Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv

Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv Hur mår den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige? November, 2012 Mats Fagerlund Head of Corporate Finance T +46 (0) 8 563 070 71 E mats.fagerlund@se.gt.com Pär Ekengren Senior Partner T +46 (0) 8 563 070 84 E par.ekengren@se.gt.com Anders Thörnsten Senior Associate T +46 (0) 8 563 073 30 E anders.thornsten@se.gt.com 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Innehåll Avsnitt Sida 1. Inledning och förord 3 2. Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker 5 3. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 13 4. Utveckling per underbransch 17 5. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 26 6. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 30 7. Värderings- och transaktionslandskapet 33 Appendix Sida A. Metodologi 36 B. Källförteckning 37 C. Grant Thorntons klassificering utifrån SNI-kodsystemet 38 D. Kontaktuppgifter 39 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 2

Avsnitt 1 Inledning och förord 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Inledning och förord Introduktion och sammanfattning Introduktion Efter framgångarna med två tidigare studier av den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige ur ett finansiellt perspektiv har vi nu nöjet att presentera 2012 års utgåva som omfattar/sammanfattar utvecklingen av den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige ur ett finansiellt perspektiv 2011/2012. Vår studie baseras på finansiell årsredovisningsinformation, publicerade studier inom området, analys, aktuell branscherfarenhet från förvärvs- och strategirådgivning samt genom samtal med personer som verkar inom den privata vård- och omsorgsmarknaden. Studiens främsta syfte är att regelbundet mäta och redovisa de svenska privata bolagens utveckling inom vård- och omsorgmarknaden ur ett huvudsakligt finansiellt perspektiv, men även ur ett övergripande kommersiellt perspektiv. Ett delsyfte är att stärka Grant Thorntons egna kunskaper om denna marknad som ett led i att vård- och omsorgsbranschen tillhör ett av Grant Thontons fyra prioriterade fokusområden/branschsatsningar. I tillägg till att redovisa den finansiella utvecklingen så har vi en strävan att varje år komplettera studien med något eller några områden som belyser aktuella frågeställningar inom branschen. Sedan vår förra studie (2011) har debatten kring vinster i välfärdsbolagen tilltagit och den politiska risken har ytterligare ökat för de privata aktörerna. Mot bakgrund av detta har vi i år försökt gör en kort kartläggning av debatten, vi diskuterar vad avkastning är, hur den bör mätas och bedömas samt avslutningsvis jämför vi vård- och omsorgsbolagens lönsamhet och avkastning med andra personalintensiva privata bolag. Hälsningar Mats Fagerlund Head of Corporate Finance Sammanfattning/förord Årets studie visar att den privata vård- och omsorgsbranschen fortsatte att utvecklas starkt under 2011 med en omsättningstillväxt på ca 13,8%. Årets omsättningstillväxt ligger i linje med den årliga tillväxtstakten under 2007 till 2011 (14,0%). Den privata vård- och omsorgsbranschen uppvisade således inga tecken på avmattning under 2011 till följd av debatten kring kvalitet, vinstuttag m.m. Vår bedömning är dock att tillväxttakten avtar på kort sikt med genomslag redan under 2012. Omsättningstillväxten drivs huvudsakligen av fortsatt hög privatiseringstakt om än med stora geografiska skillnader. Vård- och omsorgsbranschen uppvisar tendens till vikande lönsamhet under 2011 då lönsamhetsmarginalen (EBIT) sjönk 0,5%-enheter jämfört med 2010. Grant Thornton bedömer att denna trend kommer att fortsätta in i 2012 tillföljd av i) ökad kravbild på de privata aktörerna (exempelvis inom kvalitet), ii) restriktivitet i ökad ersättning för utförda vård- och omsorgstjänster, iii) ökad konkurrens, iv) ökade kostnader för att driva PR och marknadsföring, upphandlingar och för att hantera en ökad regelmängd. Aktörerna på den privata vård- och omsorgsmarknaden är just nu på en skakig resa där kritik mot bristande kvalitet och mot vinster i privata välfärdsföretag överskuggar många andra viktiga utmaningar såsom problem med upphandling, enhetliga system för utvärdering av kvalitet, ökad transparens avseende både kostnader och kvalitet inom de underbranscher där det finns offentliga utförare, säkerställa konkurrens på lika villkor mellan privata och offentliga aktörer etc. Allt för att förbereda Sverige inför den prövning som den svenska vårdsektorn kommer att genomgå inom 15-20 år då andelen äldre över 65 år kommer att uppgå till cirka 25% av befolkningen från dagens ca 19%. Hur politikerna väljer att förändra regelverken kring kvalitetsstyrning och resultat i välfärdsföretagen har stor betydelse för branschens framtida utveckling. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 4

Avsnitt 2 Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker Utmaningarna inom den privata vård- och omsorgsbranschen Omsorg med boende Utmaningar/tillväxtfaktorer Implikationer för utförarna/marknaden Ökade politiska risker Eventuella vinstbegränsningar, inskränkningar i etableringsfriheten m.m. riskerar att hämma utvecklingen för den privata vård- och omsorgsmarknaden. Grant Thornton bedömer att detta kommer att få genomslag på omsättning, lönsamhet och transaktionsvolymer och värderingar innevarande år. Ökad andel äldre Fortsatt ökad andel över 65 år och minskad andel arbetsför befolkning. Demografiska prognoser fram till år 2030 visar att andelen äldre kommer uppgå till ca 25%. Ökad finansieringsbörda för det offentliga där problemet delvis kan lösas med privata utförare/investerare. Fortsatt bristande konkurrensneutralitet Konkurrensneutralitet föreligger inte fullt ut mellan offentliga och privata utförare. Lagregleringar liknande de som finns inom exempelvis skolan efterfrågas från näringslivet. Privata aktörer har svårt att jämföra sig med andra privat och offentliga aktörer vilket kan leda till lägre produktivitets- /effektivitetsökningar. Avsaknad av transparens avseende kvalitet och kostnad leder till osäkerhet och lägre investeringsgrad hos de privata aktörerna. Icke kvalitetstyrda upphandlingar Priskomponentens betydelse vid upphandlingar har ökat under de senaste åren. Upprätta enhetliga kvalitets- och utvärderingssystem som möjliggör uppföljning, analys och redovisning av upphandlad tjänst. Ökad komplexitet i upphandlingarna. Nytt EU direktiv förhandlas för närvarande och en modernisering av svensk upphandlingslagstiftning pågår. Att priskomponenten ökar i vikt vid upphandlingar går emot ökade krav på kvalitet vilket är klandervärt ur både ett kund/brukarperspektiv och ur ett branschperspektiv. Låg upphandlingskompetens kring kvalitet i kombination med avsaknad av enhetliga kvalitets(definitioner)- och utvärderingssystem bidrar inte till att öka kvaliteten. Ökad komplexitet riskerar mångfalden genom högre inträdesbarriärer och bidrar till fortsatt konsolidering. Personalförsörjning Enligt Statistiska Centralbyrån beräknas efterfrågan på utbildad arbetskraft inom den totala vård- och omsorgsmarknaden öka med cirka 195 000 personer fram till år 2030. En stor del av denna efterfrågeökning ligger inom äldreomsorgen. Samtidigt beräknas tillgången på arbetskraft ha en svagt fallande trend från dagens nivå. Ökad konkurrens om arbetskraften med trolig kostnadsökning som följd. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 6

Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker En kortfattad summering av publicerade studier Utgivare och titel Kortfattad beskrivning av de publicerade studierna Slutsatser SNS Förlag, Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?, Laura Hartman (red.), 2011 Den publicerade forskarrapporten blev startskottet för den hätska debatten kring vinster i välfärden. Rapporten täcker även skolan och arbetsmarknadspolitiken som är privatiserad. En kartläggning gjordes och genomgång av befintliga studier kring om konkurrensutsättning inom välfärden inneburit vinster. Forskarna lyckades inte finna stöd i historiska studier att konkurrensutsättning inom välfärden inneburit entydiga vinster eller förluster och konstaterar samtidigt att kundskapsläget är för bristfälligt. Socialstyrelsen, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll en jämförelse av utförare av vård och omsorg om äldre, 2012 Kartläggning om det finns några systematiska kvalitetsskillnader mellan den vård och omsorg om äldre som utförs av kommunala respektive enskilda utförare. Därutöver en beskrivning av effekterna av konkurrensutsättning och valfrihetssystem. Belysning sker utifrån befintliga datakällor och tidigare studier på området. Utifrån en sammantagen bedömning av flera datamaterial kan Socialstyrelsen i dagsläget inte se några stora och entydiga kvalitetsskillnader utifrån regiform. De olika datamaterialen pekar i olika riktningar. Ibland framstår de kommunala utförarna som bättre och i andra avseenden framstår de enskilda utförarna som bättre. Det tycks finnas ett samband mellan storleken på ett boende och hur nöjda de äldre är. Mindre enheter har fler nöjda äldre och anhöriga än större enheter, oavsett om de bedrivs i enskild eller kommunal regi. Konkurrensverket, rapport 2012:23 Val av vårdcentral Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemet Konkurrensverket analyserade på uppdrag av regeringen om invånarna har förutsättningar att göra aktiva val, enligt vårdvalssystemet, i sådan utsträckning att kvalitetskonkurrens existerar. Syftet med vårdvalssystemet var bland annat att åstadkomma en kvalitetskonkurrens där privata och offentliga vårdgivare stimuleras att erbjuda invånarna vård av hög kvalitet och ett gott bemötande. Konkurrensverket analyserade även effekten av olika inträdeshinder för nya aktörer i vårdvalssystemen. Mot bakgrund av att det framkommit kritik mot att landstingen ger sina egna vårdcentraler förmånligare villkor än privata leverantörer analyserades hur landstingen hanterar/ersätter sina egenregiverksamheter. Konkurrensverket konstaterade att allt fler kan välja vårdcentral. Åtta av tio invånare i Sverige kan välja vårdcentral som finns högst fem minuters bilväg från den närmaste samt att tre av fyra patienter utnyttjar den möjligheten. Konkurrensverket konstaterade även att det finns förutsättningar för kvalitetskonkurrens i stora delar av Sverige. Det konstaterades också att vårdcentraler som drivs av landsting i egen regi går med underskott i mer än hälften av landstingen. I några landsting går i stort sett alla vårdcentraler i egen regi med underskott. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 7

Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker En kortfattad summering av publicerade studier Utgivare och titel Kortfattad beskrivning av de publicerade studierna Slutsatser Health Consumer Powerhouse (HCP), Euro Health Consumer Index 2012 Report Sverige-baserade tankesmedjan Health Consumer Powerhouse (HCP) har sedan 2005 rankat Europas sjukvård. Sverige med 775 poäng avancerade från en niondeplats (2009) till plats sex i årets index. Vinnaren Nederländerna fick 872 av maximalt 1 000 poäng, följd av Danmark (822), Island (799), Luxemburg (791) and Belgien (783). Under den här perioden har vårdval i primärvården införts i samtliga landsting, vilket ökat tillgängligheten. Det konstateras även att det systemet är bland de mest heltäckande i Europa och att Sverige i detta avseende endast konkurrerar med Nederländerna. Indexet pekar på att den svenska sjukvården blivit mer generös, vilket går tvärtemot farhågorna. Det konstateras att Sveriges svagheter ligger i tillgängligheten/långa väntetider (bottenskiktet i Europa) och om denna kunde förbättras skulle Sverige kunna ligga i topp i undersökningen. SCB, Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010, publicerat 2012 Detta är en årlig publicering från SCB där finansieringen av de privata företagen mäts, hur mycket den offentliga sektorn köper verksamhet inom vård, skola och omsorg för, avkastning på totalt kapital för privata företag inom vård, skola och omsorg samt antalet sysselsatta. Det konstaterades att de privata företagen inom hälso- och sjukvården finansierades till 58% genom det offentliga och inom omsorgen till 86%. Att det är en ökande trend i köp av vård, skola och omsorg från privata aktörer, men stora regionala skillnader med Stockholm i topp. Den omdiskuterade avkastningen på totalt kapital för privata företag inom vård, skola och omsorg låg stabil jämfört med föregående år på 15%. Även likviditet och soliditet var god för de privata företagen inom vård, skola och omsorg och låg över genomsnittet för alla företag. Sysselsättningen ökat kraftigt i vårdbranschen. Svenskt Näringsliv, Fler företagsamma kvinnor i kommuner med LOV, 2012 Utvärdering om införandet av LOV (Lagen om valfrihetssystem) har bidragit till en ökad andel kvinnliga företagare. Svenskt Näringslivs slutsatser blev att införandet av LOV kan ge klara effekter på kvinnors företagande. De kommuner som infört valfrihetssystem hade en betydligt starkare ökning av kvinnors företagande. Effekterna var starkast i de kommuner som tidigare inte konkurrensutsatt några stora delar av vården och omsorgen. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 8

Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker Sverige ligger i topp jämfört med övriga Europa avseende andelen äldre Andel av befolkningen äldre än 65 år i Norden (2009-2011) Kommentarer Källa: OECD stat, Andel av befolkningen över 65 år i Europa (%, 2011) En underliggande stark drivkraft för ökad efterfrågan på vård och omsorg är en ökande andel äldre i befolkningen. I en internationell utblick har Sverige förhållandevis hög andel äldre i Europa. Enbart Italien och Tyskland har högre andel. Andelen äldre har också en starkare stigande trend i Sverige senaste tre åren jämfört med våra nordiska grannländer. De nordiska länderna kommer dock relativt sett att ha en lägre ökning än många andra europeiska länder. Prognoser för demografiska utvecklingen fram till år 2030 indikerar att Sverige kommer att uppnå en andel om ca 25 % äldre än 65 år till 2030. Andelen arbetsför befolkning kommer samtidigt att minska från 75 % till ca 70 % till år 2060. Ett intressant mått att studera är den s.k. försörjningskvoten, vilket Framtidskommissionen gjort nyligen i en rapport i oktober 2012. I denna konstateras att mindre än 0,2 % av Sveriges befolkning lever i kommuner där försörjningsbördan är mer än 1 (dvs att varje individ i kommunen försörjer förutom sig själv ytterligare en person). Prognosen är att denna andel kommer att öka till 20 % av kommunerna till 2050. Källa: OECD stat, 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 9

Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker Sveriges sjuk- och hälsovårdskostnader ligger dock under medel i Norden Sjuk- och hälsovårdskostnader i % av BNP (2011) Kommentarer Källa: OECD stat, Sjuk- och hälsovårdskostnader per capita i Europa (SEKk, 2010) Nivån på sjuk- och hälsovårdskostnader är svår att jämföra mellan olika länder p.g.a. olikheter i sjukvårdssystem, demografi, kvalitetsaspekter m.m. Trots relativt hög andel äldre i befolkningen har Sverige förhållandevis låga sjuk- och hälsovårdskostnader per capita. Enligt en nyligen genomförd studie (Euro Healthcare Index 2012) presterar Sverige även bra ur ett konsument/patientperspektiv i relation med övriga europeiska länder där Sverige hamnar på en 6:e plats i Europa. Bryggas denna studie med sjuk- och hälsovårdskostnader per capita så har samtliga större jämförbara länder före Sverige högre sjukvårdskostnader Av våra nordiska grannländer har Danmark konsistent goda resultat över tid i studien och även Finland har en god position och balanserar kostnader mot utfall. Nederländerna ligger konsistent i topp över tid i studien. Källa: OECD stat, 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 10

Låg Kostnad Hög Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker Hur effektiv är den svenska sjuk- och hälsovården? Kvalitet ur ett kund/patient perspektiv jmf. med sjuk- och hälsovårdskostnader per capita i Europa Kommentarer Sverige I grafen jämförs de Europeiska ländernas kvalitet ur ett kund-/patientperspektiv med de totala kostnaderna för sjuk- och hälsovård per capita. Health Consumer Powerhouse (HCP) har rankat Europas sjukvård sedan 2005, där Sverige 2012 ligger på en 6:e plats. Ett tydligt positivt samband kan urskiljas mellan kvalitet och kostnader. Exempelvis har både Danmark och Nederländerna högre kvalitetsranking jämfört med Sverige, men till ca 20-35% högre kostnader per capita. Låg Kvalitet Hög Ur ett kostnadsperspektiv står sig Sverige förhållandevis bra där vi hamnar i det översta toppskiktet avseende kvalitet samtidigt som kostnaderna inte ligger lika högt som exempelvis Schweiz. Sveriges situation liknar således situationen för Frankrike och Belgien. Dock skall nämnas att dessa två länder har en lägre andel av befolkningen som är över 65 år (ca 2%-enheter) jämfört med Sverige, vilket måste vägas in i bilden då detta är en stark kostnadsdrivare och som därmed torde indikera att Sveriges sjuk- och hälsovård sannolikt är något effektivare. Källa: OECD stat, Euro Health Consumer Index 2012 Report av Health Consumer Powerhouse (HCP), GT analyser Till följd av att OECD uppger att de använder olika mät-/estimatmetoder när de fastställer den totala sjuk- och hälsovårdskostnaden per capita bör slutsatser analyseras med försiktighet. Det finns förstås även svårigheter med att mäta kvalité mellan olika länder. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 11

Internationell utblick, publicerade studier och politiska risker Kartläggning av debatten där fokus kretsar kring vinster i välfärden Debatten och dess delkomponenter Debatten har under det gångna året näst intill uteslutande kretsat kring vinsternas vara eller icke-vara i den privata välfärdssektorn. Detta också det enskilt största orosmolnet för aktörerna i branschen. Två opinionsundersökningar av betydelse, och som används som slagträ i debatten, har publicerats under året. Den första publicerades av Novus Opinion på uppdrag av opinionsanalytiker från fler PR-byråer inför ett almedalsseminarium i Visby. Novus opinionsundersökning visade att bara 2% av socialdemokraternas väljare ansåg att privata företag i skola, vård och omsorgssektorn skulle få göra vad de vill med sin vinst. Övriga, 98%, tyckte att pengarna skulle återinvesteras eller att vinstdrivande företag inte hade att göra i välfärden överhuvudtaget. Motståndarsidan var snabbt framme och presenterade en Demoskopundersökning från maj, som visar att en stor majoritet av både moderaternas och socialdemokraternas väljare tycker det är rätt att få välja äldreboende, vårdmottagning eller skola. Opinionsundersökningen utvisade att 98% vill kunna välja var de ska bo när de är gamla, 88% vill välja sjukhus och 85% vill kunna välja mellan olika skolor. Sedan dessa har hyllmeter med debattartiklar och ledarspalter i ämnet publicerats. Vi har således två motsättningar där den ena gruppen, även om det är emot vinst i debatten, kanske egentligen inte är vinstkritiker utan menar på att viljan till vinst leder till lägre kvalitet. Den andra sidan, även om de är för vinst i debatten, kanske egentligen inte är för själva vinsten utan menar att det inte råder ett motsatsförhållande mellan vinst och kvalitet utan att hög kvalitet i sig på lång sikt är en viktig förutsättning för konkurrenskraft och uthålliga vinstnivåer. Den sistnämnda gruppen värnar i debatten om valfriheten och kritiserar till exempel förra årets SNS-rapport för att inte ha beaktat detta i tillräckligt stor utsträckning. För att nämna en i raden av alla debattartiklar inom området skrev Gabriel Urwitz (ordförande på riskkapitalbolaget Segulah) en artikel i Dagens Industri publicerad den 1 oktober 2012 där han argumenterade att om privata leverantörer av vård, skola och omsorgstjänster kan tjäna 5-10% på omsättningen i vinst utan att ge sämre service och kvalitet, innebär det att det som produceras av det offentliga är 5-10% för dyrt. Utan att välja sida i debatten kan vi ändå uttrycka en förståelse för lägret som är emot vinster inom välfärdsektorn, för vad spelar det för roll ur ett samhällsperspektiv om det ändå är så att hela synergin tillfaller de privata aktörerna i form av vinst. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv har då inga tydliga vinster uppkommit i och med att den totala kostnaden är oförändrad (givet att kvaliteten är konstant). Däremot kan det föra med sig vinster i form av ökat företagande (speciellt för kvinnor), ökad motivation och trivsel i och med att stora grupper för första gången kan välja arbetsgivare som i sin tur kan driva ner sjukdomstal och öka innovationskraften på längre sikt. Trots den hätska debatten om vinster i vården föreligger väsentliga svårigheter att väsentligt begränsa vinstuttaget i privata vård- och omsorgsföretag, med de huvudsakliga argumenten att privatiseringsgraden är för långt gången inom flertalet underbranscher samt med beaktande av att finansieringsbördan skulle bli allt för tung att bära i offentlig sektor på medellång och lång sikt. Vi delar uppfattningen att ersättningsmodellerna behöver tydliggöras så att dessa bättre speglar den levererade kvalitén. Denna linje verkar även förespråkas av Socialdemokraterna utifrån den promemoria som presenterades den 26 oktober 2012 (Vinst, valfrihet och kvalitet en analys av dagens välfärd). Förslaget om ökad transparens både för privata aktörer och kommuner och landsting ställer vi oss i huvudsak positiva till. Förslaget som rör hårdare krav på etablering samt den ökade regelmängden, som förslaget innebär i sin helhet, riskerar dock kraftigt begränsa konkurrensneutraliteten och öka inträdeshindren. I en förlängning kan detta påverka mångfalden och stärka oligopoltendensen ytterligare. Det finns även en uppenbar risk att hårdare reglering av kvalitet utifrån s.k. input parameterar som till exempel personaltäthet kan hämma innovationskraft och leda till felaktig styrning avseende kvalitet. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 12

