Årsrapport SWEDEHEART Utgiven RIKS-HIA SCAAR Hjärtkirurgi SEPHIA p r e s e n t e r a d a v Tomas Jernberg, Claes Held och Per Johanson p r e s e n t e r a d a v Stefan James och Bo Lagerqvist p r e s e n t e r a d a v Torbjörn Ivert och Louise Lindblom p r e s e n t e r a d a v Kristina Hambraeus, Jan-Erik Karlsson och Lars Svennberg
Årsrapport RIKS HIA presenter ad a v Tomas Jernberg, Claes Held och Per Johanson SCAAR presenter ad av Stefan James och Bo Lagerqvist SEPHIA presenter ad a v Kristina Hambraeus, Jan-Erik Karlsson och Lars Svennberg Svenska Hjärtkirurgiregistret presenter ad av Torbjörn Ivert och Louise Lindblom
Arbetsgrupp RIKS-HIA Ordf. Ulf Stenestrand, V. ordf. Tomas Jernberg, Svenska Cardiologfören. Karin Malmqvist, Olle Bergström, Claes Held, Per Johanson, SU Göteborg Ewa Mattson, Carina Nilsson, Anette Sandström, Lycksele Arbetsgrupp SEPHIA Ordf. Kristina Hambraeus, Elisabeth Andersson, Gunilla Burell, Åsa Cider, Göteborg Jan-Erik Karlsson, Lars Svennberg, -Sandviken Patrik Tydén, Arbetsgrupp SCAAR Ordf. Stefan James, V. ordf. Bo Lagerqvist, Jörg Carlsson, Agneta Flink, Göteborg Ole Fröbert, Göran Olivecrona, Elmir Omerovic, Göteborg Johan Nilsson, Tage Nilsson, Nawzad Saleh, Stockholm Fredrik Scherstén, Arbetsgrupp Svenska Hjärtkirurgiregistret Ordf. Torbjörn Ivert, Stockholm Anders Jeppsson, Göteborg Marianne Larsson, Göteborg Örjan Friberg, Johan Nilsson, Wolfgang Freter, Gunnar Engström, Janne Hentschel, Jan Thorelius, Bengt Åberg, Louise Lindblom, Stockholm Styrgrupp SWEDEHEART Ordf. Ulf Stenestrand, V. ordf. Anders Jeppsson, Göteborg Mona From Attebring, Göteborg Kristina Hambraeus, Torbjörn Ivert, Stockholm Stefan James, ISSN: -843 Ansvarig utgivare: Anders Jeppsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 43 45 Göteborg Koordinator/Redaktör: Monica Sterner, UCR. Produktion: Matador Kommunikation AB, Tryckeri: Åtta.45 Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjudes utan tillstånd av UCR.
Innehållsförteckning SWEDEHEART Årsrapport Bakgrund... 5 Syfte... 6 Sammanfattning och måluppfyllelse....7 Försiktighet vid tolkning av resultat... Pågående förändringsarbete... Stöd och finansiering... Historia... RIKS-HIA Årsrapport Kvalitetsindex...4 Deltagande sjukhus och beskrivning av patienternas karakteristika... Deltagande enheter, täckningsgrad och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus... Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock...4 Geografiskt perspektiv på reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock (kvalitetsindexvariabel)...5 Prehospital trombolysbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...6 Fördröjningstider vid trombolysbehandling av akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...6 Fördröjningstider vid primär PCI-behandling av akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...8 Fondaparinux, Lmw-heparinbehandling eller Heparin vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...8 Heparin, Lmw-heparinbehandling eller Fondaparinux vid hjärtinfarkt utan ST-höjning eller vänstergrenblock (kvalitetsindexvariabel)...3 Intravenös GP IIb/IIIa-blockad vid akut hjärtinfarkt...3 Intravenös/peroral betablockad och intravenöst Nitroglycerin vid akut hjärtinfarkt...3 Kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning (kvalitetsindexvariabel)...3 Kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...3 Riskbedömning med arbetsprov, kranskärlsröntgen samt kranskärlsingrepp vid akut hjärtinfarkt...3 Betablockerande behandling vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...35 Lipidsänkande behandling vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...35 RAS-blockad vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...36 Tromboshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) (kvalitetsindexvariabel)...36 Tromboshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI) (kvalitetsindexvariabel)...36 Trombocyt- och koagulationshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt med förmaksflimmer...37 Riskindikatorer för död vid akut hjärtinfarkt...38 Dödlighet efter 3 dagar och år i ett ålders- och könsperspektiv...3 Utveckling av dödlighet på sjukhus under 3 dagar och år i ett 4-årsperspektiv...4 Geografiskt perspektiv på dödlighet efter 3 dagar och år vid behandling av akut hjärtinfarkt...4 SEPHIA Årsrapport Antal patienter och centra, täckningsgrad och representativitet...45 Hjärtsymtom och hälsorelaterad livskvalitet vid uppföljning...47 Sjukskrivning...4 Återinsjuknande och åtgärder efter utskrivning...5 Deltagande i sekundärpreventiva program och måluppfyllelse...54 Läkemedelsanvändande...6 Sammanfattande mått på kvaliteten på sekundärpreventiva vården efter hjärtinfarkt...63
forts. Innehållsförteckning SCAAR Årsrapport ST-höjningsinfarkt (STEMI)...6 Speciella tekniker och metoder...7 Läkemedelsstent...74 Artärförslutning och blödning...77 Komplikationer vid STEMI-PCI...78 Antitrombotisk behandling vid STEMI-PCI...7 Punktionsställe...8 Genomlysning, stråldos och kontrast...8 Kranskärlsröntgen med datortomografi (CT)...83 Svenska Hjärtkirurgiregistret Årsrapport Förord...86 Analyserande årsrapport och kommentarer...86 Bakgrund och syfte...86 Deltagande enheter...86 Täckning...87 Kvalitet och validitet...88 Inrapportering...8 Återrapportering...8 Gruppindelning av registerdata...8 All hjärtkirurgi... Hjärtklaffoperationer... Kranskärlsoperationer...4 Kombinationsingrepp...7 Övrig hjärtkirurgi... Medfödda hjärtfel... Hjärttransplantationer... Arytmikirurgi... Aortakirurgi... Internationellt samarbete...3 Kliniskt förbättringsarbete...3 Måluppfyllelse och sammanfattning...3 Deltagande sjukhus och ansvariga under i RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Hjärtkirurgi...4 Publikationer från SWEDEHEART...6 Personal...8 Länsbokstäver AB Stockholms län AC Västerbottens län BD Norrbottens län C län D Södermanlands län E Östergötlands län F s län G Kronobergs län H län I Gotlands län K Blekinge län LM Skåne län N Hallands län O Västra Götalands län S Värmlands län T län U Västmanlands län W Dalarnas län X borgs län Y Västernorrlands län Z Jämtlands län Förkortningar US LS LdS Universitetssjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus
