Studie på spolvätskors effekt på smear layer i maskinellt rensade rotkanaler en jämförelse med svepelektronmikroskopi (SEM)

1 Studie på spolvätskors effekt på smear layer i maskinellt rensade rotkanaler en jämförelse med svepelektronmikroskopi (SEM) Jacqueline Lundblad Martin Berglund Handledare Michael Ahlquist

2 Sammanfattning Mål: Denna studie syftade till att kontrollera renheten med avseende på mängden smear layer på rotkanalsväggen i maskinellt rensade kanaler efter spolning med olika spolvätskor. Material och metod: Spolvätskorna som testades var bensin, klorin, ättika, Mr Muscle ugnsrengöring, Coca- Cola och som kontrollgrupp spolades en grupp av tänder med EDTA 3% lösning och en grupp med Dakins-lösning. Antalet homotänder som var med i studien var 63, varav XX tänder med en kanal och XX tänder som var flerkanaliga var inkluderade. Homotänderna rensades maskinellt under spolning med Dakins- lösning för att sedan slumpvis delas in i 7 grupper om 9 tänder. Varje enskild grupp spolades med en slumpvis vald lösning och förvarades sedan i klohexidinlösning 1%. Därefter separerades rötterna med en separertrissa för att ge möjlighet att studera kanalernas renhet under svepelektronmikroskop (SEM). Kanalerna studerades intermediärt i 35x förstoring, för att sedan fotograferas i 1000x förstoring. Resultat: Studien resulterade i att spolning med EDTA 3%, ättika 24% och bensin gav de renaste resultaten. Bland de sämsta var Dakins och Klorin. Slutsats: EDTA 3% är redan en väl dokumenterad spolvätska inom odontologin, dock neutraliseras dess effekt av Dakins. Dock har bensin de egenskaper som gör den värdig mer forskning. Kan man eventuellt kombinera EDTA 3% och bensin för att få renare resultat? En kombination av de två vätskornas renande effekter skulle kunna vara det vi söker efter hos en spolvätska.

3 Abstract Aim: The aim of this study was to investigate the cleanness regarding the amount of smear layer in the root canal that have been cleaned after rinsing with different liquids. Material and method: The liquids that was investigated was gasoline, chlorine, vinegar, Mr Muscle oven cleaner, and Coca-Cola. As control groups, one group of teeth was rinsed with EDTA3% solution, and one group with Dakins solution. In the study 63 human teeth were included, of which xx teeth had one root canal and xx teeth had multiple root canals. The teeth were mechanically cleaned under rinsing with Dakins solution. Thereafter the teeth were randomly divided into 7 groups of 9 teeth each. Each and every group was separately rinsed with a randomly selected liquid. The teeth were then stored in 1% chlorhexidine solution. The root was separated with a separating pulley to allow the scanning electron microscopy analysis (SEM). The canals were studied Intermediately in 35x magnification and photographed in 1000x magnification. Result: Our result showed that rinsing with EDTA (3%), vinegar (24%) and gasoline gave the best results. The two solutions that gave the lowest degree of cleanness were Dakins solution and chlorine. Conclusion: EDTA (3%) is a well-documented rinsing solution used in root canal treatments. It s effect is however neutralized by the Dakins. Here we found that gasoline has the best cleaning property, more research is therefore needed. Moreover it remains to be determined if combination of EDTA and gasoline could further improve the result observed here.

4 Författarnas bidrag Jacqueline Lundblad och Martin Berglund har gemensamt utfört de studier och försök som gjordes på extraherade homotänder. Tillsammans har vi kommit fram till arbetsmetod, arbetssätt och material. Vi gjorde granskningen i svepelektronmikroskop (SEM) och granskningen av dess bilder tillsammans. Efter det skrevs inledning, metod och stor del av material gemensamt. Jacqueline Lundblad skrev abstract. Martin Berglund skrev introduktionen? om spolvätskornas egenskaper Jacqueline Lundblad skrev om material och metoder? sputtring och SEM. Martin Berglund beräknade statistiken. Resultat, diskussion och slutsats skrevs av båda tillsammans.

