1 (6) Landstingsstyrelsens förvaltning Juridik och Upphandling Handläggare: Jan Vikenhem Landstingsstyrelsen Remiss: Kommissionens förslag till direktiv om patientens rättigheter vid gränsöverskridande vård S2008/6067/HS Kommissionen har presenterat ett förslag till EG-direktiv om patientens rättigheter vid gränsöverskridande vård ( patientrörlighetsdirektivet ). Syftet är att skapa tillräcklig klarhet om patienters rättigheter när det gäller ersättning för vård utförd i andra EU-länder och att säkerställa den gränsöverskridande vårdens kvalitet, säkerhet och effektivitet. Direktivet ska bl.a. tydliggöra och kodifiera den rättspraxis som utvecklats. Förslaget till direktiv är en konsekvens av att det förslag kommissionen lade fram om tjänster på den inre marknaden inte accepterades i fråga om hälso- och sjukvårdstjänster. Kommissionen har därför utarbetat ett särskilt politiskt initiativ som enbart handlar om hälso- och sjukvårdstjänster. Stockholms läns landsting yttrade sig år 2006 över en promemoria (Ds 2006:4) Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land. Förslaget till en ny lag som lades fram promemorian följdes av en lagrådsremiss som, i avvaktan på nu föreliggande direktiv, inte lett till lagstiftning. Socialdepartementet har inbjudit Stockholms läns landsting att lämna synpunkter på förslaget till direktiv. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta att att yttra sig till Socialdepartementet i enlighet med förvaltningens synpunkter i detta tjänsteutlåtande samt förklara beslutet omedelbart justerat Bilaga: Förslag till direktiv
2 (6) Förvaltningens synpunkter Inledning Förvaltningen delar kommissionens uppfattning att det är av vikt att det finns tydliga regler för gränsöverskridande hälso- och sjukvården i EU i de fall då den vård patienterna behöver bäst kan ges i eller från en annan medlemsstat. I direktivet klargörs frågorna om ersättning dvs. vad patienten ska betala och vem som ska stå för eventuella förmåner därutöver. Vidare berörs ansvaret för den behandlande respektive den medlemsstat där patienten är försäkrad. Förhandstillstånd I Stockholms läns landstings yttrande över den inledningsvis nämnda promemorian, Ds 2006:4, betonade landstinget vikten av att landstinget som finansiär också har ett bestämmande inflytande om den planerade vård som ska finansieras. Landstinget motsatte sig i sak inte ett system med förhandstillstånd, däremot att beslut om sådana skulle fattas av Försäkringskassan. Landstinget uttalade sig positivt om en utveckling mot att flera högspecialiserade centra etableras inom Europa och redogjorde för den tillståndsgivning för gränsöverskridande vård som förekommit. Förvaltningen står fast vid de ståndpunkter som redovisades i yttrandet. Förvaltningen vidhåller nödvändigheten i att landstinget har ett starkt inflytande över de beslut om vård som landstinget ska finansiera, vare sig det gäller vård i Sverige eller vård i annat land. Det är av vikt att landstinget har möjlighet att påverka och bedöma rimligheten i att patienter som behöver vård måste få denna utomlands och inte i Sverige. Ett sätt att uppnå denna kontroll är genom et system med förhandstillstånd, ett system där landstinget beslutar. Det förslag som i denna del läggs i direktivet uppfyller inte de krav som måste ställas. Genom artikel 8 p. 3 i förslaget ges medlemsstaterna där vårdmottagaren är sjukförsäkrad under vissa förutsättningar möjlighet att införa ett system med förhandstillstånd för ersättning genom sina socialförsäkringssystem av kostnader för sjukhusvård som ges i en annan medlemsstat. I p. 3b i artikel 8 anges kraven för att en medlemsstat ska få införa sådant system med förhandstillstånd. Detta får bara ske om syftet är att hindra utflödet av patienter och hindra detta från att allvarligt försvaga eller sannolikt allvarligt försvaga den ekonomiska balansen i medlemsstatens system för social trygghet eller planering och
