Enstegsmetoden vid implantatbehandling- Vad vet man idag? En genomgång av ett urval litteratur Amna Alubeid, Shahla Torkaman Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Implantatbehandling blir mer och mer vanligt i dagens samhälle. Fler och fler tandläkare använder sig av metoden idag och allt fler patienter kräver denna behandlingsmetod. I samband med detta kommer önskemål om att förenkla proceduren med så få operativa ingrepp som möjligt. Detta är en litteraturstudie som omfattar prospektiva studier och syftet är att undersöka och diskutera vad de olika studierna säger om 1-stegsmetoden och den efterföljande direktbelastningen som käkbenet utsätts för. 25 artiklar som har publicerats de senaste 10 åren och ansågs relevanta valdes ut till denna studie, varav 12 artiklar sammanfattades i en tabellöversikt. I tabellen presenterades följande variabler: Antal försökspersoner, antal implantat, ålder, implantatdesign, implantatregion, uppföljningstid, patientbortfall, lyckandefrekvens och överlevnadsfrekvens. Gemensamt för alla artiklar som valdes ut är att de har en lyckandefrekvens eller överlevnadsfrekvens mellan 82-100 %. I nästan alla studier hade försökspersonerna god benkvalitet och benvolym. Patienter med systemsjukdomar, tandlossningssjukdomar, bruxism och storrökare exkluderades. Vidare har uppföljning av patienter utförts under en kort tid. Dessa faktorer i sig kan förklara de goda resultaten som presenterades i studierna. Därför kan vi inte dra definitiva slutsatser när det gäller lyckandefrekvens vid direktbelastning eftersom vidare forskning med längre patient uppföljningstid samt ett bredare spektrum på patienturval anses nödvändigt. Inledning I dagens samhälle vill allt fler patienter ha egna tänder livet ut. På 1970-talet har cirka 60 % av äldre i åldrarna 75-84 år löständer. Många patienter kräver idag en snabb och effektiv behandling. Terapin ska vara estetisk godtagbar och framgångsrik. Tiden mellan behandlingsstart och avslutning ska vara så kort som möjligt. Detta leder till att man strävar efter enkla behandlingsmetoder med så få operativa ingrepp som möjligt. I boken Immediate loading in Implant dentistry (3) står det att tidiga studier fokuserade på att reducera tiden mellan extraktion och implantatplaceringen. Man har dessutom bedömt resultatet av att istället för 2-stegsmetoden använda sig av 1-stegsmetoden och operera fixtur och distans vid en och samma operation. Man kunde konstatera att två månaders läkning är tillräcklig jämfört med 9-12 månader, som man brukar vänta vid 2-stegsmetoden. Metoderna utvecklades vidare och Becker et al utvärderade vad som händer om man kombinerade två olika operationstillfällen till ett enda. Undersökningen analyserade benkvaliteten och kvantiten och i en studie publicerad år 1997 där man under ett år granskade dessa parametrar visade en lyckandefrekvens på 95,6 %. Detta är en litteraturstudie som omfattar prospektiva studier och syftet är att undersöka och diskutera vad de olika studierna säger om 1-stegsmetoden och den efterföljande direktbelastningen som käkbenet utsätts för.
Historik Amna Alubeid, Shahla Torkaman 1952 upptäckte Per-Ingvar Brånemark av en slump titanets biokompatibla natur. Efter ett antal lyckade djurförsök behandlades första patienten år 1969. Implantatmetoden blev lege artis 1975. Försök med att ersätta förlorade tänder har funnits länge och redan 2500 före Kristus hittades det äldsta fyndet av ersättningständer och tros härstamma från Egypten. Fyndet gjordes i Gizeh 1947 och det var två molarer som bundits samman med en guldtråd. Genom tiderna har det gjorts flera men misslyckade försök att ersätta tänder med både människotänder och djurtänder. Bild1: Linkow Bladevent implantat. De första skruvformade implantaten som ersatte enstaka tänder gjordes av Strock (1939). År 1963 introducerade Linkow det så kallade Linkow Bladevent implantaten (bild 1). De första han gjorde var i Cobolt Crom, rostfritt stål och tantalum. År 1964 började han göra implantaten i titanbaserat legering (2). Bild 2: Subperiostala implantat Olika implantat design har alltså gjorts under 1900-talet och allt från subperiostala implantat (bild 2), frialitimplantat (bild 3) till kristallsafirimplantat (bild 4) har gjorts, men alla dessa 2