SWEDEHEART Årsrapport Bakgrund I Sverige lider cirka % av befolkningen av hjärtkärlsjukdomar. Trots att dödligheten i dessa sjukdomar minskat de senaste femton åren förorsakar de ändå hälften av alla dödsfall. Kranskärlssjukdom är en lika vanlig dödsorsak hos båda könen som alla cancersjukdomar tillsammans och förorsakar cirka en fjärdedel av alla dödsfall bland män och kvinnor. Den enskilt vanligaste dödsorsaken hos såväl män som kvinnor är akut hjärtinfarkt, som utgör % respektive 8 % av alla dödsfall. Enligt Patientregistret utgör hjärt-kärlsjukdom cirka 7 % av alla vårdtillfällen i den slutna vården ( % vad gäller män och 4 % vad gäller kvinnor). Enligt Socialstyrelsens slutenvårdsregister vårdades 8 cirka 43 patienter för kranskärlssjukdom vilket var färre än 8. Av dessa vårdtillfällen utgjorde cirka 4 akut hjärtinfarkt varav cirka 8 5 gällde patienter under 85 år vilket torde motsvara de patienter som vanligen är aktuella för vård på hjärtintensivavdelning. Akut kranskärlssjukdom är därmed den vanligaste orsaken till akut sjukhusvård i Sverige. Kostnaden för slutenvård av kranskärlssjukdom och dess konsekvenser 7 uppgick till 4 6 miljarder kronor. Några säkra siffror avseende öppenvårdskostnader finns inte. Läkemedel mot hjärtkärlsjukdomar svarade 7 för 4 % (cirka,7 miljarder kronor) av Sveriges totala läkemedelsförmånskostnad. Av de med sjukersättning eller aktivitetsersättning beror 8 % på hjärt-kärlsjukdomar, vilket innebär att det är den tredje vanligaste orsaken efter rörelseorganens sjukdomar och psykiska störningar. Diagnostik och behandling av akut och kronisk kranskärlssjukdom är idag grundade på vetenskapliga studier, och har klart bevisade effekter i form av bättre överlevnad, minskad risk för återinsjuknande och förbättrad livskvalitet. Rekommendationer för behandling finns sedan flera år i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Fortfarande finns det dock variationer mellan olika sjukhus och sjukvårdsregioner, såväl när det gäller utnyttjandet av diagnostiska undersökningar, läkemedelsbehandling och revaskularisering, vilket har konsekvenser för folkhälsa och sjukvårdsekonomi. Det finns idag väldokumenterade sekundärpreventiva åtgärder efter hjärtinfarkt som minskar risken för återinsjuknande och död och som förbättrar livskvaliteten. Även i fråga om utnyttjande av sekundärpreventiva program finns skillnader över landet och sannolikt varierar även innehåll och omfattning av de olika komponenterna. Det behövs bättre kunskap om i vilken grad dessa åtgärder används inom rutinsjukvården och vilka effekter dessa har på patienternas livskvalitet och risk för återinsjuknande. Under de senaste femton åren har det skett en kraftig expansion och decentralisering av den kateterburna kranskärlssjukvården det vill säga kranskärlsröntgen och PCI (Figur ). Samtidigt som 4 35 3 Antal/år 5 5 5 8 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 3 4 5 6 7 8 Angio CABG PCI 3 4 5 6 7 8 Figur. Volymsutveckling 8. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT 5
PCI-verksamheten vuxit har den öppna kranskärlskirurgin minskat vilket lett till att 4 av 5 kranskärlsingrepp nu sker kateterburet. Det är därför viktigt att beskriva hur urvalet av patienter för dessa undersökningar och ingrepp går till och hur resultaten och komplikationerna ser ut för olika patientgrupper, för olika sjukhus och regioner och under olika tidsperioder. Hjärtkirurgi är en effektiv behandlingsform för patienter med utbredd kranskärlssjukdom, men kan innebära risk för allvarliga komplikationer. Metoderna utvecklas kontinuerligt. Det finns därför ett fortsatt behov av att sammanställa operationer, operationsresultat och komplikationer i syfte att med hjälp av jämförelser och diskussioner bidra till att kvalitetssäkra och utveckla vården. Nuvarande snabba expansion av kateterburna metoder att behandla såväl kranskärlssjukdom som klaffsjukdomar gör det angeläget att följa utvecklingen och resultaten av dessa ingrepp och att kunna jämföra med resultaten från öppna hjärtoperationer. Utvecklingen inom kranskärlssjukvård styrs i huvudsak av den medicinska forskningen och framtagandet av nya läkemedel och medicintekniska produkter. Trots att de vetenskapliga utvärderingarna har ökat och förfinats är en stor del av de tekniska produkterna och de medicinska besluten aldrig systematiskt utvärderade eller beskrivna. Resultaten från de vetenskapliga studierna är dessutom oftast grundade på kraftigt selekterade patientgrupper. Det finns därför ett behov av att nya läkemedel, medicintekniska produkter och behandlingsstrategier snabbt kan utvärderas i det korta och långa perspektivet i oselekterade populationer. Det finns också ett behov att följa hur dessa resultat omsätts i praktiken i den dagliga verksamheten. Att denna kvalitetssäkring är nödvändig och önskvärd visas av det faktum att det fortfarande finns stora regionala skillnader vad gäller utnyttjandegrad, behandlingsstrategi och terapival. Med en åldrande befolkning kan vi förutse att hjärt-kärlsjukdomar fortsätter att vara en dominerande orsak till sjuklighet och död i Sverige. Ökad kunskap avseende hjärt-kärlsjukdomarnas orsaker och ytterligare framsteg i diagnostik och behandling kan förväntas. Organisatoriska, ekonomiska och etiska överväganden kommer under de närmaste åren att i väsentlig grad påverka vilken hjärtsjukvård som kan erbjudas i Sverige, och därmed hur långt liv och vilken livskvalitet man kan erbjuda patienterna. Det är därför mycket angeläget med en fortsatt kontroll och utveckling av kvaliteten inom hjärt-kärlsjukvården med stöd av nationella kvalitetsregister. Syfte Syftet med SWEDEHEART är att stödja evidensbaserad terapiutveckling vid akut och kronisk kranskärlssjukdom genom att ge kontinuerlig information om vårdbehov, undersökningar, behandlingar och behandlingsresultat. Vidare syftar SWEDEHEART till att registrera förändringar såväl inom ett sjukhus som i jämförelse med andra sjukhus, och att stödja kontinuerligt förbättringsarbete på alla deltagande enheter. Den långsiktiga målsättningen är att bidra till en minskad dödlighet och sjuklighet hos patienterna och att öka kostnadseffektiviteten i vården. SWEDEHEART är dessutom ett procedur- och kirurgirelaterat register vars syfte är att samla relevant information avseende sjukdomsgrad, patienters riskprofil, medicinsk, medicinskteknisk behandling, resultat