Sida: 1/13 RAPPORT Datum: 2013-03-04 Vår referens: SSM2012-574 Författare: Stig Erixon Fastställd: Johan Friberg Samlad strålsäkerhetsvärdering av verksamheter som bedriver öppen radiografering Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) samlade strålsäkerhetsvärdering av verksamheter som bedriver öppen radiografering ger en bild av strålsäkerheten och kan därmed ge en inriktning av kommande tillsynsverksamhet. Radiografering är en teknisk undersökning där man med hjälp av joniserande strålning avbildar konstruktioner, gods eller material för att se t.ex. sprickor eller slitage. Radiograferingen benämns som öppen då det är möjligt för en person att helt eller delvis bli bestrålad. Vid det motsatta, sluten radiografering, är det inte fysiskt möjligt på grund av konstruktion eller övervakningssystem att någon person kan bli bestrålad. I värderingen har ingått: - tolv inspektioner utförda mellan åren 2009-2011, - två granskningar utförda 2010, - tolv händelser som rapporterats 2009-2011 och - enkätundersökning utförd 2011. Vid de inspektioner som utfördes under perioden har radiograferingspersonalen generellt sätt uppvisat en medvetenhet i sättet att hantera arbetsmiljön med strålning. Vid merparten av inspektionerna och granskningarna framkom det brister i kvalitetshandboken såsom avsaknaden av och/eller inte kompletta beskrivningar av rutiner och metoder för att upprätthålla strålsäkerheten. Bländare kan användas i större utsträckning för att begränsa strålfältet och få bort oönskad primärstrålning vid sidan av komponenten som radiograferas. I några fall hade operatörerna på plats inte tillgång till
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 2/13 kvalitetshandboken. Dessa brister kan leda till att rutiner inte följs vid radiograferingen som i sin tur kan äventyra strålsäkerheten. Det har även visat sig att det finns personal som arbetar med radiografering som saknar strålskyddsutbildning. Risken finns då att personer inte arbetar på rätt sätt med de risker som kan tänkas uppstå eftersom de inte har den kunskap och förståelse för vad arbete med strålning innebär. Orsaken till många av de händelser som rapporterats där personal har blivit eller kunnat bli bestrålad beror på att radiograferingsområdets avspärrningar inte har respekterats. SSM:s enkätundersökning visar att företagen anser att medvetenhet för strålskydd idag är högre än för tio år sedan. Vidare svarar många företag att länders olika regelverk för strålskydd försvårar för dem att ta uppdrag utanför vårt land. Sammanfattningsvis kan sägas att nivån på strålsäkerheten vid öppen radiografering är bra. Det finns dock några områden där strålsäkerheten behöver förbättras. Dessa är: - respekten för avspärrningarna, - användningen slitsbländare, - kvalitet och tillgång på kvalitetshandböcker, - personalens strålskyddsutbildning
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 3/13 Innehåll Bakgrund... 4 Syfte... 5 Analys... 5 Inspektioner... 5 Granskning... 8 Oplanerade händelser... 8 Sammanställning av enkät... 9 Värdering... 10 Underlag... 12 Bilaga 1... 13
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 4/13 Bakgrund Radiografering är en provningsmetod för att med joniserande strålning undersöka om en komponent vanligen i metall, komposit, plast eller armerad betong är behäftad med avvikelser såsom utmattningssprickor, bindfel i svetsar, materialslitage, delaminering, porositet och bindningsfel i limmade fogar. I industrin bedrivs radiografering i olika miljöer. Det kan t.ex. vara utomhus på en kolonn vid ett raffinaderi, en fast radiograferingsplats i en fabrik för kabeltillverkning eller i reaktorinneslutningen på ett kärnkraftverk. De olika platserna och situationerna ställer