försök misslyckades på grund av dålig passform, nedväxt av bindväv och epitel samt infektioner. Brånemarks upptäckt av titanets egenskaper som ledde till osseointegrering blev en milstolpe i implantatens utveckling. Metoden är så framgångsrik att den än idag används, mer än 40 år efter dess upptäckt (2). Bild 3: Frialitimplantat Runt år 1996 började man utveckla Brånemarks 2-stegsmetod till en 1-stegsmetod. P-I Brånemark och medarbetare introducerade ett nytt koncept som kallades för Brånemark Novum. Man behandlade totalt tandlös mandibel, behandlingen tog ca 7 timmar och omfattade fixturplacering och slutlig protetisk konstruktion (5). Behandlingen sägs ge hög lyckandefrekvens när det gäller både funktion och estetik. Det är fler och fler tandläkare som gör implantat idag och allt fler patienter som kräver denna behandlingsmetod. I samband med detta kommer önskemål om att förenkla proceduren ur många aspekter, som exempelvis tiden genom att placera konstruktionen direkt efter fixtur kirurgi. Detta kallas för direktbelastning. För att förstå möjligheten till direktbelastning måste man belysa proceduren från historiskt perspektiv, biologiska perspektiv och tillgänglig vetenskaplig litteratur. 3
Bild 4: Kristallsafirimplantat. Implantatets utveckling 3 olika faser: David L. et al (4) har i sin studie talat om tre utvecklings faser för implantatet: Utvecklingsperiod (1960-1970): Implantatets primära stabilitet var mycket viktig och man rekommenderade lång läkningsperiod. Forskningsperiod (1980-1990): Under denna period skedde teknologiskt och metodologiskt utveckling såsom implantatytan, förändringar under borrning, förändringar i protetiska tillvägagångssätt och temporära restaurationer. Stabilitet av implantatet under läkningsfasen ansågs väsentligt. Förbättringsperiod (senaste fem-sex åren): Förkortad läkningsperiod utforskades samt begränsad omedelbar belastning. Definitioner av direktbelastning En del menar att när man placerar implantatet i benet under mjukvävnad så leder detta i sig till att implantatet blir belastat. De menar att käkrörelser såsom gapning och stängning producerar krafter som påverkar implantatet. Andra menar att implantatet är belastat när det är synligt i munnen, dvs. det påverkas av tungans rörelser, kindtryck och tuggbelastning på implantatet. Vissa forskare menar att implantatet ej är belastat så länge det inte är försett med temporär ersättning eller andra implantat komponenter som inte är i ocklusion. En del menar att det är belastat när restaurationen är i ocklusion (4,37). I denna studie utgår vi ifrån den sistnämnda definitionen. Osseointegrering Osseointegration definieras som en strukturell och funktionell kontakt mellan omgivande levande ben och den belastade implantatytan (4). En annan definition av osseointegration enligt Skalak och Brånemark är närliggande kommunikation av det nya och remodulerade benet i kontakt med fixturen, inkluderande oregelbundenheter på ytan, så att det inte bildas 4
bindväv och fibrös vävnad mellan implantat och benvävnad. Fixturen är osseointegrerad om ingen ökad rörelse föreligger mellan fixturen och omgivande ben vid belastning (1). Vid preparation avlägsnas benvävnad till en dimension som passar implantatet. Detta lämnar benkanter i kaviteten som prepareras. När implantatet placeras i preparationen, speciellt om implantatdiametern är större än preparationens diameter, uppnås en bra kontakt mellan benkanten och implantatytan. Den intima kontakten mellan ben och implantat utan interpostion av bindväv eller fibrös vävnad kallas för osseointegration (1,4). Osseointegration inkluderar lamellär plastisk deformation och mikrofraktur av ben. Benvävnad är dynamisk och remodelleras med tiden. De områden som är i kontakt med implantat ändras och ersätts av nytt ben (1). Detta kallas för sekundär benbildning. Det sekundära benet kommer att ha samma form som implantatet. Direkt efter fixturplaceringen finns mycket primär benkontakt och i senare skede minskas den primära benkontakten och ersätts av sekundär benkontakt (4). Primär stabilitet av implantat beror mycket på benkvalitet. Barewal et al (6) har följt stabilitet av implantat under tidig läkningsfas genom resonansmätning. Deras studier visar att implantat som placeras i ben med hög kvalitet är relativ stabila i tidig läkningsfas. Vidare visar deras studie att stabiliteten minskar med sämre benkvalitet. När implantatet placeras i ben med låg kvalitet finns det redan lite benkontakt och vid remodellering blir därmed implantatet mindre stabilt, eftersom benförändringen sker i stor omfattning av det begränsade benet som finns i implantatets direkta närhet. Under denna