och eventuella komplikationer från ingreppstillfället på samtliga utförda procedurer och kirurgiska ingrepp. Jämförelser kan göras mellan sjukhus och mellan regioner. Den enskilde operatören kan också jämföra sina resultat med ett genomsnitt av klinikens eller hela Sveriges övriga operatörer. Nya medicintekniska produkter kan snabbt utvärderas, liksom olika behandlingsstrategier i det korta och långa perspektivet. Registret insamlar information från samtliga sjukhus som vårdar patienter med akut kranskärlssjukdom och samtliga patienter som genomgår kranskärlsröntgen, kateterburen intervention eller öppen hjärtkirurgi, och speglar en oselekterad population. Möjlighet till samkörning med andra nationella register erbjuder också en komplett uppföljning avseende hjärtinfarkt, död och andra sjukdomar. SWEDEHEARTs arbete har resulterat i en rad vetenskapliga artiklar i de högst rankade medicinska tidskrifterna och dess resultat har därmed i hög grad påverkat vården av kranskärlssjukdom i hela världen. 6 RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
Sammanfattning och måluppfyllelse På grundval av SWEDEHEART:s årsrapport drar vi följande slutsatser: Patientgruppen med akut hjärtinfarkt förändras och karaktäriseras av: - ökande andel äldre kvinnor. - ökande andel med multipla riskfaktorer såsom tidigare rökning, övervikt, diabetes, behandlad hypertoni och blodfettsrubbning (Figur 5f). - ökande andel med förstagångsinfarkt. - ökande andel som sedan tidigare genomgått revaskularisering (PCI eller CABG). - ökande andel icke ST-höjningsinfarkt och minskande andel ST-höjningsinfarkt (Figur 5b). Vården av akut hjärtinfarkt har under senare år avsevärt förbättrats vilket avspeglas i ett förbättrat kvalitetsindex hos nästan alla svenska sjukhus. Det innebär att fler patienter erhållit: - Acetylsalicylsyra, betablockad och lipidsänkande behandling. - Reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid vid ST-höjningsinfarkt eller hjärtinfarkt med vänstersidigt grenblock. - Clopidogrel, Lmw-heparin/Fondaparinux samt tidig kranskärlsröntgen och revaskularisering vid icke ST-höjningsinfarkt - ACE-hämmande/ARB behandling vid samtidig hypertoni, diabetes eller hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion. Vården efter en akut hjärtinfarkt har också förbättrats vad gäller sekundärpreventiva åtgärder och resultat: - antalet sjukhus där sekundärpreventiva insatser och dess resultat systematiskt registreras ökar. - tendens till bättre måluppfyllelse för den sekundärpreventiva vården jämfört med tidigare år. - en hög andel av patienterna fortsätter att vara fria från hjärtsymtom under det första året efter en hjärtinfarkt (Figur 4a). - andelen som är heltidssjukskrivna efter en hjärtinfarkt fortsätter att minska. - användande av sekundärpreventiva läkemedel är i mycket god överensstämmelse med gällande riktlinjer. Antal riskfaktorer per patient,7,6,5,4,3,,,,,8,7,6,5,4,3,,, 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 Figur 5f. Utveckling av medeltal av riskfaktorer per patient, (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt <8 år 5. 8 7 6 5 4 3 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 NSTEMI LBBB STEMI Figur 5b. EKG-kategori enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, alla åldrar,. 5 6 7 8 Män 64 år Män 65 75 år Kvinnor 64 år Kvinnor 65 75 år Män 64 år Män 65 75 år Kvinnor 64 år Kvinnor 65 75 år Män 64 år Män 65 75 år Kvinnor 64 år Kvinnor 65 75 år Män 64 år Män 65 75 år Kvinnor 64 år Kvinnor 65 75 år Män 64 år Män 65 75 år Kvinnor 64 år Kvinnor 65 75 år 3 4 5 6 7 8 Andel % Figur 4a. Andel patienter utan vare sig bröstsmärtor eller dyspné per kön och ålder, :a uppföljning 5 till. Antal 65 67 75 33 57 7 4 5 33 43 67 653 485 673 66 36 758 7 74 57 6 444 56 34 44 33 375 78 34 Figur 3a. Antal angiografier per invånare i patientens län,. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT 7
Inom koronarangiografi och PCI området kan vi också konstatera att: - antalet PCI fortsätter att öka medan koronarangiografier inte ökar ytterligare. - hjärt-kärlsjukligheten och därmed utnyttjande av koronarangiografi och PCI varierar mellan länen (Figur 3a). - kvinnor är betydligt äldre vid koronarangiografi/pci än män men det föreligger ingen skillnad i sjukdomsutbredning eller behandling mellan könen. - patienter under 6 år har ofta normala kranskärl eller endast lindrig åderförfettning vid angiografi. - hjärtinfarkt med ST höjning utgör en stor och växande andel av utförda koronarangiografier (Figur 34). - andelen äldre patienter, över 8 år, ökar bland de som genomgår koronarangiografi. - variationen i utnyttjande av läkemedelsstent är stor mellan de olika sjukhusen och att denna variation relaterar till risk för återförträngning. - datortomografi används allt oftare för diagnostik av kranskärlssjukdom och att utfallet ofta är normalt. - andelen patienter som undersöks via handleden ökar kraftigt med minskad blödningsrisk som följd. SWEDEHEART:s arbete med registrering, återrapportering och diskussioner med sjukhusen och beslutsfattare samt påverkan av nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård har bidragit till uppnådda förbättringar. SWEDEHEART-resultaten, särskilt avseende skillnader mellan olika enheter och varierande följsamhet till nationella behandlingsriktlinjer, är också föremål för återkommande uppmärksamhet och diskussion i många olika media och myndigheter vilket också bidrar till förändringsarbetet. Under de sista åren har SWEDEHEART också direkt engagerat de enskilda sjukhusen i kvalitetsutvecklingsprojekt vilket har visat sig påskynda förändringsprocesserna. Dessa förändringar av behandlingen har under de senaste 5 åren varit associerade med en påtaglig sänkning av dödligheten. Dödlighetsminskning efter hjärtinfarkt har skett i alla åldrar och hos båda könen. Minskningen är störst i åldern över 75 år där 3-dagarsdödligheten minskat från 4 % till % utan någon skillnad mellan könen. Även i åldern 65 74 år finns en kraftig minskning från 3 % till 4 % utan könsskillnader. Likaledes ses i den yngsta åldersgruppen, under 65 år, en kontinuerlig reduktion av 3-dagarsdödligheten från 5 % till % utan säker skillnad mellan män och kvinnor (Figur 7g). 8 7 6 5 4 3 Sahlgrenska NÄL Halmstad Borås Västerås Indikation STEMI Direkt PCI Övrigt Instabila STEMI Re scue PCI Stabila Figur 34. Indikation för PCI per sjukhus, sorterat efter andel STEMI. Andel 3-dagarsmortalitet (%) 3 5 5 5 8 7 6 5 4 3 Ingen intervention Klaffoperation CABG Klaffoperation + CABG PCI elektiv PCI ad hoc Övrigt 5 7 3 5 7 Kvinnor <65 år Kvinnor 65 74 år Kvinnor >=75 år Män <65 år Män 65 74 år Män >=75 år 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 Figur 7g. Utveckling av 3-dagarsmortalitet vid hjärtinfarkt i relation till ålder och kön, alla åldrar, 5. Figur 6.. Primärt beslut efter angiografi,. 8 RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
