Regionalt utvecklingsarbete evidensbaserad praktik inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättning. En kartläggning i Dalarnas 15 kommuner inom myndighetsutövning LSS 2014.
Maria Ekelöf Utvecklingsledare Region Dalarna juni 2014
Sammanfattning Syftet med den här kartläggningen är att identifiera förbättringsområden som främjar utveckling av en evidensbaserad praktik inom kommunernas verksamhetsområde stöd till personer med funktionsnedsättning. Den övergripande målsättningen är att de regionala stödstrukturerna ska stödja utvecklingen av evidensbaserad praktik inom verksamhetsområdet. Det övergripande målet för länets kommuner är att barn och ungas delaktighet och inflytande ska ha ökat, strukturer och processer har skapats för ökad brukarmedverkan och systematisk uppföljning samt att resultaten av dessa är kopplade till relevanta besluts- och verksamhetsprocesser. Resultatet av kartläggningen visar på utvecklingsbehov inom följande områden utifrån de tre prioriterade utvecklingsområdena; systematisk uppföljning, barn och ungas delaktighet och inflytande samt förstärkt brukarmedverkan: Standardiserade metoder Genom att införa standardiserade metoder ökar möjligheten för verksamheterna att göra barn, unga och vuxna mer delaktiga. Biståndshandläggarna får bättre bedömningsunderlag och rättssäkerheten ökar. Med barns och vuxnas delaktighet framgår också brukarperspektiv och mål tydligt. Metodutveckling i alternativa kommunikationsstöd Genom att använda alternativa kommunikationsstöd ökar möjligheten för barn, unga och vuxna att vara mer delaktiga i kontakten med verksamhetspersonal, i utredningsprocessen samt i hela handläggningsförfarandet. Kompetensutveckling Dokumentation och handläggning utifrån barns delaktighet och barnets perspektiv samt vuxnas brukarmedverkan. Även kompetensutveckling i att samtala med barn. Barns utvecklingspsykologi Bedömningsinstrument/skattningsinstrument för barn utifrån ålder i relation till vad man kan kräva av föräldraförmågan. Hur ser utvecklingskurvan ut för barn generellt i relation till barn med funktionsnedsättningar. Rutiner för upprättande och uppföljning av genomförandeplaner I de kommuner där man ej har utarbetat tydliga genomförandeplaner är också kopplingen till den systematiska uppföljningen och matchningen av brukarens behov och brukarens inflytande otydlig. Hur man är organiserad och hur samverkansrutinerna är avspeglar sig också i hur det systematiska arbetet sker. Vad och hur måste hänga ihop. 3
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Innehållsförteckning... 4 Bakgrund... 5 Målgrupper för kartläggningen... 6 Syfte och mål... 6 Metod... 7 Begrepp och förklaringar... 8 Sammanställning av data... 13 Systematisk uppföljning... 13 Barn och ungas delaktighet och inflytande... 16 Förstärkt brukarmedverkan för vuxna... 20 Kommunernas verksamhetssystem... 22 Identifierade förbättringsområden... 23 Sammanställning av personalens kompetensutvecklingsbehov... 24 Referenser... 25 Bilaga 1 Beskrivning av de tio LSS-insatserna Bilaga 2 Processkarta utifrån kommunintervjuer Bilaga 3 Goda exempel från Dalarnas kommuner 4
Bakgrund Under 2012 genomförde SKL (Statens Kommuner och Landsting) en nationell kartläggning med syfte att identifiera viktiga utvecklingsbehov/förbättringsområden inom verksamhetsområdet stöd personer med funktionsnedsättning. Med utgångspunkt från resultatet i kartläggningen tecknades år 2013 en överenskommelse mellan regering och SKL om att påbörja ett nationellt utvecklingsarbete med syfte att stödja länen/regionerna i utvecklingen av en evidensbaserad praktik inom området. Överenskommelserna löper på ett år i taget. Chefsgruppen vid Region Dalarna beslutade våren 2013 att delta i utvecklingsarbetet inom samtliga tre av SKL föreslagna områden. En regional utvecklingsledare rekryterades genom tjänsteköp från Falu kommun och påbörjade sitt arbete september 2013. Den regionala utvecklingsledarens uppdrag är att stödja utveckling av en evidensbaserad praktik på lokal nivå och stödja samverkan mellan kommunernas verksamheter inom området samt inom landstingets berörda verksamheter. Kommunernas verksamhetschefer inom området personer med funktionsnedsättning (LSS) har bildat en form av styrgrupp för strategisk planering av utvecklingsarbetet samt beredning av ärenden inför beslut i Region Dalarnas chefsgrupp. Ett nätverk har även bildats med kommunernas chefer för biståndshandläggare. Berörda chefer från landstingsnära verksamheter (vuxen- och barnpsykiatri samt vuxen- barnhabilitering) kommer hösten 2014 att bjudas in att delta i verksamhetschefsgruppen tillsammans med kommunerna. De områden som utvecklingsarbetet avser inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättning i Dalarna är: Systematisk uppföljning Barn och ungas delaktighet och inflytande Förstärkt brukarmedverkan 5
Målgrupp för kartläggningen Målgrupp för kartläggningen är barn, unga och vuxna med funktionsnedsättning tillhörande personkrets 1-3 enligt LSS myndighetsutövning. Syfte och mål Syfte med kartläggningen Att identifiera förbättringsområden som främjar utveckling av en evidens baserad praktik inom kommunernas verksamhetsområde stöd till personer med funktionsnedsättning. Nationellt övergripande mål för utvecklingsarbetet Den övergripande målsättningen är att de regionala stödstrukturerna ska stödja utvecklingen av evidensbaserad praktik inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättning. Övergripande mål med utvecklingsarbetet för länets kommuner Barn och ungas delaktighet och inflytande har ökat. Strukturer och processer har skapats för ökad brukarmedverkan och inflytande och är kopplade till relevanta besluts- och verksamhets processer. Strukturer och processer har skapats för systematisk uppföljning och resultatet av detta är kopplat till relevanta besluts- och verksamhetsprocesser. 6