period då remodellering sker, minskar stabiliteten. Detta kan undersökas med resonansfrekvensanalys. Denna reflekterar den biologiska processen under remodellering. Detta talar om att osseointegration är en dynamisk process i gränsen mellan ben och implantat (7). Studier visade vidare att en viktig faktor för att det ska bli en lyckad osseointegration är att implantatmobiliteten är under en viss kritiskt nivå under läkningsperioden (7). Några möjliga åtgärder för att minska implantat mobiliteten under läkningsfasen: Försänka implantaten i kortikala benet under mjukvävnaden (4) Placera implantat i bikortikalposition (4) Koppla ihop implantat (splinta) (4, 8, 9,10,11,12) Påskynda läkningsprocessen Cross-arch stabilisering speciellt i kortikalt ben (4) Hålla implantatet borta från ocklusion (4) Placera implantatet så att det blir så mycket benkontakt som möjligt genom att preparera mindre benkavitetsdiameter än implantatdiameter (4). Faktorer som påverkar osseointegrering: Implantatets biokompatibilitet Implantatdesign: - rak (gängade/utan gänga) - konisk (gängade/utan gänga) - skruvformat - skruv eller hålcylinder - cylinder Kirurgisk teknik Käkbenet: - Benvolym - Benkvalitet 5
Belastning: - sämre resultat hos bruxare Implantatytan: - maskinbearbetad - plasmasprayad med titan - syrabehandlad - aluminiumoxid blästrad - blästrad med keramiskt material - oxiderad yta Riskfaktorer vid direktbelastning: Mjukt ben Bruxism Rökning mer än 20 cigg/dag Instabil diabetes Benläkning: En förutsättning för att osseointegration (bild 5) skall lyckas kan vara en lång inläkningsfas. Brånemark och andra studier som har gjorts av Roberts et al (13) talar för det är viktigt med lång läkningstid, mellan tre till sex månader, för att undvika störningar i interferensen mellan ben och implantat. De menar att mikrorörelser under läkningsfasen resulterar i fibrös läkning och binvävbildning. Kliniska och experimentella studier på andra implantatsystem utmanade denna uppfattning med intressanta resultat (14,15). Bild 5: Osseointegration (A) Omgivande ben runt implantatet ger immobilisering av fixturen direkt efter installation och under den initiala läkningsfasen. Det omgivande benet kan dock inte perfekt överensstämma med fixturen. Därmed anses preparationens dimension vara viktig. Om preparationen är för liten leder det till ökat tryck och läsion vid fixturinstallation. Skulle 6
däremot preparationen vara för stor skulle initiala stabiliteten vara inadekvat och resultera i ökad rörelse och sämre osseointegration. 1. Kontakt mellan fixtur och ben= immobilisering. 2. Hematom i en stängd kavitet i gränsen mellan ben och fixtur. 3. Skadat ben pga. högt värme och mekaniskt trauma. 4. Ursprungligt oskadat ben. 5. Fixtur (B) Under den obelastade läkningsfasen - minst tre månader - ombildas hematomen till nytt ben via callusbildning (5,6). Det skadade benet läks och revaskuliseras samt de- och remineralisation sker kontinuerligt. (C) Efter läkningsfasen är vital benvävnad i kontakt med fixturytan utan andra mellanliggande vävnader (7). Det nya benet remodelleras som svar på tuggbelastning. (D) I misslyckade fall bildas det icke mineraliserad bindväv (8), det vill säga en sorts pseudoartros uppkommer i gränsen mellan fixtur och ben. Denna uppstår vid hög värmeutveckling under preparation, infektion, tidig belastning under läkningsfasen innan formation av adekvat mineralisation och organisation av hårdvävnad (1) Szmukler-Moncler et al (16) spekulerade om fyra möjliga biologiska händelser som kunde anges för den nödvändiga läkningstid som kliniskt visades av Brånemark. 1. Tidig belastning resulterade i fibrös inkapsling av implantat och störning i osseointegration. 2. Överhettad benvävnad som blir nekrotiserad under borrning måste ersättas genom remodellering och under denna tid är vävnaden ej kapabel att stödja implantatet. 3. Nekrotiska vävnader som bildas under benpreparation remodelleras snabbt och under tiden är kontaktstyrkan svag. 4. 3-6 månaders läkning behövs för remodellering av ben i kontakt med implantat. I senare studier observerade man att vissa implantat kunde belastas tidigare. I vissa fall kunde man även belasta direkt efter fixturkirurgi. Senare visades att benkvaliteten och kvantiten, implantatytan och andra faktorer som nämndes ovan är viktigare(16). 7
Nedan följer några illustrationer på arbetsgången vid enstegsmetoden (bild 5,6,7,8 och 9): Bild 5: Partialt tandlös patient i regio 14,15. Bild 6: Två fixturer installeras. Avtryckstagning med standardsked och silikon material görs sedan. 8