5 Inledning För att åstadkomma ett lyckat resultat vid endodontisk behandling krävs det god kunskap och gott handläggande. Man måste ha kunskap om den bakomliggande orsaken till varför en tand behöver endodontiskt behandling, hur man utför optimal behandling och vilka viktiga kriterier som spelar in för att få ett lyckat resultat. Förutom god kunskap och gott handlag krävs även att man använder sig av rätt material såsom filar och vätskor. Endodontisk behandling kan ha flera bakomliggande orsaker. En av de vanligaste orsakerna är att det uppstår en kommunikationsväg mellan tandens pulparum och munhålan på grund av en defekt tand i form av karies eller fraktur. Denna kommunikationsväg utnyttjar bakterierna i munhålan till att etablera sig i tandens pulparum. Etableringen av bakterier leder till en inflammation i pulpan som genom pulpans inflammationssvar kan leda till att den går i nekros. Vid nekros har bakterierna en möjlighet att sprida sig till de periapikala vävnaderna för att förorsaka vävnadsdestruktion. En nekrotisk pulpa innehåller en hög koncentration av bakterier som inte kan behandlas på annat vis än med endodontisk behandling. Målet med den endodontiska behandlingen innebär att skapa total bakteriefrihet, fullgod preparation av rotkanalen samt en adekvat rotfyllning för att hindra re-etablering av bakterieinfektionen (1). Lika viktigt som att avlägsna bakterierna är att man inte tillför nya. Detta kräver att man arbetar i steril miljö, med sterila instrument. För att uppnå optimal bakteriefrihet så vidgas kanalerna successivt i sin helhet. Detta görs mekaniskt. Samtidigt spolas kanalerna med antibakteriella spolvätskor för att avlägsna bakterier och debris. Syftet med den mekaniska vidgningen av kanalen är att komma åt de bakterier som lyckats tränga in i svåråtkomliga utrymmen som dentinkanaler. När vidgningen av kanalen sker så skapas ett tunt lager på dentinväggarna som kallas smear layer. Detta lager är att jämföra med ytan på en sandpapprad träyta. Det är mycket tunt och svårt att avlägsna, men måste i allra högsta grad avlägsnas då det innehåller organiska, oorganiska komponenter samt bakterier (2). Detta skapar en grogrund för bakterietillväxt. På grund av den blockad som smear layer orsakar kan inte desinfektionsmedlet nå in i dentintubuli och åstadkomma bakteriefritt (3). När kanalen sedan rotfylls krävs en optimal vidhäftning till dentinväggarna, detta heller kan inte ske när ett smearlayer är närvarande (4). Det som idag används för att avlägsna smearlayer är EDTA (etylendiamintetraacetat). EDTA har en dekalcifierande effekt eftersom den innehåller Ca-joner. Genom att bilda ett chelat-komplex har den förmågan att lösa upp dentinet (5). Då flera studier har visat att EDTA inte kan åstadkomma en total smearlayer- fri rotkanal (6), har vi valt att undersöka om det finns andra medel som kan bättre avlägsna smear layer i humana rotkanaler.

6 Material och metod Urval 80 extraherade homotänder var slumpmässigt utvalda till denna studie för att representera den stora variationen av tandanatomi, rotanatomi och i sin tur kanalanatomi. Därefter röntgades samtliga tänder för att kontrollera möjligheten till att rensning av kanaler kan utföras. Exklusionskriterierna var oblitererade kanaler samt avvikande kanalanatomi som är omöjlig att rensa. 17 av tänderna exkluderades därmed blev studiens omfattning 63 tänder. Tänderna förvarades i klorhexidinlösning 1% (Fresenius Kabi 1 mg/ml, kutan lösning, Uppsala, Sverige) före, under och efter preparationen Rotkanalspreparation och spolning Trepanering och kavumpreparation utfördes med highspeed (Synea HS. TA- 98L, W&H Austria) samt diamantborr. För kanallokalisation användes en rak sond och K15-fil (Maillefer, Dentsply, Ballaigues, Schweiz). Då tänderna var extraherade kunde ljuskälla användas för att fastställa rensdjup. Rensdjupet varierade mellan 2,5-0 mm från apex. En maskinell rensningsmetod användes, ProFile (Maillefer, Dentsply, Ballaigues, Schweiz). Inställningarna som användes för den maskinella rensningen (Tecnika, Maillefer, Dentsply, Italy) var följande: 240 r/m Torque 16.1 Autoreverse. Vi använde oss av fabrikantens anvisningar och rensade tänderna enligt följande schema: Koronala tredjedelen med Orifice Shapers (O.S. #3 o O.S. #2) Intermediära tredjedelen (.06/25 o.06/20) Apikala tredjedelen (.04/25 o.06/20) Mellan filbytena spolades kanalerna med 1 ml Dakins-lösning (0,5% Natriumhypoklorit) med spolspruta och kanyl (Navitip, 25mm, REF/UP 1250, Ultradent, Utah, USA). Avslutningsvis spolades kanalerna med 1 ml Dakins. Under rotkanalspreparationen upptäcktes det att 7 tänder ytterligare var för svåra att rensa på ett tillfredställande sätt på grund av kanalernas anatomi, dessa tänder valdes då att plockas bort ur studien. Efter detta utfördes spolning med 1 ml av randomiserad spolvätska som fick verka i kanalen under 1 min. Instruktionerna för användningen av EDTA3% säger att kanalerna ska spolas under 2 min. Men enligt högskolans kriterier ska operatören spola ur kanalerna med

