Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom E-tjänsten avslutas automatiskt efter 60 minuters inaktivitet, det vill säga om du inte klickat eller fyllt i något i e- tjänsten på en timme. Kontakt För frågor: vf.bistand@eskilstuna.se (mailto:vf.bistand@eskilstuna.se) 016-710 21 00. Om du bor i Torshälla kan du ringa 016-710 77 15 eller skicka e-post till bistandshandlaggare.torshalla@eskilstuna.se (mailto:bistandshandlaggare.torshalla@eskilstuna.se) Personuppgifter De personuppgifter du lämnar behandlas enligt personuppgiftslagen, PuL (http://www.eskilstuna.se/sv/kommunoch-politik/sa-fungerar-kommunen/personuppgiftslagen/nar-du-skickar-in-ansokningar-med-mera-till-kommunen/). Mer information om avgifter (http://www.eskilstuna.se/sv/omsorg-och-hjalp/ansoka-avgifter-blankett/avgifter/) Här kan du lämna in uppgifter för personer som fått eller ska få insatser enligt socialtjänstlagen, SoL. Uppgifterna behövs för att kommunens avgiftshandläggare ska kunna räkna ut vad du ska betala för vård och omsorg. Du är inte skyldig att lämna uppgifter om din ekonomi, men om du inte gör det måste du betala det högsta bestämda priset för dina insatser. Om du lämnar ekonomiska uppgifter och har låg inkomst och/eller höga boendekostnader kan vi i kommunen bestämma att du ska betala mindre. Så här går det till Du gör ansökan genom att logga in med din e-legitimation och sedan fylla i formuläret. När du är klar med ditt ärende och klickar på Skriv under skickas det till en handläggare hos kommunen.när kommunens avgiftshandläggare räknat ut vad du ska betala skickar de ett avgiftsbeslut till dig innan du får den första fakturan. Bifoga filer Om du gör ansökan som ombud, god man eller förvaltare behöver du skicka in fullmakt, antingen via e-tjänsten eller separat via post. Uppgifter Roll för uppgiftslämnare g skriver ansökan i egenskap av * (Se 1) (Endast ett val) Person som har/ska få avgiftbelagda insatser God man Förvaltare Ombud 1
Kontaktuppgifter Förnamn * Efternamn * Personnummer * (Se 2) Gatuadress * (Se 3) Postnummer * (Se 4) Ort * (Se 5) Telefonnummer * (Se 6) E-postadress C/O-adress Förnamn Efternamn Gatuadress (Se 7) Postnummer (Se 8) Ort (Se 9) God man/förvaltare Fyll i dina kontaktuppgifter. Förnamn * Efternamn * Personnummer * (Se 10) Gatuadress * (Se 11) Postnummer * (Se 12) Ort * (Se 13) Telefonnummer * (Se 14) E-postadress Ombud Fyll i dina kontaktuppgifter. Förnamn * Efternamn * Personnummer * (Se 15) Telefonnummer * (Se 16) 2
E-postadress Fullmakt * (Endast ett val) Skickas in via post Tidigare insänd Bifogas här Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Fullmakt Beskrivning av bilaga Välj om du vill lämna ekonomiska uppgifter till kommunen eller inte (Se 17) (Endast ett val) Civilstånd för person som ansökan gäller (Endast ett val) Ensamstående Sambo Gift Sammanboende (Endast ett val) Inkomster Fyll i antal kronor i rutorna, skriv "0" om inkomster saknas. Överskott av kapital per år före skatt (Se 18) Inkomst av tjänst, ej pension (Endast ett val) Lön A-Kassa 3
Sjukpenning Aktivitetsersättning Annat Annat * Kronor per månad före skatt (brutto) * Pensioner, kronor per månad före skatt (brutto) * (Se 19) Tjänstepensioner, kronor per månad före skatt (brutto) Övriga inkomster (Endast ett val) Livränta Näringsverksamhet Försörjningsstöd Annat Annat * Kronor per månad före skatt (brutto) * Inkomster make/maka sammanboende Fyll i antal kronor i rutorna, skriv "0" om inkomster saknas. Överskott av kapital per år före skatt (Se 20) Inkomst av tjänst, ej pension (Endast ett val) Lön A-Kassa Sjukpenning Aktivitetsersättning Annat Annat Inkomster av tjänst som kronor per månad före skatt (brutto) (Se 21) 4
Pensioner (Se 22) Tjänstepensioner som du får från tex KPA, AMF, Alecta eller SPV, kronor per månad före skatt, brutto Inkomst av tjänst, ej pension (Endast ett val) Livränta Näringsverksamhet Försörjningsstöd Annat Annat Boende Typ av boende för den som har/ska få avgiftbelagda insatser (Endast ett val) Hyresrätt Bostadsrätt Vård och omsorgsboende Egen fastighet Boende i arrende på lantbruksfastighet Typ av boende för särboende make/maka till den som ska ansöker om avgiftbelagda insatser (Endast ett val) Hyresrätt Bostadsrätt Vård och omsorgsboende Egen fastighet Boende i arrende på lantbruksfastighet Uppgifter om hyresrätt Hyra per månad * Boendeyta m² * Ingår hushållsel i hyran? (Endast ett val) 5