Avsnitt 3 Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige Vård- och omsorgsbranschen (totalt) 2005-2011 Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Kommentarer Den svenska vård- och omsorgssektorn uppvisar fortsatt stark tillväxt och till och med ökande jämfört mot föregående år. Årets tillväxttakt ligger i linje med den årliga tillväxttakten mellan 2007 till 2011. Den privata vård- och omsorgsmarknaden uppvisade således inga tecken på avmattning under 2011 till följd av debatten kring kvalitet, vinstuttag m.m. Vår bedömning är dock att tillväxttakten avtar på kort sikt med genomslag först 2012. Omsättningstillväxten drivs fortsatt av hög privatiseringstakt om än med stora geografiska skillnader. Enligt SKL ökade landstingens inköp av hälso- och sjukvård från privata aktörer med 8,0% under 2011 (13,6% 2010). Under samma år ökade kommunerna sina inköp av vårdoch omsorgstjänster med 12,3% (SKL) (9,7% 2010). Landstingens ökade inköp av hälso- och sjukvård från privata aktörer under 2011 drivs huvudsakligen av ökningar inom primärvården och tandvården. Orsaken till primärvårdens ökning är framförallt drivet av införandet av vårdval där de privata leverantörernas andel ökat från 21% till 33% mellan 2006 och 2011. Kommunernas ökade inköp av vård och omsorg från privata aktörer har under de senaste åren huvudsakligen drivits av att allt fler personer inom äldreomsorgen bor i särskilda boenden som bedrivs av enskilda vårdgivare. En del av ökningen kan också förklaras med införandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, detta gäller speciellt inom hemtjänst. Införandet av LOV i flera kommuner och inom flera typer av tjänster förväntas vara en nyckelfaktor till fortsatt tillväxt under de närmaste åren. Marknaden uppvisar tendens till vikande lönsamhet under 2011 då marginalen sjönk med 0,5%-enheter jmf. med 2010. Grant Thornton bedömer att denna trend kommer att fortsätta in i 2012 till följd av i) ökad kravbild på de privata aktörerna (exempelvis inom kvalitet), ii) restriktivitet i ökad ersättning för utförd vård och omsorg, iii) ökad konkurrens, iv) ökade kostnader för att driva PR och marknadsföring, upphandlingar och regelbörda. Socialtjänstrelaterad omsorg och omsorg med boende uppvisar ökande marginaler 2011 (0,3-1,3 %-enheter). Lönsamheten inom primärvården minskade mest (-1,0%-enhet). 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 14

Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige Fortsatt stora skillnader i lönsamhet mellan små och stora vårdföretag Rörelsemarginalutveckling 2007-2011 (EBIT,%) Kommentarer Omsättningskategori (SEKm) 2007 2008 2009 2010 2011 Medel 07-11 10-20 9,3% 8,1% 8,7% 9,2% 8,5% 8,8% 25-50 7,4% 7,1% 7,1% 7,6% 7,0% 7,3% 50-100 5,9% 5,8% 6,5% 5,8% 5,3% 5,9% 100-150 6,1% 6,5% 6,2% 6,0% 5,8% 6,1% 150-200 5,4% 5,9% 3,2% 3,8% 4,5% 4,6% 200+ 4,4% 3,9% 6,3% 6,3% 5,7% 5,3% Totalt (exkl. bolag SEK <10m) 5,9% 5,4% 6,7% 6,7% 6,2% 6,2% 0-10 10,7% 11,1% 12,9% 12,8% 13,2% 12,1% Totalt 7,1% 6,8% 8,1% 8,1% 7,6% 7,5% Vid en nedbrytning av lönsamheten efter storlek åskådliggörs att mindre företag i vårdoch omsorgssektorn har högre lönsamhet än de större företagen. Lägst lönsamhet har kategorin SEK 150-200m. Den lägre lönsamhetsmarginalen för de större företagen bedöms främst beror på dels en generell ökad mognadsgrad som driver ökade kostnader för exempelvis kvalitet mot bakgrund av fler alternativt mer komplexa tjänster och dels ökad andel upphandlande tjänster i stark priskonkurrens. Den minsta kategorin SEK <10m redovisar högst lönsamhetsmarginal. Denna kategori motsvarar ca 35% av den totala rörelsevinsten 2011 (SEK 2,3md) i vård- och omsorgsbranschen. Den höga lönsamhetsmarginalen för de minsta företagen bedöms främst bero på bland annat icke-marknadsmässiga löneuttag p g a gällande fåmansbolagsregler, låga kostnader för kvalitetsutveckling, PR- och marknadsföring och generellt färre antal företagsgemensamma funktioner. Vår bedömning är att branschens lönsamhet bör analyseras i ljuset av ovan redovisade skillnader i lönsamhet mellan storlekskategorierna. SCB:s statistik om lönsamhetsmarginaler och avkastning utifrån rapporten "Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010" utvisar att rörelsemarginalen totalt för branschen uppgår till 10,4%, vilket således avviker väsentligt från Grant Thorntons studie. För omsorgen redovisar SCB en total rörelsemarginal på 7,5%, vilket ligger mer i linje med Grant Thorntons studie. Det är således främst SCBs uppgifter beträffande lönsamhetsmarginalerna för hälso- och sjukvårdsföretag som avviker, där rörelsemarginalen för företagen med 0-19 anställda uppgår till 23,7%, vilket driver upp lönsamhetsmarginalen för hela populationen. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 15

Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige Allmän nedbrytning av den privata vård- och omsorgsmarknaden Omsorg med boende Landstingsfinansierad vård Kommunalfinansierad vård- och omsorg Delmarknad Tandvård Primärvård Specialistvård Omsorg med boende Socialtjänstrelaterad omsorg Personlig assistans Marknadsstorlek (SEKmd, 2011) SEK 10,7md SEK 7,3md SEK 28,6md SEK 20,3md SEK 4,1md SEK 13,9md Verksamhetsområden Tandläkare Tandteknik Vårdcentraler MVC BVC Företagshälsovård Specialistläkare Fysioterapeutisk vård Sjukhusvård Äldreomsorg Behandlingshem Särskilda boendeformer Missbruksvård Hemtjänst Familjehemsvård Daglig verksamhet Personer med funktionshinder Större aktörer Praktikertjänst Praktikertjänst Capio Aleris Capio Previa Aleris Attendo Ambea Förenade Care Attendo HSB Omsorg Omsorgshuset i Sthlm Humana Frösunda Team Olivia Tillväxtfaktorer Växande medelklass Vikten av munhälsa Ökad andel äldre Omfördelning från akuttill primärvård Privatisering (LOV) Ökad andel äldre Ökad kostn. för sjukfrånv. Innovationer/nya metoder Ökad andel äldre Växande medelklass Privatisering Privatisering Effektivitet Ökad antal ass. berättigande & tim. Ökad schabloners. Privatisering Tillväxtutsikter Konkurrensfaktorer Kvalitet Pris Närhet Kvalitet Närhet Kompetens Renommé Närhet Renommé Omvårdnad Kvalitet Effektivitet Närhet Närhet Renommé Omvårdnad Dominerande ersättningsmodell Fri prissättning Kundvalsmodellen Entreprenadmodellen Köp av tjänster Entreprenadmodellen Kundvalsmodellen Kundvalsmodellen Entreprenadmodellen Köp av tjänster Kundvalsmodellen Uppskattad privatiseringsgrad ~ 60% ~ 35-40% ~ 100% (företagshälsa) ~ 5-10% (spec. somatiskt & psykiatrisk) ~ 15-20% (äldre omsorg) ~ 25-30% (funk. hinder) ~ 55-65% (HVB) ~ 20-25% (hemtjänst) ~ 55% Notering: Personlig assistans är till ca 80% statligt finansierad 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 16

Avsnitt 4 Utveckling per underbransch 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Utveckling per underbransch Omsättningsfördelning per underbransch 2005-2011 Omsättningsfördelning per underbransch 2005-2011 (SEKmd) Den årliga tillväxttakten för hela privata vård- och omsorgsmarknaden uppgick till 14,0% under 2007-2011 (12,3% under 2005-2010). Underbranscherna socialtjänstrelaterad omsorg och personlig assistans har under samma period upplevt den snabbaste årliga tillväxttakten med 25,4% resp. 24,7%. Tandvården är den underbransch som haft den lägsta årliga tillväxttakten under samma period med 5,5%. De övriga underbranscherna ligger i linje med totalmarknadens utveckling. Specialistvården är den absolut största underbranschen och svarar tillsammans med omsorg med boende för ca 60% av totalmarknaden, vilka båda har vuxit i linje med totalmarknaden. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 18

Utveckling per underbransch Antalet anställda per underbransch 2005-2011 Antalet anställda per underbransch 2005-2011 (tusental) Privata vård- och omsorgsmarknaden (endast aktiebolag) sysselsatte ca 118 000 medarbetare (cirka 2,5% av antalet sysselsatta) under 2011 vilket motsvarar en tillväxt på 11,9% (en ökning med ca 12 500 anställda) jämfört med 2010. Den årliga tillväxttakten i antalet anställda för hela vård- och omsorgsmarknaden uppgick till 11,2% under 2007-2011 (10,2% under 2005-2010). Underbranscherna socialtjänstrelaterad omsorg och personlig assistans har under samma period upplevt den snabbaste tillväxttakten med 21,9% resp. 18,0%, vilket ligger i linje med omsättningstillväxen i resp. delbransch, dock på en genomgående lägre nivå. Tandvården är den underbransch som haft den lägsta tillväxttakten under samma period med 2,0%. De övriga underbranscherna ligger i linje med totalmarknadens utveckling. Omsorg med boende och personlig assistans är de absolut största underbranscherna mätt i antalet anställda och svarar tillsammans för ca 58% av totalt antal anställda. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 19

Utveckling per underbransch Omsorg med boende ökad tillväxt och stabila marginaler Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Kommentarer Denna undermarknad omfattar huvudsakligen vård- och behandlingshem, särskilda boendeformer (LSS) samt äldreomsorgen. Omsättningstillväxten ökade med 4%-enheter jämfört med 2010, drivet huvudsakligen av: ökad andel äldre (+1,2% under 2011 över 65 år jmf. med 2010) införandet av LOV inom äldreomsorgen/funktionshindrade ökad andel personer som bor i särskilda boenden som bedrivs av enskilda vårdgivare fortsatt stark privatiseringstrend då kommunerna ökade sina inköp av vård- och omsorgstjänster med 12,3% under 2011. Omsorg med boende uppvisar fortsatt kraftiga regionala skillnader avseende privatiseringsgrad där ca 60% av landets kommuner fortfarande har all omsorgsverksamhet i kommunal regi. Stockholm och Skåne har en hög andel privata aktörer medan Göteborg har allt i kommunal regi. Det finns ett positivt samband mellan andelen i privat regi och kommuner med borgerlig majoritet. S-ledda kommuner tenderar dock att följa efter större kommuner som privatiserar. Drivkraften i S-styrda kommuner är främst kostnadsskäl. Under 2011 har flertalet kommuner omprövat privata äldreboenden och i vissa fall tagit tillbaka dessa i kommunal regi som en konsekvens av debatten kring vinster i privata välfärdsföretag och kvalitet. Detta bedömer vi kommer resultera i en något lägre tillväxttakt för denna delbransch under 2012. Rörelsemarginalen ligger fortsatt stabilt under 2011 och uppgår till 7,6%. Äldreomsorgsmarknaden domineras av fyra större aktörer; Attendo Care, Carema Care, Aleris och Förenade Care. Attendo och Carema har drygt 50% av den privata äldreomsorgsmarknaden. Anbudsupphandlingar med hög komplexitet och låga marginaler har sannolikt gynnat eller krävt stora aktörer. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 20

Utveckling per underbransch Personlig assistans fortsatt stark tillväxt men tendens till pressade marginaler Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Kommentarer Personlig assistans är den underbransch med högst privatiseringsgrad, vilket under 2011 uppgår till ~ 55%. Omsättningstillväxten steg med ca 4,4%-enheter under 2011 jämfört med 2010, vilket huvudsakligen är drivet av; fortsatta privatiseringar ökat antal brukare ökat antal timmar per brukare Ökade priser per timme Den starka omsättningsutvecklingen har historiskt drivits av dels den lagförändring som gjordes 2001 och som innebar att personer över 65 år och äldre fick behålla den personliga assistansen som de beviljats innan de fyllde 65 år. Vidare förklaras den historiska tillväxten av införandet av kundvalsmodeller, tryck från användarna på ökad valfrihet, skalfördelar och kommunernas ökade outsourcing trend från kommunal till privat regi. Efter våra samtal med aktörer i branschen bedöms dock en "övre gräns" finnas avseende vilken privatiseringsnivå som kommunerna kommer att tillåta på kort sikt, där vissa kommuner redan idag har indikerat att denna gräns är nådd. Dock har vi noterat att det finns kraftiga regionala skillnader i privatiseringsgrad. Lönsamhetsmarginalen sjönk med 1,0%-enhet under 2011 jämfört med 2010. Detta förklaras huvudsakligen i) ökad konkurrens, ii) ökade kostnader för PR och marknadsföring för att attrahera brukare, iii) ökade krav på kvalitet som driver ökade lönekostnader i och med högre krav på kompetens iv) ökade kostnader för administration. Den nedåtgående trenden i lönsamhet befaras fortsätta till följd av de ökade kraven på kvalitet och regelbörda som läggs på de privat aktörerna där Försäkringskassan alltmer förstärker sin tillsyn över sektorn. Nya regler för auktorisation av assistanssamordnare infördes exempelvis i januari 2012. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 21