Bild 7: Röntgenbilden visar fixturerna med distanser och temporära kronor på plats. Bild 8: Färdiga kronor på plats. 9
Bild 9: Schematisk bild på hela proceduren. Material och metoder Denna studie är en litteraturstudie. Litteratur som har publicerats de senaste tio åren valdes, diskuterades och sammanfattades i en tabell. Sökning skedde via PubMed och relevanta artiklar valdes. Vidare söktes på de olika artiklarnas referenser. 25 artiklar valdes ut till denna studie varav12 artiklar sammanfattades i en tabellöversikt. I tabellen undersöktes följande variabler: antal försökspersoner, antal implantat, ålder, implantatdesign, implantatregion, uppföljningstid, patientbortfall, lyckandefrekvens och överlevnadsfrekvens. Två artiklar exkluderades ur studien då man undersökte direktbelastning av implantat på djur. Studierna innefattade enstegsmetoden där belastningen inträffade mellan 72 timmar till tre veckor efter fixturplacering. Vidare hämtades mycket information för inledning och bakgrundsbeskrivning från böcker och föreläsningar. Resultat Gemensamt för alla artiklar som lästes i denna studie är att de flesta redovisar en lyckandefrekvens eller överlevnadsfrekvens mellan 82-100 %. I de flesta studierna var man ense om att vidare långtidsstudier behövs för att man ska kunna dra definitiva slutsatser. I tabellen nedan har vi sammanställt de studier som vi läste till denna studie. Antal försökspersoner har varierat mellan 6 till 95 personer. Implantatdesignen varierade också, likaså positionen som valdes för att placera implantatet. 10
Sammanställning av utvalda artiklar: Referenser Paulo Malo et al (2003) (28) Chaushu et al (2001) (26) Turkylmaz et al (27) Roberto et al (2003) (17) Per Engstrand et al (2003) (18) Turkylimas (2006) (19) Marcus Abbud et al (2005) (20) Luongo et al (2005) (21) Nikolai et al (2005) (22) Cornelini et al (2005) (23) Chiapasco et al (2007) (24) Degidi et al (2005) (25) Antal Försökspersoner/ Implantat Antal Ålder Implantat Design 44 / 176 60 Brånemark system Mk II,III, Nobel Biocare 26 / 28 44 21 Sten-oss, 7 Alphabio (HA) 26 / 52 63 Brånemark System 26 / 50 52,3 Brånemarksystem Nobel Biocare, Standard MK II,III,IV 95 / 285 65 Brånemark maskinbearbetet Titan I,II 19 / 36 39 +/- 10,5 Brånemark MK III, RP TiUnite 20 / 20 33 Ankylos implantsystem, sandblästrad 45 / 97 48 +/- 10,5 Strauman ITI SLA sandblästrad 35 / 70 - Brånemark TiUnite, Nobel Biocare 22 / 22 39 Strauman ITI implants 6 / 23 56 ITI Nobel Biocare 11 / 93 42 31 IMZ, 62 Frialit-2 Implantat Region Totalt tandlös mandibel 19 st. i nyextraktionsalv eol, 9 st i läkt alvol, maxilla/mandibe l Totalt tandlös mandibel Enstaka luckor i partiell/total tandlöshet. Totalt tandlös mandibel Singelimplantat i olika regioner i maxilla 9 st. i premolar, 11 st. i molarområdet blandat i maxilla/mandlib el Molarområde maxilla/mandibe l Mandibular overdenture Premolarområde i maxilla/mandibe l Bentransplanter ad tandlös mandibel Total/partiell tandlöshet Uppföljningstid Pat bortfall Överlevnadsfrekvens / Lyckandefrekvens 3 år - 96,7 % utvecklingsgrupp. 98,2 % rutingrupp / - 2 år - 82,4 % / - 2 år - 100 % / - 2 år 1 98 % / - 5 år 6 93,3 % / - 3 år 1 94,4 % / 94 % 12 mån - 95 % / - 1 år 1 98,8 % / 97,5 % 1 år 1 - / 98,6 % 1 år - - / - 1 år 1 100% / - 7 år - - / - 11
Försökspersonerna valdes noggrant till studierna och man valde patienter med hög benkvalitet och god allmän hälsa. I studierna Roberto et al (17) och Engstrand et al bedömdes benkvalitén enligt Lekholms och Zarbs kriterier. Patienterna hade en benkvalitet mellan 1-2. Lekholm och Zarb har graderat benkvalitén i grader mellan 1-4, där 1 är högst benkvalitet och 4 lägst benkvalitet. Bild 10: Benkvalite gradering enligt Lekholms och Zarbs kriterier. Andra studier bedömde patienternas allmänna hälsa, rökning eller parodontal sjukdom (19, 20, 21, 22, 26). Abboud et al (20) däremot uppskattade benkvantiten och mucosans tjocklek via studiemodeller. För att begränsa patienturvalet hade vissa studier (21, 23, 25, 26) exklusionskriterier och inklusionskriterier. Luongo et al (21) framförde krav på sin studie att de försökspersonerna som ingick i studien skulle vara över 18 år, ha tillräcklig benkvalitet samt önskar få implantatbehandling. De andra studierna hade andra inklusionkritier beroende på i vilken region som implantatet skulle placeras. Gäller det exempelvis singelimplantat