3 (6) rationaliseringar som gjorts inom sjukhussektorn för att undvika överkapacitet på sjukhusen, obalans i utbudet av sjukhusvård och slöseri med logistiska och ekonomiska resurser, tillhandahållande av en balanserad hälso- och sjukvård tillgänglig för alla eller upprätthållande av vårdkapacitet eller medicinsk kompetens i den berörda medlemsstaten. De högt ställda kraven för att tillåta system med förhandstillstånd i denna artikel bör enligt förvaltningen utgå. Med den föreslagna utformningen kan Sverige införa förhandsbesked endast för regionsjukvård och annan högspecialiserad sjukvård. För upprätthållande av kompetens inom vissa specialområden med smal specialisering och små patientgrupper krävs patienttillströmning av en viss omfattning. Detta torde bara vara aktuellt inom just de nämnda områdena. Motsatsvis kan således Sverige enligt direktivet inte införa förhandsbesked för annan typ av vård. En konsekvens av den föreslagna artikeln 8 p. 3 b skulle också kunna komma att bli att patienter i stor utsträckning kan få planerad sjukhusvård i andra EU-länder utan att först ha genomgått en medicinsk bedömning i hemlandet. Det torde i första hand bli patienter som själva kan betala vården till dess att de återvänder till Sverige. Denna patientkategori skulle med stöd av artikel 8 p. 3 b komma att få en stärkt ställning. Detta kan anses strida mot målet för den svenska hälso- och sjukvården, så som det anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), dvs. en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Förvaltningen förespråkar därför i stället att medlemsstaterna ges generell möjlighet att införa regler om förhandsbesked som förutsättning för att få planerad sjukhusvård och specialistvård i annat EU-land. Skyldighet att ta emot patienter från andra EU-länder för planerad vård Förslaget till patientrörlighetsdirektiv påverkar inte medlemsstaternas rätt att själva avgöra vilka sjukförmåner de ska erbjuda. Om en viss behandling inte ingår i de förmåner en medlemsstat erbjuder sina medborgare hemma, införs med detta direktiv inga nya rättigheter för patienterna att få behandlingen utomlands och få kostnaderna ersatta. Förslaget hindrar inte heller medlemsstaterna från att utöka sina system med vårdförmåner till att omfatta hälso- och sjukvård utomlands, en möjlighet som redan finns i flera medlemsstater. I förslagets preambel p.12 anges också att direktivet inte kräver att vårdgivare är skyldiga att ta emot eller att prioritera patienter från andra medlemsländer för planerad vård. Detta bör enligt förvaltningen framgå även i själva direktivet för att tydligt markera vårdgivarnas rätt att själva bedöma sina möjligheter att tillhandahålla vård.
4 (6) Villkoren för patienter från andra medlemsstater Patienter från andra medlemsstater bör (should i engelska ) enligt första meningen i p. 13 i preambeln behandlas på samma villkor som medborgarna i den behandlande staten. I sista meningen har detta skärpts till ett skall-krav (shall). Rimligen bör kravet anges med samma styrka på båda ställena. Det bör i svensk rätt klargöras vad detta innebär i förhållande till kraven på likabehandling och det särskilda ansvaret för det egna landstingets medlemmar i HSL. Har landstingens till följd av direktivet samma ansvar för utländska medborgare som för svenska medborgare som tillhör annat landsting eller skiljer sig ansvaret i något avseende åt? Definitioner Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i artikel 4 d). Där anges bl.a. sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård. Denna definition har såvitt bekant ingen motsvarighet i svensk hälso- och sjukvård. Skada definieras i artikel 4 l) som negativa resultat eller men som beror på hälso- och sjukvården. Förvaltningen vill som alternativ peka på den definition av begreppet vårdskada som Socialstyrelsen använder i SOSFS 2005:12. Vårdskada är enligt denna lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. Myndigheternas ansvar i den behandlande medlemsstaten I artikel 5 presenterar kommissionen en omfattande och detaljerad lista med krav på de nationella hälso- och sjukvårdssystemen. I denna anges bl.a. att medlemsstaterna skall definiera tydliga kvalitets- och säkerhetsstandarder för den vård som tillhandahålls. Vidare skall det inom vården finnas mekanismer för att säkerställa att vårdgivarna kan tillgodose kraven på sådana standarder. Vårdgivarna skall därutöver tillhandahålla all relevant information för att göra det möjligt för patienterna att få information om val av vårdgivare, vårdens tillgänglighet, pris och resultat inom vården. Förvaltningen menar att det naturligtvis är bra för svenska patienter som vårdas utomlands att det finns en gemensam standard för hälso- och sjukvårdslagstiftningen i gemenskapen. Förvaltningen vill trots detta lyfta fram och betona att innehållet i artikel 152.2 i fördraget måste vara vägledande när man utarbetar direktivet.