olika krav på strålsäkerhet och strålskydd. I Sverige används röntgenstrålkällor i större utsträckning än radioaktiva strålkällor, också kallat isotopradiografering. För mätning av materialslitage används dock ofta en radioaktiv strålkälla. Generellt är användningen av en röntgenstrålkälla säkrare ur strålningssynpunkt än användandet av en radioaktiv strålkälla. Detta beror på att röntgenstrålkällan stängs av automatiskt då exponeringstiden löpt ut. Dessutom kan fel uppstå i samband med in och utvevning av strålkällan vid användande av en radioaktiv strålkälla. Detta kan i värsta fall innebära att operatören blir utsatt för höga stråldoser. Sker radiograferingen inom ett område som är avspärrat och skyltat med strålningssymbol, kallas den för öppen radiografering. Operatörerna måste ha uppsikt över det avspärrade området vid radiograferingen för att kontrollera att det inte finns obehörig personal innanför avspärrningarna. Sker radiografering i ett rum med larmade ingångar och system som bryter strömmen till röntgenaggregatet då någon försöker gå in i rummet vid exponeringen kallas denna radiografering för sluten. I industrin med t.ex. stora lokaler och omfattande rörsystem är det mycket svårt att tillämpa sluten radiografering. Av de 20 tillståndshavare i Sverige som bedriver öppen radiografering är det åtta som använder sig av radioaktiva strålkällor. Storleken på tillståndhavarna varierar från företag med ett fåtal anställda till företag med kontor över hela landet. Varje tillståndshavare har enligt krav i SSM:s föreskrifter tillgång till en strålskyddsexpert som ofta utbildar i de kurser som krävs. Vidare är experten ett stöd i frågor om strålsäkerhet och vid oplanerade händelser som incidenter och missöden. Strålsäkerhetsvärderingen baseras på de delar i SSM:s tillsyn som kan ge en värdering av strålsäkerheten vid öppen radiografering. Dessa är tolv inspektioner av åtta olika tillståndshavare, två granskningar av
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 5/13 kvalitetshandböcker hos tillståndshavare, genomgång av rapporter från tolv oplanerade händelser hos tillståndshavare och en enkätundersökning riktad till tillståndshavare för öppen radiografering. De krav som gäller för verksamhet med öppen radiografering är föreskrifterna: SSMFS 2008:25 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om radiografering, SSMFS 2008:49 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om utrustning för radiografering. SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning och Syfte Syftet med den samlade strålsäkerhetsvärderingen är att skapa en myndighetsgemensam/övergripande bild över hur strålskyddet ser ut för en tillståndspliktig verksamhet. Den samlade strålsäkerhetsvärderingen ska vidare utgöra underlag för myndighetens inriktning av kommande tillsynsverksamhet inom verksamhetsområdet strålsäkra produkter och tjänster. Begreppet strålsäkerhet avser strålskydd, säkerhet, fysiskt skydd och ickespridning. Strålskydd innefattar skydd av människa och miljö mot skadlig verkan av strålning genom berättigande av användning, optimering av skyddsåtgärder samt begränsning av stråldoser och exponeringsrisker. Denna samlade strålsäkerhetsvärdering behandlar till största del begreppet strålskydd och är den första i sitt slag som avser verksamheter med öppen radiografering. Analys Inspektioner Av de tolv inspektioner som genomfördes under perioden 2009-2011 utfördes två på raffinaderier, fyra inom verkstadsindustri, två på pappers/massaindustri, en på avloppsreningsverk och tre på kärnkraftverk. Vissa av radiograferingsföretagen har inspekterats vid flera tillfällen då de har ett antal filialer i landet. Totalt inspekterades åtta olika tillståndshavare.
