Diabetes och körkort Svenska Diabetesförbundet har fått information om diskussionen angående medicinska krav för körkort som ska genomföras mellan Transportstyrelsen och diabetesläkare. Eftersom körkortsfrågan är viktig för förbundets medlemmar kommer här några punkter som vi anser kräver en diskussion och ett förtydligande, men också i vissa fall en ändrad inställning. Hypoglykemi Den första punkten förbundet anser att mötet ska diskutera är hypoglykemi och underrubrikerna hjälp av annan samt godtagbar kontroll. Hjälp av annan I TSFS 2013:2 (föreskrifterna) 6 kap. 2 stadgas att med allvarlig hypoglykemi avses i dessa föreskrifter sådan hypoglykemi som krävt hjälp av annan för att hävas.. I föreskrifterna definieras inte vad som ska anses vara hjälp av annan. Det framkommer i förbundets kontakt med medlemmar och vårdpersonal att det är oklart hur Transportstyrelsen definierar hjälp av annan. 1 Vi på förbundet anser att den definition som Transportstyrelsen givit begreppet hjälp av annan är för bred då problematik uppstår i var gränsen går för när en hypoglykemi blir allvarlig. Det skulle innebära att en person med diabetes inte får bli assisterad på något sätt när hen har lågt blodsocker utan att situationen ska klassas som allvarlig. Det spelar därmed ingen roll hur personen faktiskt mådde utan fokus ligger på om någon annan varit involverad i att höja blodsockret. Förbundet anser att Transportstyrelsen bör tydligt ange definitionen av hjälp av annan. Syftet med att en person med diabetes inte ska köra bil kort inpå en allvarlig hypoglykemi bör vara att skydda andra från trafikfarliga förare. Fokus ska därmed ligga på att utreda huruvida personens kroniska sjukdom påverkar hens körförmåga. Det bör vara sjukvårdspersonal som gör en sådan bedömning. Hypoglykemier som inträffar plötsligt, utan symtom och som behöver hanteras av sjukvårdspersonal är att klassa som allvarliga 1 I presentation av Lars Englund på Diabetesforum 2013, en presentationsbild med Hjälp av annan Sjukvård eller ambulans. I Diabeteshandboken har Peter Fors skrivit Allvarlig hypoglykemi definieras här som lågt blodsocker där man varit tvungen att få professionell hjälp (t ex ambulanslarm). Kap 37 Körkort. 1/5
och är i regel något man som förare behöver komma tillrätta med innan man är lämplig att köra bil igen. En hypoglykemi som man hade kunna klara sig ur själv men som man får hjälp med av en orolig vän eller partner utgör inte en sådan risk och bör inte ses som allvarlig. Om hjälp av annan innebär hjälp av sjukvårdspersonal kommer det i varje enskilt fall bli en adekvat bedömning huruvida hypoglykemin var allvarlig eller inte. Om inte annat måste Transportstyrelsen tydligt definiera vad det är som ingår i begreppet så att föreskrifterna blir transparenta och så att enskilda vet vad det är som gäller. Godtagbar kontroll En annan problematik förbundet stött på är kopplad till hypoglykemier, men i förhållande till begreppet att sjukdomen ska vara under godtagbar kontroll i föreskrifterna 6 kap. 1 och svårigheten som uppstår vid tolkning av denna. Förbundet anser, utifrån sjukdomen i sig och föreskrifterna, att en person har godtagbar kontroll över sin diabetes när hen i god tid kan känna av varningstecken på hypoglykemi, har kunskap om hur blodsockret ska höjas samt hanterar situationen som följer på ett ansvarsfullt sätt. Dock har vi på förbundet kunnat se att det finns en diskrepans mellan förbundets syn på vad som är godtagbar kontroll och vad Transportstyrelsen anser vara det. Vi har kännedom om ett fall med en person som under bilkörning kände tecken på hypoglykemi. Han kör in på en rastplats och tar druvsocker. Efter en stund känner han att han inte kan hantera just den här situationen och ringer sin fru som tillsammans med ambulans kommer och assisterar. I läkarintyget som skickas till Transportstyrelsen beskrivs händelsen. Personen får en tid efter ett brev från Transportstyrelsen som väljer att återkalla körkortet då han inte har sin sjukdom under godtagbar kontroll. Till skillnad från Transportstyrelsen anser förbundet att personen i det aktuella fallet uppvisade en diabetes under godtagbar kontroll. I Transportstyrelsens föreskrifter tillåts personer med diabetes att inneha körkort. I och med att det finns en diabetessjukdom i botten finns det rimligtvis också sjukdomssymtom, symtom som i det här fallet visade sig i en hypoglykemi. Tillåts man att, trots sin kroniska sjukdom, köra bil bör uppvisande av symtom i sig inte vara ett skäl för att förlora den rätten, utan i hur god tid man känner symtomen och agerar på dem. I det här fallet kände personen av sina symtom, lämnade vägen och tog hjälp när han inte själv kunde höja sitt blodsocker tillräckligt fort. Hanteringen var både förutseende och ansvarsfull, vilket klart borde uppfylla kraven i 1. Den definition Transportstyrelsen i det här fallen istället tillämpade innebär i realiteten att om man ska ha sin sjukdom under godtagbar kontroll får man inte överhuvudtaget känna av den, en definition som både bör ses som orimlig och för snäv, och som bör förändras. Typ 1-diabetes och C-körkort Förbundet vill vidare ha upp en diskussion angående möjligheten för personer med typ 1- diabetes att inneha högre behörighet än b-körkort. I föreskrifterna 6 kap. 7 anges att diabetessjukdom som behandlas med insulin utgör hinder för innehav av behörigheterna C, CE, D, DE eller taxiförarlegitimation, om inte annat anges i 8. och i 8 anges trots vad 2/5
