Revisionsrapport 2013 Genomförd på uppdrag av revisorerna 2013 Landstinget i Kalmar län Granskning av folkhälsoarbetet
Innehåll 1. Sammanfattning...3 2. Inledning...6 2.1. Bakgrund...6 2.2. Syfte...6 2.3. Revisionsfrågor...6 2.4. Revisionskriterier...7 2.5. Metod...7 3. Nationell styrning av folkhälsoarbetet...8 3.1 En förnyad folkhälsopolitik...8 3.2. Socialstyrelsens nationella riktlinjer...8 3.3. Hälso- och sjukvårdslagen...10 4. Landstingets övergripande styrning av folkhälsoarbetet...11 4.1. Bedömning...13 5. Landstingets centrala resurs - Enheten för folkhälsa och hälsoval....14 5.1. Bedömning...17 6. Hälsocentraler och vårdcentraler...19 6.1. Primärvårdsförvaltningen...20 6.2. Bedömning...20 7. Folkhälsoarbete i tre förvaltningar...22 7.1. Psykiatriförvaltningen...22 7.2. Folktandvården...23 7.3. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen...24 7.4. Bedömning...24 8. Samverkan...26 8.1. Bedömning...26 9. Slutsatser...28 9.1. Sammanfattande slutsatser och bedömning...30 9.2. EYDefinitioner och förkortningar...30 Källförteckning...32 Bilaga 1: Indikatorer för uppföljning av landstingets folkhälsopolitiska plan....34 2
1. Sammanfattning EY har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Kalmar län granskat landstingets folkhälsoarbete. Syftet med granskningen är att bedöma om landstingets folkhälsoarbete bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. Nedan beskrivs i komprimerad form de bedömningar som görs utifrån respektive revisionsfråga. Därefter redogörs för slutsatser och svar på den övergripande revisionsfrågan. Revisionsfråga 1 Finns tillräckliga, politiskt fastställda styrdokument för folkhälsoarbetet? Svar Det finns måldokument när det gäller landstingets folkhälsopolitiska plan. Även för länets folkhälsoarbete. De centrala resurserna för landstingets folkhälsoarbete har fått en mycket tydligare roll och koppling till det övriga styrsystemet under det senaste året. Det finns ingen specifik budget kopplad till folkhälsoarbetet. Kostnaderna ligger i stabskostnaderna och i förvaltningarnas budgetar. 2 Har landstingets folkhälsoarbete en ändamålsenlig organisation politiskt och tjänstemannamässigt? Granskningen finner inga tydliga brister i organiseringen på tjänstemannanivå. Däremot är styrningen och uppföljningen på politisk nivå otydlig vilket får negativa effekter på kraften i arbetet. För att det ska bli kraft i utvecklingen krävs ett tydligare politiskt engagemang i framför allt uppföljningen. Enheten för folkhälsa och hälsoval bedöms vara en viktig resurs för att arbetet ska kunna utvecklas vidare. Enhetens kompetensmix kan förstärkas forskningsmässigt och en analys av vilka kompetenser som behövs för att ytterligare förstärka arbetet kan med fördel göras. Folkhälsoarbete bedrivs med fördel tvärprofessionellt utifrån olika discipliner och kunskapsområden. 3 Är målen för landstingets folkhälsoarbete (inkl. mål för befolkningens psykiska hälsotillstånd) tydliga och mätbara vad gäller innehåll och när de skall vara uppnådda? Indikatorer är etablerade men behöver utvecklas. Bedömningen är emellertid att en god start har etablerats. 4 Är målen kända i organisationen? Ja. På chefsnivå är planen känd och liksom de gjorda prioriteringarna. 3
5 Planeras folkhälsoarbetet på ett tillfredsställande sätt? 6 Görs regelbundna uppföljningar, utvärderingar och redovisningar av måluppfyllelsen? 7 Finns det en tydlig koppling mellan landstingets mål för folkhälsan och medel (ekonomiska och personella resurser mm) i landstingsplanen? 8 Finns dokumenterade, aktuella rutinbeskrivningar med ansvarig person utsedd för alla delar av folkhälsoarbetet? 9 Bedrivs landstingets folkhälsoarbete utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet? 10 Är ansvar och roller tydliga för folkhälsoarbetet? 11 Sker samverkan med kommuner och andra myndigheter/organisationer på ett ändamålsenligt och strukturerat sätt? 12 Återspeglas landstingsplanens intentioner i verksamhetsplanerna för de olika verksamheterna och i återrapporteringen till landstingsstyrelsen? På landstingsövergripande nivå är svaret i stort sett ja förutom de beskrivna bristerna i den politiska uppföljningen. Prioriteringar och satsningar görs vilket är nödvändigt. Planeringen har tagit flera steg i rätt riktning i samband med framtagandet av den folkhälsopolitiska planen. På förvaltningsnivå är planeringen olika utvecklad. Inom Folktandvården och hälsovalet är det folkhälso- och hälsoinriktade perspektivet tydligt. Positiva initiativ sker inom Psykiatriförvaltningen medan det finns en utvecklingspotential inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Det sker aktiviteter inom Hälsooch sjukvårdsförvaltningen men främst på personliga initiativ. Uppföljningar av den folkhälsopolitiska planen har påbörjats men det är oklart vad den ska leda till och hur resultaten hanteras. Uppföljningen inom Folktandvården och hälsovalet är rigorös och tydlig. Nej. Flera roller som hälsoinspiratörer, hälskoordinatörer och FaR-ledare är tydligt definierade. Enhetens- för folkhälsa och hälsovalets medarbetare har tydliga uppdrag och ansvarsområden. I de fall där sådan vetenskap och beprövad erfarenhet finns styr det folkhälsopolitiska arbetet Se fråga 8 Efter att den länsgemensamma folkhälsopolitiska planen togs fram råder det viss oklarhet kring vilken roll landstinget ska inta. Landstinget har tonat ner sin roll något jämfört med tidigare samtidigt som samverkan mellan kommunerna och landstinget haltar något på politisk nivå. Samverkan med Länsstyrelsen sker främst beroende på enskilda initiativ från personer. I stor utsträckning. Dessutom har alla verksamhetsplaner inför 2014 granskats av Enheten för folkhälsa- och Hälsoval utifrån ett folkhälsoperspektiv. 4