7 EDTA3% under 1 min (7). Därmed spolning under 1 min med de randomiserande spolvätskorna. Spolningen av spolvätskorna utfördes under ett likvärdigt tryck i samtliga kanaler. Därefter spolades kanalerna ur med ytterligare 1ml Dakins, för att sedan förvaras i Klorhexidinlösning 1%, inför kommande klyvning. Grupp 1, 8 st homotänder: Coca Cola Grupp 2, 8 st homotänder: Dakins Grupp 3, 8 st homotänder: EDTA 3% Grupp 4, 8 st homotänder: Kemsikt ren bensin Grupp 5, 8 st homotänder: Mr Muscle ugnsrengöring Grupp 6, 8 st homotänder: Ättika 24% Grupp 7, 8 st homotänder: Klorin Spolarvätskor och dess innehåll I material beskrivningen här ska anges endast produkternas namn, fabrikat och ev. koncentration. Beskrivningen av materialets innehåll och verkningsmekanism hör normalt hemma i introduktionen. Samt varför dessa har blivit valda. Följande spolvätskor valdes ut för att vi ville skapa en bredd av vätskor med olika egenskaper och innehåll. Coca-Cola (Coca-Cola Enterprises Sverige AB, med tillstånd av The Coca-Cola Company) Kolsyrat vatten, socker, färgämnen, socker kulör (E150d), surhetsreglerande medel (E338), naturliga aromer samt koffein. En läskedryck som absolut inte används inom odontologin. Dock är den sur och har ett Ph på 2.5, något som borde kunna lösgöra lagret av smearlayer. Dessutom kan det kolsyrade vattnet fungera som transportmedel för debris, då kolsyran stiger uppåt är teorin att den även kommer ta med sig dentinspån och debris upp ur kanalen. (8) Dakins (Apotek Produktion & Laboratorier AB, Uppsala, Sverige) Natriumhypoklorit 0,5 % i 1 % bikarbonat. Dakins lösning är ett starkt oxidationsmedel. Ett kraftigt antimikrobiellt medel som är relativt vävnadsvänligt. Har viss vävnadsupplösande förmåga, hjälper även till att rengöra dentinytor som mekaniska instrument inte kan nå. En svaghet hos NaOCl är att det inte kan penetrera djupt in i dentin och annan hårdvävnad. Den antibakteriella effekten minskar hos NaOCl vid kontakt med vävnaden, detta kan

8 eventuellt leda till en återväxt av mikroorganismer som har rensats bort eller avdödats vid rensningen av kanalen (9, 10, 11, 12, 13). EDTA 3%, Tubulicid Plus (Dental therapeutics AB, Nacka, Sverige) Etylendiamintetraacetat, (eng. ethylenediaminetetraacetic acid) (HO 2 CCH 2 ) 2 NCH 2 CH 2 N(CH 2 CO 2 H) 2 ). En artificiellt framställd syra som har en dekalcifierande effekt. EDTA innehåller Ca-joner, som genom att bilda ett komplex har förmågan att lösa upp dentin. Komplexet heter chelat. Dentinlösande syra som används för avlägsning av smearlayer vid rensning av rotkanaler. (5, 14) Kemiskt ren bensin, Gripen (SC Johnson, Kista, Sverige ) Utvinns från råolja. Nafta (petroleum), > 30% alifatiska kolväten. Kolväten är opolära, de är alltså svårlösliga i vatten, däremot löses de mycket väl i fetter. Används förutom som drivmedel även för att ta bort fettfläckar, olja och lim. Har mycket bra lösningseffekt på fett. (15, 16) Mr Muscle ugnsrengöring(med natriumhydroxid) (SC Johnson, Kista, Sverige) <5 % Anjontensider, alifatiska kolväten, polykarboxilater, parfym, methylchloroisothiazolinone, methylisothiazolinone, limonene. Tar bort fett och fastbränd smuts. Används inte inom odontologin utan endast för ugnar. Är väldigt starkt och borde om det får tillräckligt med tid att verka nere i kanalen kunna lösgöra smearlayer lagret och göra kanalen ren från debris. Dock är det ej en vätska utan i form av ett skum. Detta kan försvåra appliceringen av det i långa och trånga kanaler. (17) Absolut ren ättika (Perstorp AB, Perstorp, Sverige) 24% ättikssyra (E 260), 76% vatten. Vid tillverkningen utgår man från metanol som får jäsa. Resultatet blir ättiksyra. Ättiksyran späds sedan ut med vatten till önskad koncentration. Ättika 24% har ett ph på 2,2 vid en temperatur på 20 grader Ättika används ofta i matlagning. Eftersom ättiksyra är konserverande och håller bakterier och mögel borta används ättika till olika inläggningar. Förutom detta används även ättika för avkalkning. Ättika 24% är irriterande för ögon och huden. Vid höga koncentrationer av ättiksyra kan vätskan vara frätande. Den kan även börja brinna vid höga temperaturer. Vid förtärning av ättika över 5% bör läkare kontaktas då denna kan skada strupen. Olika lösningsmedel innehåller ättiksyra (18). Klorin (Colgate-Palmolive, Danderyd, Sverige) Natriumhypoklorit (NaOCl) och vatten. Detta gör klorin mycket basiskt och frigör då klor. Klorin används för rengöring, blekning och desinfektion. Dokumenterad effekt på både virus och bakterier. Klorin är väldigt likt Dakins lösning, men säljs i dagligvaruhandeln (19).

