Tjänsteutlåtande INFORMATION Ärende 13 Datum Hälso- och sjukvårdsavdelningen

1 Bilaga 1 Tjänsteutlåtande Diarienummer RS 1378-2012 INFORMATION Ärende 13 Datum 2014-06-04 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Anna Karevi Verdoes, Anna Lindhé Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2014 etapp 1 förslag Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottets förslag till regionstyrelsens beslut 1. Regionstyrelsen anslår 28,3 mnkr från moderförvaltningen till hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag för att finansiera ordnat införande etapp 1 2014. 2. Regionstyrelsen godkänner regionuppdrag bröst- prostata och mag- tarmcancer. 3. Regionstyrelsen godkänner regionuppdrag palliativ vård. Hälso- och sjukvårdsutskottets beslut för egen del, under förutsättning av regionstyrelsens beslut 1. Hälso- och sjukvårdsutskottet godkänner redovisat förslag till ordnat införande 2014 etapp 1. 2. Regiongemensam introduktionsfinansiering 2014 av prioriterade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag med upp till 28,3 mnkr tas ur hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag. 3. Introduktionsfinansiering av redovisade nya läkemedel/indikationer och metoder 2015 beslutas i samband med ordnat införande 2014 etapp 2. 4. Introduktionsfinansiering av redovisade nya läkemedel/indikationer och metoder 2016 beslutas i samband med ordnat införande 2015 etapp 2. Sammanfattning av ärendet Program- och prioriteringsrådet har utarbetat ett samlat förslag till ordnat införande 2014 etapp 1. Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt medicinska sektorsråd och

2 terapigrupper i regionen samt aktuella medicinska kunskapsunderlag. Nomineringarna har analyserats och rangordnats av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och kunskapsunderlag. Förslaget innebär regiongemensam introduktionsfinansiering 2014 av prioriterade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag med upp till 28,3. Fördjupad beskrivning av ärendet Bakgrund I regionens budget 2014 anges att nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse för regionen. Regionens program- och prioriteringsråd har, som en del av sitt uppdrag, att utarbeta ett samlat förslag till ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag vid två tillfällen per år, vår respektive höst. I etapp 1 av ordnat införande 2014 har 18 nya läkemedel/indikationer och fem nya metoder nominerats av verksamheter och sektorsråd i regionen. Dessutom är sex aktuella kunskapsunderlag med i etappen. Program- och prioriteringsrådet (PPR) har med hjälp av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och kunskapsunderlag utarbetat detta förslag. Förslag En viktig utgångspunkt för Program- och prioriteringsrådets arbete är Socialstyrelsens modell för prioriteringar. Modellen bygger på de etiska principer som beslutats av riksdagen. Behovsprincipen har tillämpats och även kostnadseffektivitetsprincipen när förutsättningar har funnits. Här i etapp 1 2014 föreslås ett ordnat införande av fem nya läkemedel/indikationer och två nya metoder i rutinsjukvård samt fem medicinska kunskapsunderlag enligt tabellen nedan. De utgör de läkemedel, metoder och kunskapsunderlag som fått prioritet 1 och 2 enligt modellen för rangordning. De nomineringar som erhållit rangordning 3 har i en samlad bedömning fått en relativt lägre prioritet och föreslås för närvarande inte omfattas av ordnat införande i rutinsjukvård med introduktionsfinansiering. Kommentarer till tabellen, aktuella läkemedel och metoder samt finansiering redovisas nedan. Läkemedel/metod/kunskapsunderlag Läkemedel alemtuzumab (Lemtrada), aktiv skovvis MS imatinib (Glivec), gastrointestinal stromacellstumör (GIST); förlängd tid för adjuvant behandling från 12 till 36 månader trastuzumab emtansin (Kadcyla), HER2-positiv, avancerad, lokalt recidiverande eller metastaserad bröstcancer bevacizumab (Avastin), vid första recidivet av platinumkänslig ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer Prioritet Förslag till introduktionsfinansiering, Mnkr 2014 2015 2016 2017-2,7 5,4 2,7* - 2 2,1 8,5 8,5* - 2 2,1 5,6 4,2* - 2 1,9 4,4 3,8* -