Landstingsfullmäktige har en tydligt uttalad ambition att bidra till ett hälsolän och ger därmed ett uppdrag till landstingsstyrelsen att förverkliga denna ambition. Denna gransknings övergripande resultat är att landstingets ambitioner på folkhälsoområdet har förstärkts och tydliggjorts i flera avseenden. Framtagandet av folkhälsopolitisk plan för både landstinget och länet har haft tydliga och positiva effekter. Medlemskapet i hälsofrämjande sjukvård kan skapa goda utvecklingsförutsättningar och hälsovalets tydliga inriktning och styrning mot folkhälsa är de främsta skälen till denna bedömning. Folktandvården utgör dessutom ett föredöme för att införliva ett hälso- och förebyggandeperspektiv i den operativa verksamheten. För att den positiva kraft som har skapats ska bestå och förstärkas ges följande rekommendationer: 1. Styrning och uppföljning på politisk nivå är central för att det ska ske konkreta resultat. Landstingsstyrelsen behöver därför ta initiativ till att förtydliga det politiska ansvaret och framför allt uppföljningen av planen och utvecklingen av uppföljningsparametrar. Det måste finnas en tydlig mottagare av det som sker och en politisk aktör som efterfrågar resultat. Detta är inte fallet idag. 2. Landstingsstyrelsen rekommenderas även att förtydliga vilken roll landstinget ska ha i samverkan med bland annat kommunerna. Det finns starka skäl till att denna samverkan ska vara intensiv. 3. Utveckla uppföljningen och indikatorerna i den folkhälsopolitiska planen. Överväg att även använda processmått utöver de effektmått som redan finns. Med processmått avses att följa upp vilka aktiviteter som genomförs. 4. Överväg åtgärder för att förstärka det hälsoinriktade arbetet inom den somatiska specialistvården. Det är inte anmärkningsvärt att folkhälsoarbete och hälsoinriktat arbete är svårast att införliva i den somatiska specialistvården men det är av stort värde att utvecklingen fortsätter inom detta område. 5. Överväg en breddning av kompetensmixen inom Enheten för folkhälsa och hälsoval. 5
2. Inledning 2.1. Bakgrund Landstinget bedriver i samverkan med länets kommuner ett folkhälsoarbete. I landstingsplanen för 2013 2015 anges att visionen om hälsolänet ska vara utgångspunkt i allt arbete, för att bidra till ett friskare, tryggare och rikare liv för befolkningen i Kalmar län. Hälsoperspektivet ska genomsyra all verksamhet. Vidare ska fokus för det framtida folkhälsoarbetet i länet vara hur hälsan ska bli mer jämlik och jämställd och hur människor i alla åldersgrupper ska få än mer stöd att ta ansvar för den egna hälsan. Landstingets revisorer planerar att genomföra en granskning av landstingets arbete med folkhälsofrågan. Statens Folkhälsoinstituts, FHI, definierar folkhälsoarbete som ett arbete som innefattar planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom. En uttalad avsikt är att påverka faktorer och förhållanden som bidrar till en positiv hälsoutveckling på befolkningsnivå. Insatserna kan vara samhälls- och/eller grupp respektive individinriktade. 2.2. Syfte Syftet med granskningen är att bedöma om landstingets folkhälsoarbete bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. 2.3. Revisionsfrågor För att uppnå syftet med den övergripande revisionsfrågan besvaras följande delfrågor: Finns tillräckliga, politiskt fastställda styrdokument för folkhälsoarbetet? Har landstingets folkhälsoarbete en ändamålsenlig organisation politiskt och tjänstemannamässigt? Är målen för landstingets folkhälsoarbete (inkl. mål för befolkningens psykiska hälsotillstånd) tydliga och mätbara vad gäller innehåll och när de skall vara uppnådda? Är målen kända i organisationen? Planeras folkhälsoarbetet på ett tillfredsställande sätt? Görs regelbundna uppföljningar, utvärderingar och redovisningar av måluppfyllelsen? Finns det en tydlig koppling mellan landstingets mål för folkhälsan och medel (ekonomiska och personella resurser mm) i landstingsplanen? Finns dokumenterade, aktuella rutinbeskrivningar med ansvarig person utsedd för alla delar av folkhälsoarbetet? Bedrivs landstingets folkhälsoarbete utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet? Är ansvar och roller tydliga för folkhälsoarbetet? 6
Sker samverkan med kommuner och andra myndigheter/organisationer på ett ändamålsenligt och strukturerat sätt? Återspeglas landstingsplanens intentioner i verksamhetsplanerna för de olika verksamheterna och i återrapporteringen till landstingsstyrelsen? 2.4. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen för analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna kan hämtas ifrån lagar och förarbeten eller interna regelverk, policies och fullmäktigebeslut. Kriterier kan också ha sin grund i jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Landstingsplanen 2013-2015 Folkhälsopolitiskt program 2012-03-15 En förnyad folkhälsopolitik Regeringens proposition 2007/08:110 Hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 2.5. Metod Granskningen har genomförts som en intervju- och dokumentstudie. Intervjuer kommer att genomföras med följande funktioner: Chef enheten för folkhälsa och hälsoval Direktör psykiatriförvaltningen Direktör hälso- och sjukvårdsförvaltningen Direktör primärvårdsförvaltningen Tandvårdschef Enhetschef vuxenpsykiatri Enhetschef barn- och ungdomskliniken Läkare Landstingsråd Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten. 7
3. Nationell styrning av folkhälsoarbetet 3.1 En förnyad folkhälsopolitik I regeringens proposition 2007/08:110 redogörs för en förnyad folkhälsopolitik. Propositionen har kommit att bli en riktningsgivare för folkhälsoarbetet i Sverige. Folkhälsoarbetet bör ha människans behov av integritet och valfrihet som grund och bygga på sambandet mellan hälsans villkor och individens förutsättningar. Det hälsofrämjande inslaget i det förebyggande folkhälsoarbetet bör betonas. Kommuner och landsting har en nyckelroll inom folkhälsoarbetet och bör i den egenskapen förbättra och utveckla sina metoder och verktyg. Barn och unga samt äldre är särskilt angelägna målgrupper för det hälsofrämjande folkhälsoarbetet. För att intensifiera och förstärka arbetet inom särskilt viktiga folkhälsopolitiska områden har regeringen avsatt medel under flera år. Dessa medel skulle framför allt användas till att stärka och stödja föräldrar i deras föräldraskap, att intensifiera det självmordsförebyggande arbetet 1, att främja bra kostvanor och fysisk aktivitet samt att minska tobaksbruket. Regeringen föreslog i propositionen följande områden: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barns och ungas uppväxtvillkor 4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 9. Fysisk aktivitet 10. Matvanor och livsmedel 11. Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel. Propositionen anger ett övergripande nationellt mål, att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det nationella målet gäller hela befolkningen vilket gör att folkhälsoarbetet även måste innehålla ett funktionshinderperspektiv. 