Metod Datainsamling Utvecklingsledaren har besökt alla 15 kommuner i Dalarnas län och har träffat biståndshandläggarna inom LSS-verksamhet samt deras chefer i samband med intervjuerna. Cirka två till två och en halv timme har varje kommundialog varat. Resultatet av intervjuerna har sammanställts efter varje intervjutillfälle. Samma frågor har ställts till alla medarbetare. Vi har valt att initialt göra semistrukturerade intervjuer som ska ge en nulägesbeskrivning av LSS-verksamhet inom myndighetsutövningen i Dalarnas 15 kommuner utifrån de tre utvecklingsområdena. Ett frågeformulär har skapats med frågeställningar utifrån de tre utvecklingsområdena gestaltat i en processkarta som innefattar flödet i handläggningen från ansökningsfas vidare till utredningsfas, bedömnings- och beslutsfas, genomförandefas och uppföljningsfas (bilaga 2). Goda exempel från respektive kommuns verksamheter har lyfts fram (bilaga 3), vilket kan ha betydelse för utvecklingen av olika områden i länet. De utvecklingsbehov som medarbetarna upplever utifrån de tre utvecklingsområdena samt generellt presenteras sist i rapporten. Svaren utifrån intervjuerna presenteras anonymt. Utvecklingsledaren har haft en dialog med 31 biståndshandläggare i länets 15 kommuner samt deras chefer. Bearbetning av data Analysarbetet i denna rapport utgår inte från någon djupgående kvalitativ tolkningsmetod. Målsättningen har istället varit att på ett beskrivande sätt, åskådliggöra datamaterialet och därefter sammanfatta resultatet under olika textavsnitt. Dataredovisningen är en sammanställning på länsnivå med utgångspunkt från de intervjuer som har genomförts i kommunerna. Efter genomförda intervjuer har materialet bearbetats och systematiserats under rubrikerna; ansöknings-, utrednings-, bedömnings- och beslutsfas samt genomförande- och uppföljningsfas i enlighet med den processkarta som var underlag för intervjuerna. För att få en mer överskådlig dataredovisning har materialet sorterats, tolkats och sammanställts under respektive utvecklingsområde; systematisk uppföljning, barn och ungas delaktighet och inflytande samt förstärkt brukarmedverkan. Under rubrikerna kommentarer återges utvecklingsledarens sammantagna tolkning av de förbättringsområden som identifierats under intervjuerna i de 15 kommunerna. En sammanfattning av identifierade förbättringsområden återfinns under rubriken identifierade förbättringsområden. 7
Kommunernas olika verksamhetssystem beskrivs under rubrik kommunernas verksamhetssystem. Under intervjuerna berördes också personalens kompetensutvecklingsbehov vilka presenteras under rubrik sammanställning av personalens kompetensutvecklingsbehov. Avgränsning Denna kartläggning avser endast myndighetsutövning inom LSS på länsnivå och ger ingen bild av enskilda kommuners arbete inom myndighetsutövning för LSS. Dataredovisningen är en sammanställning av intervjusvar från kommunerna och innehåller ingen analys. Begrepp och förklaringar Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS LSS är en rättighetslag som ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktionshinder goda levnadsvillkor. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. LSS ger rätt till tio insatser för särskilt stöd och särskild service som människor kan behöva utöver det som de kan få genom annan lagstiftning (bilaga 1). LSS är ett komplement till andra lagar (LSS Lag 1993:387). De bärande principer som LSS bygger på är självbestämmande och inflytande, tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet och helhetssyn (Prop. 1992/93:159). Personkretsar Personkrets 1 omfattar personer med utvecklingsstörning, autism eller atismliknande tillstånd. Personkrets 2 omfattar personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. Personkrets 3 omfattar personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. (Socialstyrelsen 2012) 8
Juridiskt ombud (Juridisk) person med fullmakt att företräda en annan person i visst sammanhang. Juridiska personer har rätt att exempelvis ingå avtal (lagen.nu; juridisk person). Evidensbaserad praktik I en evidensbaserad praktik integreras tre kunskapskällor: Den för tillfället bästa tillgängliga kunskapen om insatsers effekt. Brukarens erfarenheter och förväntningar. Den professionellas expertis. Hur informationen från dessa källor vägs samman bestäms av det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning, riktlinjer och tillgängliga resurser ( SKL; ord-och begreppsförklaringar). Brukarmedverkan Metoder och arbetssätt för att systematiskt synliggöra och ta tillvara brukarnas kunskap, synpunkter och erfarenheter i syfte att förbättra verksamheten. Brukarna ses därmed som medskapare av hälso- och sjukvård och socialtjänst (SKL; ord- och begreppsförklaringar). Systematisk uppföljning Enhetlig och strukturerad dokumentation och kontinuerlig uppföljning av en verksamhet, bland annat baserat på uppföljning av individnivå. Syftet är att kvalitetssäkra verksamheten och skapa underlag för förbättringsarbete (SKL; ord- och begreppsförklaringar). Standardiserade bedömningsmetoder Standardiserade bedömningsmetoder används som ett stöd när enskilda personers situation, funktion eller behov ska bedömas av professionella inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Med hjälp av standardiserade bedömningsmetoder insamlas relevant och tillförlitlig information om enskilda personer som underlag för bedömningar. Användning av standardiserade bedömningsmetoder kan bidra till en evidensbaserad praktik (Socialstyrelsen; Om standardiserade bedömningsmetoder). ICF ett språk och en struktur för att beskriva hälsa ICF - klassifikation för funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, utvecklat av Världshälsoorganisationen (WHO). ICF är dels en tankemodell och dels ett klassifikationssystem. ICF som tankemodell innebär att man använder ICF på en övergripande nivå för att organisera sina tankar och säkerställa att information om de mest betydelsefulla faktorerna för individers fungerande i sin miljö 9