3 crizotinib (Xalkori), ALK (anaplastiskt lymfom kinas)-positiv tidigare behandlad avancerad icke-småcellig lungcancer Metoder ECP, dvs Extracorporeal Photopheresis Maskinperfusion av njurar uttagna inför njurtransplantation av njurar från avliden givare 2 0,5 1,4 1,1* - 2 1 2,1 1* - 2 0,5 1 0,5* - Kunskapsunderlag RMR Inflammatoriskt utlöst ryggsmärta 2 1,3 Bedöma efter 2014 - Regionuppdrag sjukdomsförebyggande metoder Vårdprogram Gynekologisk cellprovskontroll 2 1,5 2,2 2,4 Bedöma efter 2016 1 1,3 1,7 - - Regionuppdrag palliativ vård 2 0,4 2,5 1,4 0,6 Regionuppdrag bröst- prostata och 1 13 27 Bedöma efter 2015 mag- tarmcancer Summa 28,3 61,8 25,6 0,6 *Avser finansiering under första halvåret 2016. Nya läkemedel/indikationer i etapp 1 18 nya läkemedelsbehandlingar har nominerats av hälso- och sjukvårdsförvaltningar och sektorsråd till ordnat införande 2014 etapp 1. Elva nomineringar bedömdes uppfylla kriterier för att ingå ordnat införande 2014 etapp 1 och för tio av dessa har en fördjupad analys har genomförts. För ett läkemedel har underlag tagits fram nationellt genom att det utgjort pilotläkemedel i projektet för Ordnat införande i samverkan. Sex nomineringar skjuts upp i väntan på underlag. En nominering, Tresiba, ett ultralångverkande insulin, bedömdes inte uppfylla kriterier för att ingå i den regionala processen. Följande hantering föreslås för de elva nomineringar avseende läkemedel som inkluderats i vårens etapp: Lemtrada vid skovvis multipel skleros MS, har utgjort pilotläkemedel i det nationella projektet för Ordnat införande i samverkan. Ett införande- och uppföljningsprotokoll har tagits fram för alla landstings räkning. Lemtrada föreslås införas enligt protokollet. Ansvar för implementering och uppföljning enligt protokollet förslås åläggas sjukhusen. Konsekvenserna i Västra Götalandsregionen är tillkommande läkemedelskostnader samt viss påverkan på patientflöden då behandlingen initialt endast rekommenderas ges på specialistcentra, på MS Centrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Glivec är indicerat för att förebygga återfall av gastrointestinal stromacellstumör (GIST) efter kirurgi. Nomineringen avser en förlängning av behandlingstiden från 12 till

4 36 månader vilket i studier visat minska risken för återfall ytterligare. I den etiska analysen uppmärksammas risken för undanträngningseffekter av andra patientgrupper då ett införande innebär betydande tillkommande kostnader. Behandlingen föreslås för ordnat införande med prioritet 2. Kadcyla är ett nytt läkemedel vid HER2-positiv, avancerad, lokalt recidiverande eller metastaserad bröstcancer. Läkemedlet bedöms tillföra en måttligt förbättrade effekt jämfört med idag tillgänglig behandling. Ett hälsoekonomiskt underlag har tagits fram genom Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets Klinikläkemedelsprojekt. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat år bedöms som mycket hög. Efter prisdiskussioner med företaget rekommenderar SKLs NLT(Nya LäkemedelsTerapier)-grupp landstingen att använda Kadcyla enligt det prisavtal som företaget erbjuder. Då patienterna är i ett mycket utsatt läge kan en hög kostnad accepteras utifrån behovs- och solidaritetsprincipen. Läkemedlet föreslås för ordnat införande med prioritet 2. Avastin har nominerats för behandling vid första recidivet av platinumkänslig ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer. Det föreligger ett starkt vetenskapligt underlag för att tillägget av Avastin kan bromsa tumörutvecklingen även om den tillkommande effekten är måttlig. Kostnaden är hög men i likhet med bröstcancerpatienter aktuella för behandling med Kadcyla befinner sig dessa patienter i ett utsatt