Utveckling per underbransch Socialtjänstrelaterad omsorg stark tillväxt och förbättrade marginaler Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Kommentarer Socialtjänstrelaterade omsorg är en delbransch med relativt olika verksamhetsområden och inkluderar hemtjänst, familjehemsvård, rehabilitering och utslussningsverksamhet för missbrukare samt öppenvård för ungdomar och vuxna. Omsättningstillväxten är betydligt kraftigare i denna delbransch jämfört med den totala marknaden drivet av en kraftigare privatiseringstrend jämfört med övriga underbranscher dels genom införandet av LOV inom hemtjänsten och dels genom införandet av RUT som bidragit positivt till fortsatt tillväxt sedan 2007/2008. Omsättningstillväxten var fortsatt hög under 2011 drivet främst av privatiseringar i hemtjänsten. De 10 största aktörerna inom branschen uppvisar omsättningstillväxt på ca 12,5%, d v s lägre tillväxttakt än delbranschen som helhet samtidigt som de största aktörernas marginaler ligger stabilt på ca 5,5%. Den kraftiga ökningen i omsättning genereras främst av mindre aktörer inom framförallt hemtjänsten. Detta driver i sin tur upp lönsamhetsmarginalen för delbranschen som helhet på kort sikt då de mindre aktörerna initialt inte har en lika omfattande kostnadsstruktur för att bedriva exempelvis utveckling av kvalitet och administration. Hemtjänst som service är den tjänst som Sveriges kommuner har kommit längst med att införa valfrihet (LOV). Per oktober 2012 hade 113 kommuner infört valfrihet inom hemtjänst (service). Inom hemtjänsterna omvårdnad och hemsjukvård uppgick motsvarande siffra till 119 resp. 49. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 22

Utveckling per underbransch Primärvård minskande tillväxttakt och sänkta marginaler Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Kommentarer Primärvårdens starka tillväxt under 2010 är huvudsakligen hänförlig till införandet av vårdvalsreglerna. Sedan 1 januari 2010 är vårdval i primärvården obligatoriskt. Under 2011 uppvisade primärvården en naturlig återgång i tillväxttakten efter 2010 års kraftiga tillväxttakt för att utvecklas mer i nivå med totalmarknadens utveckling. Primärvården uppvisar konsekvent en understigande lönsamhetsnivå jämfört med totalmarknaden som till och med är nedåtgående under 2011 (från 7,4% 2010 till 6,4% 2011). Vår bedömning är att detta främst förklaras av ökad konkurrens genom införandet av LOV samt viss restriktivitet i ökning av ersättningstariffer under 2011. Primärvården karaktäriseras av relativt enkla vårdtjänster och regleras i ersättningsmodeller som är förhållandevis transparanta, vilket bör innebära att lönsamheten i förhållande till andra vårdsektor kan komma att hållas förhållandevis stabil. Antalet privata vårdcentraler har ökat med ca 198 st sedan valfrihetsreformen infördes och etableringarna har främst skett i områden med hög tillgänglighet. Privata vårdgivare som etablerats efter valfrihetsreformen (LOV) införande har ca 50% lägre genomsnittligt antal listade patienter per vårdcentral jämfört med privata vårdgivare som etablerats innan valfrihetsreformen, vilket indikerar att konkurrensen inom delbranschen har tilltagit. Antalet vårdcentraler i Sverige per 100 000 invånare uppgår till ca 13,5 varav 5,5 bedrivs av privata aktörer. Stockholm och Västmanland är de enda landsting där det finns flera privata än offentliga vårdcentraler. Marknadsledarna är stabila där Praktikertjänst har en 19%-ig marknadsandel, Carema 13% och Capio 9% (före Capios förvärv av Carema Sjukvård 2012). 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 23

Utveckling per underbransch Specialistvård fortsatt stark tillväxt men nedgång i lönsamhet Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) Kommentarer EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Underbranschen specialistvård innefattar flertalet olika verksamhetsområden som exempelvis företagshälsovård, specialistsjukvård, sjukhusvård, sjukgymnaster, sjukvårdsrådgivning samt psykologer. Specialistsjukvård är den största delbranschen (mätt i omsättning) inom specialistvård. Specialistvård utvecklades fortsatt positivt under 2011 med bibehållen nivå på både omsättningstillväxt och lönsamhet och ligger i linje med utvecklingen för den totala privata vård- och omsorgsmarknaden. De 10 största legala enheterna inom denna underbransch uppvisade en tillväxt på ca 20% under 2011 jämfört med 2010, med bibehållen men låg lönsamhetsmarginal på ca 3,8%. Grant Thorntons uppfattning är att denna marknad kommer att fortsätta utvecklas positivt där den enskilt största underliggande tillväxtfaktorn bedöms vara en ökad andel äldre (efterfrågan) samtidigt som innovationer/nya behandlingsmetoder (tillgång) förväntas öka utbudet på tjänster inom specialistvård. Parallellt med dessa två tillväxtfaktorer kommer individernas ökade förväntningar, som tilltar då basala behov tillfredställs samtidigt som värdemedvetenheten begränsas av brist på egna ekonomiska incitament, att driva på efterfrågan ytterligare. Specialistsjukvård är den dominerande undermarknaden inom denna delmarknad där de största aktörerna är Capio och Aleris. Capio har under året på nytt vunnit driften av S:t Görans Akutsjukhus. Marknaden är fortsatt starkt fragmenterad vilket delvis hänger samman med att det historiskt har varit svårare att utvinna skalfördelar ur specialistsjukvård p g a att förutsättningarna både avseende personal och patienter är mer differerande. Den näst största delbranschen i denna underbransch är företagshälsovård, vilken omsätter ca SEK 4md fördelat på ca 200 aktörer. De största aktörerna är AB Previa, Feelgood och Avonova. Företagshälsovården har under en längre tid haft en förhållandevis låg lönsamhet till följd av prispress. Detta tillsammans med krav på rikstäckning från kunderna har lett till en ökad konsolidering samt frivilliga sammanslutningar. Exempel på andra delbranscher inom specialisvård är exempelvis sjukgymnastik (oms. SEK 2md) och plastikkirurgi (oms. cirka SEK 1,5md). 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 24