I flera vetenskapliga rapporter har från SWEDE- HEART påvisats att skillnaderna i sjukhusens behandlingsaktivitet påverkar överlevnaden. I denna rapport redovisas för fjärde gången att sjukhusens följsamhet till behandling av målgrupper i enlighet med nationella riktlinjer är relaterat till vårdutfallet i form av en minskad dödlighet. SWEDEHEART:s arbete med att öka behandlingsaktiviteten och minska behandlingsskillnaderna i den akuta kranskärlssjukvården har därmed bidragit till den kraftigt förbättrade överlevnaden vid hjärtinfarkt. Antalet patienter i Sverige som genomgår koronarangiografi och/eller PCI har ökat i flera år. I landet genomfördes över 37 kranskärlsröntgenundersökningar och perkutana kranskärlsoperationer (PCI). På många stora och etablerade sjukhus minskar volymerna medan mindre nyetablerade PCI-centra ökar. Liksom de senaste åren är det i huvudsak patienter med akuta hjärtinfarkter där man väljer s.k. primär-pci som står för den största ökningen. Den största andelen koronarangiografier och PCI görs hos patienter med instabil kranskärlssjukdom. Stabil kranskärlssjukdom utgör en stabil mindre andel som i internationell jämförelse är mycket låg. Andelen patienter som efter utredning med koronarangiografi genomgår by pass-operation fortsätter att minska och utgör nu mindre än %. Cirka 5 % av undersökningarna leder till PCI medan cirka 3 % inte leder till något kranskärlsingrepp alls (Figur 6.). Det finns inga tecken på otillbörliga könsskillnader, men en tendens till överutnyttjande av kranskärlsröntgen hos yngre kvinnor. Hos yngre kvinnor är det uppemot 6 % av kranskärlsröntgenundersökningarna som inte leder till intervention. Det gör att man kan ifrågasätta det diagnostiska värdet av denna undersökningsmetod för vissa patientgrupper med låg risk. Av alla patienter som åtgärdas med kranskärlsingrepp sker över 8 % med PCI. By pass-operation i samband med akut ST-höjningsinfarkt har i stort sett försvunnit som alternativ. Komplikationsrisken vid PCI är generellt mycket låg med en rapporterad procedurrelaterad dödlighet på,6 promille och risk för neurologiska komplikationer på,6 promille. Andel PCI patienter som kräver akut CABG är nu nere i mindre än, %. Den vanligaste komplikationen är blödningar som i någon form sker hos cirka 3,5 % av patienterna. Under senaste åren har en påtaglig teknisk utveckling skett med betydligt fler patien - ter som får undersökning via handleden i stället för via ljumsken. Detta har stor betydelse för minskad komplikationsrisk. Vi ser betydande lägre blödningsrisk vid denna punktionsteknik. Kvinnor har en betydligt högre medianålder vid PCI vilket utgör en viktig skillnad avseende val av behandling och i komplikationsgrad. Nyttan med PCIbehandling är störst i samband med akut hjärtinfarkt men endast en tredjedel av PCI-centra genomför PCI under jourtid i någon större utsträckning. Användningen av läkemedelsbelagda stent ökar igen efter en tid med mycket låg andel i internationell jämförelse. Andelen varierar dock starkt mellan centra. Den utförda volymen hjärtoperationer under perioden till 3 var omkring operationer årligen med en topp 4 på 5 operationer. Under perioden till 8 minskade antalet utförda hjärtingrepp i landet med % från 5 till 7 353. Under utfördes 6 55 ingrepp men då ingår inte längre knappt 5 operationer för medfödda hjärtfel hos de yngre än 8 år som nu redovisas i Barnhjärtregistret Swedcon. Antalet isolerade kranskärlsoperationer har minskat 5 % från 6 644 år 4 till 3 3 år. Från 8 till minskade totala antalet isolerade kranskärlsoperationer med %. I Sverige görs nu nästan sex gånger fler PCI än kranskärlsoperationer. Andelen kranskärlsoperationer utförda utan hjärt-lungmaskin var % år jämfört med enbart,7 % under (57/3 3 operationer). Tekniken används idag i Sverige främst vid okomplicerad patologi med kranskärlsförträngningar begränsade till lätt åtkomliga kärl på hjärtats framsida eller hos svårt kärlsjuka patienter där hjärtlungmaskinen inte kan anslutas säkert på grund av förkalkningar i aorta ascendens. Allt fler äldre och mycket gamla patienter opereras. År var 3 % av patienterna som hjärtopererades 7 år eller äldre och var 45 % äldre än 7 år. Andelen patienter över 8 år ökade samtidigt från till %. Denna förskjutning till kirurgisk behandling av allt äldre patienter med högre förekomst av komplicerande sjukdomar och svårare kranskärlssjukdom har givetvis ökat risken för komplikationer efter hjärtoperationen och därmed vårdtyngden. Dödligheten inom 3 dagar var totalt,8 % inkluderat andragångs hjärtoperationer, kombinationsingrepp och aneurysm. Dödligheten efter förstagångs kranskärlsoperationer var,6 % och efter klaffoperationer 3,5 % vilket är lågt beaktat den svårt hjärtsjuka patientgrupp som opereras och sett ut ett internationellt perspektiv. Den framgångsrika akuta vården av patienter med akuta koronara syndrom, med kraftigt minskad dödlighet som följd, gör att en allt större grupp individer lever med sin hjärtsjukdom. Det blir då viktigt med effektiva sekundärpreventiva insatser som kan förhindra återinsjuknande och framtida vårdbehov och förbättra livskvaliteten för RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