3.2. Socialstyrelsens nationella riktlinjer Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger rekommendationer om hur sjukdom kan förebyggas. Enligt riktlinjerna bör hälso- och sjukvården stödja patienter att förändra en ohälsosam levnadsvana. Innan införandet hade det sjukdomsförebyggande arbetet ingen självklar ställning i hälso- och sjukvården och det saknades en enhetlig praxis. Socialstyrelsen fick då ett uppdrag att utarbeta evidensbaserade nationella riktlinjer för god vård för de stora folksjukdomarna. De nationella riktlinjerna ska vara ett stöd för styrning och ledning inom hälso- och sjukvården där målet är att resurserna används effektivt, fördelas efter behov samt styrs av systematiska och öppna prioriteringar. Riktlinjerna ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och i arbetet med framtagandet anlitar Socialstyrelsen ett stort antal experter med vetenskaplig och klinisk 1 Se definition 8
erfarenhet. Införandet av socialstyrelsens nationella riktlinjer fick stöd av Regeringen då de ville stärka det förebyggande arbetet i hälso- och sjukvården. De levnadsvanor riktlinjerna tar upp är tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor hos vuxna personer. Dessa levnadsvanor är också de som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Riktlinjerna behandlar även ett antal tillstånd eller situationer där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med särskild risk som inför operation, vid graviditet, vid amning, när man är förälder samt vid biomedicinska förändringar eller sjukdomar (till exempel högt blodtryck, övervikt eller fetma). Socialstyrelsen har valt ut ett antal centrala rekommendationer avseende de ohälsosamma levnadsvanorna som är särskilt viktiga för hälso- och sjukvårdens sjukdomsförebyggande arbete ur ett lednings- och styrningsperspektiv. Grunden för merparten av alla åtgärder i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är någon form av rådgivning eller samtal. Patienter som har ohälsosamma levnadsvanor bör erbjudas hjälp och stöd enligt rekommendationerna, med någon form av rådgivande samtal. Hälsofrämjande samtal stödjer individers möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. Hälso- och sjukvårdspersonalens roll i ett sådant samtal är framför allt att ge patienten kunskap, verktyg och stöd i sin hälsoutveckling. Samtliga åtgärder i riktlinjerna förutsätter att hälso- och sjukvården redan har konstaterat att personen har ohälsosamma levnadsvanor, enligt riktlinjerna. För att kunna stödja personer att förebygga sjukdomar relaterade till ohälsosamma levnadsvanor behöver hälso- och sjukvårdspersonal, i större utsträckning än de gör i dag, ställa frågor om levnadsvanor. Riktlinjerna innehåller dock inga rekommendationer om formerna för detta. Socialstyrelsen anser att erbjuda åtgärder i enlighet med rekommendationerna skulle innebära ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Det kan även leda till besparingar på lång sikt, i form av minskade sjukvårdskostnader för levnadsvanerelaterade sjukdomar. På kort sikt bedömer dock Socialstyrelsen att rekommendationerna kommer att medföra en kostnadsökning för hälso- och sjukvården, i form av den tid som personalen behöver avsätta. I Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag ingår även att utarbeta indikatorer som ska spegla kvaliteten i det sjukdomsförebyggande arbetet. Indikatorerna ska kunna användas som underlag för uppföljning och utveckling av verksamheter, samt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens strukturer, processer, resultat och kostnader. En indikator ska vara tydlig, pålitlig, mätbar, accepterad och möjlig att registrera kontinuerligt i informationssystem. Indikatorerna ska kunna användas av olika intressenter för att möjliggöra uppföljning av vårdens utveckling av strukturer, processer, resultat och kostnader över tid, lokalt, regionalt och nationellt möjliggöra jämförelser av vårdens strukturer, processer, resultat och kostnader över tid, lokalt, regionalt, nationellt och internationellt initiera förbättringar av vårdens kvalitet på lokal, regional och nationell nivå öka tillgängligheten till information (öppna redovisningar) om vårdens strukturer, processer, resultat och kostnader för de olika intressenterna. Socialstyrelsen har tagit fram nio nationella indikatorer för riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder som avser att täcka de viktigaste aspekterna av rekommendationerna. Indikatorerna kan ligga till grund för uppföljningar på lokal, regional och nationell nivå. 9
. 1. Tobaksbruk efter erhållen åtgärd 2. Åtgärd personen fått för att bli rökfri 3. Åtgärd gravid eller ammande fått för att bli snusfri 4. Riskbruk av alkohol efter erhållen åtgärd 5. Åtgärd som personen fått för att minska riskbruk 6. Otillräcklig fysisk aktivitet efter erhållen åtgärd 7. Åtgärd personen fått för att öka den fysiska aktiviteten 8. Ohälsosamma matvanor efter erhållen åtgärd 9. Åtgärd personen fått för att förbättra matvanorna 3.3. Hälso- och sjukvårdslagen I hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) fastslås de viktigaste utgångspunkterna för ledning och styrning av landstingets verksamhet. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till den. Vidare anges i paragraf 2 c att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysning om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. 10
