Rehabilitation HISQUI19 Hearing Implant Sound Quality Index Frågeformulär för bestämning av subjektivt upplevd ljudkvalitet 1
Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI19) Ifyllnadsdatum Frågeformulär / / dag/månad/år Födelsedatum / / dag/månad/år Kön Kvinna Man Hörselstatus Vänster öra Höger öra Inga hörselhjälpmedel/ Inga hörselhjälpmedel/ normal hörsel normal hörsel Implantat Implantat Hörapparat Hörapparat Ingen hörsel Ingen hörsel Hörselförlust sedan år tillbaka Implantationsdatum Vänster öra: dag/månad/år* Höger öra: dag/månad/år* / / / / Implantattyp Vänster öra Höger öra Cochleaimplantat (CI) Cochleaimplantat (CI) Mellanöreimplantat (VSB) Mellanöreimplantat (VSB) Benledningsimplantat Benledningsimplantat Elektrisk-akustisk- Elektrisk-akustiskstimulering (EAS) stimulering (EAS) Hjärnstamsimplantat (ABI) Hjärnstamsimplantat (ABI) Inget implantat Inget implantat *Om du inte känner till det exakta datumet för implantationen ber dig att ange implantationsåret 2
Frågeformuläret mäter hur bra eller dålig du upplever att ljudkvaliteten är i en vanlig vardagssituation när du använder hörimplantatet. Kryssa för det svar som bäst stämmer in på dina erfarenheter i allmänhet. Varje svarsalternativ har också försetts med ett procentvärde. Det här värdet ska hjälpa dig att svara på frågorna: nästan alltid betyder till exempel att påståendet stämmer till ca 87% vid den aktuella tidpunkten. Om en viss situation eller ett påstående inte alls är relevant för dig ska du välja alternativet IR = inte relevant Alltid Nästan Ofta För det Ibland Sällan Aldrig IR (99%) alltid (75%) mesta (25%) (12%) (1%) (inte (87%) (50%) relevant) 1. Kan du höra skillnaden på en manlig och en kvinnlig röst utan vidare? 2. Kan du utan att anstränga dig uppfatta vad närstående personer säger i telefon? 3. När du lyssnar på musik, kan du då utan problem avgöra om ett eller flera instrument spelas samtidigt? 4. Kan du lätt delta i samtal med vänner och familjemedlemmar om det finns störande ljud i bakgrunden (t ex på ett party eller en restaurang)? 5. Kan du uppfatta ljud som när en nyckel faller ner, mikrovågsugnen piper eller katten spinner utan ansträngning? 6. Kan du urskilja enskilda instrument när du lyssnar på musik du hört tidigare utan problem? 3
Alltid Nästan Ofta För det Ibland Sällan Aldrig IR (99%) alltid (75%) mesta (25%) (12%) (1%) (inte (87%) (50%) relevant) 7. Du tittar på en film på TV och det spelas musik i bakgrunden. Kan du lätt förstå vad som sägs i filmen om volymen är tillräckligt hög? 8. Kan du förstå vad personer du inte känner så väl säger i telefon utan ansträngning? 9. Kan du lyssna och förstå ett föredrag eller ett tal i en stor lokal (t ex en hörsal eller kyrka) utan att anstränga dig? 10. Kan du skilja en kvinnlig röst från ett barns (ca 6 till 10 år) utan problem? 11. Kan du utan problem lyssna på radionyheterna hemma, fast andra familjemedlemmar pratar? 12. Kan du lätt förstå vad som sägs i högtalarna på t ex en bussterminal, järnvägsstation eller flygplats? 13. Kan du höra när telefonen ringer utan problem? 14. Du hör att vänner eller familjemedlemmar pratar med varandra på ett lugnt ställe. Kan du höra vem som talar utan att anstränga dig? 15. Du sitter i baksätet på en bil och föraren talar till dig. Förstår du vad han eller hon säger utan problem? 4