läge som kan motivera en högre betalningsvilja än i normalfallet. Ett ordnat införande föreslås, prioritet 2. Xalkori är ett nytt läkemedel för behandling av ALK (anaplastiskt lymfom kinas)-positiv tidigare behandlad avancerad icke-småcellig lungcancer. Xalkori har visat sig bromsa tumörutvecklingen. Effekten bedöms som måttlig men tydlig. Xalkori ingår i läkemedelsförmånen med begränsning av subvention till att endast omfatta tidigare behandlade patienter. Med hänsyn till sjukdomens mycket höga svårighetsgrad anser man att den höga kostnaden kan vara rimlig. Xalkori föreslås införas med prioritet 2 till patientgrupp enlighet beslut om läkemedelsförmån. För Yervoy vid tidigare obehandlat metastaserat malignt melanom, Inlyta som andra linjens behandling vid njurcancer, Plenadren vid binjurebarkssvikt, Jevtana vid metastaserad prostatacander och Bosulif efter svikt på annan behandling vid kronisk myeloisk leukemi visar den fördjupade analysen på visat ett begränsat/otillräckligt vetenskapligt underlag. När det gäller Avastin vid lungcancer bedöms effekten som läkemedlet tillför som liten. Dessa läkemedelsbehandlingar får därmed anses ha en lägre prioritet, prioritet 3, och föreslås inte för ordnade införandet med introduktionsfinansiering. Det bör dock noteras att den bedömning som gjorts av kostnadseffektivitet på nationell nivå i några fall kommit till en annan slutsats. NLT-gruppen rekommenderar landstingen användning av Yervoy och i specifika fall även Jevtana. Inlyta och Bosulif ingår i läkemedelsförmånen enligt beslut från TLV. Det är rimligt att dessa behandlingar även kan komma patienter i VGR till del efter en individuell medicinsk bedömning men ett införande i rutinsjukvård bör inte prioriteras enligt regionens modell för ordnat införande. I väntan på hälsoekonomiska underlag, i form av förmånsbeslut från TLV eller kunskapsunderlag från Klinikläkemedelsprojektet och NLT-rekommendation, skjuts beslut om ordnat införande upp för; Abraxane vid pankreascancer, Xofigo, Xtandi och Zytiga vid metastaserad prostatacancer, Sovaldi vid hepatit C-infektion samt Soliris vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. Program- och prioriteringsrådet anser att en extra etapp av ordnat införande kan vara aktuell under hösten 2014 när underlag blir tillgängliga. Ett införande av läkemedlen vid

5 prostatacancer och hepatit c bedöms medföra betydande tillkommande kostnader. Inom den närmsta perioden väntas flera nya läkemedel vid hepatit C och dessa utgör pilotläkemedel i projektet Ordnat införande i Samverkan. Tillsvidare rekommenderar NLT-gruppen landstingen att avvakta med behandling med sofosbuvir (Sovaldi) till dess att det finns tillräckligt kunskapsunderlag, inklusive hälsoekonomisk värdering, för NLT-gruppen att fastställa en rekommendation. Undantaget är de patienter där den kliniska bedömningen indikerar en stor risk för bestående men om patienten inte får omedelbar behandling. Sammantaget föreslås därmed att fyra läkemedelsbehandlingar som nominerats till ordnat införande 2014 etapp 1 införs i rutinsjukvård i regionen under 2014-2016. En utförligare beskrivning och analys av respektive läkemedel redovisas i bilaga 1 och 2. Nya medicinska metoder Fyra nya metoder nominerades av medicinska sektorsråd och verksamheter för ordnat införande i rutinsjukvård i regionen. Dessutom har en nominering avseende läkemedel hanterats av beredningsgruppen för metoder. Efter analys och beredning av dessa nomineringar föreslås två metoder införas i rutinsjukvård: ECP, dvs Extracorporeal Photopheresis Beredningsgruppen föreslår att metoden bör införas i rutinsjukvård för upptill 10 patienter per år under förutsättning att en systematisk uppföljning och utvärdering av metoden sker med hjälp av relevanta kvalitetsregister samt att resultaten fortlöpande återkopplas till den berörda verksamheten. Maskinperfusion av njurar uttagna inför njurtransplantation av njurar från