som sägs i 7 får innehav av behörigheterna C, CE, D, DE eller taxiförarlegitimation medges för den som 1. har diabetes typ 2, och 2. har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi eller aldrig har haft hypoglykemi, och 3. genomför egenkontroller av blodsocker.. I de allmänna råd som följer finns ingen kommentar varför personer med typ 1-diabetes utestängs från möjligheten att inneha behörighet C eller högre. Vi på förbundet har tidigare formulerat våra ståndpunkter på området i vårt ställningstagande där vi anser att en individuell bedömning alltid ska göras för den som behandlas med insulin och har eller söker högre behörighet, oavsett typ av diabetes. I och med de nya tekniska hjälpmedlen som kommit ut på marknaden har en person med insulinbehandlad typ 1-diabetes möjlighet att nästan helt skydda sig från akuta hypoglykemier genom blodsockermätare som mäter blodsocker i realtid (GCM) och insulinpumpar som, när de känner att blodsockret är på väg ner, kan stänga av tillförseln av insulin. En person med typ 1-diabetes behöver därmed inte automatiskt innebära en ökad risk för medvetslöshet och påföljande olyckor i trafiken. Dessutom finns det idag ingen statistik på huruvida förare med diabetes (både typ 1 och typ 2) är överrepresenterade i trafikolyckor, då sådana faktorer i dagsläget inte utreds. Det är därmed så att den typen av data som behövs för att föra statistik om kroniska sjukdomar hos förare som är med i en trafikolycka inte samlas in från första början och kan därmed inte heller analyseras. Det är med andra ord inte möjligt att säga huruvida det är en ökad risk för olyckor om personer med typ 1-diabetes ges möjligheten att inneha körkort med högre behörighet än B. Med hänvisning till forskningsläget, de framtagna tekniska hjälpmedel som finns samt avsaknaden av olycksstatistik anser förbundet att Transportstyrelsen bör öppna upp för en individuell prövning i varje enskilt fall så att personer som drabbas av typ 1-diabetes inte per automatik får möjligheten att inneha, eller behålla, högre behörighet än B indragen. Synfält En annan del i de medicinska kraven för körkortsinnehav som är aktuell för förbundets medlemmar är körsimulatorn och den nya möjlighet den innebär att kontrollera körförmågan vid synfältsdefekter. Just den här möjligheten har länge varit efterfrågad av medlemmar som anser att ett synfältsbortfall inte per automatik behöver innebära en oförmåga att framföra fordon. Förbundet uppmuntrar en möjlighet att på fler sätt än genom de klassiska undersökningsmetoderna kunna kontrollera den faktiska körförmågan hos personer med synfältsdefekter. Det vi dock skulle vilja få klarhet i är vem som ska ha tillgång till körsimulator, när ett sådant test ska vara aktuellt, på vilka orter testet ska kunna genomföras samt vem som ska bära kostnaderna för testet. I dagsläget finns det en körsimulator på en plats i Sverige som innebär en kostnad på så mycket som 18 500 kr som 3/5
den enskilde förväntas betala själv, vilket inte är en hållbar situation, varför en annan lösning än den som finns i dagsläget är eftersträvansvärd. Dessutom skulle det även behövas klarhet i vem testet är tänkt för samt vilken betydelse utfallet ska ha på beslutet om att återkalla körkortet vilket fattades på grundval av synfältstester. Slutligen efterfrågar förbundet en ordentlig testperiod i inledningsfasen av användningen av körsimulatorn. I dagsläget finns ingen kunskap om hur stort ett synfältsbortfall måste vara för att inte kunna kompenseras med andra sinnen eller rörelser med huvudet och därmed påverka körförmågan negativt. Med ett stort underlag av personer med olika stora synfältsbortfall i början kan man hitta brytpunkten för när ett simulatortest inte kommer visa någon skillnad i resultat jämfört med ett vanligt synfältstest. Läkarens möjlighet att förbereda patienten Förbundet vill också vända sig till de läkare som kommer i kontakt med patienter vid en synfältsundersökning med en önskan om ökad information till, och dialog med, patienterna. Vi får ofta samtal