något större, 57 av kvinnorna hade behandling med buprenorfin och 44 hade behandling med metadon. Buprenorfin finns med eller utan kombination med naloxone. Kombinationen med naloxone är det registrerade läkemedlet Suboxone. I båda fallen är det dock buprenorfin som är den verksamma substansen. Figur 33. Andel nyregistrerade patienter med aktuell förskrivning av metadon (kvinnor=373, män=1023) eller Buprenorfin/Suboxonepreparat (kvinnor=373, män=1024) uppdelat på kön. 100 80 50 40 44,2 39,1 60 40 30 20 10 19,4 10,6 1,8 20 0 Kvinnor Metadon Män Subutex/suboxone 0 Kriminalvården Annan Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Frivilligorganisationer Figur 32 redogör för beskrivna insatser i vårdplanen vid nyregistrering. Det är insatser som finns som garanter för den medicinska säkerheten som registrerats. Vanligast var urintoxikologisk provtagning, som var en insats i 92 av nyregistreringarna. Minst vanligt var plasmakoncentrationsbestämning, vilket kan bero på att det i första hand är relevant för LARO-behandling med metadon. Figur 32. Beskrivna insatser i vårdplanen i nyregistreringen. Urintoxikologisk provtagning Antal 1064 Hur patienten får sina läkemedel 1043 Registrering av återfall Plasmakoncentrationsbestämning 624 324 0 20 40 60 80 100