inte blir utelämnade i t ex samtal, behovsbeskrivningar, analyser och individuella planer. ICF som klassifikation utgör en omfattande förteckning över faktorer som kan användas för att ur flera olika perspektiv beskriva individens funktionsförmåga (Pless o Granlund 2011; Socialstyrelsen 2003, WHO 2002). ÄBIC/IBIC (Individens behov i centrum) Äldres behov i centrum, ÄBIC, är en modell som utvecklats för att skapa förutsättningar för strukturerad vård- och omsorgsdokumentation. Den information som dokumenteras om individen är därför beskriven med ett gemensamt språk. Det gemensamma språket utgår från ICF. ÄBIC utgår från regelverket för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten och omfattar både handläggare och utförare inom äldreomsorgen. Den beskrivna arbetsprocessen i ÄBIC och strukturerad dokumentation utifrån ICF kan ingå och utgöra en del i det systematiska kvalitetsarbetet för såväl handläggare som utförare av äldreomsorg i syfte att stärka den äldres rättssäkerhet och insyn. (Socialstyrelsen; Äldres behov i centrum). Äldres behov i centrum bidrar till: Behovsinriktat och systematiskt arbetssätt Gemensamt språk och strukturerad dokumentation Bättre underlag för planering och uppföljning Samtalsmatta Ett kommunikationsstöd som har utvecklats för att stödja personer i att uttrycka sina åsikter och vara delaktiga i samtal i situationer där de har nytta av en kommunikation som stödjer och ersätter talet. I metoden åskådliggör man med hjälp av bilder/ord de saker som behandlas samt betydelsen av dem. En samtalsmatta kan inte ersätta en persons redan befintliga kommunikationssätt, dessa används parallellt med samtalsmattan (Murphy o Cameron 2007). Delaktighetsmodellen Delaktighetsmodellen är ett arbetssätt för att stärka brukares möjligheter till inflytande och medverkan i frågor som berör dem. Modellen beskriver ett arbetssätt som underlättar dialog mellan brukare och deras personal för att skapa ett konstruktivt och utvecklande samarbete. Modellen kan användas bl a användas för att avgöra nivån av barns delaktighet (Kommunförbundet Skåne; Stenhammar, Rinnan och Nydahl 2013). 10
Målgrupper Socialstyrelsen har årligen sedan statistikår 1996 publicerat statistik över insatser enligt LSS. Fram till och med år 1998 insamlades alla uppgifter om LSS in som mängduppgifter. Mängdstatistiken baserades på beslutade insatser. Från och med år 1999 har statistiken över LSS-insatser, bortsett från insatsen råd och stöd, samlats in på personnummernivå. Den personnummerbaserade statistiken baseras på beslutade och verkställda insatser. Statistiken om LSS blev officiell statistik år 2004 (Socialstyrelsen 2012) Insats enligt LSS i tabellerna nedan avser ett verkställt beslut enligt LSS den 1 oktober 2012. Tabell 1 visar antal personer per kommun med insats enligt LSS per 2012-10-01 fördelade efter ålder exklusive råd och stöd som enda insats. Tabell 2 visar antal personer per kommun med insats enligt LSS per 2012-10-01 fördelade efter personkrets. 11
Tabell 1 Antal personer i Dalarna med insats enligt LSS 2012-10-01 fördelade efter ålder exkl råd och stöd som enda insats. Kommun 0-22 år 23-64 år 65 år - Samtliga Avesta 30 76 11 117 Borlänge 140 325 27 492 Falun 114 243 21 378 Gagnef 26 33 - - Hedemora 31 99 22 152 Leksand 29 35 8 72 Ludvika 38 91 24 153 Malung-Sälen 35 30 7 72 Mora 50 98 14 162 Orsa 19 32 5 56 Rättvik 21 63 8 92 Smedjebacken 20 31 - - Säter 16 37 6 59 Vansbro 16 24 - - Älvdalen 5 20 4 29 Dalarna 590 1237 163 1 990 Riket 20 086 38 884 5 295 64 265 Källa: Sveriges Officiella Statistik, personer med funktionsnedsättning insatser enligt LSS 2012, Socialstyrelsen Tabell 2 Antal personer i Dalarna med insats enligt LSS 2012-10-01 fördelade efter personkrets. Kommun Personkrets 1 och 2 Personkrets 3 Samtliga Avesta 99 18 117 Borlänge 411 81 492 Falun 347 31 378 Gagnef 52 8 60 Hedemora 140 12 152 Leksand 69 - - Ludvika 137 16 153 Malung-Sälen 69 - - Mora 153 9 162 Orsa 51 5 56 Rättvik 82 10 92 Smedjebacken 49 4 53 Säter 50 9 59 Vansbro 40 - - Älvdalen 27 - - Dalarna 1 776 214 1 990 Riket 56 610 7 655 64 265 Källa: Sveriges Officiella Statistik, personer med funktionsnedsättning insatser enligt LSS 2012, Socialstyrelsen
Sammanställning av data Nedan följer en sammanställning av resultatet från kommunintervjuerna som sorterats in under rubrikerna; systematisk uppföljning, barn och ungas delaktighet och inflytande samt förstärkt brukarmedverkan. SYSTEMATISK UPPFÖLJNING En kommun i Dalarna har i dagsläget infört ICF inom funktionshinderområdet. Flertalet kommuner är på gång att införa IBIC inom funktionshinderområdet. 12 kommuner är på gång att införa ICF inom HSL (Hälso- och sjukvårdslagen). Andra metoder som används av kommunerna i utredningsprocessen är; försäkringskassans checklista vid personlig assistans, en intervjumall framtagen av försäkringskassan, den utredningsmall som följer av kommunens verksamhetssystem eller en egen utarbetad utredningsmodell samt modell för att bedöma tid för personlig assistans. Ett par kommuner använder kommunikationsstödet samtalsmatta. Under intervjuerna framhåller biståndshandläggare vikten av att kunna använda sig av standardiserade bedömningsinstrument för fokus på områden som visat sig vara viktiga för det som ska bedömas och för ökad rättssäkerhet för den enskilde. Med en standardiserad metod som utgångspunkt, t ex ICF/IBIC skulle den enskildes delaktighet tydliggöras och dennes uppfattning lättare fångas upp genom hela utredningsprocessen. Uppföljningar av enskilda ärenden görs inte systematiskt. Biståndshandläggarna uppger att de har svårt att få inblick i vad som händer i enskilda ärenden då utförare ansvarar för att upprätta, genomföra och följa upp den enskildes genomförandeplan. Genomförandeplanerna upplevs ha olika kvalitet och innehåll. Det upprättas i ganska stor utsträckning genomförandeplaner men de varierar i kvalitet och innehåll. I ett par kommuner har man utvecklat genomförandeplaner med tydliga mål, behovsstyrd och mer brukarorienterad. Hos vissa utförare/boenden upprättas tydliga genomförandeplaner tillsammans med brukaren medan genomförandeplaner i andra verksamheter är mer generellt formulerade och upprättade utan brukarens aktiva medverkan. Biståndshandläggarna framhåller behovet av en tydligare koppling mellan vad och hur. Biståndshandläggare lyfter behov av fördjupad kunskap inom handläggning och dokumentation; hur återge/beskriva barns och brukares delaktighet och perspektiv i utredningar och dokumentation? 13
