NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VUXEN- TANDVÅRDEN Studiebrev 3:1 Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna
Mål med studiebrevet Att genom grupparbete diskutera hur man idag behandlar patienter med Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Att genom grupparbete reflektera över hur Socialstyrelsen ser på de olika behandlingsalternativen. Att genom samarbetet finna konkreta utvecklingsområden för den egna kliniken. Att skapa mål för den egna kliniken och att därefter driva verksamheten mot de uppsatta målen. Arbetssätt Individuellt fördjupar sig berörda behandlare i de nationella riktlinjerna. Till sin hjälp finns nationella riktlinjerna i bokform samt de webbaserade dokument Socialstyrelsen publicerat. Arbetet styrs med hjälp av frågeställningar via fördjupningsfrågor och patientfall. Därefter via grupparbetet leder till insikter kring hur klinikens arbetssätt ställer sig i förhållande till de nationella riktlinjerna och ger möjlighet att finna utvecklingsområden för den enskilda kliniken.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer - En introduktion Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Nationella riktlinjer för vuxentandvård innehåller rekommendationer för behandlingar inom sju områden. Nedan sammanfattas de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är de mest centrala, det vill säga de rekommendationer som är särskilt viktiga för tandvården ur ett lednings- och styrningsperspektiv, avseende området: Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna. KORT SAMMANFATTNING AV: SJUKDOMAR I TANDPULPAN OCH DE PERIRADIKULÄRA VÄVNADERNA. Behovet av behandling av tandpulpan och rotbehandlingar är fortfarande stort i Sverige. Vanliga orsaker till att tandpulpan skadas är djup karies,sprickor, tandlagningar eller slag mot tänder. Tillståndet är ofta helt utan symtom, men kan även ge tandvärk som ibland är svår. Vid rotbehandling rengörs rotkanalen och fylls ut tätt (rotfyllning). Utan rotbehandling går tanden förlorad. Till personer med en kariesskada nära tandpulpan bör tandvården erbjuda stegvis exkavering för att minska risken att pulpan exponeras. När tandpulpan ändå har exponerats i samband med kariesexkavering, har Socialstyrelsen rangordnat pulpektomi (rotbehandling och rotfyllning) högre än pulpaöverkappning eftersom det är stor risk att tandpulpan inte behåller sin vitalitet vid pulpaöverkappning. Det senare leder till rotkanalsinfektion och sämre prognos för den rotbehandling som ändå krävs. Här kan Socialstyrelsens rekommendation skilja sig från tandvårdens sätt att arbeta. Det visar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i en nyligen genomförd praxisundersökning där merparten av tandläkarna erbjuder pulpaöverkappning. Tandvården bör i första hand erbjuda systemisk antibiotikabehandling endast till personer med symtom på grund av apikal parodontit, där infektionen kring rotspetsen visar på spridning och där personens allmäntillstånd är påverkat. Tandvården bidrar på detta sätt till att arbeta för en rationell antibiotikaanvändning. SoS Nationella riktlinjer för vuxentandvården 2011 stöd för styrning och ledning s 11-12
Instuderingsfrågor - Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna. FRÅGA: Behandling av apikal parodontit (symptomgivande eller inte symptomgivande) Vilken akutbehandling ges vid symptomatisk apikal parodontit? När skall antibiotikabehandling övervägas? FRÅGA Hur sker behandling av pulpanekros utan apikal parodontit? FRÅGA: Hur behandlar man djup karies för att minska risken för pulpaexponering/pulpaläsion? Vad säger de nationella riktlinjerna? FRÅGA: Hur behandlas pulpa som blottats/exponerats via friskt dentin resp. karierat dentin? (ge exempel på dylika fall) FRÅGA: Hur behandlas symptomatisk pulpit? 1. där karies ej nått pulpan? 2. där karies nått pulpan? Vilken akutbehandling ges vid pulpit? Antibiotikabehandling? FRÅGA: Hur behandlas apikal parodontit vid rotfylld tand? FRÅGA: Hur behandlas en ofullständigt rotfylld tand utan apikal parodontit? a. när rotfyllningen varit/är exponerad eller kommer att exponeras t.ex. om stiftförankring behöver utföras? b. när rotfyllningen inte exponerats?