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 6/13 Strålsäkerhet vid radiografering Radiograferingsplatserna var i regel avspärrade på ett korrekt sätt, vilket gjorde att dosraterna var låga och att personalen hade en god uppsikt över avspärrningarna. I ett fall kunde operatörerna spritt ut sig bättre och därmed fått en bättre observation över avspärrningarna. Enligt 17 SSMFS 2008:25 ska operatören ha uppsikt över utrustningen, de skyltade och avspärrade områdena under hela exponeringstiden för att inte personer ska komma in i området och bli bestrålade under den tid som provningen genomförs. Vid ytterligare två av inspektionerna hade man inte tillgång till slitsbländare, vilket är ett krav enligt 8 SSMFS 2008:49. Användningen av slitsbländare leder till att strålfältet begränsas och att primärstrålningen inte träffar utanför den komponent som ska bestrålas. Kontroll av funktionen hos mekaniken som påverkar strålkällans läge och dess strålskärmning, enligt 24 SSMFS 2008:25, gjordes inte innan radiografering med radioaktiv strålkälla påbörjades. Dessutom fanns ingen journal på plats där sådan kontroll ska signeras. Vid samma tillfälle noterade SSM att den årliga kontrollen av strålkällan inte har utförts vilket är en avvikelse från 8 SSMFS 2008:9. Utbildning För att få utföra öppen radiografering måste både operatörerna och de som har en arbetsledande funktion ha strålskyddsutbildning. Kravet finns i 7 SSMFS 2008:25 och utbildningen ska upprepas minst vart femte år. Det finns ett fåtal företag i landet som ger denna utbildning och ofta ges den av strålskyddsexperten hos tillståndshavaren. Vid en inspektion visade det sig att två operatörer saknade grundläggande strålskyddsutbildning. Det framkom vid en annan inspektion att några operatörer inte genomgått återträningen. I några fall hade den som ledde radiograferarnas arbete inte deltagit i utbildningen för arbetsledare. Enligt 5 SSMFS 2008:25 ska det finnas en arbetsledare vid varje filial vilket det också gjorde. Vid några inspektioner uttrycktes osäkerhet om den norska utbildningen gäller i Sverige, och därför hade man för säkerhets skull låtit personalen genomföra den svenska utbildningen. Kvalitetshandbok I regel hade operatörerna tillgång till kvalitetshandboken, enligt 9 SSMFS 2008:25, där bland annat arbetsmetoder, rutiner och åtgärder vid oplanerade händelser finns beskrivna. Så var inte fallet vid två av inspektionerna även
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 7/13 om man hos den ena tillståndshavaren hade tillgång till en lista med viktiga telefonnummer. I det andra fallet hade man tillgång till kvalitetshandboken på en laptop, dock vågade man inte ha den på arbetsplatsen på grund av stöldrisken. Vid en annan radiografering hade man inte tillgång till utrustningarnas manualer. Vid merparten av inspektionerna framkom brister i kvalitetshandböckerna. Exempel på sådana brister var avsaknad av rutiner för underhållsarbete, åtgärder vid upptäckta brister för röntgenutrustning, tidsintervall för kalibrering av strålskyddsinstrument och åtgärder vid oplanerade händelser av betydelse från strålskyddssynpunkt. Vissa metodbeskrivningar uppfyllde inte kraven och vidare saknades hänvisningar till olika typer av metodbeskrivningar och databaser för uppföljning av utbildning och underhåll. Hantering av persondosmätare Inspektionerna som gjorts visar att hanteringen av persondosmätning fungerar enligt SSMFS 2008:51. Persondosimetrarna beställs från persondosimetrilaboratoriet Landauer och byts varje månad. Persondosen mäts även med en direktvisande elektronisk dosimeter som mäter och har larm för dosrater. Alla som har dosimeter, dvs. operatörerna, arbetsledaren och ofta även kontaktmannen, tillhör kategori A. Doserna rapporteras till det nationella dosregistret och medeldosen per månad (nolldoser exkluderade) pendlar mellan 0,04 msv och 0,27 msv för tillståndshavare som utför öppen radiografering. Medelårsdoserna för de tre åren 2009-2011 är 0,4, 0,4 respektive 0,6 msv. Månads- och årsdoserna visar på att personal arbetar på ett sätt så att de inte blir bestrålade. Erfarenhetsåterföring Bland radiograferingspersonalen på kärnkraftverken framkom ett behov av ett bättre system för spridning av erfarenheter av incidenter och strålskydd. Bland annat tyckte några radiograferingsoperatörer att företaget borde ordna ett möte på avdelningsnivå där strålskyddserfarenheter från andra filialer tas upp och som även operatörer får delta i. Några radiograferingsoperatörer menade att de genomgångar man har på kärnkraftverken innan arbetena påbörjas har blivit bättre. En avdelningschef ansåg att branschen borde skaffa ett forum där erfarenheter togs om hand på ett ordnat sätt exempelvis genom genomgångar av incidenter och olyckor och att händelserna lagras i en databas som är gemensam för branschen.