avliden givare Beredningsgruppen föreslår att metoden bör införas i rutinsjukvård för upptill 65 patienter per år under förutsättning att en systematisk uppföljning och utvärdering av metoden sker med hjälp av relevanta kvalitetsregister samt att resultaten fortlöpande återkopplas till den berörda verksamheten. En utförligare beskrivning av nominerade metoder och analys av respektive metod redovisas i bilaga 3. Nya medicinska kunskapsunderlag Sex aktuella medicinska kunskapsunderlag har ingått i etappen 1 2014. Efter analys och beredning av dessa nomineringar föreslås följande handläggning: RMR Inflammatoriskt utlöst ryggsmärta Introduktionsersättning under 2014 med ev förlängning under 2015. Exkl kostnader för investering i MR och utökade sjukgymnasttjänster i primärvården. HSD fattar beslut om RMR. Regionuppdrag sjukdomsförebyggande metoder Introduktionsersättning under 2014 2015 med ev förlängning under 2017-2018 HSU sedan tidigare godkänt regionuppdraget. Vårdprogram Gynekologisk cellprovskontroll Introduktionsersättning under 2014-2015.

6 HSD fattar beslut om Regionalt vårdprogram. Regionuppdrag bröst- prostata och mag- tarmcancer Introduktionsersättning med halva den beräknade kostnaden under 2014-2015 med ev förlängning under 2016. HSU godkänner regionuppdraget. Regionuppdrag palliativ vård Introduktionsersättning under 2014-2017. HSU godkänner regionuppdraget. Unga vuxna och cancer, uppdrag från RS Introduktionsersätts ej. En beskrivning av de aktuella kunskapsunderlagen redovisas i bilaga 3. Regionuppdragen för bröst- prostata och mag- tarmcancer resp palliativ vård redovisas i bilaga 5 resp bilaga 6. Genusanalys I juni 2013 uttalade Hälso- och sjukvårdsutskottet att vid framtida beslut om ordnat införande ska beslutsunderlaget innehålla en analys utifrån ett genusperspektiv. Detta prövades i etapp 2 2013. En slutsats var att det tycks ogörligt att göra en sammanvägd könsfördelning för vem som gynnas av nomineringsomgångens läkemedel/metoder, men att det är möjligt att analysera i uppföljningen av det ordnade införandet. Finansiering Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer och metoder föreslås ske under 2014-2017. De tillkommande kostnaderna för förslaget beräknas uppgå till 28,3 mnkr under 2014, 61,8 mnkr under 2015 och 25,6 mnkr under 2016 med utgångspunkt från förväntade aktuella patientvolymer. Tidigare uppföljningar av tillkommande kostnader visar att antalet aktuella patienter under introduktionsperioden brukar överskattas, ofta tar etableringen av en ny behandling längre tid än vad som först planerats. Mot denna bakgrund har en justering gjorts av volymer och tillkommande kostnader under 2014 i de fall där det har bedömts rimligt. Efter introduktionsfinansieringen upphör tas finansieringsansvaret för här prioriterade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag över gemensamt av beställare och utförare i vårdöverenskommelsearbetet. Det är möjligt att ovan prioriterade läkemedel medför ett större finansieringsbehov i vårdöverenskommelserna än det beräknade beloppet. Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel och metoder i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarförvaltningarna, en möjlighet att få stöd för introduk-tionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen och metoderna i den redovisade omfattningen. En betydande variation i införandet främjar inte en jämlik vård i regionen. Införandet av nya läkemedel och metoder kommer att följas upp fortlöpande. Ersättningen för nya läkemedel och metoder utbetalas i efterhand i samband med respektive delårsbokslut av