Patientfall 1 ALLMÄN ANAMNES: 43 årig man. Fullt frisk. Uppger trolig allergi mot vanligt pc typ Kåvepenin. LOKAL ANAMNES: Söker akut för värk och svullnad ök-front. Uppsökte tandläkare för besvär 11 för några år sedan och behandlande akuttandläkare utförde då enligt patienten något slags fyllning på baksidan 11 och eftersom besvären sedan sakta klingade av tänkte patienten inte mer på detta. Uppger att 11 är så öm att han inte kan varken kan tugga eller bita ihop tillfredsställande. Även 12, 21 uppvisar viss ömhet vid tryck och tuggning. Ök-fronten har således varit öm i flera dagar men överläppen svullnade upp idag och eftersom det nu är fredag e.m. och helgen stundar så ringer patienten akut. Känner sig lite hängig och febrig. RTG: DIAGNOS: Vilken diagnos ställs på 11?
FRÅGOR: Vilka subjektiva frågeställningar är aktuella ur diagnostisk aspekt? Vilka kliniska undersökningar behövs ur diagnostisk aspekt? Finns behov av sensibilitetstest och hur genomförs en sådan om så är fallet? Vilka rtg och hur många rtg krävs för en adekvat diagnostisk och behandlingsmässig bedömning ur endodontisk aspekt? Vilken behandling föreslås? Ev akutbehandling? När eller vid vilka tillfällen föreslås ev akutbehandling? När bör nästa tid i så fall ges till patienten? Rotbehandling/rotfyllning i en sittning eller vid två eller flera behandlingstillfällen? Rotkanalsinlägg vid två eller flera behandlingstillfällen? Täckförband? Hur och vad? Behövs antibiotika och vilka faktorer avgör om så är fallet? Om antibiotikabehandling övervägs preparat, dosering, uppföljande patientkontakt mm? Prognosen för den endodontiska behandlingen (hur stor lyckandefrekvens teoretiskt)? Patientinformation? Uppföljning (när, var, hur)? Hur väl överensstämmer klinikens behandlingsrutiner med nationella riktlinjerna? När övervägs antibiotikabehandling?
Patientfall 2 ALLMÄN ANAMNES: 47-årig kvinna Aningen förhöjt blodtryck. Hjärtklappning av och till. Medicinerar Metoprolol och Omeprazol. Nickelallergi. LOKAL ANAMNES: Värk hö ök sedan i går kväll Svårt peka ut skyldig tand men tror det rör sig om tanden näst längst bak i hö ök. Kraftiga isningar under några dagar, nu spontanvärk som är ihållande Sedan igår intagit smärtstillande (Alvedon), som inte gett önskvärd effekt men ändå lindrat symptomen i viss mån Trött och lite medtagen pga. smärta och sömnbrist i kombination RTG:
DIAGNOS: Vilken diagnos ställs på 16? FRÅGOR: Vilka anamnestiska frågeställningar är aktuella vad avser patientens subjektiva upplevelse? Vilka kliniska undersökningar/tester behöver genomföras ur diagnostisk aspekt? Finns behov av sensibilitetstest och på vilket/vilka sätt utför du denna om så är fallet? Vilka rtg behöver tas för en adekvat endodontisk diagnostik? Hur många? Hur väver du samman de fakta du insamlat till ett preliminärt diagnostiskt ställningstagande? Vilka faktorer påverkar ditt ställningstagande? Vilken behandling föreslås? Akutbehandling? När föreslås ev. akutbehandling och hur utförs i så fall denna? Fortsätt behandling när och hur? Endodontisk behandling i en eller flera sittningar? Rotkanalsinlägg om flera behandlingstillfällen? Täckförband (hur och vilket/vilka material)? Ev. antibiotikabehandling? Prognosen för den endodontiska behandlingen (teoretisk lyckandefrekvens)? Information till patienten? Uppföljning (när, hur)? Hur väl överensstämmer klinikens egna behandlingsrutiner med de nationella riktlinjerna?