9 Klyvning/ Separering För att undvika att debris tillförs under klyvningen lades en bomullspellets över kanalmynningarna för att undvika att debris ansamlas i kanalerna vid avlägsnandet av kronan. Kronan avlägsnas genom separering med high-speed för att få ett optimalt tillträde till kanalerna. Vid separering av rötterna slipas en skåra på vardera sida om roten för att skapa ett tillträde till kanalerna utan att tillföra debris. Detta görs med en separertrissa med nedväxlat handstycke, som efterföljs av en knäckning med planinstrument. Därefter inspekteras rötterna okulärt för att välja ut vilka tänder som kan inkluderas i studien. Avslutningsvis lades de separerade tänderna tillbaka i den 1% klorhexidin- lösningen som de förvarades i innan klyvningen. Sputtring För att möjliggöra undersökning i elektronmikroskop genomfördes sputtring av provkropparna. Provkropparna kodades genom en markering på varje kropp, därefter fixerades de med silverlim (Quick drying silver paint, agar,scientific. Ltd, UK) på stubbar av aluminium. Dessa fick stå i ett torkskåp i 60 grader Celsius i 24h. Under vakuum i 500 sekunder genomfördes sputtring (Sputter coater, Bal-Tec SCD 005, UK) av provkropparna. Detta ger ett 20 nm tjockt platinaskikt. SEM undersökning och fotografering Efter separering undersöktes provkropparna i 34x förstoring under ett svep elektronmikroskop, med en spänning på 10kV (ZEISS, Ultra 55, Field Emission Scanning Electron Microskop, Oberkochen, Tyskland). Det var endast det intermediära området i kanalerna som undersöktes, då detta område var mest intakt vad gäller debris från separeringen. Resultaten fotograferades sedan med en kamera under 1000x förstoring. För att granska resultaten sparades bilderna och skrevs ut på papper. För att studien skulle bli dubbelblind så kodades utskrifterna inför granskningen. Den person som tittade i mikroskopet visste inte om vilken spolvätska som granskades, detta gjorde att man inte kunde vara partisk och då påverka resultatet i någon specifik riktning. Kodning, dubbel blint För att inte påverka resultatet gjordes undersökningen dubbelblint. Vid mikroskopieringen visste den som granskade inte vilken grupp preparatet tillhörde. Ett område som var signifikant för den rensade och spolade kanalen fotograferades och skrevs ut. En markering

10 på baksidan av fotografierna gjordes. Markeringen gjordes direkt efter utskriften av andra part som inte granskade preparaten. Efter dokumentation av granskningen kontrollerades koderna för att komma fram till resultatet av studien. Gradering Som underlag för granskningen användes de kodade utskrifterna. Utskrifterna granskades enligt följande: 1. Avsaknad av smear layer, öppna dentintubuli 2. Tunt lager smear layer, majoriteten av dentintubuli var öppna 3. Ett homogent lager smear layer, ett fåtal dentintubuli var öppna 4. Tjockt lager smear layer täcker ytan, inga öppna dentin tubuli Statistisk analys Mann-Whitney U Test (IBM SPSS Statistics) användes för statistiska analysen. (Statistisk signifikans kan påvisas mellan de med renast resultat (EDTA 3%, Bensin och Ättika) och de med sämst resultat (Dakins, Klorin, Mr Muscle och Coca-Cola).)ta bort det hör till resultatdelen. p <0,05 anses ha en statistisk signifikans