Ett annat område där behov av ökad kunskap efterfrågas är barns utvecklingspsykologi för att kunna göra säkrare bedömningar. Även behov av ökad kunskap om när, var och hur individuella planer ska användas. Handledning av jurist och tillgång till juridiska databaser med domar och rättspraxis upplevs som värdefulla och ett bra hjälpmedel i bedömning och beslutsfattande. KOMMENTAR Under intervjuerna framkommer att det råder osäkerhet kring hur barn- och brukarperspektivet för personer med olika former av funktionsnedsättningar ska dokumenteras. Vad innebär barn- och brukardelaktighet, hur ska det dokumenteras? Hur synliggörs barns och vuxnas uppfattning och inställning till de insatser de får och barns uppfattning som anhöriga till ett syskon eller en förälder med funktionsnedsättning? Biståndshandläggare upplever problem med att deras bedömningar av enskilda personers behov av insatser och främst insatsernas omfattning ofta skiljer sig mot vad juridiska ombud hävdar och även gentemot försäkringskassans bedömningar. Biståndshandläggares kompetens inom området dokumentation, handläggning och grunder för beslut bör stärkas och ett länsövergripande samarbete mellan verksamhetschefsgruppen och försäkringskassan inledas för ökad samsyn och tolkning av lagstiftning och olika regelverk. Samtliga kommuner följer någon form av struktur/metod för LSS- utredningar men det råder viss osäkerhet i vilken utsträckning dessa metoder fullt ut motsvarar Socialstyrelsens krav på handläggning och dokumentation. Vid intervjuerna framkommer att graden av samarbete mellan kommuners myndighetsutövning och utförarled varierar vilket medför att uppföljning av enskilda ärenden sällan sker systematiskt eller med en regelbundenhet. Om kommunerna inför standardiserade utredningsmetoder ökar möjligheten för deras verksamheter att utveckla en evidensbaserad praktik som innebär ökade förutsättningar att systematiskt kunna följa upp insatsers effekter mot uppställda mål på 14
individ- och gruppnivå. Rättsäkerheten för den enskilde ökar och likvärdigheten över länet. Rutiner för samarbete och uppföljning av enskilda ärenden mellan myndighetsutövning och utförarled bör utarbetas. Övervägande delen av kommunerna har visat intresse att införa standardiserade bedömningsmetoder som ICF/IBIC i LSS-utredningar vilket skulle skapa förutsättningar för systematisk uppföljning av LSS ärenden. 12 av länets 15 kommuner har infört Barns Behov i Centrum (BBIC) för utredningar inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg (IFO). Barn och unga med komplexa behov inom LSS skulle också kunna utredas enligt BBIC-modellen. Ett annat utvecklingsområde för flera kommuner är att upprätta genomförandeplaner som har mätbara mål, är brukarorienterade, behovsstyrda och används som ett redskap för utförare i arbetet med barn och vuxna brukare. Genomförandeplaner ska systematiskt följas upp tillsammans med barn, föräldrar, utförare och biståndshandläggare. Genom att skapa en struktur för genomförandeplaners innehåll, användning och betydelse kan dessa planer bli ett viktigt hjälpmedel i utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Samverkan med främst barn- och vuxenhabilitering och barn- och vuxenpsykiatrin uppger personalen oftast fungerar bra i enskilda ärenden. Dock finns vissa gränser där huvudmännens uppdrag och ansvar är otydliga. Under intervjuerna har önskemål lyfts om att länsövergripande samverkansöverenskommelser bör upprättas mellan huvudmännen för barn respektive vuxna med funktionsnedsättningar. Representanter från barn- och vuxen habilitering samt psykiatri kommer att bjudas in till i verksamhetschefsgruppens utvecklingsarbete med syfte att stärka och utveckla samverkan mellan huvudmännen. I flera kommuner har det framkommit att det även saknas samverkansöverenskommelser och/eller rutiner för intern samverkan mellan enheter som arbetar inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättningar. 15
BARN OCH UNGAS DELAKTIGHET OCH INFLYTANDE När det gäller insatser för barn under 18 år är det oftast barnets vårdnadshavare som ansöker. Det förekommer även att assistansbolag med fullmakt företräder den enskilde eller att den enskilde ansöker själv. Ärenden initieras även från habilitering, försäkringskassa, socialtjänst, skola eller juridiska ombud. Barn från 16 år kan ansöka själva även om det inte sker i någon större utsträckning. När det gäller ansökningar för barn upplever biståndshandläggare att det i stor utsträckning är föräldrarnas behov av stöd och avlastning som ligger till grund för ansökan, LSS-lagstiftningen är uppbyggd så. Uppgifter för underlag inför bedömning och beslut inhämtar biståndshandläggaren från föräldrar, barnen själva i de fall där barnet kan uttrycka sig, gör hembesök, observationer, konsulterar förskole- och skolpersonal samt habilitering. Biståndhandläggare utgår oftast från den sökta insatsen och bedömer behovet av och i vilken omfattning den behövs och det kan medföra att helhetsbedömningar saknas. Detta blir tydligt i kommuner där man skiljer på handläggning enligt SoL och LSS rent organisatoriskt. Flertalet kommuner beskriver dock att man har utbyte med kollegor i andra verksamheter, t ex barnutredare, för att få ett bättre helhetsperspektiv. Ett par kommuner uttrycker att det är svårt att matcha behovet av vissa boendeformer för ungdomar vid