4. Landstingets övergripande styrning av folkhälsoarbetet Landstingets uppgift är att främja hälsa och ge en god vård på lika villkor till dem som är bosatta eller uppehåller sig inom landstingsområdet. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) fastslås de viktigaste utgångspunkterna för ledning och styrning av landstingets verksamhet. I landstingsplanen och budget för 2013-2015 beskrivs visionen om att hälsolänet ska vara utgångspunkt i allt arbete för att bidra till ett friskare, tryggare och rikare liv för befolkningen i Kalmar län. Även i beskrivningen av värdegrunden har landstingsfullmäktige betonat vikten av att hälsoperspektivet ska vara i centrum, både ur kvalitetssynpunkt och ur ett långsiktigt ekonomiskt perspektiv. I landstingsplanen betonas också vikten av samverkan med andra aktörer. Som ett led i processen till en folkhälsopolitisk plan på länsnivå togs Folkhälsoprofiler/ Välfärdsbokslut fram i länets samtliga kommuner som ett underlag för prioritering av folkhälsoinsatser. Utifrån dessa prioriteringar enades landstinget och kommunerna kring långsiktiga folkhälsopolitiskamål som utgår från de nationella målområdena. Kommunerna och landstinget enades även om att arbeta efter de nationella målen i en gemensam strategi som togs fram 2010 med syftet att stödja utvecklingen av folkhälsoarbetet. När länets tretton lokala folkhälsoprofiler tagits fram skulle fokusområdena på länsnivå revideras så att de anpassadess utifrån kommunernas och landstingets prioriteringar. Länsövergripande arbetsgrupper tillsattes för att upprätta planer med konkreta mål, aktiviteter och indikatorer för uppföljning inom respektive fokusområde. Dessa planer skulle sedan utgöra den folkhälsopolitiska planen för Kalmar län. För att uppnå detta krävdes en bred samverkan från samhällets alla aktörer. Landstingets folkhälsopolitiska plan 2012-03-20 Folkhälsopolitisk plan Kalmar län 2013 November Enligt intervjuerna visade det sig att olika kommuner och landstinget hade olika sätt att se på folkhälsoarbetet vilket gjorde att det var svårt att väva samma allt i en länsgemensam plan. Därför gjordes ett omtag där varje huvudman tog fram sin egen plan. Utifrån dessa utvecklades en gemensam länsövergripande folkhälsopolitisk plan där de 12 kommunerna och landstinget ingår, dock inte länsstyrelsen. Planen fastställdes av samtliga huvudmän under november 2013. Enligt intervjuerna är det dock idag oklart hur den fortsatta uppföljningen av länsplanen kommer att se ut och hur huvudmannaskapet för länsplanen ska organiseras. Landstinget folkhälsopolitiska plan som beslutades av landstingsstyrelsen 2012 syftar till att lägga grunden för det interna och samhällsinriktade folkhälsosoarbetet. Planen innehåller 11
samtliga regeringspropositionens 11 områden men fyra områden har av landstingsstyrelsen valts ut som prioriterade: 2 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Barn och ungas uppväxtvillkor 3. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 4. Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel Att landstinget ska prioritera dessa fyra områden motiveras i planen med att det är där landstingets insatser kan göra störst nytta på befolkningen och har störst kostnadseffektivitet. Kopplat till varje prioriterat område har ett antal indikatorer preciserats för att kunna följa upp arbetet. Dessa indikatorer beskrivs i bilaga 1. Inför 2014 har på tjänstemannanivå gjorts en prioritering i det konkreta arbetet gjorts av fysisk aktivitet samt tobak. På politisk nivå styrs det folkhälsopolitiska arbetet av delegationen för tandvård och primärvård. Delegationen lyder under fullmäktige. Knutet till landstingsstyrelsen finns ett uppföljningsutskott men detta utskott har inte något uttalat uppdrag att följa upp folkhälsoarbetet och den folkhälsopolitiska planen. Den folkhälsopolitiska planen utgör landstingsstyrelsens tolkning av fullmäktiges uppdrag att arbeta med folkhälsa och hälsofrämjande sjukvård och ska vara styrande för landstingsdirektörens organisering och ledning av folkhälsoarbetet. Enheten för hälsoval och folkhälsa har i september 2013 gjort en uppföljning av indikatorerna till samtliga 11 områden i folkhälsoplanen. Rapporten presenterades i februari 2014 för tandvårds- och primärvårdsdelegationen. Rapporten innehåller en sammanställning av de datakällor som är knutna till indikatorerna och dessa källor består av den nationella patientenkäten och LUPP (Ungdomsstyrelsens enkät till ungdomar) men innehåller även dokumentation från Cosmic, kommunala datalager, nationella jämförelser och undersökningar gjorda av landstingets egen folkhälsoenhet (se avsnitt 6). Indikatorerna och därmed också uppföljningen innehåller endast effektmått eller snarare tänkbara effektmått. Vad en eventuell ökning av antalet personer som upplever god hälsa beror på är svårt att bestämma. Rapporten innehåller inga analyser eller slutsatser. Enligt den tjänsteman som gjort sammanställningen finns det behov av att utveckla indikatorerna för att följa upp folkhälsoarbetet. Samtliga intervjuer pekar på att den process som ledde till landstingets folkhälsopolitiska plan (2012-03-20) kännetecknades av stor delaktighet av politiker, dåvarande Folkhälsocentrum och förvaltningarna. Detta uppges ha bidragit till att planen är känd i chefskollektivet. I Planen anges att vårdenheternas verksamhet ska präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt där all hälso- och sjukvårdspersonal aktivt arbetar utifrån landstingets Folkhälsopolitiska plan. Det ingår i vårdenhetens uppdrag att koordinera primärvårdens arbete kring livsstilsrelaterade sjukdomar. 2 I den länsövergripande planen finns det tre prioriterade områden (1,2, och 4). 12
4.1. Bedömning Landstingets folkhälsopolitiska plan med de fyra prioriterade målen utgör en tydlig beskrivning av målsättningen vad gäller landstingets arbete med folkhälsofrågor. Planen är beslutad av landstingsstyrelsen och är i sin helhet en direkt avspegling av de områden som beskrivs i nämnda regeringsproposition från 2007. Motiveringen till de fyra prioriterade områdena är vag i planen men bedöms vara väl förankrat i hela organisationen. På vilket sätt de prioriterade målen ska styra arbetet framgår inte av planen, inte heller hur länge de ska vara prioriterade eller hur dessa fyra områden ska förhålla sig till de övriga 7 områdena. Att det görs prioriteringar bedöms som ändamålsenligt eftersom det sällan går att arbeta med alla områden samtidigt. Bedömningen är att den politiska styrningen av folkhälsoarbetet behöver en tydligare struktur än vad som framkommit i denna granskning. Vilken instans tar beslut om prioriteringar och resurser och var ska planen följas upp? Hur ska tjänstemannaledet rapportera arbetet till politiken och till vilken instans? Landstingsstyrelsen har ansvaret att genomföra fullmäktiges beslut men dessa frågor rapporteras till fullmäktiges delegation för tandvård- och primärvård. Förhållandet mellan delegationen och landstingsstyreslen är oklart när det gäller folkhälsofrågor. Folkhälsofrågor inom hälsofrågor är erfarenhetsmässigt inte naturligt självgående och kräver både engagerade aktörer och tydliga strukturer och uppdrag ända upp till politisk nivå för att det ska bli drivkraft i arbetet. 13