11 Resultat Kommentar: Bild 1 och tabell 8 visar egentligen samma data. Vänligen välj en för att undvika repetition. Kommentar: Ha en kort beskrivande text för de enskilda lösningar. Döp era bilder/tabeller till figurer dvs Fig. 1, 2, 3 ovs. Använd era kriterier i beskrivande texten vad som gäller för gradering 1-4 för att öka tydligheten. Efter SEM- undersökningen blandades de kodade utskrifterna och markerades med en siffra på framsidan. Anledningen till detta var att vi båda då kunde studera varje utskrift utan att påverka resultatet. De intermediärt rensade kanalerna som hade spolats med de olika spolvätskorna studerades enskilt och graderades mellan 1-4. Därefter jämfördes resultaten och tillsammans enades vi om ett resultat för varje utskrift. Där vi hade gett olika omdömen togs bilden fram igen och båda granskade bilden tillsammans för att enas om ett granskningsbetyg. Vätska Prep. Coca-Cola Dakins EDTA 3% Bensin Mr Muscle Ättika Klorin 1 3 4 1 3 4 2 2 2 4 4 1 2 4 3 4 3 3 2 2 2 4 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 5 4 4 2 4 4 1 4 6 4 4 3 1 3 3 4 7 3 4 1 1 4 3 4 8 4 4 3 1 2 3 4 Snitt 3,63 3,75 2,0 2,25 3,63 2,5 3,75 Figur 1: Tabellen visar spolvätskornas resultat efter bedömningen av renhetsgraden. Längst ner ses genomsnittet för varje spolvätska. EDTA 3% och Bensin visar upp de renaste resultatet och Dakins och Klorin de sämsta. Spolning med Coca Cola Resultatet uppvisar en mycket svag effekt på smear layer i kanalerna då flera kanaler hade fortfarande kvarstående homogena lager av smear layer och fåtal öppna dentintubuli. Många hade även tjocka lager av smear layer och saknar öppna dentin tubuli (Tabell 1).

12 Tabell 1; Resultatet efter spolning med Coca-Cola. Spolning med Dakins Beskriv resultatet Tabell 2; Resultatet efter spolning med Dakins. Uppvisar en mycket svag effekt på lagret av smearlayer i kanalerna Spolning med EDTA Beskriv resultatet

13 Tabell 3; Resultatet efter spolning med EDTA 3%. Uppvisar en bra renhetsgrad efter spolning, dock kan man se många kanaler med renhetsgrad 3. Bensin xxxxx Tabell 4; Resultatet efter spolning med Bensin. Uppvisar en bra renhetsgrad efter spolning, har dock en stor spridning av renhetsgraden. Mr Muscle xxxxx Tabell 5; Resultatet efter spolning med Mr Muscle. Uppvisar en mycket svag effekt på lagret av smearlayer i kanalerna. De flesta preparaten fick renhetsgraden 4. Sponing med ättika xxxxx

14 Tabell 6; Resultatet efter spolning med Ättika. Har viss effekt på lagret av smear layer. Spolning med klorin xxxxx Tabell 7; Resultatet efter spolning med Klorin. Uppvisar en mycket liten effekt på lagret av smearlayer i kanalerna. De flesta preparaten uppvisar renhetsgraden 4. Jämförelse av de sju olika lösningarna använt i denna studie (vänligen se till att den är strukturerad, logisk och saklig) Här ser man tydligt vilka spolvätskor som uppvisar de sämsta och bästa resultaten. Där 1 är det renaste resultatet, vilket betyder att vätskan har då god en effekt på smear layer lagret. Får kanalen bedömningen 4 så innebär det att smear layer lagret är intakt och opåverkat, då har alltså spolvätskan haft en mycket dålig effekt. Här ser man att EDTA 3% och Bensin har gett de renaste resultaten.

Tabell 8. Resultatsammanställning på de 7 olika lösningarna använt i denna studie. 15

16 Diskussion Vårt mål med studien var att undersöka renhetsgraden i rensade rotkanaler efter spolning med olika spolvätskor. De vätskor som var med i studien var EDTA 3%, Bensin, Ättika 24%, Coca-Cola, Mr. Muscle, Dakins och Klorin. Resultatet visar att spolning med EDTA 3% och spolning med bensin ger de renaste rotkanalerna(se tabell 3, 4 och 8). Även Ättika 24% ger ett renare resultat än övriga vätskor. Här syns flest öppna dentintubuli och det tunnaste lagret av smear layer. Dock fann vi ingen spolvätska som avlägsnade smearlayer-lagret fullständigt. EDTA 3% och Ättika 24% Både EDTA 3% och Ättika är syror. En syra innebär en vätska som kan lämna ifrån sig en vätejon och därmed medföra att det finns fria vätejoner i lösningen. Lösningen blir då sur. Syrorna kan vara olika starka beroende på dess kemiska sammansättning. EDTA 3% och Ättika 24% är båda vätskor vars egenskaper är irriterande och frätande (5, 10). Dessa vätskor är därför intressanta då vi enbart är intresserade av deras effekt att avlägsna mängden smearlayer i kanalerna. Vi är inte intresserade av hur effektiva vätskorna är mot bakterier. EDTA 3% Vårt resultat är till fördel för EDTA 3%, som redan används som spolmedel i rensade rotkanaler. I vår studie framkom det att det mest lyckade resultaten var de kanaler som hade spolats med EDTA 3% (se tabell 3). Denna lösning har en dentinlösande förmåga som rengör rensade kanaler från smearlayer (5, 13). Den största delen av preparaten visade endast ett tunt lager av smearlayer där majoriteten av öppnade dentintubuli var blottlagda. Då EDTA 3% har just en dentinlösande effekt är det inte speciellt överraskande att detta spolmedel gav det bästa resultatet. Det har inte gjorts några studier vad gäller de andra spolvätskorna och dess effekt i rotkanaler tidigare, vilket medför att vi inte heller kan bevisa att de har en dentinlösande effekt, som EDTA 3% har. Därmed kan vi bara jämföra våra resultat med effekten som EDTA 3% ger. Trots att EDTA 3% ger de renaste preparaten så avlägsnas inte allt smearlayer ur kanalerna. Det finns fortfarande ett tunt lager kvar, där majoriteten av dentinkanalerna är öppna. Anledningen till att inte allt smearlayer försvinner tror vi beror på svårigheten att spola rent ett så litet område där utgångsöppningen är så liten att vätskan har svårt att tränga ut, och bära med sig större debrisrester. Det hade förmodligen varit lättare att spola ett större område, där man lättare kommer åt och där vätskan sedan lätt kan försvinna och spola med sig större debrisrester.