från medlemmar som gör sitt Humphrey- eller Estermantest utan kommentar från läkaren, för att ett par veckor senare får ett beslut om att körkortet kommer dras in på grund av att personen inte längre uppfyller de medicinska kraven angående synfält. I och med att personen inte själv kan se när synfältet smalnar kommer beskedet i många fall som en chock och mottas med sorg och/eller ilska. Förbundet skulle önska att patienter som gör en synfältsundersökning får mer information om vad synfält innebär, hur man själv märker/inte märker av när synfältet förändras samt resultaten av undersökningen och vad dessa innebär. Om resultaten visar ett helt normalt synfält utan påverkande förändringar behöver dagens förfarande inte ändras. Om resultatet å andra sidan visar tecken på förändring bör läkaren under samma besök hjälpa patienten att börja planera sin framtid. Ett synfält som inom ett år eller två kommer vara för smalt för att få inneha körkort kommer ställa krav på personens framtidsplaner vad gäller arbete, boendesituation och liknande. Om patienten i tid hindras från att fatta livsavgörande beslut som kräver körkort (byta jobb, flytta) och kan pushas mot beslut som kommer göra det lättare när synfältet är så pass smalt att körkort inte längre är aktuellt (flytta närmare tätort, byta jobb/position på arbetsplatsen) kommer övergången bli lättare när körkortet väl återkallas. Om resultaten är så pass dåliga att de innebär att de medicinska kraven inte längre uppfylls behöver patienten vid undersökningstillfället upplysas om detta. Alltför ofta får vi på förbundet höra talas om personer som hos läkaren hört att deras resultat inte alls innebär någon risk och att allt kommer gå bra, varpå de får ett beslut om återkallande av körkort kort därpå. Patienter tjänar ingenting på att deras läkare försöker vara snälla och lugnande, de tjänar på ärliga svar och en plan för hur man går vidare utifrån de provsvar som faktiskt föreligger. För att förenkla för patienten bör även en ny synfältsundersökning bokas in så snart som möjligt. Det finns tillfällen när ett dåligt resultat beror på trötthet, stress, lågt blodsocker, okunskap om testet eller liknande, och då kommer ett nytt test visa på detta. Om det nya resultatet visar på samma eller liknande synfältsdefekter är patienten förberedd och har förutsättning att hantera svaret. 4/5
Genom dialog och planering kommer patienten få en större förståelse, och vara förberedd, när hen inte längre uppfyller de medicinska kraven för körkort. Patienten kommer också känna trygghet i att den informationen som kommer från läkaren går att lita på och att man inte riskerar att utan förvarning få körkortet återkallat från Transportstyrelsen. Det bäddar för en fortsatt bra relation mellan läkare och patient. Slutsats De problem som personer med diabetes idag ställs inför i förhållande till körkort grundar sig antingen på oklarhet av definitioner, vilket äventyrar rättssäkerheten och transparensen i besluten, alternativt på en presumtion om vad diabetes är och vad man klarar när man lever med sjukdomen, vilket å sin sida blir utestängande och missgynnande. Därmed anser förbundet att: Föreskrifternas begrepp hjälp av annan genom en kommentar ska definieras som hjälp av sjukvårdspersonal. Det bör anses orimligt att alla hypoglykemier där en person på något sätt blivit hjälpt av någon annan skulle klassas som allvarliga och därmed påverka rätten att inneha körkort. En person med diabetes som tidigt kan känna av hypoglykemi, som agerar på denna och ser till av avstyra den fara som en akut hypoglykemi i trafiken innebär ska anses ha sin sjukdom under godtagbar kontroll. En individuell prövning om lämplighet för en person som har, eller får, typ 1- diabetes att inneha körkort med högre behörighet än B alltid ska göras. Regler för, användande av samt kostnad för körsimulatortest vid synfältsbortfall ska utredas och definieras. De ögonläkare som hanterar synfältstester ska öka sin information till patienter som ligger på gränsen att inte längre uppfylla, eller som inte längre uppfyller, de medicinska kraven för körkort för att kunna ge hjälp och stöd för patientens fortsatta process. I den svenska vården har patientens ställning stärkts på senare år och i många sammanhang har man förstått vikten av delaktighet från patientorganisationernas sida och de ytterligare perspektiv som en sådan delaktighet medför. Det hade varit önskvärt att också Diabetesförbundet var en av aktörerna i det möte som nu sker mellan Transportstyrelsen och diabetesläkare. Vi hoppas dock på en dialog framöver i dessa frågor som är så viktiga för många personer. Fredrik Löndahl Linnea Nyström Lena Insulander Förbundsordförande Juridisk utredare Handläggare Hälso- och sjukvårdsfrågor 5/5