som i Cornelinis et al (23) studie, skulle patienterna vara över 18 år, i behov av extraktion av en tand, ha befintliga intakta granntänder samt minst fyra mm ben apikalt om extraktionsalveolen. I Chaushu et al (26)och Degidis (25) studie var inklusionkriterierna friska patienter med adekvat benhöjd och kvalitet, samt fria från akuta infektioner. Sammanfattningsvis så kan man säga att exklusionkriterierna för de flesta studierna var: gravida kvinnor, dålig benkvalitet, okontrollerad diabetes, allergier för material som används i studien (23). Även systemiska sjukdomar och metabola bensjukdomar ansågs som exklusionskriterier (25). Placeringen av implantatet har varierat och artiklarna som lästes hade allt från singelimplantat till overdenture. Av sammanlagt 12 studier undersökte 7 studier direktbelastning på totalt tandlösa patienter, varav en studie(chiapasco et al (24))undersökte direktbelastning på totalt tandlösa och bentransplanterade patienter. Två studier undersökte direktbelastning på partiellt tandlösa käkar (17, 25). Vidare granskade fyra studier med direktbelastning av singelimplantat (17, 19, 23, 26) varav två studier undersökte direktbelastning på ny extraktionsalveol (23, 26). I samtliga studier ville man ta reda på hur direktbelastning påverkade benet. 12
Den längsta uppföljningstiden som ingår i studien var Degidi et al (25) där man följde upp patienterna i 7 år. De följde upp sammanlagt 93 implantat som placerades i partiellt eller totalt tandlösa käkar. Resterande studier hade en uppföljningstid på 1-5 år. De flesta studierna har resultat med överlevnadsfrekvens som ligger mellan 82-100 %, medan lyckandefrekvensen ligger mellan 93 % - 99 %. Dessutom har vissa studier jämfört direktbelastning med konventionell belastning och funnit liknande resultat mellan dessa två metoder. Till exempel har Turkylimaz et al (27) i sin studie jämfört direktbelastning med konventionell belastning på overdenture i mandibeln och funnit att det inte förekommer någon signifikant statistisk skillnad mellan dessa två metoder. När det gäller förekomst av periimplantit, marginal benresorption, och implantatstabilitet var resultaten ganska lika. Diskussion I alla studier har författarna angett att direktbelastning ger goda kliniska resultat, trots att uppföljningstid och patienturval var begränsat. Även antalet patienter var i vissa fall väldigt få, som exempelvis i Chiapasco et al (24) som är en studie med endast sex försökspersoner och Degidi et al (25) med sju patienter. I nästan alla studier hade patienterna god benkvalitet och benvolym. Patienter med systemsjukdomar, okontrollerad diabetes, storrökare samt bruxism exkluderades ur studierna. Vidare har de flesta kirurgiska procedurer utförts av erfarna kliniker. Detta i sig kan förklara de goda resultat som presenterades i studierna. Frågan kvarstår dock hur resultaten skulle bli om behandlingen gjordes på inte så väl utvalda patienter och av mindre erfarna kliniker. Det är också oklart om de goda resultaten uppnås pga. val av patienter eller val av implantat (implantatyta, längd och form) eller kirurgisk teknik. I alla studier är dessutom de kliniska resultaten bra oavsett i vilken område implantatet har placerats. Man kan inte dra slutsats om vilket område som är mer riskabelt än andra. Vi vet att maxillans ben har sämre kvalitet och även behöver längre tid för läkning, därför är risken större att förlora implantat i överkäken. Implantatdesign Studierna vi har läst har använt sig av olika implantatdesign och olika implantatytor. Vi kunde inte dra slutsatsen vilket implantat som gav bättre resultat än andra. I vissa studier som exempelvis Rocci et al (29), som är en randomiserad studie, behandlades 44 patienter med maskinellt behandlat implantat och ytoxiderade implantat. Resultatet blev 10 % högre lyckandefrekvens hos patienter som behandlades med ytoxiderade implantat. I en annan studie (Glauser et al (30)) rapporterades låg lyckandefrekvens med maskinellt behandlade implantat i olika regioner. I denna studie misslyckades 34 % av implantat som placerades i posteriora delen av maxillan. Detta relaterades till dålig benkvalitet och förekomst av parafunktioner. Vår slutsats är att flera faktorer påverkar implantatets stabilitet: Implantatytan, implantatens längd, diameter och form. Det anses att längre och bredare implantat leder till bättre osseointegration, men frågan är var går gränsen dvs. hur kort och smalt kan implantatet vara. 13