dessa individer. De fyra senaste årsrapporterna för SEPHIA-registret har påvisat stora regionala skillnader i utnyttjande av sekundärpreventiva program för till exempel fysisk träning och rökavvänjning men också i uppnådda målnivåer för viktiga komponenter i aterosklerosbekämpningen som blodtryck- och lipidkontroll. Trots stora förbättringar och en i internationell jämförelse god kranskärlssjukvård kan denna rapport liksom tidigare påvisa ett flertal kvarstående problemområden med förbättringsmöjligheter, exempelvis: äldre patienter får mindre ofta behandling, både avseende invasiva ingrepp och läkemedel patienter med samtidig annan sjukdom, t.ex. diabetes och nedsatt njurfunktion, får mindre ofta behandling, både avseende invasiva ingrepp och läkemedel fortsatt variation mellan regioner, landsting och sjukhus avseende användande av primär PCI vid ST-höjningsinfarkt långa fördröjningstider till primär PCI för en del patienter variationer avseende användning av kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt variationer och underutnyttjande av trombocythämning med clopidogrel vid icke ST-höjningsinfarkt utan PCI variationer i användningen av ACE-hämmare/ ARB efter hjärtinfarkt variationer i vårdkvalitet mätt som följsamhet till nationella riktlinjer för behandling av målgrupper med stark behandlingsindikation variationer i kort- och långtidsdödlighet kopplad till lägre användning av rekommenderade behandlingar andelen patienter som deltagit i sekundärpreventiva program gällande till exempel fysisk träning är fortfarande mindre än hälften. andelen som inte når målvärden för lipidbehandling uppgår till en tredjedel och sjunker något under det första året efter en hjärtinfarkt (Figur b) variationer i behandlingstid för clopidogrel efter hjärtinfarkt det finns stort utrymme för förbättringar vad gäller livsstilsförändringar som rökstopp och ökad fysisk aktivitet i sekundärpreventivt syfte (Figur 44). SWEDEHEART identifierar alltså fortfarande ett antal områden med behov av fortsatt kartläggning av orsaker till och effekter av skillnader i behandling och behandlingsresultat. Samtidigt påvisar resultaten på vissa enheter ett förbättringsutrymme för att förbättra följsamheten till rekommendationerna i nationella riktlinjer. Sammanfattningsvis är hjärtinfarktvården fortfarande i en dynamisk utveckling med stort behov av kvalitetsutveckling med stöd av kontinuerlig registrering för att ytterligare förbättra behandlingsresultaten och effektiviteten samt minska skillnaderna i vården inom landet. Det finns också ett stort behov av motsvarande insatser på europeisk bas där SWEDEHEART-arbetet blivit en inspirationskälla för många andra länder. Andel som inte nått målvärde,,,8,7,6,5,4,3,,, AB C D E F G H I K LM N O T U W X Y Z AC BD S Andel LDL-kolesterol <,5 mmol/l (%) 8 7 6 5 4 3 58 86 58 86 8 58 86 HIA Uppföljning 6 v Uppföljning m 7 8 Systoliskt blodtryckt LDL-kolesterol/Apo kvot Fysisk aktivitet Figur 44a. Andel patienter som inte uppnått målvärden avseende systoliskt blodtryck (<4 mmhg), LDL-kolesterol (<,5 mmol/l) respektive fysisk aktivitet (minst 3 min, 5 ggr/v), vid :a uppföljningen, per landsting. Andel som inte nått målvärde,,,8,7,6,5,4,3,,, AB C D E F G H I K LM N O T U W X Y Z AC BD S Systoliskt blodtryckt LDL-kolesterol/Apo kvot Fysisk aktivitet Figur b. Andel patienter med LDL-kolesterol <,5 mmol/l av patienter vars LDL mätts vid samtliga tillfällen, per patienternas år för :a uppföljningen. Figur 44b. Andel patienter som inte uppnått målvärden avseende systoliskt blodtryck (<4 mmhg), LDL-kolesterol (<,5 mmol/l) respektive fysisk aktivitet (minst 3 min, 5 ggr/v), vid :a uppföljningen, per landsting. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
Försiktighet vid tolkning av resultat SWEDEHEART är ett öppet register där de flesta resultaten presenteras på sjukhusnivå. Vi har i år valt att genomgående redovisa ojusterade data, d.v.s. vi har inte gjort några statistiska bearbetningar för att kompensera för olikheter i patientsammansättning mellan sjukhusen. Många sjukhus har ett relativt lågt antal registrerade patienter och följaktligen kan slumpen orsaka stor spridning i resultaten. Vad gäller vård av akut hjärtinfarkt varierar täckningsgraden där en del sjukhus inkluderar en mycket stor andel av sina hjärtinfarktpatienter i registret medan andra sjukhus inkluderar endast en mindre del av sina hjärtinfarktpatienter. Resultaten måste därför tolkas med försiktighet när man jämför resultaten mellan olika sjukhus och regioner. Vid tolkning av kirurgiska resultat och jämförelser mellan kliniker måste detta göras med försiktighet. Fullständighet i rapporteringen av kliniska data och komplikationer påverkar resultatet i tabeller. Vid låg incidens i små patientserier kan enstaka händelser betydligt påverka en redovisad procentandel. Felklassificering av ingrepp och fel vid inrapportering till UCR kan inträffa. Inga korrektioner vid redovisningen har gjorts för skillnader avseende patientantal, ålder, komplicerande sjukdomar, riskfaktorer inför operationen, spektrum av operationer och selektionskriterier inför kirurgi (case-mix) som kan förklara variationer i resultat mellan klinikerna. Pågående förändringsarbete Förberedelser för och starten av SWEDEHEART har tagit stora resurser i anspråk. Diskussioner om förbättringar vad gäller variabler sker kontinuerligt. Samtidigt har under och flertalet projekt startat: En allt viktigare fråga har täckningsgraden för akuta hjärtinfarkter blivit. Vid en enkätundersökning genomförd 8/ visade det sig att täckningsgraden varierade stort mellan deltagande sjukhus. Osäkerheten var för stor vad gällde siffrornas korrekthet, varför vi då valde att inte redovisa dem. För första gången kan vi i år redovisa täckningsgraden på respektive sjukhus efter att ha jämfört antalet i SWEDEHEART registrerade akuta hjärtinfarkter med registrerade akuta hjärtinfarkter i Patientregistret. Som svar på starka önskemål från användarna har definitioner för typ- och typ-hjärtinfarkter utarbetats och tillkommit som en variabel under. De nuvarande riktlinjerna riktar i huvudsak in sig på typ-hjärtinfarkter och det har ansetts alltmer nödvändigt att skilja upp dessa två typer av infarkter. En grupp har skapats som arbetar med statistiska modeller (Case-mix-analys) för att kompensera för olikheter i patientsammansättning mellan sjukhusen. Detta arbete är fortsatt i sin början men det är SWEDEHEART:s förhoppning att det i framtiden ska finnas korrigerade utfallsmått i rapporterna. Beslutsstöd kommer att införas under. Det kommer att innebära att systemet kommer att signalera om ifyllda variabelalternativ indikerar frånsteg från nationella riktlinjer. Fortsatt arbete sker för att införa en randomiseringsmodul för att kunna genomföra öppna randomiserade studier av enkla behandlingsalternativ på breda patientgrupper. Detta kommer sannolikt ha stor betydelse för framtida studier i SWEDEHEART. Arbete pågår för att möjligöra för patienter att rapportera hälsoläge, livskvalitet och symtom direkt in i SWEDEHEART. Stöd och finansiering SWEDEHEART stöds av Svenska Cardiologföreningen, Svensk Förening för Thoraxradiologi, Svensk Thoraxkirurgisk Förening samt Svenska Hjärtförbundet. Registret finansieras av Sveriges Kommuner och Landsting. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