Alltid Nästan Ofta För det Ibland Sällan Aldrig IR (99%) alltid (75%) mesta (25%) (12%) (1%) (inte (87%) (50%) relevant) 16. Kan du avgöra varifrån ett ljud kommer (t ex att någon spolar på toaletten eller dammsuger) utan att anstränga dig? 17.. Kan du utan problem samtala med en person om det finns andra personer som talar med varandra i närheten (t ex säljare och butiksbiträden i en välbesökt affär; en banktjänsteman vid disken; en kypare i en välbesökt restaurang)? 18. Kan du delta i ett samtal med flera personer utan problem även om det finns ljud i bakgrunden (t ex av skrivare, kopieringsapparater, klimatanläggningar eller ventilationsanläggningar på kontoret; trafikbuller; på en livlig restaurang eller en fest; från barn som stojar och leker). 19. Kan du utan problem följa med i ett samtal mellan vänner eller familjemedlemmar om flera personer talar samtidigt? Tack för att du tog dig tid att fylla i HISQUI19 frågeformulär! 5
Beräkning av total poäng (fylls i av testpersonalen): Det totala värdet i HISQUI19 ligger mellan 19 och 133 poäng. Alla svarsalternativ motsvaras av ett siffervärde (se nedan). 7 Alltid 6 Nästan alltid 5 Ofta 4 För det mesta 3 Ibland 2 Sällan 1 Aldrig X IR (inte relevant) För över poängen från alla 19 frågor i följande HISQUI19 utvärderingsmatris. Om en fråga inte besvarats eller om svaret var inte relevant (IR) kommer den inte heller att poängsättas. Skriv då ett X i motsvarande fält på HISQUI19 utvärderingsmatris. HISQUI19 utvärderingsmatris Fråga 1 Fråga 11 Fråga 2 Fråga 12 Fråga 3 Fråga 13 Fråga 4 Fråga 14 Fråga 5 Fråga 15 Fråga 6 Fråga 16 Fråga 7 Fråga 17 Fråga 8 Fråga 18 Fråga 9 Fråga 19 Fråga 10 Total poäng Den totala HISQUI19-poängen räknas fram genom att addera värdena för alla 19 frågorna. Det totala poängvärdet visar hur bra eller dålig du upplever att ljudkvaliteten är i en vanlig vardagssituation när du använder ditt hörselimplantat. Tabellen ska hjälpa dig att tolka ditt individuella resultat. Total poäng mycket dålig ljudkvalitet < 30 dålig ljudkvalitet 31-60 medelmåttig ljudkvalitet 61-90 bra ljudkvalitet 91-110 mycket bra ljudkvalitet 111-133 6
MED-EL GmbH Niederlassung Wien office@at.medel.com MED-EL Deutschland GmbH office@medel.de MED-EL Deutschland GmbH Büro Berlin office-berlin@medel.de MED-EL Deutschland GmbH Office Helsinki office@fi.medel.com MED-EL Unità Locale Italiana ufficio.italia@medel.com VIBRANT MED-EL Hearing Technology France office@fr.medel.com MED-EL BE office@be.medel.com MED-EL GmbH Sucursal España office@es.medel.com MED-EL GmbH Sucursal em Portugal office@pt.medel.com MED-EL UK Ltd MED-EL UK Head Office office@medel.co.uk MED-EL UK London Office office@medel.co.uk MED-EL Corporation, USA implants@medelus.com MED-EL Latino America S.R.L. medel@ar.medel.com MED-EL Colombia S.A.S. Office-Colombia@medel.com MED-EL Mexico Office-Mexico@medel.com MED-EL Middle East FZE office@ae.medel.com MED-EL India Private Ltd implants@medel.in MED-EL Hong Kong Asia Pacific Headquarters office@hk.medel.com MED-EL Philippines HQ office@ph.medel.com MED-EL China Office office@medel.net.cn MED-EL Thailand office@th.medel.com MED-EL Malaysia office@my.medel.com MED-EL Singapore office@sg.medel.com MED-EL Indonesia office@id.medel.com MED-EL Korea office@kr.medel.com MED-EL Vietnam office@vn.medel.com MED-EL Japan Co., Ltd info@medel.co.jp MED-EL Liaison Office Australasia office@au.medel.com MED-EL Medical Electronics Fürstenweg 77a 6020 Innsbruck, Austria office@medel.com medel.com 23705 3.0 8