Totalt tandlösa käkar Amna Alubeid, Shahla Torkaman Vid behandling av tandlösa käkar är ett stort antal implantat nödvändigt för överkäke ca 6-12 st. medan 4 st. implantat är tillräckligt för mandibeln för att stödja fast protetik. Det behövs endast 2 st. implantat för behandling med overdenure. Implantaten som stödjer overdenture ska splintas med bar för att undvika axialrotation och mikrorörelser (8, 9,10,11,12). Hög lyckandefrekvens rapporterades hos patienter som behandlades med overdenture, men ytterligare forskning behövs för behandling av maxilla, eftersom bara enstaka behandlingar har rapporterats (30). Frågan som förblir obesvarad är hur antagonerande käken (protetisk konstruktion eller patientens egna tänder) påverkar belastningen på den partiellt belastade implantatstödda protesen dvs. hur uppstår mikrorörelser om patienten har egna tänder eller helprotes eller brokonstruktion i antagonerande käke. Singelimplantat I studier där singelimplantat granskas finns oenigheter. Vissa studier (30, 31, 26) anger låg lyckandefrekvens när konstruktionen är direkt i ocklussion och andra (32, 33, 34, 35) anger hög lyckandefrekvens vid direkt belastning. Det tycker vi också är trovärdigt eftersom mycket av belastningen tas emot av restbettet. Benkvalitet i dessa studier uppges spela inte så stor roll. Implantat i ny extraktionsalveol För att bibehålla estetiken i mjukvävnad, reducera behandlingstid och kostnad kan man placera implantatet i en färsk extraktionsalveol. Studier drar slutsatsen att implantatet ej ska sättas i alveoler med tidigare parodontal sjukdom, samt infekterad alveol. Resultaten är begränsade när det gäller insättning av implantat i ny extraktionsalveol pga. kort uppföljningstid (36) och avsaknad av information om behandlade områden. Man har inte heller redovisat hur extraktionsalveolen behandlades. Lyckandefrekvensen för implantatbehandling av extraktionsalveoler varierar mellan 61-100 % (36). Bentransplantation Vi hade bara tillgång till en enda studie som utvärderade bentransplanterad mandibel (Chiappasco et al). Studien visade överlevnadsfrekvens på 100 % och lyckandefrekvens på 95 %, men som för de andra studierna är uppföljningstiden alldeles för kort för att dra säkra slutsatser. Bentransplantation i mandibel kan vara indicerad när den anteriora delen av mandibel har en höjd på mindre än 5 mm ( Keller 1995, Vermeeren et al 1996, Verhoeven et al 1997) (24). En av nackdelarna av sådan behandling är läkningstiden mellan bentransplantation och implantatbelastning. Tidig användning av provisorium leder till infektion och implantatförlust. Därför måste man vänta med provisorium de första två månaderna. Om man väntar för länge kan det dock leda till resorption av transplantatet. För att undvika det ska man placera implantatet i samband med benstransplantationen (Hares et al 1991, Keller et al 1995, Vermeeren et al 1996, Van Steen Berghe et al 1997, Van der Merj et al 2005) på så sätt sker integration av implantat och osseointegration samtidigt, samt man minskar rehabiliteringstiden (24). Studien av Chiapasco et al redovisar god primär stabilitet av 14
implantat placerade i calvarium graft. I denna studie som redovisar lyckandefrekvens och överlevnadsfrekvens gäller resultaten både för direktbelastade och senbelastade implantat. Lyckandefrekvens/ överlevnadsfrekvens Som nämnt ovan så redovisar vissa studier överlevnadsfrekvens och andra lyckandefrekvens. Det är viktigt att veta skillnaden mellan dessa begrepp. Exempelvis kan ett implantat sitta kvar i alveolen, men det buckala benet resorberas så att implantatet blir synlig. I detta fall har implantatet överlevt, men man kan inte kalla att det är lyckat. Det framgår inte av alla studier vad de har kontrollerat för att dra slutsatsen om lyckande- eller överlevnadsfrekvens. Vissa studiers lyckandekriterier uppges vara avsaknad av radioluscent område runt implantatet, peri-implantit, stabilitet, ingen pus, smärta och patologiska processer. Andra redovisar benförlust i mm, plackindex, blödningsindex, gingivalindex osv. I de flesta studierna som kontrollerade bendestruktion (förlust efter belastning) rapporterades största benförlusten efter de första två åren. Det betyder att långtidsresultat är viktiga. Litteraturstudier visar att det inte är själva direktbelastningen som är kontraindicerad, utan det är förekomst av belastning som orsakar långvarig mikro- eller makrorörelse i gränsen mellan ben och implantat leder till