Historia År 8 beslutade de fyra separata kvalitetsregistren inom kranskärlssjukvården att gå samman i ett nationellt kvalitetsregister, SWEDEHEART. Från och med registreras alla data gemensamt i detta register. RIKS-HIA startades som ett regionalt register och utvecklades 5 till ett Nationellt Kvalitetsregister som omfattar akut hjärtsjukvård med fokus på vård vid akut kranskärlssjukdom. Täckningsgraden var 5 % år och först 8 uppnåddes % täckning av sjukhusen. RIKS-HIA:s registrering har dock begränsats till åtgärder vidtagna under sjukhusvård. Långtidsuppföljning har enbart skett via offentliga register avseende överlevnad och återinsjuknanden. Information om sekundärpreventiva insatser samt rehabilitering liksom patientupplevd hälsa och vårdkvalitet har saknats. För att täcka detta behov startades under 5 ett register för sekundärprevention efter akut hjärtinfarkt SEPHIA. Registret startade vid 3 sjukhus under 5. År rapporterade 64 sjukhus till SEPHIA. Fram till och med kunde man enbart rapportera patienter upp till 75 år som genomgått en hjärtinfarkt, och för denna patientgrupp var täckningsgraden cirka 55 %. SWEDEHEART möjliggör även registrering av äldre patienter och patienter som genomgått PCI eller hjärtkirurgiska ingrepp utan samtidig hjärtinfarkt. SEPHIA-resultaten innehåller öppenvårdens långsiktiga fortsättning och uppföljning av den slutna sjukhusvården av kranskärlssjukdom. Sedan början av -talet har det funnits kvalitetsregister för koronarangiografi och PCI i Sverige. Dessa startades av professionen, initialt i liten skala, med en blandning av pappersblanketter och inmatning i lokala databaser, vilka sedan sammanställdes nationellt. Inledningsvis deltog de sju regionsjukhusen i PTCA-registret (SCAP). I Acta Koronaria registrerades koronarangiografier som hade börjat utföras även på länssjukhusen. År 8 slogs registren ihop till att bli dagens SCAAR. År startades onlineinmatning över Internet efter det att SCAAR anslutits till det nationella kompetenscentrumet Clinical Research Center (UCR) och samtidigt uppnåddes % täckningsgrad av alla centra. I Svenska Hjärtkirurgiregistret som startades av Svensk Thoraxkirurgisk Förening registreras alla hjärtoperationer som utförs i Sverige. Registret har sedan starten haft % täckningsgrad. Initiativet var vid den tidpunkten ett otillfredsställt behov av hjärtkirurgi trots utbyggnad av resurser. Kapaciteten i landet var ojämnt fördelad varför det var av värde att belysa tillgången till kirurgi liksom dess resultat. Hjärtkirurgi är en effektiv behandlingsform, men kan innebära risk för komplikationer. Det fanns och finns därför ett behov av att sammanställa operationer, operationsresultat och komplikationer i syfte att med hjälp av jämförelser och diskussioner bidra till att kvalitetssäkra och utveckla vården. Nya hjälpmedel och operationsmetoder tillkommer kontinuerligt och således finns fortsatt behov av kvalitetsuppföljning inom hjärtkirurgin. Sammankopplingen av hjärt kirurgin och SCAAR med SEPHIA ger nya och värdefulla långtidsuppföljningar av patientupplevd hälsa. Det finns även behov av jämförelser av resultaten mellan den mer dokumenterade öppna hjärtkirurgin och de kateterburna interventionerna. RIKS HIA SEPHIA SCAAR HJÄRTKIRURGI RIKS-HIA & SEPHIA RIKS HIA & SCAAR RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR & HJÄRTKIRURGI Figur a. Deltagande sjukhus i RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgi registret under. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
RIKS-HIA Årsrapport
RIKS-HIA årsrapport Kvalitetsindex Riks-HIA:s kvalitetsindex över sjukhusens följsamhet mot nationella riktlinjer (NR) vid akut kranskärlssjukdom har under senare år använts för att utvärdera, jämföra och förbättra kranskärlsvården i Sverige. Indexet baseras på nio åtgärder som rekommenderas med hög prioritet ( 3) till patienter som har indikation för och ingen registrerad kontraindikation för behandlingen (figur a i). Sjukhus med minst patienter i målgruppen får för varje åtgärd, ½ eller poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlas i enlighet med nationella riktlinjer. Nivåerna för respektive målvärde har beslutats i konsensus av den arbetsgrupp som utsågs av årsmötet. Målvärdet används även för att ge sjukhusen poäng från 6 8 för att se hur utvecklingen varit. Eftersom det finns problem i registreringen med ursprunglig sjukhustillhörighet med STEMI-patienter som transporteras för primär PCI har vi valt att använda hela landstinget som underlag för poängtilldelning avseende de två indikatorerna ) reperfusion utförd vid ST-höjning eller vänstergrenblock, respektive ) fördröjning från första EKG till start av reperfusion. För dessa variabler delar alla sjukhus inom landstinget samma poängnivå eftersom samtliga patienter inom landstinget analyseras gemensamt. Övriga sju kvalitetsindikatorer baserar sig på det individuella sjukhusets aktivitetsnivå. De valda åtgärderna, använda målvärden och urvalskriterier i RIKS-HIAdatabasen presenteras i tabell. Ett sjukhus kan alltså få ett index mellan och. Kvalitetsindex och dess utveckling redovisas för 6, 7, 8 och som stapeldiagram per sjukhus för varje år (figur 3a b, c d). Dessutom redovisas en jämförelse av kvalitetsindex från 7 till (figur 3e). Slutligen visas även i år relationen mellan kvalitetsindex och 3-dagarsdödlighet under. Som tidigare verkar det som att följsamhet till nationella riktlinjer kan ha en positiv Värmland Sörmland Dalarna Västra Götaland Stockholm Dalarna Värmland Figur a. Reperfusionsbehandling av målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt),. Västmanland Skåne Kronoberg Östergötland Blekinge Östergötland Västra Götaland borg Västmanland Blekinge Stockholm Skåne Västernorrland Västerbotten Västerbotten Gotland Figur b. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från första EKG till målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt),. Gotland borg Halland Norrbotten Jämtland,5 poäng poäng Medel: 88% 3 4 5 6 7 8 (%) Halland Sörmland Norrbotten Kronoberg Jämtland Västernorrland Medel: 68%,5 poäng poäng 3 4 5 6 7 8 (%) 4 RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