17 Tiden man spolar kan även ha viss betydelse. Ju längre tid man spolar desto renare borde kanalen bli, då man successivt spolar bort smearlayer, lager för lager. Under en endodontibehandling är dock tiden mycket värdefull för både patient och operatör. Därför är inte det inte genomförbart att spola under en allt för lång tid. Dessutom vet man inte heller vad en längre spolningstid kan medföra på kanalen. Ättika Då Ättika 24% också är en syra (stark syra i ren koncentration) som har en god förmåga att lösa olika ämnen så är det inte förvånansvärt att även denna spolvätska gav god effekt på avlägsnandet av smearlayer (se tabell 6). Det finns dock inga tidigare studier på hur effektivt Ättika 24% är på dentin, men med tanke på att ättika finns i starka rengöringsmedel som tar bort svåra fläckar så är det inte konstigt att det även är effektivt på dentin. Dess frätande effekt tillsammans med ett spoltryck mot en så pass liten area som en rotkanal, resulterar även här i att majoriteten av dentintubuli är blottade. Anledningen till att inte allt smearlayer försvinner ur kanalen vid spolning tror vi kan bero på det som nämndes även för EDTA 3%. Bensin Bensin är dock ingen syra, men däremot en opolär vätska. Det innebär att bensin löser sig väldigt dåligt i vatten men desto bättre i fetter. Därför används bensin bl.a. som lösningsmedel och för att ta bort fettfläckar. Denna egenskap lämpar sig utmärkt till att ta bort smearlayer från kanalerna, då smearlayer består av organiska och oorganiska komponenter samt bakterier. Istället för en frätande effekt som syrorna medför så medför bensin en fettlöslig effekt och kan då eventuellt tränga in djupare i lagret av smearlayer och lösgöra det från kanalväggarna. Innan vi påbörjade denna studie var vår teori att bensin skulle vara den vätska som var mest effektiv efter EDTA 3%. Anledningen var att vi trodde på bensinens fettlösande effekt samt att vi sedan tidigare har sett bensinens starka förmåga att lösa upp fläckar. Bensin består av kolväte, främst alkylbensener vilka har oxiderande egenskaper. Det innebär att bensin som lösningsmedel är väldigt flyktigt och ger därmed stora och skadliga utsläpp, för både människor och miljön (18). Vi diskuterade om bensinens flyktiga förmåga skulle kunna vara en anledning till att debris lättare skulle kunna transporteras ut ur kanalen. Coca- Cola Effekten av spolning med Coca-Cola på lagret av smearlayer i en rotkanal är försumbar (tabell 1). När man tittar på hur mycket smearlayer som finns kvar i kanalen efter spolning så