5. Landstingets centrala resurs - Enheten för folkhälsa och hälsoval. Enheten för folkhälsa och hälsoval ingår i landstingsdirektörens stab och består av tre arbetsområden: kompetens- och resurscenter för landstingets folkhälsoarbete, arbete med geografiska analyser (GIS) samt ansvar för landstingets vårdval. På enheten finns fem folkhälsoutvecklare, en handläggare för GIS, en verksamhetsutvecklare för Hälsoval, en medicinskt ansvarig läkare samt en enhetschef. Enheten ska ge ett övergripande stöd i uppföljningen av den, av landstinget framtagna, folkhälsopolitiska planen samt kunna stödja såväl landstingets som kommunernas folkhälsoarbete samt kunna bidra till samverkan/samordning av folkhälsofrågor på länsnivå. Enligt enhetens verksamhetsplan 2014-2015 har den som övergripande mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor. Primärt fokus uppges vara förebyggande av ohälsosamma levnadsvanor inom ramen för tobak och rörelse samt landstingets prioriterade processer inom stroke, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, cancer, multisjuka äldre och nuropsykiatri. De för närvarande fem medarbetarna på enheten som arbetar med folkhälsofrågor har idag följande ansvarsområden. Processledare för Hälsofrämjande sjukvård Landstinget är från 2013 medlem i nätverket vilket innebär att alla verksamheter ska arbeta hälsoinriktat. Perspektiv är - Befolkning - Patient - Styrning- och ledning Utbildning inom flera områden; tobaksavvänjare, motiverande samtal och FaR Samordnare av nätverk Uppföljning av hälsocentraler Granskning av alla verksamhetsplaner inför 2014 Implementering av fysisk aktivitet på recept Utåtriktad verksamhet Tobaksavvänjare Hälsokoordinatörer inom hälsocentralerna Folkhälsosamordnare i kommuner Kostchefer FaR-ledare Tillsammans med två läkare som arbetar på avrop från enheten. Se avsnitt 6. Detta kommer senare att ingå i den befintliga revisionen av hälsocentralerna. Enheten bevakar att verksamhetsplanerna innehåller folkhälsoperspektivet. Nytt för i år. Dels utbildning inom landstingets verksamheter för förskrivare dels utbildning av FaR-ledare inom kommunerna. Det senare i samverkan med Smålandsidrotten. Samarbetsprojekt mellan landstingen i Jönköping och Kronobergs län och Smålandsidrotten 14
Lobbyverksamhet gentemot makthavare i olika organisationer tillsammans med läkare Uppföljning av indikatorer i den folkhälsopolitiska planen Sammankallande i en landstingsövergripande grupp som tar fram en handlingsplan för jämställdhet Arbete mot kommunerna. Bland annat presentation av skolenkät kring fetma och övervikt. Detta ingår i Länsstyrelsens jämställdhetsnätverk. Sammankallande för utvecklingen av Kunskapsunderlag för planering av hälso- och sjukvård i Kalmar län Framtagande av regional vårdriktlinje för barnfetma Medverkan i framtagandet av en regional folkhälsoatlas Projektansvar PSYNK PRIO-samordnare Samordna implementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Samordning av det tobakspreventiva arbetet PSYNK är ett nationellt projekt initierat av SKL och syftar till att förstärka arbetet med att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Framför allt riktas arbetet mot att stärka samverkan mellan välfärdsaktörernas samverkan och strukturer. PRIO är regeringens strategiska satsning mot psykisk ohälsa under perioden 2012-2016. Vårdriktlinjer Utbildningsinsatser Dokumentation Uppföljning Stödmaterial M.m. Kartläggningar Nätverksarbete- internt lt, regionalt och nationellt Utbildningsinsatser Samverkan med externa aktörer, ex Länsstyrelsen, kommuner Initiera projekt I verksamhetsplanen för 2014 beskrivs åtta aktiviteter som är kopplade till de prioriterade 3 områdena för 2014, rörelse och tobak. De centrala folkhälsoresurserna som finns i denna enhet var tidigare organiserade inom Primärvårdsförvaltningen men finns nu placerad i landstingsdirektörens stab. Samtliga intervjuade från enheten är av uppfattningen att den förändrade organisatoriska placeringen, framtagandet av den folkhälsopolitiska planen och det nya uppdraget för 2014 på ett 3 Dessa prioriteringar för 2014 är gjorda på tjänstemannanivå men det oklart på vilken nivå. 15
påtagligt sätt förbättrat möjligheterna att arbeta med folkhälsofrågor. Kontakterna med chefer inom hälso- och sjukvården har ökat och enhetens chef deltar i flera viktiga strategiska forum. Medarbetarna vid enheten har följande kompetenser: idrottslärare med folkhälsopåbyggnad folkhälsovetare nutritionist med folkhälsoinriktning sjuksköterska med fortbildning inom hälsovetenskap distriktssköterska med magisterexamen i folkhälsovetenskap I arbetet med de olika aktiviteterna utgår enheten från vetenskapligt underlag eller evidensbaserad och beprövad erfarenhet i den mån det finns. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är bland annat en viktig utgångspunkt. Medarbetarna betonar i intervjuerna också vikten av vetenskapligt stöd för att nå framgång i arbetet. Ett exempel på det är den SBU-rapport som publicerades 2006 kring metoder för att främja fysisk aktivitet. Rapporten är en litteraturöversikt och har varit mycket avgörande för implementeringen av FaR (Fysisk aktivitet på recept). Ett led i enhetens arbete med att få unga att sluta eller att avstå från att börja röka är ett tobaksprojekt som planeras inom ett begränsat område. Enheten har även utfört en kartläggning av länets skolor som visar hur mycket fysisk aktivitet länets barn och unga får inom skolan i syfte att följa och förbättra barn och ungas fysiska aktivitet. Dålig fysisk aktivitet kan leda till försämrade skolresultat, sämre hälsa och till större risk att utveckla livsstilssjukdomar. För att bättre samordna de insatser som behövs för att uppnå målet om hälsofrämjande hälso- och sjukvård kommer det landstingsövergripande medlemskapet i nätverket för hälsofrämjande sjukvård (HFS) att användas. Enheten för folkhälsa och hälsoval kommer att leda arbetet och en processgrupp med förvaltningsrepresentanter är formad. De vinster som kan ses av hälsofrämjande hälso- och sjukvård är till exempel minskad dödlighet och sjuklighet, förbättrad funktionsförmåga, större välbefinnande och högre livskvalitet. Vad gäller folkhälsomålen angående tobak, alkohol, narkotika, doping och spel ska landstinget vara ett tobaksfritt landsting, såväl