RIKS-HIA Avesta Skene Lycksele Torsby Skellefteå Borås Västerås Kungälv Arvika Mora MAVA Trollhättan NU BSE Södertälje SU Östra MAVA Ystad Alingsås Halmstad Karlskoga SU Östra Kiruna MAVA AVA SU Mölndal Gällivare,5 poäng poäng Medel: 8% 3 4 5 6 7 8 (%) Figur c. Angiografiundersökning av målgruppen NSTEMI bland Arvika Karlskoga Kiruna Skene Torsby Västerås Ystad Trollhättan NU Södertälje Alingsås Skellefteå Borås Mora MAVA Avesta Lycksele SU Mölndal Halmstad Kungälv SU Östra Gällivare MAVA Figur e. ASA mm vid utskrivning till hjärtinfarktspatienter <8 år,,5 poäng poäng Medel: % 3 4 5 6 7 8 (%) AVA Torsby Västerås Arvika Borås Skene Halmstad Kiruna SU Östra MAVA Karlskoga Mora Södertälje Lycksele Alingsås BSE SU Östra Avesta MAVA Skellefteå Ystad Gällivare Trollhättan NU Kungälv SU Mölndal MAVA Torsby Västerås Borås Kiruna Arvika Skene Karlskoga Alingsås Skellefteå Avesta Gällivare Trollhättan NU Lycksele MAVA Mora Halmstad Ystad SU Östra Kungälv SU Mölndal Södertälje MAVA,5 poäng poäng Medel: % 3 4 5 6 7 8 (%),5 poäng poäng Medel: 87% 3 4 5 6 7 8 (%) Figur c. Angiografi undersökning av målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per sjukhus med minst patienter i målgruppen. Figur d. LMWH sc/iv eller PCI inom ett dygn till målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per sjukhus med minst patienter i målgruppen. Figur e. ASA mm vid utskrivning till hjärtinfarktpatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter i målgruppen. Figur f. Clopidogrel vid utskrivning till målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter i målgruppen. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT 5
Figur g. Betablockerare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter i målgruppen. Figur h. Lipidsänkare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter i målgruppen. Figur i. ACE/ A-hämmare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktpatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter i målgruppen. Figur 3a. Kvalitetsindex 6 per sjukhus (med minst patienter <8 år i målgruppen). Borås Skellefteå SU Östra Karlskoga SU Mölndal Torsby Västerås MAVA Skene Trollhättan NU Alingsås Södertälje MAVA Mora Halmstad Avesta Arvika Kungälv Ystad Lycksele Kiruna Gällivare Mora Alingsås Borås Skene Torsby Västerås Arvika Halmstad Kungälv Karlskoga SU Östra Kiruna Skellefteå Gällivare SU Mölndal Avesta Lycksele MAVA Ystad Trollhättan NU Södertälje MAVA,5 poäng poäng Medel: % 3 4 5 6 7 8 (%) Medel: 85%,5 poäng poäng 3 4 5 6 7 8 (%) Figur i. ACE/A-hämmare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter Borås Västerås Torsby Arvika Mora Alingsås Halmstad Skene Trollhättan NU SU Mölndal MAVA SU Östra Karlskoga Ystad Lycksele Kungälv MAVA Skellefteå Kiruna Avesta Södertälje Gällivare,5 poäng poäng Medel: 4% 3 4 5 6 7 8 (%) Figur h. Lipidsänkare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatiente Borås Karlskoga Skene Arvika Avesta Kungälv Ludvika Västerås SU Östra Södertälje Uddevalla Alingsås Lycksele Halmstad MAVA Trollhättan NU Kiruna Mora BSE SU Mölndal Ystad Torsby Skellefteå 3 4 5 6 7 8 Figur 3a. Kvalitetsindex 6 per sjukhus (med Kvalitetsindex 6 6 RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
RIKS-HIA Nationell riktlinje (målvärdesnivåer) Reperfusion utförd vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB (>=8% ger,5 p; >=85 % ger p) Fördröjning från första EKG till start av reperfusion vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB. Primär PCI ska påbörjas inom min och trombolys inom 3 min. (>=75 % ger,5 p; >= % ger p) Kranskärlsröntgen utförd eller planerad vid icke-st-höjningsinfarkt (>=75 % ger,5 p; >=8 % ger p) LMW Heparin/Heparin/Fondaparinux under vårdtillfället eller PCI utfört inom dygn vid icke-st-höjningsinfarkt (>= % ger,5 p; >=5 % ger p) ASA eller annan trombocythämmare eller antikoagulantia vid utskrivning efter hjärtinfarkt (>= % ger,5 p; >=5 % ger p) Clopidogrel vid utskrivning vid icke-st-höjningsinfarkt (>=85 % ger,5 p; >= % ger p) Betablockerare vid utskrivning efter hjärtinfarkt (>=85 % ger,5 p; >= % ger p) Lipidsänkare vid utskrivning efter hjärtinfarkt (>= % ger,5 p; >=5 % ger p) ACE-hämmare/A-blockerare vid utskrivning efter hjärtinfarkt (>=85% ger,5 p; >= % ger p) Målgruppens urval avser hjärtinfarkt (utskrivningsdiagnos ICD I, I eller I3) <8 år ST-höjning eller vänstergrenblock på ankomst EKG. Fördröjning symtom till första EKG < timmar. (Saknas fördröjningstid inkluderas patienten i urvalet.) Hela landstinget utgör underlag. ST-höjning eller vänstergrenblock på ankomst EKG och reperfusion utfördes. Hela landstinget utgör underlag. Ankomst EKG visade inte ST-höjning och patienten är levande utskriven Och hade minst ett av följande alternativ: - Diabetes - Tidigare hjärtinfarkt - ST-sänkning på ankomst EKG - Lungrassel grad 3 vid ankomst - Vänsterkammares ejektionsfraktion <5 % - Ankomst EKG visade inte ST-höjning eller LBBB Patienten är levande utskriven Ankomst EKG visade inte ST-höjning och patienten är levande utskriven Och patienten hade inte kontraindikationer - Blödningskomplikation - Waran vid utskrivning - CABG är inte planerat Patienten är levande utskriven och har inte AV-block II eller III Patienten är levande utskriven och har inte AV-block II eller III Patienten är levande utskriven Och hade minst ett av följande alternativ: - Lungrassel grad 3 vid ankomst - Vänsterkammares ejektionsfraktion <5 % - Diabetes - Hypertoni - Kronisk hjärtsvikt Tabell. Kvalitetsindexvariabler, målvärde samt urvalskriterier i databasen. Samtliga urval gäller hjärtinfarkter (I, I eller I3) <8 år. effekt på behandlingsresultaten (figur 4). Grafen får dock tolkas med försiktighet eftersom mortalitetsdata här inte korrigerats för till exempel ålder eller ko-morbiditet. Det är heller inte så att det finns en statistisk säkerställd korrelation mellan de enskilda sjukhusens kvalitetsindex och mortalitet. Utvecklingen