Patientfall 3 ALLMÄNT: 30-årig man. Fullt frisk men medicinerar för tillfället Diklofenak pga knäskada i samband med innebandyspel. Inga kända allergier. LOKAL ANAMNES: Pat söker akut för fraktur distala hörnet 11(trauma mot 11 vid hjulskifte på bilen) Pat rat röd prick i frakturens botten. Dessutom uppger patienten sig har ett troligt stort kariesangrepp på 26 (fastnar med tandtråd, smakar lite illa ibland). Har inte sökt för detta då han inte upplevt några symptom alls. Vid kariesexcaveringen av 26 visar sig kariesangreppet vara så stort att pulpan läderas. STATUS Pulpaläsionsfall: 1. Frakturerad tand 11 med pulpablotta - symptomfri 2. Pulpaläsion vid kariesexcavering 26 symptomfri DIAGNOS: Vilken diagnos ställs på 11 respektive 26? RTG: FRÅGOR: Vilka anamnestiska uppgifter är aktuella att komplettera med? Vilka kliniska iakttagelser/fynd behöver noteras i diagnostiskt syfte? Vilka röntgenbilder behöver tas för en säker diagnos? Vilka faktorer avgör ditt terapival för respektive tand? Prognostisk bedömning av behandlingsalternativen? Vilken behandling föreslås i respektive fall och hur utförs vald behandling (förberedelser, materialval mm)? Vilken uppföljning planeras? Om valet av behandling 26 eventuellt blir att utföra en pulpaöverkappning hade då valet blivit något annat om det istället rört sig om en framtand? Ev. täckförband? Slutlig restauration? Patientinformation? Hur väl överensstämmer klinikens egna behandlingsrutiner med de nationella riktlinjerna?
Formulera på nästa sida några utvecklingsområden för behandlare/kliniken! Ange om ni upplever er ha något utbildningsbehov, som ni behöver hjälp med. Projektgruppen sammanställer klinikernas utvecklingsområden. Klinikchefen ansvarar för att en kopia på utvecklingsområden/utbildningsbehov sänds till: Tdl Anders Pettersson Ftv Våxnäs Senast 131213 Lycka till! Specialisttandläkare Åke Fredriksson Projektgruppen: Per Hjalmarsson, Julia Esping, Anders Petterson, Anna Bohlin-Christensson, Lisette Axelgård.
Klinik:.. Datum.. Utvecklingsområde för kliniken Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna: Utbildningsbehov:.
Bilaga I CENTRALA REKOMMENDATIONER I TANDVÅRDSRIKTLINJERNA Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Trots att munhälsan förbättrats hos personer i Sverige, är behovet av behandling av tandpulpan och rotbehandlingar fortfarande stort. Obehandlade kariesskador är den främsta anledningen till att personer har tänder som behöver rotbehandlas, men orsaken kan också vara andra skador i samband med äldre lagningar och kronor, eller ett tandtrauma (till exempel en avbruten tand). Om det inte är möjligt att behandla sjukdomar i tandpulpan i ett tidigt skede, riskerar personer med sjukdom att pulpavävnaden dör och det uppstår ett behov av en mer omfattande rotbehandling. Risken för att exponera tandpulpan kan minskas genom att tandvården erbjuder stegvis exkavering till personer med djup dentinkaries för att tandpulpan ska behållas frisk. I rekommendationerna för sjukdomar i tandpulpan och i vävnadernam kring tandroten (de periradikulära vävnaderna), har Socialstyrelsen valt att lyfta fram tillstånden när tandpulpan exponeras genom friskt dentin eller karies, pulpanekros och revisionsbehandling (med och utan inflammation i vävnaderna kring tandroten), samt tillstånd som ger upphov till symtom. För samtliga åtgärder och rekommendationer, se bilaga 2 eller www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer. Åtgärder vid exponerad tandpulpa (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D1.1 D2.3) Tandpulpan kan exponeras av olika anledningar, vanligen på grund av karies. Den kan också exponeras genom ett trauma där en bit av en frisk tand slås av, samt genom friskt dentin i samband med tandbehandling. Det finns tre sätt att behandla: pulpaöverkappning, partiell pulpotomi och pulpektomi. Pulpaöverkappning (kalciumhydroxid eller mineraltrioxid aggregat, MTA) syftar till att återskapa en barriär mot munhålan för att undvika infektion, inflammation och vävnadsdöd i pulpan. Vid partiell pulpotomi avlägsnas det yttre skiktet, cirka 1 2 mm av den sårgjorda pulpan, och en barriär mot munhålan återskapas på samma sätt som vid pulpaöverkappning. Vid pulpektomi avlägsnas all pulpavävnad i rotkanal och tanden rotfylls. Fördelar med åtgärderna Pulpaöverkappning och partiell pulpotomi har stor effekt på pulpaöverlevnaden när tandpulpan har exponerats genom friskt dentin. Med dessa åtgärder kan mer komplicerad tandbehandling undvikas genom att tandpulpan behålls levande och pulpektomi (urrensning av rotkanal och rotfyllning) kan undvikas. Vid överkappning bedöms materialen kalciumhydroxid och mineraltrioxid aggregat (MTA) ha lika stor effekt på pulpaöverlevnaden, men kalciumhydroxid har en lägre kostnad per vunnen effekt. Pulpektomi har stor effekt när det gäller att behålla vävnaden kring tandroten frisk när tandpulpan har blottats vid kariesbehandling. Nackdelar med åtgärderna Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma skillnader i behandlingseffekt mellan olika rotfyllningsmaterial. Bondingmaterial vid överkappning har endast viss effekt på pulpaöverlevnaden. Pulpaöverkappning och partiell pulpotomi har måttlig effekt på pulpaöverlevnaden när tandpulpan har blottats vid behandling av kariesskador. Möjligheten att lyckas försämras med stigande ålder.
Rekommendationer exponerad tandpulpa Tandvården bör erbjuda personer där tandpulpan exponerats genom friskt dentin pulpaöverkappning (kalciumhydroxid alternativt MTA) eller partiell pulpotomi (prioritet 4). Tandvården bör inte använda bondingmaterial för pulpaöverkappning för personer med exponerad tandpulpa genom friskt dentin (icke-göra). Rekommendationer vid exponerad tandpulpa kariesexkavering Tandvården bör erbjuda personer där tandpulpan har exponerats vid kariesexkavering pulpektomi (prioritet 3). Tandvården kan erbjuda personer där tandpulpan har exponerats vid kariesexkavering pulpaöverkappning eller partiell pulpotomi (prioritet 6). Åtgärder vid pulpanekros (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D3.1 D5.1) Om tandpulpan har exponerats så innebär det att barriären mot munhålan bryts och att munhålans bakterier kan tränga in i pulpan och orsaka inflammation och vävnadsdöd, ofta med åtföljande inflammation i vävnaden runt tandens rotspets. Behandling vid pulpanekros (icke vital tandpulpa) med apikal parodontit inkluderar rotbehandling vid ett eller flera tillfällen, samt i undantagsfall retrograd rotbehandling. Fördel med åtgärderna Rotbehandling har stor effekt när det gäller att uppnå läkning av vävnaden kring rotspetsen och kostnaden per vunnen effekt är låg. Nackdelar med åtgärderna Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma skillnader i behandlingseffekt mellan olika antimikrobiella spolvätskor och mellan de olika rotfyllningsmaterial som används vid rotbehandling. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma eventuella skillnader i biverkningar mellan olika rotfyllningsmaterial och biverkningarredovisas enbart som fallrapporter. Rekommendation pulpanekros med eller utan apikal parodontit Tandvården bör erbjuda personer med pulpanekros, med eller utan apikal parodontit, rotbehandling vid ett eller flera behandlingstillfällen (prioritet 3). Åtgärder vid rotfylld tand (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D6.1 D7.3) Om förslutningen av rotkanalen är ofullständig (otät eller för kort rotfyllning) finns det en risk att kanalen invaderas av bakterier från munhålan. Detta kan i sin tur leda till en inflammation i den vävnad som omger tandens rotspets (apikal parodontit). Revisionsbehandling syftar till att dels avlägsna den tidigare rotfyllningen, dels skapa en barriär mot munhålan genom att göra en ny, tät förslutning av rotkanalen. En vanlig fråga är om rotfyllningen behöver göras om när tandvården planerar att göra en stiftförankrad krona på en rotfylld tand där rotfyllningen inte är av bra kvalitet. Fördelar med åtgärderna Revisionsbehandling har mycket stor effekt för att uppnå en tät rotfyllning och bevara frisk vävnad kring rotspetsen hos personer som har en tidigare ofullständigt rotfylld tand. En revisionsbehandling av en ofullständigt rotfylld tand har stor effekt när det gäller att uppnå läkning av vävnad kring rotspetsen.
Rotspetsoperation med retrograd rotfyllning har stor effekt för att nå läkning av vävnaden kring rotspetsen. Nackdelar med åtgärderna Revisionsbehandling har en mycket hög kostnad per vunnen effekt hos personer där rotfyllningen visserligen är ofullständig, men där vävnaden kring rotspetsen är frisk och där tandvården inte planerar någon behandling av tandkronan (till exempel krona eller fyllning). Rotspetsoperation utan retrograd rotfyllning kan ha viss effekt på läkningen av vävnad kring rotspetsen. Rekommendationer vid rotfylld tand Tandvården bör undvika att erbjuda personer med en rotfylld tand (ofullständigt rotfylld) utan apikal parodontit, där koronal restaurering är utan anmärkningen revisionsbehandling (prioritet 10). Tandvården kan erbjuda personer med en rotfylld tand (ofullständigt rotfylld) utan apikal parodontit, där rotkanalssystemet exponeras inför koronal restaurering en revisionsbehandling (prioritet 6). Tandvården kan erbjuda personer med en rotfylld tand med apikal parodontit en revisionsbehandling (prioritet 6) eller apikalkirurgi med retrograd rotfyllning (prioritet 6). Tandvården bör undvika att erbjuda personer med en rotfylld tand med apikal parodontit apikalkirurgi utan retrograd rotfyllning (prioritet 8). Åtgärder vid symtomatiska tillståndvid pulpit och apikal parodontit (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D8.1 D9.4; D10.1 D11.1) Vid pulpit till följd av inflammation i tandpulpan, exempelvis som en följd av karies, upplever ofta personen en intensiv smärta som kräver ett snabbt och effektivt omhändertagande från tandvården. Apikal parodontit uppstår som en följd av pulpanekros och kan vara förenad med såväl lokala som allmänna symtom på grund av spridning av rotkanalsinfektionen. Allmäntillståndet hos personen kan påverkas med feber, svullna lokala lymfkörtlar och i sällsynta fall blodförgiftning (sepsis). Av samtliga rekommendationer som Socialstyrelsen tagit fram för området lyfter myndigheten här fram ett antal rekommendationer vid symtomatiskatillstånd. För samtliga åtgärder och rekommendationer, se bilaga 2 eller www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer. Fördelar med åtgärderna Exkavering av kariesskadad tandsubstans till hårt dentin har mycket stor effekt på symtomfrihet om kariesskadan inte nått pulpan. En fullständig rensning av rotkanalssystemet har en stor effekt på symtomfrihet hos personer med symtom från apikal parodontit och när personens allmäntillstånd inte är påverkat. Åtgärden har en låg till måttlig kostnad per vunnen effekt. Systemisk antibiotikabehandling har en stor effekt på att uppnå infektionskontroll hos personer där inflammationen vid rotspetsen uppvisar spridning och där personens allmäntillstånd är påverkat. Nackdelar med åtgärderna Antibiotikaanvändning bidrar till en ökad resistensutveckling mot antibiotika i befolkningen. Vid symtomatiska tillstånd och där det finns inflammation kring rotspetsen, har en systemisk antibiotikaanvändning endast effekt på den akuta infektionen, medan det krävs kompletterande rotbehandling för en långsiktig effekt.