5 (6) Enligt denna artikel ska gemenskapens åtgärder på folkhälsoområdet fullt ut respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Som domstolen slagit fast utesluter dock inte denna bestämmelse möjligheten att medlemsstaterna kan tvingas ändra sina nationella system för hälso- och sjukvård och social trygghet enligt andra bestämmelser i fördraget (t.ex. artikel 49) eller enligt gemenskapsbestämmelser som införts på grundval av andra fördragsbestämmelser. Men enligt domstolen betyder detta inte att medlemsstaternas exklusiva befogenheter på området påverkas. Förvaltningen delar uppfattningen att det finns behov av att i en rad avseenden kontinuerligt vidareutveckla kvaliteten i de nationella hälso- och sjukvårdssystemen. I Sverige har också under många år en rad åtgärder genomförts såväl på nationell som på regional nivå för att t.ex. stärka patientens ställning. Sverige torde för närvarande heller inte ha några svårigheter att uppfylla direktivets krav. Däremot kan det från principiell utgångspunkt ifrågasättas om det är en fråga för EU-lagstiftning eller om det hör hemma på den nationella nivån att lagstifta i dessa delar. Nationellt utvecklingsarbete hör enligt förvaltningen och artikel 152 p. 5 hemma på nationell nivå. Förvaltningen avstyrker därför förslaget i nämnda avseenden. Det står i denna del varken i överensstämmelse med de fastlagda principerna om subsidiaritet, proportionalitet eller med det svenska kommunala självstyret. Frågorna är viktiga men det finns enligt förvaltningens mening även i fortsättningen en rad andra sätt för EU att arbeta med dessa frågor än genom lagstiftning. Förhandsbetalning av patientavgifter I artikel 6 p. 2 regleras vad som återbetalas till patienten när denne har haft utlägg för planerad vård i ett annat land. Förvaltningen menar att det föreslagna systemet, innebärande att patienterna ska betala hela patientavgiften i det behandlande landet och först därefter ersätts från landet han är försäkrad, kommer att leda till orättvisor. Det innebär att endast de patienter som kan betala i förväg kan ansöka om vård i utlandet. Systemet bör för svensk del vara sådant att patienten aldrig ska behöva betala mer än vad som framgår av bestämmelserna i HSL om högkostnadsskydd. Beräkning av ersättning av kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster I artikel 6 p. 4 åläggs medlemsstaterna att ha en mekanism för beräkning av kostnader för vård i en annan medlemsstat som skall ersätta patienter för
6 (6) deras utlägg för hälso- och sjukvård. Det är enligt förvaltningen av vikt att Sverige kan fortsätta att tillämpa sitt system för ersättning för EU-vård och vård i andra landsting (riksavtal och regional prislista). Subventioner Genom artikel 6 p. 1 klargörs att det är varje medlemsstat som har kompetens att besluta om att subventionera vården oberoende av var den tillhandahålls. Detta innebär att om en vårdtjänst eller behandlingsmetod subventioneras i hemlandet så ska den i princip också subventioneras i ett annat EU-land. Det är den medlemsstat där patienten är försäkrad som ska avgöra vilka vårdkostnader som ska ersättas, oavsett var vården bedrivs. Förvaltningen vill framhålla betydelsen av att denna princip upprätthålls. Överklagande I artikel 12 anges att medlemsstaterna ska ta fram information till patienterna hur man gör för att överklaga och möjligheterna till prövning när det gäller hälso- och sjukvård som ges i en annan medlemsstat. Förvaltningen anser att denna uppgift är oklart formulerad då det inte framgår klart vad som avses vara överklagbart. Är det rätten att överklaga när patienten lidit skada på grund av den vård hon fått (jämför artikel 5 d) eller avses rätten att överklaga alla administrativa beslut angående vård i en annan medlemsstat (jämför artikel 9 p. 5), eller båda? Erkännande av läkemedelsrecept I artikel 14 p. 1 föreslås att medlemsstater som godkänner att ett läkemedel släpps ut på deras marknader ska se till att recept som utfärdas av en behörig person i en annan medlemsstat för en namngiven patient kan användas på deras territorium och att eventuella begränsningar av erkännandet av enskilda recept förbjuds annat än under vissa i direktivet angivna, och i sig godtagbara, förutsättningar. Förvaltningen tillstyrker godkännande av recept. Problemet är läkemedelsförmånen. Enligt gällande lagstiftning krävs för att kunna ta del av läkemedelsförmånen att recept är försett med uppgift om förskrivarens arbetsplatskod. Med stöd av denna kod fakturerar Apoteket AB betalningsansvarigt landsting. Patienter som får läkemedel på recept utfärdat i annat land än Sverige kommer däremot inte i åtnjutande av läkemedelsförmånen med nuvarande lagstiftning. Mona Boström Landstingsdirektör Anne Rundquist Chefsjurist