patienter och besökare som medarbetare. Enligt enhetens verksamhetsplan har landstinget blivit bättre på att systematisk hjälpa patienter med att bli tobaksfria inför operation men de kan förbättra arbetet med övrig tobaksavvänjning. Det är enheten som samordnar och säkrar utbildningen av tobaksavvänjare och det övergripande arbetet kring tobak. Enheten genomför även utbildningen i motiverande samtal (MI) som bland annat används vid samtal med riskbrukspatienter. Enheten för folkhälsa och hälsoval har sedan länge arbetat i samverkan med primärvården. Ett flertal aktiviteter är även initierade i samverkan med folktandvården och Psykiatriförvaltningen. Bland annat ska psykiatrin förbättra kompetensen att genomföra samtal kring levnadssamtal med patienterna och hälsoinspiratörer ska finnas på varje enhet. Däremot är aktiviteter i samverkan med Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inte initierade ännu förutom vissa utbildningsinsatser i samband med nätverket för hälsofrämjande sjukhus. 16
Det finns i princip inga specifika budgetmedel för enhetens folkhälsopolitiska arbete. Enheten ingår i landstingsdirektörens stab inom vilkens budget medarbetarnas och chefens löner finansieras. Enligt intervjuerna arbetar enheten nu i mindre utsträckning mot kommunerna än tidigare vilket är en följd av de prioriteringar som gjorts i landstingets folkhälsopolitiska plan. Detta uppfattas som en styrka samtidigt som den minskade samverkan med kommunerna har negativa effekter. 5.1. Bedömning Denna granskning är ingen värdering huruvida de centrala resurserna som finns i landstingsdirektörens stab utnyttjas effektivt eller ej. Bedömningen är emellertid att det är nödvändigt att det finns en central stöd-, kunskaps- och samordningsresurs för ett område som är så starkt betonat i landstingsplanen. Våra erfarenheter från landsting i Sverige är att det krävs ett långsiktigt och systemetiskt arbete för att de sjukvårdande resurserna i den operativa verksamheten ska arbeta hälsoinriktat och hälsofrämjande. De ansvarsområden som medarbetarna har och arbetar med bedöms vara i linje med landstingets folkhälsopolitiska plan. Kompetensmässigt skulle enheten kunna förstärkas med forskningskoppling och exempelvis samhällsmedicin för att katalysera arbetet med att utveckla det hälsoinriktade arbetet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Inriktningen av enhetens arbete ligger i linje med folkhälsovetenskaplig kunskap 4 vad gäller vilka aktiviteter som ger mest resultat. Framgångsrikt folkhälsoarbete och hälsofrämjande arbete bedrivs kunskapsbaserat, långsiktigt, bygger på samverkan och innefattar delaktighet och inflytande (empowerment). Den uppföljning som enheten idag gör av den folkhälsopolitiska planen är i ett utvecklingsskede och är en viktig komponent i landstingets folkhälsopolitiska plan. Det är dock väsentligt att uppföljningsparametrarna utvecklas och att resultaten analyseras, tolkas och sätts i ett sammanhang. För närvarande är det oklart vem som är mottagare av denna uppföljning på politisk nivå. Det finns ingen tydlig koppling till landstingsstyrelsen. Uppföljningsresultaten bör analyseras även i olika ledningsforum på tjänstemannanivå för att ska kunna resultera i handling och utveckling. I detta arbete är enhetens för folkhälsa och hälsoval en central aktör och bör därför ta initiativ i utvecklingen av indikatorer. 4 Exempelvis Pellmer och Wramner, Grundläggande folkhälsovetenskap, Liber 2012 17
18
6. Hälsocentraler och vårdcentraler Landstinget i Kalmars primärvård omfattar 40 hälsocentraler, 28 landstingsdrivna och 12 privata). Primärvården är en av de verksamheter där folkhälsfrågor fått en tydlig position i det operativa arbetet. Tandvården är den andra. I landstingets uppdragsbeskrivning 2014 för Hälsoval i Kalmar län tydliggörs att vårdenheterna ska tillhandahålla: Rökslutarstöd (innefattar även snus) Riskbruksbedömning Alkoholrådgivning Rådgivning inom kost och motion Preventiva åtgärder vid diabetes, astma/kol, hjärt-kärlsjukdom, depression, besvär från rörelseapparaten Icke FaRmakologiska behandlingar, t.ex. motion på recept (FaR) För att en vårdenhet ska få kallas hälsocentral i Kalmar län måste den certifieras och uppfylla de krav som ställs. Enligt grunduppdraget för Hälsoval ska vårdenheten koordinera arbetet kring livsstilsrelaterade sjukdomar. Särskild ersättning utgår till certifierade verksamheter. Eftersom ohälsa och därmed behov av stöd att förändra levnadsvanor är ojämlikt fördelad, utgår ersättningen utifrån de listades förväntade behov (socioekonomiskt index, CNI). För att certifieras som hälsocentral ska följande krav uppfyllas: All hälso- och sjukvårdspersonal på enheten ska kunna identifiera patienter med ohälsosamma levnadsvanor och hänvisa till stöd för förändring av dessa. Ska ha en anställd Hälsokoordinator som bl.a. ska samordna arbetet kring livsstilsrelaterade sjukdomar, vara rådgivare för patienter och medarbetare och delta i länsövergripande nätverk Det ska finnas minst en ansvarig/engagerad läkare som deltar i hälsoteamet Anställda sjuksköterskor/distriktssköterskor med specialkompetens inom astma, diabetes, blodtryck mm Tobaksbrukande patienter ska erbjudas kvalificerat rådgivande samtal om tobak Patienter med otillräcklig fysisk aktivitet ska erbjudas rådgivande samtal om fysisk aktivitet med tillägg och särskild uppföljning Patienter med riskabel alkoholkonsumtion ska erbjudas rådgivande samtal om riskbruk av alkohol Patienter med ohälsosamma levnadsvanor ska erbjudas kvalificerat rådgivande samtal Ska samarbeta med familjecentral/ MHV och BHV, dietist och externa aktörer som kommun, skolsköterska m.fl. Dokumentation av bland annat livsstilsmottagningar i livsstilsmallen Cosmic. En vårdcentral kan alltså verka som vårdcentral på uppdrag av landstinget men ska uppfylla ovanstående villkor för att få benämningen hälsocentral. Enheten för folkhälsa- och hälsoval 19