särgymnasium. Ett par kommuner uttrycker att barnen hamnar mellan stolarna, ofta barn med neuropsykiatriska diagnoser. Någon kommun uttrycker att man på grund av osäkerhet kring delegation snävar in individen i befintliga insatser. Ett par kommuner uttrycker att barnens behov sällan matchas med insatsen, LSS lagstiftningen räcker inte till. När behov ej kan matschas leder det till avslag. Ofta är det föräldrarnas behov som styr. Insatser matchas vad gäller behov men kan ej tillgodoses i utförandet. Biståndshandläggarna uppger att domar och praxis inom området är viktiga källor inför individuella bedömningar och beslut. Biståndshandläggarna framhåller att de skulle behöva mer kunskap om barns utvecklingskurva i relation till barnets funktionsnedsättning för att kunna göra bättre bedömningar om barnets behov. Biståndshandläggaren förfogar över bedömning och beslut, delaktighet framgår i löpande text i utredningen. Barns delaktighet framgår sällan i bedömnings- och beslutsfas. Generellt förekommer inget brukarperspektiv i bedöm- 16
ningen eller någon delaktighet i beslutet. I någon kommun uppger man att brukarens delaktighet förekommer i väldigt hög grad genom hela utredningsprocessen. Biståndshandläggarna uppger att individens mål ibland framgår i utredningens löpande text men oftast framgår ej barnets/den unges mål utan det är målet med insatsen eller verksamhetens mål som framgår. Om barns och föräldrars åsikter går isär dokumenterar man detta i både utredning och bedömning. Om barnet är över 15 år går man på barnets linje, det beror på barnets ålder och funktionsnedsättning. Barnets vilja ska väga tyngst. Barnen körs ändå ofta över och man är dålig på att lyssna in barnen, det tenderar att bli mer och mer vanligt att barnen ej är med på besöken. Biståndshandläggare tror att föräldrarna vill skydda barnen från stora möten. Det är svårt att stå emot vårdnadshavaren när barnen är små och motivationsarbete är viktigt i sammanhanget. Ibland har föräldrar också orimliga förväntningar på vad de kan få och blandar ihop barnets och sitt eget behov. Barn förstår ej alltid vad de har för behov. Vid avslag formulerar man individens åsikter i utredningen. Är man ej överens med individens bild kommunicerar man materialet med den enskilde/ vårdnadshavare genom personligt möte och vid behov med hjälp av tolk. Skriftlig kommunicering sker alltid vid avslag. Kommuniceringen ställs i barnets namn men är riktad till föräldrarna. I samband med beslut om insatsen personlig assistans drivs ärenden av juridiska ombud som har egna intressen, som ej gör brukaren delaktig och individen har ej makten över sitt eget ärende. Huruvida den enskilde har förstått beslutet eller ej vet man oftast inte. Det är inte personalens skyldighet att ta reda på om brukaren har förstått. Man förlitar sig på att föräldrarna förmedlar beslutet till barnen. 17
Beslut enligt både SoL och LSS är sällan förekommande i barnärenden. Det är vanligare att man kombinerar lagstiftningarna när det gäller vuxna. Biståndshandläggare upplever att helhetsperspektivet för barnet blir tydligare i de kommuner där man har delegation på både LSS och SoL beslut. I en kommun har man ett kontaktpersonsystem där man träffas inför genomförandeplan och där individen alltid är delaktig. I en kommun har man infört begreppet Jag i styrkort för barn och vuxna för att tydliggöra delaktigheten och individperspektivet. Generellt utförs genomförandeplaner sällan eller aldrig. Biståndshandläggare upplever att det är dålig koppling mellan vad och hur, vilket medför ett rättsosäkert läge. Genomförandeplaner tenderar att vara mer personalens och verksamhetens verktyg än att användas för den enskilde. Genomförandeplaner ska följas upp 1 gång/år men generellt görs det sällan eller aldrig. Några kommuner uppger att uppföljning sker utifrån behov, ibland varje vecka. Huruvida beviljade insatser överensstämmer med den enskildes behov varierar. Behov överensstämmer ofta i myndighetsutövandet, önskemål handlar mer om vad verkställigheten kan göra och här hänger inte alltid vad ihop med hur. Ibland skiljer sig beslut och verkställighet så mycket att man får ompröva beslut. 18
KOMMENTAR Beskrivningar av barns delaktighet och inflytande saknas ofta i utredningar och dokumentation. Personalen uppger att det saknas rutiner för och kunskap om hur man dokumenterar barns perspektiv och delaktighet. Om barn kan uttrycka önskemål dokumenteras det i utredningen men sker inte med systematik. Ett par kommuner använder sig av kommunikationsstöd för samtal med barn men detta dokumenteras inte alltid. Personalen upplever att det är svårt att samtala med barn utifrån barnets varierande grad av funktionsnedsättningar och uppger att de både saknar metoder och kompetens för att kunna öka barnens delaktighet och inflytande i LSS ärenden. Biståndshandläggare uppger att barnens delaktighet ökar med stigande ålder. Biståndshandläggare utgår ofta från den sökta insatsen och bedömer om den matchar barnets behov och i vilken omfattning insatsen ska beviljas. Barnets situation och föräldraförmågan utreds inte förutsättningslöst utan föräldrarnas uppfattning och beskrivningar ligger ofta till grund för utredningen. Det är föräldrarna som i stor utsträckning ansöker om insatser för sina barn och insatserna handlar ofta om avlastning för föräldrarna. Biståndshandläggare pekar på svårigheten att bedöma barns behov och förmågor ur ett utvecklingsperspektiv för olika typer av funktionsnedsättningar och uppger att de önskar få ökad kunskap om barns utveckling samt kunskap om och tillgång till metoder och arbetssätt som ökar barns delaktighet och inflytande. Barn och unga med komplexa behov inom LSS skulle också kunna utredas enligt BBIC-modellen. 19