18 kan man se att Coca-Cola inte alls har haft den effekt man hade kunnat hoppas på. Coca- Colans sura ph på 2,5 verkar inte ha varit tillräckligt för att kunna lösgöra lagret av smearlayer som bildas vid rensning från kanalväggarna. Om Coca-Colan inte kan rengöra dentinväggarna från debris så har kolsyrebubblorna ingenting att transportera upp ur kanalen. För tanken med att ta med Coca-Cola i testet var just det att vi hoppades på att få en bra borttransport av det debris som släpper från väggarna då kolsyrans bubblor stiger uppåt och då tar med sig dentinspån och annat debris upp ut ur kanalen. Men som vi tydligt kan se i resultaten i både tabell 1 och tabell 8 så har Coca-Cola tyvärr ingen effekt alls på lagret av smearlayer. Mr Muscle Mr Muscle ugnsrengöring var en spolvätska som vi själva trodde skulle vara effektiv, men enligt studien visade sig vara helt effektlös på smearlayer (tabell 5). Då Mr Muscle ugnsrengöring är till för att få bort fastbränd och riktigt tuff och ingrodd smuts så borde den kunnat ha god effekt på kanalen, men som tabellerna tydligt visar har den ingen effekt alls. Vilket vi tyckte var märkligt då den har bra effekt på svår smuts och fett. Den är frätande och rekommenderas inte att användas på ytor som är av zink, koppar, aluminium eller liknande metaller då de kan förstöras. Dessutom ska den inte användas på plast då den kan lösas upp. Dess rengörande effekt och styrka trodde vi skulle vara effektivt för att få bort lagret av smearlayer, men så var inte fallet. Varför den inte har så god effekt som vi hade hoppats kan ha flera olika anledningar. Troligtvis är det två huvudanledningar, den första är att det kommer i en skumberedning vilket gör det svårt att spola kanalerna med det. Att få upp skum i en spolspruta och sedan få ner det i en kanal är väldigt svårt. Man får ingen spolande effekt av skummet heller, det lägger sig förmodligen bara som bubblor i kanalerna. Det andra som kan ha påverkat Mr Muscles dåliga effekt på lagret av smearlayer är förmodligen att enligt de anvisningar som SC Johnson skriver på baksidan av sprayflaskan är att man ska spraya alla ytor och sedan låta skummet verka under 30 minuter (17). Vi lät det endast verka nere i kanalen i ca 1 minut för att kunna jämföra resultatet med EDTA 3% och de andra vätskorna. Dessutom är det inte hållbart för varken patient eller tandläkare att låta en vätska verka under 30 minuter i en rotkanal då tiden spelar stor roll i dagens rotbehandlingar. Dakins Man använder spolvätskor i rotkanalen av framför allt två skäl. Dels för att avlägsna dentinspån, debris och pulparester från kanalen, dels för att avdöda de mikroorganismer

19 som finns kvar i kanalen. Antimikrobiella spolvätskor som ska ha dessa två egenskaper har också potentialen att vara cytotoxiska och i värsta fall även skada den kroppsegna vävnaden. Dakins är ett bra exempel på en spolvätska som har en bra balans mellan bakteriedödande och dess toxicitet. Dakins spolas ner i kanalen mellan filbyten och gärna oftare för att få bort debris som bildas vid rensning. Dakins (natriumhypoklorit, NaOCl) har ingen större påverkan på det sliplager som bildas på rotkanalsväggarna under preparationen vilket tidigare studier har visat. Så även i vår studie, se tabell 2. Där kan man tydligt se att Dakins inte avlägsnar det smearlayer som sitter fast på kanalens väggar. (11,12, 13) Klorin Klorin som även det är natriumhypoklorit men i starkare koncentration är liksom dakins bakterieavdödande och löser smuts. Men trots den starkare koncentrationen så ser man ingen som helst förbättring av renhetsgraden efter spolning. Lagret av smearlayer är tjockt och dentintubuli går inte att detekteras, se tabell 7. Natriumhypoklorit bör alltså inte användas för att ta bort smearlayer utan endast för spolning av kanaler för att avlägsna löst debris, avdöda bakterier samt smörja kanalen för att undvika att filen fastnar och i värsta fall frakturerar. Felkällor: 1. Utvalda extraherade tänder: Troligtvis har många tänder extraherats pga av att de har upplevts vara för svåra att göra en endodontisk behandling på. Många kanaler var väldigt böjda och några var oblitererade. Detta försvårade rensnings- och spolningsarbetet och kan vara avgörande vad gäller vårt resultat. Ett större utbud av extraherade tänder skulle innebära större valmöjligheter för att underlätta vår studie. 2. Maskinell rensning: Några av de extraherade tänderna var oblitererade och vissa hade helt öppna apex. 3. Spolning med Dakins: Mängden Dakins mellan filbytena kan ha varierat beroende på operatör. Ett standardiserat mått skulle innebära en felkälla mindre. 4. Spolning med respektive spolvätska: Tryck och spolsprutans riktning och placering variera beroende på operatör och tandanatomi. Båda operatörerna försökte ha samma tryck under hela spolningen samt placera spolsprutan likvärdigt i alla kanaler. Men detta kan ge upphov till felkälla. För att få en förbättrad precision av vårt resultat skulle man kunna använda sig av ett standardiserat spolsystem. 5. Kanalernas längd och krökning. Kan ge viss skillnad i spolningens effekt, dock kan detta även anses vara en normalvariation och snarare ge studien ytterligare en diskussionspunkt i form av spolsprutans placering i kanalen och vad det kan betyda för renheten. 6. Klyvning av tand: Detta är den felkälla vi anser kan ha störst värde. Vid separeringen av tänderna kan debris ha letat sig in i kanalerna. Vid klyvningen uppstår även en