av index visar även i år en allmän kraftig förbättring av vårdkvaliteten vid akut kranskärlssjukdom i hela Sverige under dessa år eftersom kvalitetsindex har ökat på hela 6 rapporterande enheter. Endast 7 enheter visar ett försämrat och 4 ett oförändrat kvalitetsindex från 7 till. (Rapporterande enheter som inte deltog 7 saknas i figur 3e.) Sammanfattningsvis indikerar kvalitetsindex i RIKS-HIA att följsamheten till nationella riktlinjer varierar mellan sjukhus och att en högre följsamhet kan vara relaterat till ökad överlevnad. Resultaten visare också att vårdkvaliteten har förbättrats på den stora majoriteten (85 %) av landets sjukhus liksom att kontinuerlig kvalitetsförbättring är möjlig på alla sjukhus. Högst kvalitetsindex, 8,5, uppnås av St. Görans sjukhus, som dessutom visar en rejäl förbättring med 4 poäng under tvåårsperioden. Största kvalitetsförbättringen mellan 7 och har Torsby stått för som ökat med hela 5 poäng under perioden. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT 7
Figur 3b. Kvalitetsindex 7 per sjukhus (med minst patienter <8 år i målgruppen). Figur 3c. Kvalitetsindex 8 per sjukhus (med minst patienter <8 år i målgruppen). Figur 3d. Kvalitetsindex per sjukhus (med minst patienter <8 år i målgruppen). Figur 3e. Sjukhusens kvalitetsindex jämfört med 7, hjärtinfarktpatienter <8 år, per sjukhus med minst patienter i alla målgrupper. Figur 4. Andel döda inom 3 dagar efter hjärtinfarkt. Västerås Borås Karlskoga Arvika Skene Mora Skellefteå MAVA SU Östra Alingsås Halmstad Kiruna Kungälv Södertälje Torsby Avesta Lycksele Trollhättan NU Uddevalla SU Mölndal Ystad 3 4 5 6 7 8 Figur 3b. Kvalitetsindex 7 per sjukhus (med Borås Torsby Västerås Skene Arvika Mora Alingsås Karlskoga Skellefteå Trollhättan NU Avesta Lycksele MAVA SU Östra Södertälje Halmstad Kiruna Kungälv SU Mölndal MAVA Gällivare Ystad Kvalitetsindex 7 3 4 5 6 7 8 Kvalitetsindex Kvalitetsindex 8 7 6 5 4 3 Borås Västerås Mora Karlskoga Lycksele Skellefteå Alingsås Halmstad Kiruna Kungälv Skene MAVA SU Östra Gällivare Trollhättan NU Arvika Avesta Torsby Ystad SU Mölndal Södertälje Uddevalla 7 6 73 3 4 5 6 7 8 Kvalitetsindex 8 3 4 5 6 7 8 Andel döda inom 3 dagar efter hjärtinfarkt (%) 6 44 53 64,63,6,6,6 4,8 4,4 4, 3,6 3,,8,4,,6,,8,4, 7 3,3 36 43,4 5,5 5,58 68,67,66 6 5 3 35 4,4 5,4 57,56,55,54 7 4,3 34 48 8,8, 7,6 47 7 5,4 3 46 65 Kvalitetsindex 7 3.5 3.5 5 >5 5 Kvalitetsindex 4 3 38 45 37 3, 8 8 RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT
RIKS-HIA Deltagande sjukhus och beskrivning av patienternas karakteristika Denna tryckta årsrapport innehåller ett urval av variabler som redovisas. Fler variabler och diagram kan studeras utan kommenterande text på hemsidan: http://www.ucr.uu.se/swedeheart. Alla patienter intagna för hjärtintensivvård vid sjukhus som deltar i den kontinuerliga registreringen inkluderas i registret, vilket motsvarar ungefär 6 patienter per invånare i Sverige. Utvärderingen avser huvudsakligen de cirka 55 % av patienterna som vårdas för akut hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris (hotande hjärtinfarkt). Under deltog samtliga 7 sjukhus med 7 enheter i RIKS-HIA och sammanlagt 55 8 vårdtillfällen registrerades, vilket var 4 77 färre än föregående år. Liksom tidigare hade 55 % av patienterna akut kranskärlssjukdom. Akut hjärtinfarkt förelåg hos 34 % (8 34), instabil angina hos 5 % ( 786) och stabil angina hos 5 % (8 337) av patienterna (figur 5a). Under den 5-åriga registreringen har en kontinuerlig förändring av typen av hjärtinfarkt skett. Allt färre patienter insjuknar i ST-höjningsinfarkt (STEMI) betingat av en akut tilltäppande blodpropp i ett kranskärl, vilket är en minskning från 45 % till 7 % under 5-årsperioden. Andelen patienter med vänstergrenblock (LBBB), som också innebär en stark misstanke om en total tilltäppning av ett kranskärl, har varit oförändrad under tidsperioden 7 %. Vid hjärtinfarktvård har alltså endast en mindre andel av patienterna, 34 %, behov av omedelbar blodproppslösande behandling med trombolys eller direkt öppnande av kranskärl med ballongvidgning i form av PCI-behandling. Denna grupp kräver dock det snabbaste omhändertagandet med direkt öppnande av kranskärlet för att undvika komplikationer. Andelen patienter med icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) har under 5-årsperioden på motsvarande sätt ökat från 46 % till 66 %. Hjärtinfarktvården domineras därför idag av NSTEMI-patienter och allvarig angina pectoris, vilka vanligen betingas av täta kranskärlsstenoser och blodproppsbildning utan att helt täppa till kranskärlet. De vanligaste åtgärderna vid behandling av NSTEMI är intensiv blodproppshämmande behandling följt av tidigt kranskärlsingrepp för att minska komplikationsrisken. Av patienter med akut hjärtinfarkt utgörs ungefär /3 av män och /3 av kvinnor. Medelåldern hos hjärtinfarktpatienter ökade under den första -årsperioden men har de sista åren åter börjat stabilisera sig (figur 5c). Medianåldern för hjärtinfarktpatienter var 7 år för män och 78 år för kvinnor. Riskfaktormönstret i hjärtinfarktvården har också förändrats. Liksom i samhället i övrigt ses en ökad andel patienter med övervikt och på ett drygt decennium har andelen patienter med BMI över 7 ökat från 38 % till 48 % (figur 5d). Övervikt är ofta förenat med nedsatt glukostolerans och benägenhet för diabetes. Mellan 5 till sågs en ökning av andelen patienter med diabetes, från % till 4 %, varefter andelen diabetes varit konstant. Det metabola syndromet med övervikt och nedsatt glukostolerans är ofta förenat med högt blodtryck. Under 5-årsperioden ses en ökning av förekomst av högt blodtryck från 33 % till 46 %. Vi kan även iaktta en ökning av andelen rökare från 5 % till Antal Andel Hjärtinfarkt I I3 8 34 34,37 Obs. bröstsmärta 73,4 Stabil angina 8 337 5,3 Arytmi 5 35,3 Övrig sjukdom 4 364 7, Instabil angina 786 5,6 Hjärtsvikt 654 4,8 Övr. hjärtsjukdom 67, Infarktkompl., 3 4 Andel av vårdtillfällen (%) 8 7 6 5 4 3 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 NSTEMI LBBB STEMI Figur 5a. Diagnos på HIA-vårdade patienter, intagna i RIKS-HIA. Figur 5b. EKG-kategori enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, alla åldrar,. RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR och Svenska Hjärtkirurgiregistret ÅRSRAPPORT