Rutiner för journalföring i T4 1. Med patienten i behandlingsstolen öppnas patientjournalen i T4. Fråga patienten efter personnumret och jämför med den öppnade journalen. 2. Rubrikerna i fliken Daganteckningar ska användas så långt det är möjligt. Detta för att kunna använda T4s sökfunktioner. Rubriker Flikar 3. Anamnes tas upp och noteras under fliken Daganteckningar. Använd normalstil, ej fet. Underrubriken skrivs på separat rad. Skriv på en ny rad för varje ny problemgrupp. Lämna en tom rad före nästa underrubrik. Börja meningen med tandnummer när detta är relevant. I texten ska följande underrubriker användas (nedan exempel på vad som ska stå under resp. rubrik). Underrubrikerna finns i termkatalogen. Söker för: Allmän översyn, remitterad (varifrån?), specifikt önskemål (mkt kortfattat) Allmän anamnes: Yrke/Sysselsättning, även pensionär, arbetslös och studerande Sjukdomar och tillstånd i hela kroppen förutom munhålan. Sjukdomsdebut. alternativt "Fullt frisk". Läkarkontakt, husläkare och regelbundna läkarkontakter, årligen alternativt vid behov. Ange vilken klinik och orsak. Tobaksbruk Huvudvärk etc Varning: Patienten har allergi mot Pc-V Lokal anamnes: Tidigare tandvård, när, var och varför, t ex fullständig undersökning eller endast akutbesök Specifika önskemål om behandling t.ex. ersättning av förlorade tänder, materialval Estetiska önskemål Smärta Övriga symptom Muntorrhet etc. 1
Mediciner: Räkna upp aktuella mediciner alternativt Inga Om det finns något mycket speciellt som man skall uppmärksamma inför behandling skrivs med röd text Varning och därefter skriver man vad varningen avser t.ex. patienten har allergi mot Pc-V och har reagerat med kliande utslag. Skriv även när och om allergin är konstaterad av läkare (Röd text). Öppna hälsodeklarationen, skapa ny hälsodeklaration och vidare till "Varning" och markera att patienten ska ha en varning i journalen. Detta medför att patientens namnlist på patientens samtliga skärmbilder blir röd. 4. Öppna rubriken Status. Statusuppgifterna skrivs sedan på en ny rad under respektive underrubrik: Allmänt och Lokalt status. Disposition: ny rad för varje ny problemgrupp. Under denna rubrik skrivs statusuppgifter dock inte tandspecifika, t ex: Allmänt status: Funktionshinder Språksvårigheter Lokalt status: Generellt/Ställvis mkt plack Generell/Ställvis blödning vid sondering Bettförhållanden Käkledsproblem Palpationsömma muskler Tandsten Etc. Friska tillstånd t ex slemhinnor, käkleder, muskulatur och fickdjup ua skrivs också under denna rubrik. 5. Öppna rubriken Diagnos. Diagnoserna skrivs på en ny rad för varje ny diagnosgrupp. Under denna rubrik skrivs diagnoser som ej är tandspecifika t ex: Slemhinnediagnoser Bettfysiologiska diagnoser Parodontala diagnoser Generell kariesdiagnos Protetiska diagnoser 6. Tandspecifika status- eller diagnosuppgifter registreras i grafiken som finns i fliken Status /Diagnos. Statusuppgifter som inte finns tillgängliga i grafiken eller som behöver beskrivas ytterligare läggs in som text i ovan öppnade rubriker Status eller Diagnos. 7. Om man vill skriva mer detaljerat om t ex planerad behandlingsgång, kan man göra det under rubriken Planerad behandling i fliken Daganteckningar. Under flikarna Grundplan och Behandling, kan endast planerade åtgärder skrivas in. Inled alltid texten med namnet på den avdelning där behandlingen planeras utföras. 2
