Behandling av atopiskt eksem Sammanfattning Atopiskt eksem (AE) är en kronisk hudsjukdom som medför inflammation och klåda i huden. Vissa faktorer kan förvärra besvären vid atopiskt eksem, till exempel stress, värme, vatten och irriterande kemikalier. Mjukgörande hudpreparat förstärker hudens barriär och minskar risken för att eksem ska uppstå. Lokala glukokortikoider används utanpå huden och har god effekt mot inflammation och klåda. Rätt använda har lokala glukokortikoider få biverkningar och mycket liten påverkan på kroppen utöver själva eksemet. Det är viktigt att behandling med glukokortikoider genomförs i sin fulla längd, inklusive underhållsbehandling när eksemet har läkt ut. Besvären riskerar annars att snabbt återkomma. Pimekrolimus (Elidel) och takrolimus (Protopic) är läkemedel som används när behandling med lokala glukokortikoider inte har givit tillräcklig effekt. Det är inte fullständigt känt vilka biverkningar läkemedlen kan ge vid långtidsbehandling, och man är därför återhållsam med användningen av läkemedlen. Ljusbehandling med ultraviolett ljus är en annan behandlingsmetod mot atopiskt eksem. Atopiskt eksem (AE) är en kronisk hudsjukdom som ger upphov till inflammation och klåda. Ett vanligare namn på åkomman är böjveckseksem. Personer som har AE har ofta även allergisk astma och/eller hösnuva (atopisk sjukdom). Sjukdomen atopiskt eksem har haft många olika namn. Andra namn som har använts är bland annat atopisk dermatit, atopiskt eksemsyndrom och böjveckseksem. Man vet inte säkert vad som orsakar atopiskt eksem. Mycket pekar på en obalans i samspelet mellan vissa celler som ingår i kroppens immunförsvar, och att denna obalans ger upphov till hudbesvären.
2(8) Arv och miljö Både arvsanlag och miljö är viktiga för uppkomsten av AE. Om en av föräldrarna har eller har haft sjukdomen är det ungefär 30 procents risk att deras barn får AE. Motsvarande siffra om båda föräldrarna har haft sjukdomen är 70 procent. När det gäller miljö har flera faktorer diskuterats, till exempel en modern västerländsk livsstil och förändringar i hur vårt immunförsvar stimuleras av mikroorganismer (enligt den så kallade hygienhypotesen att vi lever i en alltför ren miljö och immunförsvaret därför inte får den stimulans det behöver för att fungera normalt). Förekomsten av AE ökar i Sverige och i andra länder med västerländsk livsstil. Man vet inte exakt hur stor ökningen är, eller vad som är orsaken till ökningen. AE är den vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn. I Sverige drabbas ungefär en femtedel av alla barn av AE. De flesta får endast lätta till måttliga besvär av sjukdomen. I många fall går sjukdomen över spontant med åldern och AE är därför mindre vanligt hos vuxna. Det är troligt att sjukdomen även kan bryta ut i vuxen ålder. Vem har atopiskt eksem? Ett vanligt kännetecken hos personer med AE är att huden är torr. Ett annat är att den reagerar kraftigare än normal hud på kontakt med irriterande ämnen, med klåda och inflammation som följd. För att en person ska sägas ha atopiskt eksem krävs att han eller hon uppfyller följande kriterier: Klåda (måste förekomma) Dessutom minst tre av följande kännetecken: Eksem i arm- eller knäveck, på vrister eller på halsen (samt kinderna hos barn under tio år). Astma eller hösnuva hos personen själv (eller atopisk sjukdom hos nära släkting om personen är under fyra år) Torr hud under det senaste året Eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av armar/ben hos barn under fyra år) Besvären uppkom före två års ålder