7 hälso- och sjukvårdsavdelningen mot avrop/faktura för att underlätta uppföljningen av aktuella åtgärder och introduktionsfinansieringen. För vidare information om rutiner se gällande tillämpningsanvisningar. En årlig uppföljningsrapport för ordnat införande kommer att utarbetas och redovisas. HSU:s budget för ordnat införande uppgår sammantaget till 87 mnkr för 2014 och tidigare förstärkning på 100 mnkr är borttagen. Tidigare fattade beslut inom det ordnade införandet uppgår till drygt 161 mnkr 2014 utöver ny etapp 1 2014. HSU behöver lämna en begäran till regionstyrelsen om att få utnyttja regiongemensamma medel för finansiering av det ordnade införandet under 2014. Beredning Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt medicinska sektorsråd och terapigrupper i regionen. Dessutom är sex aktuella kunskapsunderlag med i etappen. Nomineringarna/aktuella kunskapsunderlag har analyserats och rangordnats av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och kunskapsunderlag. Program- och prioriteringsrådet har därefter utarbetat ett samlat förslag till ordnat införande 2014 etapp 1. Förslaget har stämts av i hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp. Ärendet har behandlats av regionstyrelsens fackliga grupp 9 juni 2014. Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Bitr hälso- och sjukvårdsdirektör Bilagor 1. Ordnat införande 2014 etapp 1 förslag Lemtrada 2. Ordnat införande 2014 etapp 1 förlag från beredningsgrupp läkemedel 3. Ordnat införande 2014 etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder och kunskapsunderlag - metoder 4. Ordnat införande 2014 etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder och kunskapsunderlag kunskapsunderlag 5. Regionuppdrag bröst- prostata och mag- tarmcancer 6. Regionuppdrag palliativ vård

Bilaga 5 Regionuppdrag för hälso- och sjukvård vid Hälso- och sjukvårdsavdelningen bröst-, tjock- och ändtarms- samt prostatacancer Handläggare: Anna Karevi Verdoes 2014-2015 Telefon: 070-9589771 Diarienr: RS 2418-2012 E-post: anna.verdoes@vgregion.se Datum: 2014-05-20 Regionuppdrag för hälso- och sjukvård vid bröst-, tjockoch ändtarms- samt prostatacancer 2014-2015 Sammanfattning Socialstyrelsen har fastställt nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården vid bröst-, tjock- och ändtarms- samt prostatacancer i april 2014. Regionen har under de senaste åren utvecklat ett arbetssätt för att ta hand om och stödja implementeringen av nya nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården. Regionuppdrag är ett uppdrag som beslutas av regionstyrelsen och som ges till hälso- och sjukvårdsnämnderna och alla berörda utförare i regionen. Syftet med regionuppdragen är att skapa en tydlig gemensam inriktning av vården i regionen, att främja en god vård på lika villkor i regionen samt att ge vägledning och stöd för en mer kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Förslaget till regionuppdrag har utarbetats av hälso- och sjukvårdsavdelningen tillsammans med regionalt cancercentrum inklusive regionala processägare och representanter för berörda förvaltningar/verksamheter och medicinska sektorsråd. Förslaget till regionuppdrag innehåller både gemensamma och specifika åtgärder för ett urval av de totalt 290 rekommendationer som de nationella riktlinjerna innehåller. Hälso- och sjukvården bör alltid bedöma olika behandlingsalternativ för personer med bröstcancer, prostatacancer med hög risk eller tjock- eller ändtarmscancer i en multidisciplinär konferens. Bedömning vid en multidisciplinär konferens skapar förutsättningar för att ge rätt behandling till rätt patient. Hälso- och sjukvården bör även erbjuda en kontaktsjuksköterska till alla personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- eller ändtarmscancer. Uppföljning av en kontaktsjuksköterska, som bland annat kan ge psykosocialt stöd, har betydelse för patientens upplevelse och bearbetning av sin sjukdom och situation. Åtgärden kan dessutom minska onödigt långa väntetider. Det är sedan tidigare standard att förbehandla kvinnor med bröstcancer i stadium III och IV med läkemedel inför operation (så kallad neoadjuvant behandling). Socialstyrelsen rekommenderar nu att hälso- och sjukvården erbjuder samma behandling även till kvinnor med bröstcancer i stadium II med aggressiv tumörtyp, eftersom behandlingen gör att fler kan opereras med bröstbevarande kirurgi. Exempel på andra viktiga rekommendationer är att hälso- och sjukvården bör behandla kvinnor som har opererats med bröstbevarande kirurgi med så kallad hypofraktionerad strålbehandling. Socialstyrelsen rekommenderar bland annat att hälso- och sjukvården erbjuder aktiv monitorering som det primära behandlingsalternativet vid prostatacancer med låg eller mycket låg risk. Exempel på