8. Rubriken Prognos i fliken Daganteckningar används för att skriva in prognos bedömningar. Eftersom det inte finns en rubrik specifikt för epikriser så skrivs även patientens epikris in under rubriken Prognos. Inled alltid texten med namnet på den avdelning där behandlingen planeras utföras. Skriv Epikris och börja på ny rad. 9. Rubriken Daganteckning i fliken Daganteckningar ska innehålla information om den vård som är utförd under dagens besök samt observandum inför patientens nästa besök t.ex. att en specifik tand ska kontrolleras. 10. All övrig kommunikation med patienten som inte passar under tidigare nämnda rubriker ska skrivas in under rubriken Daganteckning. Det kan gälla information som getts till patienten, kontakter med andra av patientens vårdgivare, uteblivanden, återbud och ombokning av avtalad tid etc. (Det finns ett undantag och det är om man inte önskar öppna en behandlingsperiod för patienten. Då kan anteckningar om ub, åb och ombokning av avtalad tid läggas i rubriken Anteckningar.) Exempel från journal: 3
Vid patientens återbesök/fortsatta behandling 1. Eventuell komplettering av anamnes skrivs in under en ny rubrik Anamnes. Anteckningen inleds med Komplettering av anamnes från ååmmdd. 2. Komplettering i fliken Status/Diagnos och ev. komplettering av ej tandspecifikt status och diagnos (under nya rubriker i fliken Daganteckning) efter granskning av röntgen. 3. Om en ny terapiplan ska utföras: En grundplan görs i behandlingsperiod med studerandetaxa. Kostnadsförslag skrivs ut till patienten, markera då att grundplanen ska låsas. Döp om den till Grundplan ååmmdd. De grundplaner som inte är aktuella ska döpas om till Ej Aktuell. Om patienten inte kan bestämma sig för ett behandlingsalternativ kan planerna istället döpas till Grundplan alt 1 ååmmdd och Grundplan alt 2 ååmmd. Oftast finns det en låst Grundplan döpt till Grundplan OD ååmmdd i journalen från patientens besök på oral diagnostik. 4
Remisser 2012-04-20 Samtliga remisser ska innehålla följande rubriker: Anamnes Status Diagnos Frågeställning/Önskemål Endast information som är relevant för den behandling som ska utföras av remissmottagaren tas med i remisstexten. Samtliga mediciner patienter tar behöver ej anges utan det räcker med fraser som medicinerar ej, flertal mediciner bl.a. Waran eller patienten medicinerar mot hjärtkärlsjukdom. Nedanstående är exempel på information som kan skrivas in under respektive rubrik. Anamnes Allmän o Samtliga avdelningar: Tandvårdsrädsla o Cariologi, Endodonti, Parodontologi, Protetik och AVT (ej Rtg): Allmänmedicinska förhållanden, sysselsättning och medicinering (enl. ovan) Status Lokal o Samtliga avdelningar: Akuta tillstånd och symtom o Cariologi: Besvär av t ex muntorrhet, defekta fyllningar, erosionsskador, mineraliseringsstörningar etc. o Parodontologi: Kort om tidigare parodontal behandling och dess resultat. Patientens intresse/motivation. o Protetik och AVT: Nedsatt tuggfunktion, önskemål om ersättning av förlorad tand, estetiska önskemål etc. Allmän Språksvårigheter Gapsvårigheter Rullstolsburen Etc. Lokalt Undersökningsfynd av intresse för den kommande undersökningen eller behandlingen. T.ex. mobilitet, patologiska tandköttsfickor, tfb, fraktur etc. 5
Diagnos o Samtliga avdelningar: Aktuell diagnos t ex för Cariologiavdelningen: enstaka/flertal initiala och/eller manifesta kariesangrepp. Frågeställningar/Önskemål o Rtg: Karies, marginala och periapikala förhållanden? Tacksam för: helstatus, bitewing us i sidopartierna, panoramaröntgen, periapikal bild på 12, lägesbestämning 38. Ev begäran om jämförelse med tidigare tagna röntgenbilder. o Cariologi: Orsaksinriktad behandling, fyllningsterapi, enstaka fyllningar, excavering av.. (tand nr), utredning av... o Endodonti och parodontologi: Tacksam för utredning och ev. behandling o Protetik: Tacksam för HÖK, HUK, PUK, PÖK, bro 14-16, kronterapi 15, implantatbehandling regio 24-25. Under denna rubrik kan även övergripande information om behandlingsplan vid behov läggas in t.ex. tand 45 som här remitteras för kronterapi är även remitterad till endodontiavdelningen för rotfyllning. Exempel på remiss: 6