3(8) Det finns andra hudsjukdomar som kan vara svåra att skilja från AE. Exempel på sådana åkommor är psoriasis, svampinfektioner, skabb och kontakteksem. Atopiskt eksem i olika åldersgrupper Beroende på personens ålder, så kan atopiskt eksem yttra sig på olika sätt. Det finns tre faser indelade efter ålder. I alla faser är klåda och torr hud dominerande symtom. Barn under två år Hos drygt hälften av patienterna kommer utslagen redan under första levnadsåret. Utslagen börjar oftast på kinderna och kan sedan sprida sig över hela kroppen. Barn 2 12 år Hudutslag ses ofta i böjvecken, särskilt i arm- och knäveck samt runt handleder och vrister. Handeksem är inte ovanligt. På grund av ständig klåda och rivning blir huden förtjockad med rivmärken. Ungdomar/vuxna Hos vuxna kan eksemet fortfarande sitta i böjveck. Det är dessutom vanligt med eksem på händerna, halsen och i ansiktet särskilt på ögonlocken, runt munnen och i pannan samt i hårbotten. Förvärrande faktorer vid atopiskt eksem Vissa faktorer kan förvärra hudbesvären vid atopiskt eksem. Exempel på sådana faktorer är: Svettning Värme, till exempel på grund av för varm klädsel och hög fysisk aktivitet Kemisk retning av huden, till exempel våtarbete och rengöringsmedel Mekanisk retning av huden, till exempel av ylle eller skavning Irriterande och klådframkallande födoämnen, till exempel citrusfrukter och tomater Stress. Klåda kan ofta förvärras under stressiga perioder. Kliandet leder till irritation av huden, vilket förstärker klådan och kan leda till en ond klådriv-cirkel. Andra allergier, till exempel mot pollen eller pälsdjur (är dock oftast av mindre betydelse för eksemet)
4(8) Infektioner, framförallt i luftvägar och hud En viktig del i behandlingen är att lära sig undvika/hantera förvärrande faktorer. Ungdomar med atopiskt eksem bör få råd att inte välja yrken där arbetsmiljön kan öka risken för hudirritation. Allergier Allergier spelar en underordnad roll vid atopiskt eksem och för de flesta personer ger inte en allergiutredning (t.ex. pricktest) några resultat. I regel är det långt viktigare att lära sig undvika faktorer som kan förvärra eksemet, se exempel i listan ovan. Hos små barn med eksem, som inte har blivit bättre av behandling, kan allergi ibland vara en utlösande orsak. Behandling av atopiskt eksem Behandlingen av atopiskt eksem är inriktad mot de besvär som är kopplade till sjukdomen, det vill säga klåda, eksem och torr hud. Torr hud behandlas genom daglig användning av mjukgörande hudpreparat. Klåda och eksem dämpas i första hand med glukokortikoider som smörjs på eksemet. Utöver glukokortikoider finns även andra behandlingsmetoder som kan dämpa inflammationen i huden, bland annat läkemedel som hämmar immunförsvaret, samt ljusbehandling med ultraviolett strålning. Vid infekterade eksem kan även medel mot själva infektionen användas. Medel mot torr hud Patienter med AE har ofta en skada i hudens barriär. Skadan är följden av förändringar i fetternas sammansättning och leder till att huden torkar ut och blir mer sårbar för irriterande ämnen. Mjukgörande medel förstärker tillfälligt hudens barriär och minskar risken för att eksem skall uppstå. Medlen har även en klådstillande effekt. Mjukgörande medel innehåller fetter och i många fall även vattenbindande ämnen. Beroende på hur mycket fett de innehåller benämns de som salva, fet kräm, kräm eller kutan emulsion (lotion). Medlen innehåller ofta karbamid (urea), propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämnen. Man bör tänka på att barn kan känna sveda i huden av karbamid och till viss del även av propylenglykol. Mjölksyra, som också kan ingå, ger ofta sveda. Det är individuellt vilken kräm som passar varje person bäst, och man kan behöva pröva olika medel för att komma fram till något som passar. Man bör smörja med mjukgörande medel minst en gång dagligen och omedelbart efter bad och dusch samt när huden känns torr.