Utveckling per underbransch Tandvård fortsatt låg tillväxt med höga marginaler Omsättning och tillväxt per år (SEKmd, %) Kommentarer EBIT, EBIT marginal (SEKmd, 2005-2011) Den höga omsättningstillväxten under 2009 är huvudsakligen hänförlig till tandvårdsreformens införande. Det fanns ett uppdämt behov av vårdtunga arbeten (protetik etc.) som efter reformens införande gav en tillfällig tillväxtökning. Tandvårdsbranschen är, till skillnad från övriga underbranscher, avreglerad sedan många år tillbaka och fri prissättning är den dominerande ersättningsmodellen. Vidare är det också den underbransch med högst andel privat finansiering. Tandvårdsbranschen är således den delbransch som nått den absolut högsta mognadsgraden Omsättningstillväxten var fortsatt låg under 2011 i likhet med 2010 dock uppvisar tandvårdsbranschen fortsatt hög lönsamhet. Senaste åren har karaktäriserats av ett inträde av nya kedjebildningar på tandvårdsmarknaden, däribland Thea Tandhälsa, Smile, Colosseum och City Dental. Men tandvårdsbranschen är fortsatt starkt fragmenterad samtidigt som det i princip endast finns en större aktör (Praktikertjänst har en marknadsandel på cirka 30 procent av all vuxentandvård och cirka 20 procent av all tandvård i landet) bedömer Grant Thornton att det finns utrymme för konsolidering drivet primärt av; höga marginaler inköpssynergier svårigheter för befintliga aktörer att etableras sig via organisk expansion samordning av planering/schemaläggning av tandläkare/assistenter 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 25

Avsnitt 5 De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn Finansiella nyckeltal för de 10 största aktörerna (inkl. utlandsverksamhet) 1 2 Omsättning 2011 5 123 8 821 7 291 2 404 1 201 2 539 8 820 9 855 841 1 429 (msek) (msek (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) Omsättning 2011 (Sve.) 3 042 6 638 4 483 2 404 1 201 2 539 8 820 3 823 841 1 429 (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) Omsättningstillväxt 25,0% 11,7% 9,1% 26,0% 8,1% 19,9% 3,6% 1,3% 6,9% 49,1% EBITDA 2011 (%) 411 (8,0%) 728 (8,3%) 774 (10,6%) 135 (5,6%) 64 (5,3%) 181 (7,1%) 1 026 (11,6%) 919 (9,3%) 16 (1,9%) 85 (5,9%) EBIT 2011 (%) 23 (0,4%) 465 (5,3%) 555 (7,6%) 8 (0,3%) 55 (4,6%) 113 (4,4%) 706 (8,0%) 362 (3,7%) 2 (0,3%) 51 (3,6%) Antal anst. 2011 4 449 12 574 14 403 5 114 2 325 5 028 8 767 9 505 831 3 483 Oms. per anst. 2011 1,15 0,70 0,51 0,47 0,52 0,51 1,01 1,04 1,01 0,41 (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) Personal kostn. per anst. 2011 0,60 0,46 0,37 0,39 0,40 0,43 0,57 0,53 0,69 0,36 (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) (msek) Källor 1. Den finansiella informationen avser följande bolagsnamn; Sirela Sweden AB, Ambea Holding AB, Attendo AB (publ), Frösunda Bidco AB, Förenade Care AB, Humana Investment Holding AB, Praktikertjänst AB, Ygeia TopHolding AB, AB Previa, Team Olivia AB 2. Ambea Sweden AB har förkortat räkenskapsår (110501-111231), samtliga siffror har räknats upp linjärt 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 27

De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn De största aktörernas andel av den privata vårdmarknaden i Sverige Geografisk närvaro bland de största svenska aktörerna Svenska vård- och omsorgsföretag med enbart svenska verksamheter Svenska vård- och omsorgsbolag med Nordiska (eller Europeiska) verksamheter De största aktörernas andel av den privata vård- och omsorgsmarknaden ~ 41,5% ~ 58,5% Kommentarer Omsättningstillväxten i Sverige uppgick till 12,9% för de 10 största aktörerna vilket är något lägre än totalmarknaden (13,8%). Vid tidigare studier har denna tillväxt varit högre bland de tio största aktörerna. Eftersom samtliga vård- och omsorgsföretag med Nordiska eller Europeiska verksamheter inte redovisar lönsamhet (rörelseresultat) per land har Grant Thornton ej kunnat fastställa lönsamhetsutveckligen på den svenska marknaden för de 10 största aktörerna. De 10 största aktörerna bibehåller dock sin andel av den totala privata marknaden (exkl. övriga företagsformer) och svarar för ca 41,5%. Deras totala marknadsandel av den privata vård- och omsorgsmarknaden är således lägre om övriga företagsformer skulle inkluderas. De större aktörerna har historiskt vuxit kraftigt genom förvärv och en genomläsning av årsredovisningarna 2011 tyder på att förvärvstrenden är fortsatt stark om än på en något lägre nivå jämfört med tidigare år (2005-2010). Under senare delen av 2011 och särskilt under 2012 har förvärven minskat väsentligt. Grant Thornton ser tydliga tecken på att oligopoltendenserna kan komma att förstärkas tillföljd av den ökade regleringsbörda som föreslås från politiskt håll och som främst kommer slå mot mindre aktörer i flertalet underbranscher. Det kan till viss del kompenseras av en ökad efterfrågan från kunderna på småskalighet. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 28

De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn Operativt kassaflöde för de 10 största aktörerna 2011 Operativt kassaflöde (i % av omsättningen) Kommentarer EBITDA marginal Ickekassaflödes påverkande poster Betald skatt Förändring i RK Operativt KF före inv. Operativa inv. Operativt kassaflöde efter inv. Noteringar: Förändring i RK innebär förändring i rörelsekapital, Operativt KF före inv. innebär Operativt kassaflöde före investeringar. Källa: Se bolagsnamnen i not till presentation av de 10 största bolagens finansiella nyckeltal på f g sida, vi har utgått från de kassaflödes analyser som presenterats i rapporterade årsredovisningar och exkluderat förvärv av dotterbolag och liknande. I grafen presenteras det operativa kassaflödet för de 10 största privata aktörerna 2011 inom vård- och omsorgsmarknaden. Vänligen notera att förvärv av dotterbolag och liknande har exkluderats i beräkningen. Den totala EBITDA-marginalen om 9% baseras på total EBITDA i förhållande till total omsättning i de 10 största bolagen. Betald skatt i förhållande till EBIT uppgår till 21,6%, dock skiljer sig betald skatt väsentligt mellan bolagen. Praktikertjänst står för ca 45% av total betald skatt. Kassaflödet från förändringen i rörelsekapital uppgår till -0,4%, vilket får anses som lågt mot bakgrund av att bolagen uppvisade en omsättningstillväxt på totalt 12,9%. Operativt fritt kassaflöde i förhållande till omsättningen uppgick till 5% vilket ska täcka räntekostnader, amorteringar på lån, eventuella förvärv etc. För vidare diskussion kring avkastning, se nästföljande avsnitt. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 29