andra viktiga rekommendationer är att hälso- och sjukvården bör utöka den kurativa behandlingen med fler behandlingsalternativ vid prostatacancer med hög risk, eftersom behovet av tidig botande behandling är stort. En viktig rekommendation är att hälso- och sjukvården bör erbjuda PET-DT inför kurativt syftande operationer till personer med tjock- eller ändtarmscancer som är spridd till närliggande organ (lokalt avancerad). Hälso- och sjukvården bör också operera personer med tjock- eller ändtarmscancer med antingen öppen eller laparoskopisk kirurgi (titthålsoperation). En ökad andel operationer med laparoskopisk teknik kommer att kräva stora utbildningsinsatser. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna innebär generellt ökade kostnader på kort sikt för hälso- och sjukvården. Kostnadsökningen bedöms som måttlig. En del av kostnaderna kommer från investeringar i teknisk utrustning eller utbildning av personal och en del kommer till följd av ökad läkemedelsanvändning. Däremot kommer hälso- och sjukvården att kunna minska en del av de initiala kostnaderna genom att ge rätt behandling till rätt patient. Socialstyrelsen har i samband med arbetet med dessa riktlinjer uppdaterat och kompletterat befintliga indikatorer i riktlinjerna från 2007. Indikatorerna är tänkta att spegla de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna samt olika aspekter av god vård. För vissa av indikatorerna finns även målnivåer. Målnivåerna talar om hur stor andel av patienterna med ett specifikt tillstånd som bör få en viss åtgärd, eller vilka resultat vården bör uppnå. De regionala och lokala processägarna har ansvar för att driva på och följa upp insatserna i regionuppdraget men ansvar för själva genomförandet av de olika åtgärderna ligger i linjen.

Innehåll Inledning... 4 Arbetsgrupp... 4 Generellt uppdrag... 5 Särskilda åtgärder... 5 Gemensamma åtgärder... 5 Multidisciplinära konferenser (MDT)... 5 Kontaktsjuksköterskor... 7 Ledtider vid utredning... 8 Det nödvändiga samtalet... 10 Bröstcancer... 10 Neoadjuvant behandling inför bröstbevarande kirurgi (B22 a)... 10 Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer (B24)... 11 Primär bröstrekonstruktion med implantat (B038-39)... 12 Hypofraktionerad strålbeh för kvinnor med bröstcancer opererad med bröstbevarande kirurgi (B048)... 12 Bröstcancer, 1-3 regionala lymfkörtelmetastaser, efter mastektomi (B050)... 13 Dostät kemoterapi, taxaner eller antracykliner (B054)... 13 Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister... 14 Tjock- och ändtarmscancer... 14 PET-DT vid avancerad cancer (K022, K098)... 15 Laparoskopisk operation (K041, K044)... 15 Peritonektomi (K105) + lokal läkemedelsbehandling i bukhålan... 16 Adjuvant cytostatikabehandling efter operation (K78-80-88B)... 17 Prostatacancer... 18 Aktiv monitorering (P41)... 18 Kurativ behandling vid högrisk cancer (P101)... 19 Docetaxel vid kastrationsresistent sjukdom (P88)... 19 Strålbehandling efter operation, salvage (P111)... 20 Stöd för implementering... 21 Genomförande och uppföljning... 21 Indikatorer för uppföljning av regionuppdrag under 2014 2015... 21 Tillkommande kostnader - sammanfattning... 22 Fördelning av tillkommande kostnader per förvaltning... 23 Utmönstring... 24 Bröstcancer... 24 Tjock- och ändtarmscancer... 24 Prostatacancer... 24