5(8) Glukokortikoider för utvärtes bruk Lokala glukokortikoider (kortisonliknande läkemedel för utvärtes bruk) hämmar inflammation och verkar klådstillande, och är förstahandsvalet vid behandlingen av AE. Glukokortikoiderna indelas efter styrka: svaga (grupp I), medelstarka (grupp II), starka (grupp III) och extra starka (grupp IV). Liksom för mjukgörande medel kan det vara individuellt vilken typ av preparat som ger bäst resultat för den enskilde patienten. Behandling med lokala glukokortikoider bör inte avslutas förrän eksemet är helt läkt. Det är ofta nödvändigt med upprepade behandlingsperioder. Rätt använda har lokala glukokortikoider få biverkningar och mycket liten påverkan på kroppen utöver själva eksemet. Behandlingen bör inledas med en glukokortikoid som har tillräckligt hög styrka för att effektivt dämpa eksemet inom några dagar. Preparatet bör sedan användas tills eksemet och klådan försvunnit (1 4 veckor) och därefter ytterligare några dagar. Det är viktigt att behandlingen genomförs i sin fulla längd, och inte avslutas i förtid. Ett sådant avbrott kan annars medföra att eksemet blossar upp igen. När eksemet har läkt kan man starta nedtrappningen av behandlingen. Nedtrappningen innebär att man använder preparatet med längre mellanrum, dock tillräckligt ofta för att man ska vara fri från klåda och att eksemet inte återkommer. Vilken glukokortikoid-styrka som används beror bland annat på hur kraftigt eksemet är, var på kroppen det sitter och patientens ålder. Vid lindrigt AE bör man i första hand använda svaga glukokortikoider (grupp I), speciellt hos små barn. Starka glukokortikoider bör undvikas i ansiktet. Det är viktigt att komma ihåg att det i första hand är läkemedlets grupptillhörighet (I IV) som bestämmer styrkan på preparatet, inte procenthalten. En salva som innehåller 0,1 % av en grupp IV-glukokortikoid är alltså starkare än en salva med 1 % av en grupp I-glukokortikoid. Om eksemet inte blir bättre av behandling med glukokortikoider bör läkaren utreda om det kan röra sig om en kontaktallergi eller om det kan finnas andra bakomliggande orsaker, till exempel en hudinfektion. Biverkningar som påverkar hela kroppen är ovanliga vid utvärtes behandling med glukokortikoider. Lokala biverkningar på huden kan förekomma, särskilt efter lång tids användning av starka glukokortikoider. Hudförtunning, utvidgning av blodkärl i huden, hudbristningar och hudblödningar, är exempel på sådana biverkningar.
6(8) Stenkolstjära Preparat som innehåller stenkolstjära används ibland vid AE. Tjäran kan göra huden ljuskänslig och man bör därför undvika solning utomhus och i solarium i samband med behandlingen. Antihistaminer Till skillnad från vad man tidigare har trott, har antihistaminer ingen allmän klådstillande effekt vid eksem. Antihistaminer bör därför inte användas vid AE annat än när personen samtidigt har andra allergiska besvär som kan tänkas förvärra eksemet. Ett specialfall, när antihistaminer ibland kan användas, är när man ger antihistaminer med viss sövande effekt till barn med sömnsvårigheter och svår klåda på natten. Viktiga saker att komma ihåg vid användning av antihistaminer är att medlen ger muntorrhet, varför det är viktigt att vara noggrann med tandhygienen, att en del barn kan bli uppspelta av medlen och att den sövande effekten kan kvarstå även på morgonen. Infekterade eksem bakterieinfektion Det är vanligt att eksem infekteras av bakterier. Bakterieinfektionen kan förvärra eksemet. Det räcker ofta med lokala glukokortikoider även vid behandling av infekterade eksem. Antibiotika kan användas när lokala glukokortikoider inte ger tillräcklig effekt, eller vid besvärliga infektioner. Då används antibiotika i form av tabletter eller flytande mixtur. Ett vanligt tecken på att eksemet är infekterat är att det börjar vätska. För att torka ut eksemet kan läkaren i vissa fall ordinera baddning med kaliumpermanganat under några dagar, tills det inte längre vätskar. Kaliumpermanganat har även en viss klådstillande effekt. Utvärtes antibiotika (till exempel i krämer) används bara i undantagsfall, på grund av risk för resistensutveckling hos bakterierna och risk för kontaktallergi. Infekterade eksem virusinfektion En del virus, framförallt herpesvirus (herpes simplex), kan orsaka stora besvär hos personer med atopiskt eksem. Herpesvirus kan snabbt sprida sig över stora hudområden där huden är påverkad av eksem, och förvärra besvären. Herpesinfekterade eksem kräver ofta behandling med virusläkemedel. Mollusker är en annan form av virusinfektion som kan bli mer uttalad hos personer med AE och som också kan förvärra eksemet. Molluskinfektionen ser ut som små