värmeutveckling som kan påverka dentinet och dess kanaler. Detta är ett moment som inte utförs på patient, dock är det ett nödvändigt steg i studien för att kunna se kanalerna. För att öka precisionen i vårt resultat skulle man behöva använda sig av en metod som kan klyva rötterna utan värmeutveckling (eller under kylning), samt isolera kanalen på ett adekvat sätt. 7. Preparaten och mikroskopieringen: Vid klyvningen är det svårt att klyva preparaten helt plant vilket medförde att vissa kanaler fick ett mindre granskningsområde. 20

21 Slutsats Det är svårt att dra allt för stora slutsatser av denna studie, den ej är tillräckligt omfattande och studiematerialet allt för litet. Dock kan man säga att EDTA 3% är den spolvätska som ger renast resultat. Men vi vill även säga att bensin innehar de egenskaper som gör den värdig mer forskning. Kan man eventuellt kombinera EDTA 3% och Bensin för att få renare resultat? En kombination av de två vätskornas renande effekter skulle kunna vara det vi söker efter hos en spolvätska. En annan slutsats man kan dra av vår studie är att spolning med Dakins lösning endast bör användas under rensning av kanalen. Det har ingen effekt alls på lagret av smear layer. Det är därför det alltid krävs en avslutande spolning med en smear layerborttagande vätska. I tidigare studier där man har försökt kombinera effekten av Dakins och EDTA 3% har det visat sig att de inte bör kombineras då effekten av kloret i Dakins slås ut av EDTA 3% (20). De bör alltså inte användas samtidigt i kanalen utan var och en för sig för bästa effekt. Vill man ge Dakins en bättre effekt på smearlayer lagret så kan bensin, alltså flytande kolväten (alkaner) kanske vara ett bra alternativ. Då vår studie visar tydligt att bensin kan ta bort lagret av smear layer i kanalen, dock har vi inte studerat om effekten av en vätska där Dakins och bensin är kombinerat. Här bör mer forskning göras.

22 Tack till: Vår handledare Michael Ahlquist Ingrid och Kjell på mikrobiologen

23 Referenser 1. Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of endodontology. Blackwell Munksgaard. 2003 2. Pashley DH. Smear layer: overview of structure and function. Proc Finn Dent Soc 1992;88 (suppl 1):215-24 3. Torabinejad M, Handysides R, Khademi AA, Bakland LK, Clinical implications of the smearlayer in endodontics: a review. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:658-66 4. Kouvas V, Liolios E, Vassiliadis L, Parissis-Messimeris S, Boutsioukis A, Influence of smearlayer of penetration of three endodontics sealers: an SEM study. Endod dent Traumatol 1998;14:191-5 5. Aktener BO, Bilkay U. Smear Layer removal with different concentrations of EDTAethylenediamine mixtures. Journal of Endodontics 1993 May;19(5):228-31 6. Matthias Zehnder, Dr.med. dent., PhD. Root canal irrigants Journal of Endodontics- Volume 32, Number 5, May 2006 7. Vux pärmen, Kliniska anvisningar för tandläkarstudenter för endodontisk behandling, Karolinska institutet 2005. 8. http://www.coca-cola.se/nordic-corp/cc/se_sv/pages/products/nutritional_gda.html 9. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10083/2005-123- 17_200512318.pdf 10. http://www.fass.se/lif/produktfakta/artikel_produkt.jsp?nplid=20030804004618&d octypeid=30 11. Byström A, Sundqvist G (1985) The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. International Endodontic Journal 18, 35-40. 12. Sen BH, Wesselink PR, Turkun M (1995) The smearlayer: A phenomenon in root canal therapy. International Endodontic Journal 28, 141-148. 13. http://www.odontologi.gu.se/endodonti/klin_spolning.html 14. Produktblad för EDTA3% 15. Prof. Göran Petersson, Chalmers Tekniska Högskola. Kemisk Miljövetenskap, 6:e upplagan. ISBN: 9789171977533. Se även http://publications.lib.chalmers.se/records/fulltext/72646.pdf. 16. Produktblad för Gripen Bensin, kemiskt ren. http://www.menigo.se/nonfood/farligt%20gods/179165%20kemiskt%20ren%20beni sn.pdf 17. SC Johnson, Mr Muscle Oven Cleaner informations blad. 18. http://www.perstorpattika.com/fakta.aspx 19. http://www.colgate.se/products/householdcare/tip_02.shtml

20. Grawehr M, Sener B, Waltimo T, Zehnder M (2003) Interactions of ethylenediamine tetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions. International Endodontic Journal 36, 411-415. 24