FÖRSTÄRKT BRUKARMEDVERKAN FÖR VUXNA Vuxna inkommer oftast med en egen ansökan med eller utan stöd av ombud. Det kan även vara assistansbolag med fullmakt som ansöker eller anhöriga som bistår den enskilde. Uppgifter för underlag inför bedömning och beslut inhämtar biståndshandläggaren genom samtal med enskilde, gör hembesök, söker stöd i rättsfall och praxis vid bedömningar. Det finns även ett nätverk i länet för LSS-handläggare för erfarenhetsutbyte och handledning av jurist. När det gäller matchning av behov i relation till de insatser som finns försöker man individanpassa så långt det går. Man har ett tydligt brukarperspektiv när det gäller boenden och daglig verksamhet i större kommuner med möjlighet till ett bredare utbud. Brukarperspektivet är svårare att tillgodose i mindre kommunerna med färre valmöjligheter. Samtidigt uppger biståndshandläggare att små kommuner med mindre utbud kan individanpassa i större utsträckning. Enskilda individer kan ha fått beslut om daglig verksamhet som ej går att verkställa samtidigt som det är svårt att matcha daglig verksamhet till vissa brukargrupper. Det förekommer tjänsteköp kommuner emellan för specifika insatser inom LSS som inte kan tillgodoses inom den egna kommunen, t ex boendeformer. 20
Biståndshandläggarna lyfter fram samverkan med andra professioner, t ex vård- och stödsamordnare samt sitt mandat att ta ett SoL beslut om LSS ej är aktuellt. Samtidigt finns behov som ej kan tillgodoses genom LSS insatserna. Verksamheter som har delegation på både SoL och LSS beslut har i sådan situation möjlighet att enkelt fatta erforderliga beslut. Prejudicerande domar gör att insatser inskränks. Praxis ändras ofta vilket är till nackdel för brukaren. Den vuxne brukarens uppfattning framgår i utredningens löpande text även om det inte sker i form av individuellt satta mål. I kommuner som inte infört en standardiserat metod saknas ofta uppgifter om brukarens delaktighet och inställning i dokumentationen. Även inom boendeformer är det få valmöjligheter, den lilla kommunens dilemma. Det framkommer att den vuxne har ej mycket att säga till om, man kommunicerar ofta genom personlig assistent. Samtidigt framkommer det att den enskilde alltid är med och får uttrycka sina önskemål och att företrädare idag är mer upplysta om vad som gäller jämfört med tidigare. Ibland framgår brukarens mål i utredningen men oftast inte utan det är målet med insatsen eller verksamhetens mål som framgår. Handläggaren förfogar över bedömning och beslut och delaktighet framgår i löpande text. Brukardelaktigheten kommer att bli tydligare i samband med att kommuner inför IBIC. Man har ett bristfälligt brukarperspektiv i bedömning och beslut. Samtidigt lyfter någon kommun fram att brukardelaktigheten förekommer i hög grad genom hela utredningsprocessen. Huruvida den enskilde har förstått beslutet eller ej vet man oftast inte. Det är inte personalens skyldighet att ta reda på om brukaren har förstått. Företrädare delges besluten och sedan är det upp till dem att förklara för den enskilde. Beslut om personlig assistans drivs av juridiska ombud som har egna intressen, gör ej brukaren delaktig, individen har ej makten över sitt eget ärende. Vid avslag formulerar man individens åsikter i utredningen. Är man ej överens med individens bild kommunicerar man materialet med den enskilde genom personligt möte och vid behov med hjälp av tolk. Skriftlig kommunicering sker alltid vid avslag. Det är vanligare att man kombinerar SoL och LSS lagstiftningarna när det gäller vuxna än när det gäller barn. 21
KOMMENTAR Precis som när det gäller ansökningar för barn utgår biståndhandläggare när det gäller vuxenansökningar oftast från den sökta insatsen och bedömer behovet av och i vilken omfattning den behövs. Graden av funktionsnedsättning hos vuxna varierar och biståndshandläggarna uppger att det ibland kan vara svårt att förvissa sig om att den enskilde har förstått innebörden av en utredningsprocess och vad det beviljade biståndet konkret innebär. I de kommuner där man använder sig av en standardiserad utrednings- metod framgår brukarens mål och uppfattning i löpande text i dokumentationen om det är möjligt för den enskilde att uttrycka sina önskemål. I övriga kommuner saknas ofta dessa uppgifter i dokumentationen. Den vuxnes delaktighet och inflytande vid upprättande och uppföljning av genomförandeplaner varierar. Väl upprättade genomförandeplaner blir ett stöd för den personal som arbetar med brukaren och ett viktigt redskap i den systematiska uppföljningen. Den vuxnes möjlighet att kunna påverka behöver stärkas. Personalen saknar kunskap om och metoder för kommunicering som leder till ökad brukardelaktighet. Delaktighet och inflytande blir tydligt genom ICF-metodik. Kommunernas verksamhetssystem De verksamhetssystem Dalarnas kommuner använder är Procapita (10) Treserva (4) samt Viva (1). Eftersom övervägande delen av kommunerna har infört ICF /ÄBIC inom äldreområdet har de större förutsättningar att införa ICF/IBIC även inom funktionshinderområdet och flertalet kommuner är på gång att införa IBIC inom funktionshinderområdet. 12 kommuner i Dalarna har inför BBIC och en trettonde kommun är på gång att införa BBIC. Genom att de flesta kommunerna i Dalarna har BBIC ökar förutsättningarna att använda BBIC för vissa barn med komplexa behov inom området stöd till personer med funktionsnedsättningar. 22
Identifierade förbättringsområden STANDARDISERADE METODER Genom att införa standardiserade metoder ökar möjligheten för verksamheterna att göra barn, unga och vuxna mer delaktiga. Biståndshandläggarna får bättre bedömningsunderlag och rättssäkerheten ökar. Barnets perspektiv och brukarens mål framgår också tydligt. METODUTVECKLING I ALTERNATIVA KOMMUNIKATIONS- STÖD Genom att använda alternativa kommunikationsstöd ökar möjligheten för barn, unga och vuxna att vara mer delaktiga i kontakten med verksamhetspersonal, i utredningsprocessen samt i hela handläggningsförfarandet. KOMPETENSUTVECKLING Dokumentation och handläggning utifrån barns delaktighet och barnets perspektiv samt vuxnas brukarmedverkan. Även kompetensutveckling i att samtala med barn. BARNS UTVECKLINGSPSYKOLOGI Bedömningsinstrument/skattningsinstrument för barn utifrån ålder i relation till vad man kan kräva av föräldraförmågan. Hur ser utvecklingskurvan ut för barn generellt i relation till barn med funktionsnedsättningar. RUTINER FÖR UPPRÄTTANDE OCH UPPFÖLJNING AV GENOMFÖRANDEPLANER I de kommuner där man ej har utarbetat tydliga genomförandeplaner är också kopplingen till den systematiska uppföljningen och matchningen av brukarens behov och brukarens inflytande otydlig. Hur man är organiserad och hur samverkansrutinerna är avspeglar sig också i hur det systematiska arbetet sker. Vad och hur måste hänga ihop. 23