Avsnitt 6 Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Avkastning inom vård- och omsorgssektorn Vad är avkastning och hur mäts den bäst i vård- och omsorgssektorn? Rörelsemarginal (EBIT, %) Avkastning på totalt kapital (%) Källa: Rörelsemarginal (EBIT, %) och Avkastning på totalt kapital baseras på uppgifter från Infotorg enligt bisnode bransch indelningen, omfattar endast aktiebolag. Psykologi omfattar psykologi och samtalsterapi, Psykiatri, Data- och IT-konsult omfattar från 5 anställda, Redovisningsbyråer omfattar från 2 anställda, Avkastning på totalt kapital för hälso- och sjukvårdsföretagen samt omsorgsföretagen har erhållits från SCB finansiella sammanställning "Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010". Avkastning på totalt kapital för de 10 största aktörerna har beräknats utifrån EBITDA i förhållande till totalt kapital tillföljd av att ingen del av investeringarna kostnadsförs över tiden. Ovan redovisas en jämförelse av rörelsemarginal och avkastning på totalt kapital mellan vård- och omsorgsbolag och övriga liknande branscher som samtliga karaktäriseras av att det inte är kapitalkrävande verksamheter samt har hög personalintensitet. Vi drar slutsatsen att varken rörelsemarginal eller avkastning på totalt kapital är utmärkande för vård- och omsorgsbolagen. Rörelsemarginalen mäter lönsamhet utifrån en begränsad tidsperiod och utan hänsyn till kapitalstruktur. Avkastning på totalt kapital ger en bättre bild över vad lönsamhet skall täcka (avkastning i relation till investerat kapital) men inkluderar även tillgångar utan krav på avkastning (icke räntebärande rörelsekapital). Avkastningsmåtten har härutöver svårt att beakta reell avkastning då tillgångarnas bokförda värden (historiska anskaffningsvärden) och inte dess marknadsvärden utgör grunden i kalkylen. Mätfelet blir större ju större spridning det är mellan äldre och yngre bolag inom populationen. Ett äldre bolag har sannolikt en högre andel avskrivna tillgångar. Ett vedertaget mått som även används i styrningsmodellen för de statliga bolagen är avkastning på sysselsatt eller "operativt" kapital, d v s den avkastning som uppnås på räntebärande kapital (räntebärande skulder och eget kapital). Avkastningen på sysselsatt kapital kan sättas i relation till risker i bransch och mognadsgrad och tar hänsyn till skillnader i kapitalstrukturer. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 31

Avkastning inom vård- och omsorgssektorn Vad är avkastning och hur mäts den bäst i vård- och omsorgssektorn?, fort. Kapitalstruktur och avkastningsmått för de tio största aktörerna 2011 Nyckeltal Värde Soliditet, % 27,6% EBITDA-marginal, % 9,0% EBIT-marginal, % 4,8% Avkastning på totalt kapital, % 8,4% Avkastning på operativt kapital, % 11,4% Genomsnittlig skuldränta, % 8,9% Kommentarer Av nyckeltalen för de tio största aktörerna i vård- och omsorgsbranschen framgår att bolagen har en samlad soliditet på 27,6%. Detta i kombination med en relativt hög andel räntebärande skulder/ebitda påvisar att kapitalstrukturen troligen är påverkad av interna aktieägarlån. Avkastningen på operativt kapital uppgår till 11,4% och kan ställas i relation till de statliga bolagens avkastningskrav som återfinns i ägardirektivet och som ligger i nivån 10-15%. Genomsnittlig skuldränta har beräknats utifrån genomsnittliga skuldsaldon under 2011. Omfattande omfinansieringar och förflyttningar mellan lån och eget kapital har skett i vissa bolag och bör därför analyseras med försiktighet. Räntebärande skulder/ebitda x6,95 Källa: Grant Thornton analys baserat på årsredovisningar från de tio största aktörerna 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 32

Avsnitt 7 Värderings- och transaktionslandskapet 01. Inledning och förord 02. Internationell utblick, publ. studier och politiska risker 03. Vård- och omsorgsmarknaden i Sverige 04. Utveckling per underbransch 05. De största aktörerna inom vård- och omsorgssektorn 06. Avkastning inom vård- och omsorgssektorn 07. Värderings- och transaktionslandskapet 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012

Värderings- och transaktionslandskapet Färre antal transaktioner och svagt vikande värderingslandskap Multiplar, urval av europeiska noterade vårdbolag Kommentarer Källa: Capital IQ. EV och LTM per 2011-10-28 respektive 2012-11-12 De 10 största vård- och omsorgsaktörerna i Sverige genomförde 2011 totalt 52 förvärv. Motsvarande siffra har under 2012 gått ned väsentligt när vi genomfört en genomgång av offentliggjorda förvärv. Eftersom flera av bolagen dock inte löpande offentliggör sina förvärv under året kan vi dock ej redovisa någon pålitlig statistik avseende innevarande år. Vi kan även konstatera att 2012 innebär en ytterligare nedgång vad gäller storleken på förvärvsobjekten. Under 2011 var medianomsättningen bland de förvärvade bolagen SEK 31,9m, medan motsvarande siffra under januari till oktober 2012 uppgår till SEK 21,1m. Under 2012 har vi noterat en större transaktion, Capios köp av Carema sjukvård med en omsättning på SEK 1,7md. Carema Sjukvård inkluderar primärvård och specialistsjukvård. Under 2011 var antalet medelstora transaktioner fler jämfört med 2012. Bland de medelstora transaktionerna på den svenska vård- och omsorgsmarknaden under 2011 märks bland andra Capios köp av Movement Medical Group (omsättning SEK 105,9m), Team Olivisas köp av AssistansLotsen (omsättning SEK 105,7m) och Humana Invests köp av Baggium Vård och Behandling (omsättning SEK 143,5m). Vad gäller värderingen av vård- och omsorgsföretag bedömer vi att det råder en svagt vikande trend. Vår uppfattning är dock att de vikande värderingarna främst yttrar sig genom en nedgång av antal transaktioner, i och med att många säljare väljer att avvakta istället för sälja till rådande värderingsnivåer. Bland de icke publika transaktionerna är vårt kvantitativa underlag ej av tillräcklig omfattning för att kunna härleda tillförlitliga slutsatser. Den vikande värderingstrenden visar sig emellertid på den publika marknaden. Grafen visar medianmultiplarna i förhållande till omsättning respektive rörelseresultat före avskrivningar för 15 europeiska, noterade vårdbolag. Exempelvis har EV/EBITDAmultipeln under ett år gått ner med cirka 14% från 9,4x till 8,1x. 2012 Grant Thornton Sweden AB Vård- och omsorgsmarknaden November 2012 34