7(8) ljusa vårtor, som med tiden försvinner av sig själva, men om man har stora besvär kan det bli nödvändigt att läkaren skrapar bort dem. Behandling med lokala kalcineurinhämmare Lokala kalcineurinhämmare är en nyare grupp inflammationsdämpande läkemedel som används utvärtes. I Sverige finns två godkända preparat: takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel). Behandlingen med lokala kalcineurinhämmare är liksom annan behandling vid AE symtomatisk den lindrar besvären, utan att bota orsakerna till sjukdomen. Vid atopiskt eksem ska man i första hand använda lokala glukokortikoider. När dessa medel inte ger tillräcklig effekt är lokala kalcineurinhämmare ett alternativ som andrahandsmedel hos vuxna och barn över två års ålder. En del patienter kan vara oroliga för biverkningar av lokala glukokortikoider, men oron är i sig ingen grund för att istället använda lokala kalcineurinhämmare. Effekten av takrolimus motsvarar ungefär effekten av behandling med en glukokortikoid i grupp II. Effekten av pimekrolimus motsvarar ungefär effekten av behandling med en glukokortikoid i grupp I. Liksom glukokortikoiderna ger kalcineurinhämmare en snabb lindring av klådan. Trots att det inte finns så lång erfarenhet av preparaten är det tydligt att vissa personer som inte fått effekt av behandling med glukokortikoider kan bli hjälpta av lokala kalcineurinhämmare. Lokala kalcineurinhämmare används två gånger dagligen tills eksemet helt försvunnit, och därefter ytterligare i någon vecka. Om ingen förbättring ses inom två till tre veckor bör man överväga andra behandlingsalternativ. Klåda, sveda och rodnad är vanliga biverkningar i början av behandlingen med lokala kalcineurinhämmare. Liknande besvär kan uppstå efter intag av alkohol under behandlingen. Hur preparaten påverkar risken för hudcancer och hudens immunförsvar på lång sikt är inte klarlagt. Liknande läkemedel i tablettform har i kombination med mångårig exponering för ultraviolett ljus (UV-ljus) visat sig öka risken för hudcancer. Kalcineurinhämmare bör därför inte kombineras med UVljusbehandling. Det är oftast även lämpligt att göra uppehåll i behandlingen med lokala kalcineurinhämmare under sommarmånaderna. Vid infekterade eksem ska infektionen först behandlas innan man börjar använda lokala kalcineurinhämmare. Ljusbehandling Ljusbehandling med ultraviolett ljus minskar inflammation i eksemet. Det har även en hämmande effekt på bakterietillväxten i infekterade eksem.
8(8) Ljusbehandling kan användas när behandling med lokala glukokortikoider inte har givit tillräcklig effekt. Vanligen behandlas hela kroppen, men ljusbehandling kan även ges på enbart ansiktet eller på händerna. Behandlingen ges två till tre gånger i veckan. Man bör dock vara återhållsam med ljusbehandling till barn. Mellan 70 90 procent av personer som får ljusbehandling får en läkning av eksemet eller uttalad förbättring av besvären. Förbättringen kan kvarstå i upp till tolv månader. Det är viktigt att komma ihåg att bestrålning med ultraviolett ljus kan öka risken för hudcancer. Behandlingen bör därför begränsas så att risken och nyttan balanseras mot varandra. Invärtes behandling (systemisk behandling) I vissa svåra fall av atopiskt eksem kan det bli aktuellt med invärtes behandling (t.ex. läkemedel i tablettform). Invärtes behandling är ofta effektiv, men kan ge allvarligare biverkningar än lokal behandling. Behandlingen ordineras därför av, eller i samråd med, specialistläkare.