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 8/13 Granskning Granskningen omfattade två radiograferingsföretag som redovisade innehållet i kvalitetshandboken samt en beskrivning av hur strålskyddet var utformat vid en provning, för att kunna bedöma arbetet vid öppen radiografering. Exempel på frågor var; Hur informeras personer i omgivningen? Hur görs avspärrningarna? Vad för slag av strålskyddsutrustning används? Båda företagen hade genomgångar och kontroller innan radiograferingen påbörjades. Det kunde bestå i att kontrollera vilka som uppehåller sig på arbetsplatsen, bestämma arbetsätt för att minimera stråldoserna (användning av slitsbländare och gynnsam inriktning av röntgenröret), informera berörda personer och spärra av. Vid ett byggmöte informerade ett av företagen att radiografering skulle ske dagen efter. Samma företag gick tillsammans med arbetsledningen och skyddsombud igenom de olika platser där röntgen skulle ske. Oplanerade händelser Under perioden 2009-2011 inträffade tolv oplanerade händelser, men ingen av dessa resulterade i någon persondos högre än årsdosgränsen. I de fall där bestrålning skett och ingen stråldos har kunnat presenteras har man genom simulering kunnat uppskatta stråldosen. I sju fall har en stråldos mätts alternativt beräknats. Den högsta stråldosen, 0,13 msv erhölls i samband med en händelse där en operatör sprang fram för tidigt för att byta film. I övriga sex fall där bestrålning av personal har konstaterats låg doserna mellan 0,2 µsv och 46 µsv. Vid de övriga fem händelserna har ingen blivit bestrålad men riskerat att bli det. De beräknade doserna och dosraterna låg i dessa fall mellan 0,3 µsv och 1,6 msv respektive 0,4 µsv/h och 3 msv/h. Vid de flesta incidenter har det funnits flera orsaker till att händelsen inträffade. Den vanligaste orsaken var att avspärrningarna inte respekterades. Detta har skett i fyra fall, varav tre har skett på grund av nonchalans och det fjärde berodde på okunskap. En annan orsak till incidenterna är tidspress i kombination med trötthet, vilket förekom i två fall. Vid ytterligare två incidenter har dålig kommunikation dels mellan operatörer och dels mellan två provföretag lett till bestrålning av personer. Vidare har felaktig information bidragit till att personal som inte arbetar med radiografering blivit bestrålande. I något fall har personer blivit bestrålade på grund av att stålningsriktningen varit fel i kombination med att man inte mätt dosraterna vid avspärrningarna. I ett annat fall har avspärrningarna och skyltningarna varit undermåliga.
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 9/13 Den vanligaste åtgärden som vidtagits i samband med en incident är att händelsen gåtts igenom med de inblandade operatörerna och arbetsledarna. Ofta har incidenten även tagits upp på möten där en större krets har kunnat ta del av informationen. Andra åtgärder som vidtagits är att i större utsträckning använda slitsbländare och förbättra skärmningen. I ett antal fall har rutinerna förbättras då det gäller skyltning, avspärrning och kontrollmätning. I bilaga 1 ges en lista på de vanligaste orsakerna och åtgärderna. Sammanställning av enkät SSM har under 2011 genomfört en enkätundersökning riktad till 14 företag. Elva av företagen som fick enkäten svarade. Fyra av företagen utför radiografering med radioaktiva strålkällor och det gör man vid fler än tjugo tillfällen per år. Antalet radiograferingar med radioaktiva strålkällor jämfört med för fem år sedan är i stort oförändrad. Alla företag som svarade utför oförstörande provning med röntgen och de flesta anger att antal radiograferingar med röntgenrör i öppna utrymmen är oförändrad jämfört med för fem år sedan. De företag som svarade att antalet minskat angav skälen till att de förlorat kunder samt att svets- och lödprocesserna blivit bättre varför undersökningar inte behövde göras lika frekvent längre. Nio av företagen utför även sluten radiografering med röntgen och meraparten av företagen anger att denna mängd är oförändrad jämfört med för fem år sedan. Åtta av de företag som svarat angav att stressnivån i samband med radiograferingen ligger på samma nivå eller är lägre jämfört med för fem år sedan. Dock anser två av företagen att stressnivån har ökat. Åtta av företagen anser att deras anställda har högre medvetenhet för strålskydd idag än för tio år sedan. Som förklaring till detta anges högre krav från kunderna samt ökade utbildningskrav. Tre företag svarar att medvetenheten är oförändrad. På frågan om företagen ser några problem ur strålsäkerhetssynpunkt på grund av pensionsavgångar och språkförbistring, anger alla företag utom ett som inte har svarat på frågan att de inte har något problem med detta. Av alla som besvarat enkäten var det ett företag som inte hade någon person som hade kompetens för att vara arbetsledare enligt 7 SSMFS 2008:25.