svarar för att uppföljning sker av hälsocentralernas arbete. Två läkare är på deltid kopplade till uppföljningen tillsammans med en medarbetare vid enheten för folkhälsa och hälsoval. Varje hälsocentral besöks en gång om året och utdata från Cosmic granskas. För en hälsocertifierad vårdcentral utgör den hälsofrämjande delen 2 % av ersättningen. Enligt primärvårdsdirektören är det ibland svårt att motivera förekomsten av livsstilssamtal då det inte finns någon specifik ersättning för det. Enligt intervjuerna har folkhälsa och hälsofrämjandeperspektivet blivit väl förankrat inom primärvården. Det finns på alla hälsocentraler någon engagerad individ som driver på arbetet med att arbeta förebyggande. 6.1. Primärvårdsförvaltningen Primärvårdsförvaltningen ansvarar utöver de landstingsdrivna vård/hälsocentralerna även för länsövergripande sjukvårdsrådgivning, länets barnhälsovård, asyl- och flyktinghälsovård och för de psykologer som är verksamma inom primärvården. Enligt förvaltningens verksamhetsplan 2013-2015 är de en kraft för hälsan i hela länet. Förebyggande arbete inom primärvården och i hälsovalsuppdraget betonas. För primärvårdsförvaltningens hälsofrämjande arbete är enheten för folkhälsa och hälsoval en viktig aktör. De fungerar som kompetenscenter samt stödjer och bistår hälsocentralerna i fortbildning kring livsstilsfrågor. Primärvårdsförvaltningen, folktandvården och Enheten för folkhälsa och hälsoval har inlett diskussioner kring ett samverkansprojekt inom ramen för det förebyggande vårdarbetet. Projektet kommer att samordnas av Enheten för folkhälsa och hälsoval och syftar till att på ett tidigt stadium identifiera personer med förhöjda blodtrycks- eller blodsockervärden. Förebyggande hälsovård och insatser i ett tidigt skede har särskilt hög prioritet inom barnhälsovården. Barnhälsovården har de senaste åren fått en alltmer psykosocial inriktning och det är därför viktigt för primärvården att ha ett nära samarbete med de psykologer som arbetar inom mödra- och barnhälsovården för att kunna erbjuda hjälp att minimera konsekvenserna av tidigt upptäckta hälsoproblem. Förvaltningen har även i uppdrag att fortsätta arbetet med att etablera fler familjecentraler i länet. Målet är en familjecentral inom respektive kommun. Arbetet med att implementera nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård pågår. Målet är att utveckla och förbättra missbruks- och beroendevården samt att stärka kommunernas och landstingets gemensamma ansvar. 6.2. Bedömning I ett nationellt perspektiv framstår landstinget i Kalmar län som en föregångare i folkhälsoarbetet när det gäller primärvården och vårdcentralernas arbete. Genom att göra en tydlig åtskillnad mellan begreppet vårdcentral och hälsocentral via ackrediteringsvillkoren har landstinget inte bara bytt etikett på vårdcentralerna utan använt hälsovalet för att stärka det hälsoinriktade arbetet. Bedömningen är att detta är en ändamålsenlig strukturell åtgärd. Det bedöms även vara ändamålsenligt att detta grepp tagits för just hälsocentralerna eftersom det är på denna vårdnivå som tidiga insatser kan och ska göras för att påverka patienters livsstil mot ett hälsosammare liv. 20
Uppföljningen av hälsocentralernas arbete med folkhälsa och fokus på levnadsvanor bedöms som rigorös och som en bidragande kraft i ett utvecklingsperspektiv. 21
7. Folkhälsoarbete i tre förvaltningar 7.1. Psykiatriförvaltningen Enligt förvaltningens verksamhetsplan 2013-2015 är dess uppdrag att dygnet runt tillgodose behovet av specialiserad psykiatrisk hälso- och sjukvård för befolkningen med syfte att uppnå förbättrad psykisk hälsa och social funktionsförmåga. Patienter med psykiska funktionshinder är en grupp som av förklarliga skäl kan ha svårt att ställa krav på vården. Att vården utformas efter patientens behov kan också försvåras av att patienten ofta är beroende av flera funktioner i samhället och inom vården. Det kan vara inom primärvård eller sjukhusvård, kommunen genom skola eller socialförvaltning, arbetsförmedling, försäkringskassa med flera. Psykiatrin ska därför aktivt arbeta för att skapa bra samverkansarenor med syfte att stärka patientens ställning utifrån dennes unika behov. I enlighet med landstingets folkhälsopolitiska plan arbetar psykiatriförvaltningen hälsofrämjande enligt förvaltningschefen. Förvaltningens hälsoinspiratörer ska tillsammans med chefer och övriga medarbetare arbeta för att bidra till och utveckla en hälsofrämjande miljö för både patienter och medarbetare. Inspiratörerna fungerar som en länk mellan läkare och lokala förutsättningar för bättre hälsa och de ska även arbeta aktivt för att förbättra medvetandet om och attityden till hälsofrågor. Utbildningen av hälsoinspiratörer sker i samverkan med Enheten för folkhälsa och hälsoval. I verksamhetsplanen anges det hälsofrämjande arbetet mer konkret där det specificeras att varje enhet ska ha en hälsoinspiratör, uttag av friskvårdspeng ska stimuleras, fortsatt arbete med att uppmärksamma tobak- och alkoholbruk, arbeta för att förvaltningen ska ingå i nätverket Hälsofrämjande sjukvård samt att förvaltningen ska bedriva aktiv kunskapsspridning vad gäller psykisk hälsa i samhället. Psykiatriförvaltningen har även, som ett led i folkhälsoarbetet, implementerat socialstyrelsens riktlinje Metabola riktlinjer, framtagna av Svensk Psykiatrisk förening. Riktlinjernas syfte är att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Vårdenheterna arbetar enligt en mall i journalhanteringssystemet Cosmic som beskriver vad enheterna ska föra på tal med patienter avseende livsstilsfrågor. Vissa patienter ska det tas prover på, exempelvis patienter med högt BMI eller om andra misstankar om ohälsosamt leverne finns. När det gäller patienter som brukar tobak lotsas de ofta till primärvården och utbildade tobaksavvänjare. Enligt intervjuerna finns det ett standardiserat schema för tobaksavvänjning men medarbetarna kompetens behöver förstärkas inom området. Enligt verksamhetsplanen är en tydlig ansvarsfördelning mellan psykiatrin och primärvården en förutsättning för att kunna kvalitetssäkra och bedriva en väl fungerande missbruks- och beroendevård. Inom den specialiserade psykatriska vården ligger fokus främst på att patienter inte ska förvärras i sin sjukdom. Specialister arbetar mer insatsriktat för att patienter ska kunna behålla sina sociala funktioner, minska eller sluta helt med tobak- och alkoholkonsumtion, samt att patienterna är fysiskt aktiva. Motion är av särskild vikt då många av psykiatrins patienter går upp i vikt av medicinerna. Vidare måste psykiatrin jobba för att patienter verkligen går på sina hälsokontroller samt att de tar hand om sig själva och sköter sina sjukdomar. Ohälsa hos psykiskt sjuka beror ofta på 22