försämrad osseointegration. Mikrorörelser kan vara mellan 50-150µm (24). I de flesta studier nämns att god ben-implantat kontakt uppkommer i närvaro av mikrorörelser men inte i närvaro av makrorörelser. Degidi et al (25) har i en studie jämfört lyckandefrekvens av direkt funktionell belastning, direkt icke funktionell belastning och sent belastade implantat. Totalt 702 implantat hos 253 patienter placerades i totalt/ partiellt tandlösa käkar. Efter 1 år visade resultatet en lyckande frekvens på 99,2 % för både direkt funktionell och icke funktionellt belastade implantat, samt 99,4 % för de sent belastade implantaten. De redovisar inte i studien att det egentligen inte går att jämföra de olika grupperna pga. avsaknad av information om skillnaden i patienturval och riskfaktorer såsom ålder, rökning, benkvalitet mellan grupperna. Patienturval anses inte återspegla populationen och då kan man inte riktigt lita på den höga lyckandefrekvensen om studierna inkluderade en slumpmässig utvald population. Man kan också tänka sig att de forskare som har undersökt direktbelastning själva är verksamma kliniker som bedömde resultatet med positiva förväntningar. Det behövs fler långtidsstudier för att kunna dra definitiva slutsatser om resultatet av direktbelastning. Dessutom vore det ännu bättre om man kunde göra randomiserade, dubbelblinda studier med oberoende undersökare för att få mest pålitliga resultat. Fördelen med de studier som vi har läst är att det var ett litet patientbortfall och att vi har hittat flera studier fast ämnet är nytt inom forskningsfältet. Till slut kan vi säga att vår studie är mycket liten för att vi ska kunna dra definitiva slutsatsen om vad litteraturstudier säger om direktbelastning. Vi hade ingen systematisk granskning av litteraturen utan valde ut ett antal artiklar som handlade om direktbelastning och läste vad de har hittat för resultat. Tack Slutligen vill vi framföra vårt varmaste tack till vår handledare professor Björn Klinge för all hjälp och vägledning vi fick under detta arbete. 15
Refrerenser 1. Brånemark PI. The Osseointegration Book- From Calvarium to calcaneus. Berlin: Quintessenz Verlags-GmbH; 2005. 2. Naert I, Steenberghe DV, Worthington P. Osseointegration in Oral rehabilation- An Introductory Textbook. London: Quintessence Publishing CO Ltd; 1993. 3. Jemine's-Lo'pez V. Immediate Loading in Implant Dentistry- Surgical, Prosthetic, Occlussal and Laboratory Aspects. Barcelona: Editorial Quintessence SL; 2005. 4. Cochran DL, The Evidence of Immediate Loading of Implants. J Evid Dent Pract 2006; Volume 6:155-63. 5. Engstand P, Gröndahl K, Öhrnell LO, Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI. Prospective Follow-Up Study of 95 Patients with Edentulous Mandibles Treated According to the Brånemark Novum Concept. Clin Implant Dent Relat Res 2003; Volume 5: 3-10. 6. Barewal RM, Oates TW, Meredith N, Cochran DL. Resonance Frequency measurment of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; Volume 18:641-51. 7. Lederman P. Complete denture support in edentulous problem mandibulels with help from 4 titanium plasma-coated PDL screw implnats. SSO Schweiz Monatschr Zahnheilöd 1979; Volume 11:1137-8. 8. Spiekermann H, Jansen VK, Richter EJ. A 10-year follow-up study of IMZ and TPS implants in the edentulous mandible using bar-retained overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; Volume 10: 231-243. 9. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; Volume 8: 48-57. 10. Gatti C, Haefliger W, Chiapasco M. Implant retained mandibular overdentures with immediate loading: a prospective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; Volume 15: 383-388. 11. Romeo E, Chiapasco M, Lazza A, Casetini P, Ghisolfi M, Iorio M. Implant-retained mandibular overdentures with ITI implants. Clin Oral Implants Res 2002; Volume 13: 495-501. 12. Chiapasco M, Gatti C. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a 3- to 8-year prospective study on 328 implants. Clin Implant Dent Relat Res 2003; Volume 5: 29-38. 16