Sammanställning av personalens kompetensutvecklingsbehov ÖKAD KUNSKAP Att samtala med barn. Barns och ungas behov utvecklingspsykologi. Metoder för alternativ kommunikation. Helhetssyn SoL/LSS. Vad och hur måste hänga ihop. Kompetensutveckling psykiatri/dokumentation och handläggning. Handledning utifrån profession och roll. Utredningsmetodik: vad/när/hur. Genomförandeplaner. SAMVERKAN Samverkansöverenskommelser - lärande professioner emellan, bygga broar externt och internt. Habiliteringen när barnen blir vuxna. ÖVRIGT Anhörigstöd. Föräldraförmågan. Individuell plan när, var och hur ska den användas? Utvidgat nätverk. Nätverk för verkställigheten. Utveckling av daglig verksamhet. Regionjurist. Brist på avlastningsfamiljer. Avslag personlig assistans kommunerna belastas alltmer hur hantera? 24
Referenser SOSFS 2006:5. Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Socialstyrelsen. (2006) Socialstyrelsen; ICF/ICF-CY utbildningsmaterial Del-1 Introduktion av modell, struktur och innehåll. Socialstyrelsen; ICF/ICF-CY utbildningsmaterial Del 2-Kodning. Socialstyrelsen; Om evidensbaserad praktik. 2013. Artikelnummer 2012-12-20. Socialstyrelsen (2013) Om standardiserade bedömningsmetoder. 2012. Artikelnummer 2012-12-9. Pless M. & Granlund M. Handbok i att använda ICF och ICF-CY. Studentlitteratur. 2012. Stenhammar A-M. Rinnan T. Nudahl, E. Lyssna på oss! Bättre stöd när barn och ungdomar är delaktiga. Inspirationsbok. Handikappförbunden, projekt Egen växtkraft; 2012. Socialstyrelsen, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete. Bedömningsmetoder funktionshinder inventering av standardiserade bedömningsinstrument inom psykiatri och habiliteringsverksamhet; 2007. Artikelnummer 2007-112-2 Socialstyrelsen, Sveriges officiella statistik, Socialstyrelsen(2013), Personer med funktionsnedsättning insatser enligt LSS år 2012; 2012. Artikelnummer 2013-3-30 SOSFS 2011:9; Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete. Nr 11/2011 december. Socialstyrelsen. 2014 års överenskommelse inom området psykisk ohälsa bedömningskriterier och anvisningar för grundkrav och prestationsmål. PM. 2014 Socialstyrelsen. Stöd till barn och unga med funktionsnedsättning. Handbok för rättstillämpning vid handläggning och utförande av LSS-insatser. 2012. Artikelnummer 2012-6-57. 25
Socialstyrelsen. Stöd till barn och unga med funktonsnedsättning Handbok för rättstillämpning vid handläggning och utförande av LSSinsatser. Artikelnummer 2012-6-57. 2012. LSS Lag 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade Prop. 1992/93:159, s. 171 lagen.nu; juridisk person Statens kommuner och landsting, skl.se ; ord- och begreppsförklaringar Socialstyrelsen, Om standardiserade bedömningsmetoder.2012. Socialstyrelsen 2003, Handbok i att använda ICF; Mia Pless och Mats Granlund 2011; Möller 2005; WHO 2002. Socialstyrelsen. Äldres behov i centrum, socialstyrelsen.se papunet.net; information om talhandikapp och material för kommunikation; Murphy, J. & Cameron, L. Talking Mats -keskustelumatto. Väline kommunikoinnin laajentamiseen. Kehitysvammaliitto ry, Helsinki. 2007. Kommunförbundet Skåne, kfsk.se; delaktighetsmodellen. Pupl. Lyssna på oss, Ann-Marie Stenhammar, Tove Rinnan och Erika Nydahl, projekt Egen växtkraft. 2013. 26
BILAGA 1 Beskrivning av de tio insatserna i LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. Rådgivning och attan personligt stöd Ett komplement till annat stöd från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Insatsen syftar till att underlätta för barnet eller den unga och dennas familj att leva med funktionshindret. De experter som ger råd och stöd har, förutom sin yrkeskompetens, kunskap om problem och levnadsvillkor för människor med funktionsnedsättning (Socialstyrelsen; Stöd till barn och unga med funktionsnedsättning 2012). Biträde av personlig assistent Med personlig assistans avses enligt 9 2 LSS ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer. Det är tänkt som stöd till dem som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med sina grundläggande behov. För att ha rätt till personlig assistans ska personen ha behov av hjälp för att klara sin hygien, för att klä på och klä av sig, för att äta, för att kommunicera med andra eller ha behov av någon annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om personen. Ledsagarservice Ledsagarservice (9 3 LSS), eller ledsagning som insatsen kallas i dagligt tal, består av en av kommunen betald följeslagare som ska underlätta för personer som ingår i lagens personkrets att delta i samhällslivet. Insatsen kan ges för att besöka vänner, delta i fritidsaktiviteter eller i kulturlivet eller för att promenera. Insatsen bör ha karaktär av personlig service och anpassas efter de individuella behoven. Biträde av kontaktperson Kontaktperson enligt 9 4 LSS ges av en person (icke-professionell) med stort engagemang och intresse för andra människor. En viktig uppgift bör vara att hjälpa till att bryta den enskildes isolering genom samvaro och hjälp till fritidsverksamhet. Ett syfte är att medverka till att en person med funktionsnedsättning kommer ut i samhället och kommer i kontakt med andra människor. En kontaktperson ska också kunna ge råd till den enskilde i situationer som inte är av komplicerad natur.