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 10/13 Enligt svaren varierar rollen som arbetsledare i den bemärkelsen att hos vissa är arbetsledaren med vid provningen och hos andra företag har man bara en arbetsledare per filial. Föreskriften ställer krav på att det ska finnas minst en arbetsledare vid varje filial och som leder den praktiska verksamheten. Alla företagen svarar att de har tillgång till en strålskyddsexpert. De flesta företagen uppger att kontakt tas med strålskyddsexperten några gånger per år och då i samband med utbildningar, incidenter och vid hantering av viktiga strålskyddsfrågor. De flesta företagen anser att deras strålskyddsexpert har tillräcklig kompetens och att de får den hjälp de behöver. Många av de som svarat anser att länders olika regelverk för strålskydd försvårar eller hindrar dem från att ta uppdrag i andra länder. Exempelvis har Norge och Sverige olika utbildningskrav. För att lösa detta ser de flesta företagen fram emot en harmonisering av regelverket i norden och helst även inom EU. För att få kännedom om nyheter/missöden/nya utrustningstyper/ny strålsäkerhetsutrustning anges en eller flera av följande kanaler: - SSM:s hemsida - SWETIC, branchorganisation för företag som arbetar med provning, (Swedish Association for Testing, Inspection and Certification) - Företagets strålskyddsexpert - Föreningen för oförstörande provning (FOP) - Mässor eller konferenser internationellt inom området oförstörande provning - Handelsföretag Många av företagen upplever det som positivt att ha missödesrapporter på SSM:s hemsida i avidentifierad form för att erfarenheter ska kunna återkopplas. Avisering via mail kommer ett företag med som ett förslag där argumentet är att snabbt få återkoppling. På frågan om behovet av ett forum för utbyte av erfarenheter av incidenter och missöden, så är intresset inte så stort. En del företag tycker att det behovet uppfylls redan genom branchorganisationen. Inga önskemål om ändringar i regelverket har uttryckts, vidare framför företagen att regelverket följs. Värdering Resultatet visar att två av tre tillståndshavare har avvikelser mot regelverket vilket inte är tillfredställande. Vid inspektionstillfället var strålsäkerheten bra, avspärrningar hanterades i regel på ett korrekt sätt även om slitsbländare
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 11/13 inte alltid används i den utsträckning som de borde för att få bort oönskad primärstrålning vid sidan av komponenten som radiograferas. De vanligaste bristerna rörde kvalitetshandboken, både tillgången till den och innehållet i den. Kvalitetshandboken och dess innehåll ska finnas tillgängliga för att personal under arbetets gång ska kunna agera enligt de arbetsmetoder och rutiner som är beslutade. I kvalitetshandboken finns också dokumenterat tillvägagångsättet om något skulle hända, vilket är viktigt att ha tillgång till. Strålskyddsutbildningen av operatörer och arbetsledare fungerar inte heller helt tillfredsställande då det finns personal som arbetar med öppen radiografering utan att ha genomgått denna utbildning. Risken finns då att personer inte arbetar på rätt sätt eftersom de saknar den kunskap och förståelse för vad arbete med strålning innebär. Persondosimetrin fungerar bra och medelårsdosen för perioden 2009-2011 ligger runt 0,5 msv per år vilket är långt under den dosgräns på 20 msv som gäller för personal som arbetar med strålning. De två granskningarna som genomfördes visade att öppen radiografering utfördes på ett tillfredställande sätt. Genomgångarna av de två företagens kvalitetshandböcker visade på samma slags brister som konstaterades vid inspektionerna som genomfördes, dvs. bristande hänvisningar och avsaknad av vissa kapitel, beskrivningar och rutiner. Orsaken till många av de händelser som rapporterats där personal har blivit eller kunnat bli bestrålad beror på att radiograferingsområdets avspärrningar inte har respekterats. Åtgärderna till följd av händelsen har ofta varit att förbättra rutinerna kring avspärrningar och att informera om händelsen. Just information kring händelser är något som företagen också tog upp i enkäten där önskemål fanns om att kunna återkoppla information mellan tillståndshavare för att lära av varandra.