Rekommendationer symtom från tandpulpan Tandvården bör erbjuda personer med symtomatisk pulpit där kariesskadans uppmjukningszon inte nått tandpulpan kariesexkavering till hårt dentin, samt försegling med temporär eller permanent fyllning (prioritet 2). Tandvården bör erbjuda personer med symtomatisk pulpit där kariesskadans uppmjukningszon eller bakterier på annat sätt nått tandpulpan, pulpotomi och försegling med temporär fyllning (prioritet 2). erbjuda personer med symtomatisk pulpit där kariesskadans uppmjukningszon eller bakterier på annat sätt nått tandpulpan, pulpektomi och kalciumhydroxidinlägg eller permanent rotfyllning (prioritet 4). Tandvården bör inte: erbjuda personer med symtomatisk pulpit, där kariesskadans uppmjukningszon eller bakterier på annat sätt nått tandpulpan, systemisk antibiotikabehandling (icke-göra) Rekommendationer symtom vid apikal parodontit Tandvården bör erbjuda personer med symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd, en fullständig rensning av rotkanalssystemet (prioritet 2). Tandvården bör undvika att erbjuda personer med symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd, systemisk antibiotikabehandling som enda behandling (prioritet 9). erbjuda personer med symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd, systemisk antibiotikabehandling som tillägg till fullständig rensning av rotkanalssystemet (prioritet 10). Tandvården bör erbjuda personer med symtomatisk apikal parodontit med spridning och påverkat allmäntillstånd dränage genom rensning av rotkanalssystemet (eller på annat sätt) och ge systemisk antibiotikabehandling
Bilaga II Sammanställning av ett antal åtgärder med stark rekommendationsgrad (1-5) (uppgifter hämtade från NR, Socialstyrelsens hemsida) Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Pulpa exponerad via friskt dentin D 1.1 Pulpaöverkappning med kalciumhydroxid 4 D 1.2 Pulpaöverkappning med mineral trioxid aggregat (MTA) 4 D 1.4 Partiell pulpotomi 4 Pulpa exponerad via karierat dentin D 2.3 Pulpektomi 3 Pulpanekros utan apikal parodontit D 3.1 Rotbehandling (nekrosbehandling) 3 Pulpanekros med apikal parodontit D 4.1 Rotbehandling (nekrosbehandling) 3 D 4.2 Rotbehandling (nekrosbehandling) vid ett behandlingstillfälle 3 Symtomatisk pulpit då kariesskadans uppmjukningszon inte nått pulpan D 8.1 Symtomatisk behandling kariesexkavering till hårt dentin förseglingmed temporär eller permanent fyllning 2 Symtomatisk pulpitdär kariesskadans uppmjukningszon eller annan mikrobiellinvasion nått pulpan D 9.2 Symtomatisk behandling pulpotomi och försegling med temporär fyllning 2 D 9.3 Symtomatisk behandling pulpektomi och kalciumhydroxidinlägg eller permanent rotfyllning 4 Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd D 10.1 Symtomatisk behandling enbart utrymning av pulpakavum 4 D 10.2 Symtomatisk behandling fullständig rensning av rotkanalssystemet 2 Symtomatisk apikal parodontit med spridning och påverkat allmäntillstånd D 11.1 Antibiotikabehandling och dränage 2 Frakturerat instrument i rotkanalen D 12.1 Rotbehandling och rotfyllning till instrumentfragmentet 4 Rotperforation vid rotbehandling D 13.1 Förslutning av perforation med MTA 4