Avlösarservice i hemmet Avlösarservice (9 5 LSS) innebär att en person tillfälligt övertar omvårdnaden av barnet från föräldrarna. Det finns olika former av avlösning varar avlösarservice är en. Avlösning ska kunna ges både som en regelbunden insats och i situationer som inte kan förutses. Den bör vara tillgänglig under dagtid, kvällar och nätter samt under helger. Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Syftet med korttidsvistelse utanför det egna hemmet (9 6 LSS) är dela att den funktionshindrade personen ska erbjudas miljöombyte och rekreation, dels att anhöriga därigenom kan beredas avlösning i omvårdnadsarbetet. Insatsen kan därför delvis ses som ett alternativ till insatsen avlösarservice. Korttidsvistelse bör kunna erbjudas både som en regelbunden insats och som en lösning vid akuta behov. Insatsen bör också kunna ses som ett led i att bryta beroende mellan barn och föräldrar. Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Ungdomar med omfattande funktionsnedsättning kan av olika skäl inte klara sig själva före eller efter skoldagen eller under skollov. Därför finns insatsen korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov. Avsikten med insatsen är att ge eleven en trygg och meningsfull fritidssysselsättning. Bostad med särskild service för barn eller ungdomar Syftet med insatsen är att ge möjlighet till en kompletterande varaktig uppväxtmiljö. Bostäder med särskild service har mångsidiga användningsmöjligheter där olika inslag av förstärkta resurser kan erbjudas. Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad
Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad Boende kan utformas på olika sätt, men de vanligaste formerna är gruppbostad eller servicebostad. Den enskilde kan också ha rätt att få en särskilt anpassad bostad anvisad av kommunen. Daglig verksamhet Personer i yrkesverksam ålder, som saknar förvärvsarbete och utbildning, har rätt till daglig verksamhet om de ingår i personkrets 1 och 2 enligt LSS. Den dagliga verksamheten bör kunna innehålla såväl aktiviteter med habiliterande inriktning som mer produktionsinriktade uppgifter. Insatsen ska väl anpassas efter individuella behov, förutsättningar och intressen.
BILAGA 2 Ansökningsfas Utredningsfas Bedömnings- och beslutsfas SYSTEMATIK Vem ansöker? Standardiserade utrednings metoder. Hur går bedömningarna till? Vad ansöker man om? Hur synliggörs brukarens delaktighet? Hur framgår brukrens delaktighet? Hur får man reda på vad barnet vill och hur beskrivs det? Brukarens mål? Kommunicering av beslut? Barnperspektiv/ barnets perspektiv? Hur vet man att brukaren har förstått? Om barns och föräldrars vilja skiljer sig åt hur hanteras det? Genomförandefas Uppföljningsfas Överensstämmer beviljade insatser med brukarens önskemål/behov? Uppföljning av brukarens mål? LSS/SoL som komplement till varandra? Hur ofta? Brukarens delaktighet i utformning av insats? Vad innefattar en uppföljning?
BILAGA 3 Goda exempel från Dalarnas kommuner Kommun Goda exempel AVESTA Man utvecklar rutiner för alla områden inom IFO med stöd av en processledare. BORLÄNGE ICF Case Management, vård- och stödsamordnare. Man lägger stor vikt vid utredningsarbetet/handläggningen inom LSS. Mycket bra daglig verksamhet. Individanpassat, bredd på platstillgången, meningsfullhet. FALUN Ej uppgett några exempel. GAGNEF Gagnefmodellen - samarbete mellan kommun och landsting inom missbruksområdet. Lovis-projektet utbildning i missbruksfrågor. Samverkansträff med vuxenpsykiatrin 2 gånger/ termin. HEDEMORA ÄBIC på gång, utbildar processledare genom Socialstyrelsen. LEKSAND Samverkansforum utifrån barns psykiska hälsa. SIP använder man den tenderar man att nå resultat. Tillgänglighet talsvar, växeltelefonist. Kontaktuppgifter till handläggare med mail finns på hemsidan för att underlätta för hörselskadade att kunna kommunicera.
Kommun Goda exempel LUDVIKA Webbutbildning i ÄBIC i vår. Samarbete med Socialstyrelsen. HUR-grupp inom alla områden (barnperspektiv). Unni Fredriksson är samordnare för detta, kulturoch fritidsavdelningen. Genomförandeplaner, Johnny Isaksson. Högskolan Dalarna har medverkat. Nätverk för enhetschefer, samverkan, samtal utifrån domar mm. MALUNG/SÄLEN LSS-handläggare och enhetschefer samlokaliserade. Vad och Hur hänger ihop på ett bra sätt. MYNDIHETS- SERVICE (MORA, ORSA, ÄLVDALEN) Myndighetsservice myndighetssamverkan mellan kommunerna med gemensam nämnd. RÄTTVIK Man använder kommunikationsstödet samtalsmatta. SMEDJEBACKEN Ej uppgett några exempel. SÄTER IBIC Kvalitetskontroll av chef två ärenden/månad. VANSBRO Ej uppgett några exempel.