Ingår uppvärmningskostnaden i hyran? (Endast ett val) Ingår sophämtning i hyran? (Endast ett val) Ingår vatten i hyran? (Endast ett val) Ingår varmvatten i hyran? (Endast ett val) Uppgifter om hyresrätt för maka/make som inte är sammanboende Hyra per månad * Boendeyta m² * Ingår hushållsel i hyran? (Endast ett val) Ingår uppvärmningskostnaden i hyran? (Endast ett val) SoporMaka (Endast ett val) Ingår vatten i hyran? (Endast ett val) Ingår varmvatten i hyran? (Endast ett val) 6
Avgift per månad Ränteutgift på lån per år (ej amortering) Bostadsyta m² Ingår hushållsel i hyran? (Endast ett val) Ingår uppvärmningskostnaden i hyran? (Endast ett val) Ingår sophämtning i hyran? (Endast ett val) Ingår vatten i hyran? (Endast ett val) Ingår varmvatten i hyran? (Endast ett val) Avgift per månad Ränteutgift på lån per år (ej amortering) Bostadsyta m² Ingår hushållsel i hyran? (Endast ett val) Ingår uppvärmningskostnaden i hyran? (Endast ett val) Ingår sophämtning i hyran? (Endast ett val) 7
Ingår vatten i hyran? (Endast ett val) Ingår varmvatten i hyran? (Endast ett val) Hyra per månad * Hyra per månad * Taxeringsvärde * Räntekostnad för lån per år * Tomträttsavgäld * (Se 23) Bostadsyta m² * Vid eget flerfamiljshus, uppge egna bostadsytan m² Taxeringsvärde * Räntekostnad för lån per år * Tomträttsavgäld * (Se 24) Bostadsyta m² * Vid eget flerfamiljshus, uppge egna bostadsytan m² Arrendeavgift för bostadsbyggnad * 8
Bostadens yta m² * Arrendeavgift för bostadsbyggnad * Bostadens yta m² * Övriga personer i hushållet Antal barn under 20 år som bor i hushållet Barnets födelseår (Se 25) Underhållsbidrag för barn Betalar underhållsbidrag för barn * (Endast ett val) Underhållsbidrag för barn, kronor per månad * Får underhållsbidrag för barn * (Endast ett val) Underhållsbidrag för barn, kronor per månad * Ska räkningar skickas till annan person än den som har/ska få avgiftbelagda insatser? * (Endast ett val) Om ja, fyll i räkningsmottagare Förnamn * Efternamn * 9
Gatuadress * (Se 26) Postnummer * (Se 27) Ort * (Se 28) Telefonnummer * (Se 29) Vill du ha blankett för autogiro? * (Endast ett val) Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 10
Bilagor/Information (1.) Hjälptext: God man och förvaltare Uppdraget som god man och förvaltare har du fått av överförmyndarnämnden. Uppdraget kan omfatta tre huvudområden: (2., 10., 15.) Hjälptext: Skriv in vårdnadshavarens personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). - Bevaka en persons rätt. - Förvalta egendom. - Sörja för god personlig omvårdnad. Att vara förvaltare innebär dessutom att du är ställföreträdare för en person. Ombud Ett ombud är en person som den som behöver stöd själv har valt. (3., 7., 11., 26.) Hjälptext: Skriv in den adress där kontaktpersonen kan nås (gata, box). (5.) Hjälptext: Skriv ortsnamnet om namnet inte fyllts i automatiskt efter att du angivit postnumret (9., 13., 28.) Hjälptext: Skriv in ortsnamnet om namnet inte fyllts i automatiskt efter att du angivit postnumret. (18., 20.) Hjälptext: Inkomstränta, avkastning av aktier. Se förra årets deklaration eller räntebesked från bank. (21.) Hjälptext: (4., 8., 12., 27.) Hjälptext: Skriv in postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (6., 14., 16., 29.) Hjälptext: Skriv telefonnummer inklusive riktnummer, exempelvis 08-12345678 (17.) Hjälptext: Du är inte skyldig att lämna uppgifter om din ekonomi, men om du inte gör det måste du betala det högsta bestämda priset för dina insatser. Om du lämnar ekonomiska uppgifter och har låg inkomst och/eller höga boendekostnader kan vi i kommunen bestämma att du ska betala mindre. (19.) Hjälptext: Skriv summan av den pension du får från Pensionsmyndigheten varje månad, före skatt (22.) Hjälptext: Skriv summan av alla dina pensioner som inte betalas ut av pensionsmyndigheten (tjänstepensioner eller liknande) Kronor per månad före skatt (brutto) 11
(23., 24.) Hjälptext: Tomträttsavgäld=hyra för tomt. (25.) Tillåtna val: 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, 2026, 2027 12