13. Roberts WE. Bone tissue interface. J Dent Educ 1988; Volume 52:804-9. 14. Brånemark PI, Zarb G, Albrektsson T. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence;1985. 15. Brånemark PI. The Brånemark Novum protocol for same-day teeth: A global perspective. Chicago: Quintessence; 2001. 16. Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading in dental implantology. Clin Oral Implants Res 2000; Volume 11:12-25. 17. Calandriello R, Tomatis M, Rangert B. Immediate Functional Loading of Brånemark System Implants with Enhanced Initial Stability: A Prospective 1- to 2-Year Clinical and Radiographic Study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2003; Volume 5: 10-20. 18. Engstand P, Gröndahl K, Öhrnell LO, Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI. Prospective Follow-Up Study of 95 Patients with Edentulous Mandibles Treated According to the Brånemark Novum Concept. Clinical Implant Dentisry and Related Research 2003; Volume 5: 3-10. 19. Turkyilmaz I. A 3-Year Prospective Clinical and Radiologic Analysis of Early Loaded Maxillary Dental Implants Supporting Single-Tooth Crowns. The international Journal of Prostetics 2006; Volume 19: 389-90. 20. Abboud M, Koeck B, Stark H, Wahl G, Paillon R. Immediate Loading of Single- Tooth Implants in the posterior Region. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2005; Volume 20: 61-8 21. Luongo G, Raimondo RD, Filippini P, Gualini F, Paoleschi C. Early loading of Sandblasted, Acid-Etched Implants in the Posterior Maxilla and Mandible: A 1-Year follow-up Report from a Multicenter 3-year Prospective Study. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2005; Volume 20: 84-91. 22. Attard NJ, David LA, Zarb GA. Immediate Loading of Implants with Mandibular Overdentures: One-Year Clinical Results of a Prospective Study. The international Journal of Prostetics 2005; Volume 18: 463-70. 23. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Wilson TG Jr. Immediate Restoration of Implants Placed into Fresh Extraction Sockets for Single-Tooth Replacement: A Prospective Clinical Study. The International Journal of Periodontics and restaurative Dentistry 2005; Volume 25: 439-47. 24. Chiapasco M, Gatti C, Gatti F. Immediate loading of dental implants places in severly resorbed edentulous mandibels reconstructed with autogenous calvarial grafts. Clinical Oral Implants Research 2007; Volume 18: 13-20. 25. Degidi M, Piattelli A. A 7-Year Follow-up of 93 Immediately loaded Titanium Dental Implants. Journal of Oral Implantology 2005; Volume 31: 25-31. 17
26. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate Loading of Single-tooth Implants: Immediate Versus non-immediate Implantation. A Clinical Report. The international Jornal of Oral and Maxillofacial Implants 2001; Volume 16: 267-72. 27. Turkyilmaz I, Tözüm TF, Tumer C, Ozbek EN. A 2 year Clinical Report of Patients with Two Loading Protocols for Mandibular Overdentures: Early versus Conventional Loading. J Periodontal 2001; Volume 77: 1998-2004. 28. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-Four immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; Volume 5: 2-9. 29. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Brånemark System TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible: a randomized open.ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2003; Volume 5: 57-63. 30. Glauser R, Ree A, Lundgren A, Gottlow J, Hammerle CH, Scharer P. Immediate occlusal loading of Brånemark implants applied in various jawbone regions: a prospective. 1-year clinical study. Cli Implnat Dent Relt Res 2001; Volume 3: 204-213. 31. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res; 2003 Volume 5: 29-36. 32. Ericsson I, Nilsson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of Brånemark single-tooth implants. An 18 month clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implnats Res 2000; Volume 11: 26-33. 33. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L, Portmann M, Ruhstaller P. Immediate occlusal loading of Brånemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; Volume 5: 47-56. 34. Calandriello R, Tomatis M, Rangert B. Immediate functional loading of Brånemark System implants with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year clinical and radiographic study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; Volume 1: 10-20. 35. Cannizzaro G, Leone M. Restauration of partially edentulous patients using dental implants with microtextured-surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading. Int. J. Oral Maxillofac implant 2003; Volume 18: 512-522. 36. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: A literature review of clinical studies. J Prosthet Dent 2005; Volume 94: 242-58. 37. Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of implants and implant success. Clin Oral Imp Res 2006; Volume 17: 19-34. 18