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 12/13 Underlag Inspektioner Inspekterad tillståndshavare Plats Diarienummer ÅF-kontroll AB Borealis AB, Stenungsund SSM 2009/3736 FORCE Technology Sweden AB AKZO Nobel AB, SSM 2009/3737 Stenungsund Inspecta Sweden AB Södra Cell, Värö SSM 2009/4132 Inspecta Sweden AB Korsnäs AB, Gävle SSM 2009/4377 FORCE Technology Sweden AB Oskarshamns kärnkraftverk SSM 2010/1783 FORCE Technology Sweden AB Forsmarks kärnkraftverk SSM 2010/1781 AGR EmiTeam AB Ringhals kärnkraftverk SSM 2010/1784 ABB Power Transformers AB ABB Power Transformers SSM 2010/4578 AB, Ludvika Nordic NDT AB Stockholm Vatten, SSM 2011/240 Henriksdalsverket ABB High Voltage Cables ABB High Voltage Cables, SSM 2011/3959 Karlskrona Exova AB SAAB, Linköping SSM 2011/3960 Metso Power AB Metso Power AB, Göteborg SSM 2011/4463 Granskningar TRK Kontrolladministration AB, SSM 2010/3991 Industrikontroll AB, SSM 2010/3531 Enkätundersökning Följande företag svarade på frågeformuläret, SSM 2011/2055 ABB AB, High Voltage Cables ABB Power Transformers AGR EmiTeam AB DEKRA Industrial AB Exova AB IndustriKontroll NDT AB Inspecta Sweden AB Metso Power AB Nordic NDT AB TRK Kontrolladministration AB Tullverket
Samlad strålsäkerhetsvärdering av öppen radiografering Sida: 13/13 Bilaga 1 Orsaker: Felaktig strålningsriktning Ej kontrollerat dosraterna vid avspärrningarna Nonchalans (genom att bryta avspärrningar) Okunskap Tidspress och trötthet Otillräcklig riskanalys Missade att aggregaten lyste rött, var för snabb Ingen skyltning eller dålig skyltning Otillräcklig information till personalen Kommunikationsproblem mellan radiograferarna Dålig kommunikation mellan provningsföretagen Felaktig information att en yrkeskategori inte skulle finnas på arbetsplatsen Åtgärder: Använda slitsbländare i större utsträckning Mobil skärmning Förbättra avspärrningsrutinerna Förbättra rutinerna avseende kontrollmätning Påtala att man inte får bryta avspärrningar Simulera stråldosen Förbättra kommunikationen mellan radiograferarna Understryka att all inställning av aggregaten får endast ske när ingen är inom avspärrningszonen (60µSv/h) Avvisning från arbetsplatsen Informerat personalen om att ingen obehörig får vistas innanför avspärrningen vid radiografering Gått igenom incidenten med operatörerna eller i något mötesforum Förbättra avspärrningarna Förbättra det fasta signalsystemet Rutiner för att medvetandegöra omgivningen om att radiografering kommer att ske Förbättra avspärrningarnas band och skyltar Använda strålskyddsinstrument med direktvisande display Använda kommunikationsapparater Påtalat behovet av en ny provplats Vikten av avspärrningar har påtalats Vikten av att använda lämpliga provplatser