utanförskap. Som ett sammanhållet stöd för patienter med psykisk sjukdom finns Case Managers. De samordnar insatser mellan patienter av mer social karaktär än sjukvårdsgivande. Case managers utvecklar ofta en nära relation till patienten. Dock åligger det den behandlande enheten att ge mer råd kring sjukdomen.. Förvaltningschefen anser att folkhälsofrågorna tidigare har legat som ett sidospår men att en förändring ägt rum i landstinget i samband med framtagandet av den folkhälsopolitiska planen. Nu ska folkhälsofrågorna in i vården. 7.2. Folktandvården Folktandvården har sedan länge arbetat utifrån ett förebyggande förhållningssätt. Tandvård har till skillnad från sjukvården en tradition i att arbeta med förebyggande och hälsoinriktade aktiviteter. Tandvården är sedan flera år intäktsfinansierad och konkurrensutsatt men Folktandvården har ett uppdrag att tillhandahålla tandvård för barn- och unga upp till 18 år och arbetar därför systematiskt med att arbeta för god munhälsa hos denna målgrupp. Folktandvårdens egen utvecklingsavdelning har tillsammans med Malmö högskola 5 genomfört en enkät till 7000 personer i länet och ställt frågor om tandhälsan. Cirka 3800 svar har erhållits och kommer att resultera i en kartläggning av invånarnas tandhälsa och hur människor upplever tandhälsans betydelse för den totala hälsan. Folktandvården har i ett strategidokument gjort en översättning av de 11 nationella folkhälsopolitiska områdena i ett tandvårdssammanhang. Det finns aktiviteter kopplade till samtliga områden och uppföljningsparametrar för ett flertal av dessa. Några av de mer omfattande aktiviteterna är: Samverkan med BVC för att identifiera riskbarn och föräldrar under tre år. Vid tre års ålder görs en mer omfattande undersökning av tandhälsan Kostrådgivning till skolor samt floursköljning Tobaksfri DUO. (En elev skriver tillsammans med tobaksfri vuxen ett kontrakt som gäller under högstadietiden, där de lovar att vara tobaksfria). Detta sker i samverkan med kommunerna. Hälsofrämjande synsätt frisk vikt och friska tänder, ett samarbete mellan Folktandvården och Primärvården. Genom motiverande samtal stimuleras familjer att utveckla goda matvanor. Dessutom pågår flera utvecklingsprojekt som exempelvis testning av möjligheten att identifiera diabetes i saliven. Enligt förvaltningschefen vill Folktandvården arbeta mer selektivt gentemot vuxna när det gäller det förebyggande arbetet. Äldre är en grupp som behöver prioriteras. Folktandvården har enligt förvaltningschefen för avsikt att starta aktiviteter i samverkan med Enheten för folkhälsa och hälsoval och skulle helst se att enheten hade kompetens och resurser att driva det mesta av det folkhälsoinriktade aktiviteterna som Folktandvården gör idag. 5 KOF-SYD, Klinisk Odontologisk Forskning i Sydsverige, är ett långsiktigt forskningssamarbete som etablerades 2011 mellan Odontologiska fakulteten vid Malmö högskola och Folktandvårdsorganisationerna i Blekinge, Halland, Kalmar och Kronoberg. Samverkan syftar till att förstärka och öka den kliniska forskningens genomslag och identifiera angelägna forskningsfrågor. 23
7.3. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anger i verksamhetsplanen för 2012-2014 att de tre sjukhusen i länet sedan 2007 varit med i nätverket Hälsofrämjande sjukhus. Syftet är att främja en positiv hälsoutveckling hos medarbetarna och att använda en hälsoorientering som strategi för effektivare vård. Under 2013 har landstinget som helhet valt att söka medlemskap i nätverket Hälsofrämjande sjukvård (HFS). HFS innebär en något mer ambitiös och mer helhetsorienterad strategi än det tidigare Hälsofrämjande sjukhus. 16 landsting har hittills anslutit sig till detta internationella nätverk. Enligt intentionerna ska de medverkande sjukvårdshuvudmännen arbeta utifrån ett individ- och patientperspektiv, ett befolkningsperspektiv, ett medarbetarperspektiv och ett styrnings- och ledningsperspektiv. Fokus är även på uppföljningen som ska orienteras mer mot hälsoinriktade resultatmått men detta är ett område som behöver utvecklas. Enligt förvaltningschefen är Landstingets folkhälsopolitiska plan och Hälsofrämjande sjukvård utgångspunkten i planeringen. Under 2014 kommer huvudfokus vara att förstärka de prioriterade målen rökning och alkohol. Målet är att alla verksamheter ska ställa livsstilsrelaterade frågor till patienterna. Målet är att hälften av patienterna ska få frågor om levnadsvanor då de besöker sjukvården. Ett annat mål är att specialistvården i större utsträckning ska remittera patienter till livsstilsmottagningar vid hälsocentraler. Framför allt är målet att förbättringen ska ske för de fyra prioriterade processerna hjärtsjukvård, stroke, diabetes och cancervård. Utöver detta sker även vissa lokala aktiviteter som exempelvis aktiviteter mot barnfetma i Västervik tillsammans med enheten- för folkhälsa och hälsoval. En annan aktivitet som beskrivs i delårsrapport 2 2013 är att ett förslag till funktionsbeskrivning av hälsoinspiratörerna har tagits fram. Förvaltningschefen uppger också att delaktigheten i framtagandet av den folkhälsopolitiska planen har skapat ett större engagemang för dessa frågor vilket gör att det hälsofrämjande arbetet mer och mer ses som en naturlig del även inom den somatiska specialistvården. Men det är fortfarande en utveckling som är i sin linda. 7.4. Bedömning Ett övergripande intryck är att intervjupersonerna från alla fyra förvaltningar uppger att det blivit en förändrad och förbättrad drivkraft för folkhälsofrågor och hälsoinriktad sjukvård i samband med framtagandet av den folkhälsopolitiska planen. Samtliga är också av uppfattningen att en starkare hälsoinriktning är helt nödvändigt för att klara framtidens vårduppdrag. Folktandvården och hälsovalet är de två områden där hälsoinriktade insatser framträder tydligast. Folktandvården har en tradition av ett förebyggande arbetssätt och en mycket aktiv utvecklingsverksamhet som är inriktad mot förebyggande och hälsofrämjande. Hälsocentralerna möter patienter i ett tidigt skede vilket gör det lämpligt och ganska naturligt att föra samtal om levnadsvanor som påverkar risken för sjukdomar. ErFaRenheter från andra landsting visar dock att ett förebyggande och hälsoinriktat arbetssätt definitivt inte utvecklas automatiskt utan en medveten strategi och styrning. Landstinget har i styrningen 24