Inledning Socialstyrelsen har fastställt nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården vid bröst-, tjock- och ändtarms- samt prostatacancer i april 2014. Regionen har under de senaste åren utvecklat ett arbetssätt för att hand om och stödja implementeringen av nya nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården. Detta arbetssätt kallas regionuppdrag (f d ägaruppdrag). Regionuppdrag är ett uppdrag som beslutas av regionstyrelsen och som ges till hälsooch sjukvårdsnämnderna och alla berörda utförare i regionen. Syftet med regionuppdragen är att skapa en tydlig gemensam inriktning av vården i regionen, att främja en god vård på lika villkor i regionen samt att ge vägledning och stöd för en mer kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Genom en systematisk uppföljning av regionuppdragets tillämpning kan en ökad följsamhet uppnås och ett lärande för fortsatt utveckling ske. Invånarnas levnadsvanor påverkar sjukdomsutvecklingen både vad gäller förekomst av olika sjukdomar och antalet individer som nyinsjuknar. Hälso- och sjukvården i regionen har en viktig uppgift i att främja goda levnadsvanor och att förebygga sjukdomar. Det är angeläget att vården utvecklar verkningsfulla arbetssätt för både primär- och sekundärprevention. Regionuppdraget för de aktuella cancersjukdomarna behandlar områden där det finns behov av tydlig vägledning och stöd från ägaren för implementering av de nationella riktlinjerna i regionen. I regionuppdraget anges åtgärder för att successivt anpassa vårdpraxis i regionen till de nationella riktlinjerna under 2014 och 2015. Arbetsgrupp Arbetet med regionuppdraget har genomförts av en projektgrupp med följande medlemmar: Bo Hallin hälso- och sjukvårdsstrateg HSA Ulf Angerås medicinsk rådgivare HSA Claes Jönsson överläkare RCC Karin Braide överläkare onkologi SU Nils Conradi verksamhetschef RCC Jan-Erik Damber överläkare urologi SU Zakaria Einbeigi sektionschef onkologi SU Kajsa-Mia Olsson Holgers medicinsk rådgivare HSNK Ann-Sofi Isaksson utvecklingsledare RCC Per Karlsson områdeschef, område 5 SU Roger Olofsson processägare bröstcancer SU Susanne Ottosson Lönn överläkare onkologi SU Stefan Skullman överläkare kirurgi SKAS Ali Khatami verksamhetschef urologi SU Marie Lindh verksamhetschef onkologi SU Hans Lönroth verksamhetschef kirurgi SU Per Sjöli utvecklingsledare RCC Agneta Hamilton ordf sektorsråd allmänmedicin Ytterby vårdcentral Elisabet Löfdahl överläkare Alingsås lasarett Malgorzata Soja överläkare radiologi SKAS Bodil Dower patientrepresentant Ingrid Kössler patientrepresentant Monica Ericson Sjöström chefläkare Närhälsan Karin Lendenius Läkemedelschef HSA Anna Karevi Verdoes Utvecklingsledare HSA

Generellt uppdrag Regionuppdraget innebär ett generellt uppdrag till berörda utförare och beställare i regionen att successivt implementera de nya nationella riktlinjerna för vården vid bröst-, tjock- och ändtarms- samt prostatacancer. De nationella riktlinjerna bör vara helt implementerade i vårdpraxis senast under 2015. Berörda utförare ansvarar för att verksamheten följer detta regionuppdrag och successivt anpassas till de nationella riktlinjerna. De särskilda åtgärder som redovisas nedan beskriver riktade insatser som föreslås genomföras för att stödja implementeringen. De aktuella resurstillskotten skall innebära motsvarande förstärkningar av resurserna i de berörda verksamheterna och skall användas för att förbättra verksamheternas kvalitet och kapacitet i enlighet med detta uppdrag. Några neddragningar av motsvarande resurser i berörda verksamheter får inte genomföras under 2014 2015. Regionuppdragets implementering följs upp fortlöpande och redovisas i den årliga uppföljningsrapporten för ordnat införande. Särskilda åtgärder I de särskilda åtgärderna ingår ågärder och aktiviteter 2014 2015 för att förbättra diagnostik och behandling av patienter med bröst-, tjock- och ändtarms- samt prostatacancer. Dessa åtgärder beskrivs under respektive cancerform nedan. Gemensamma åtgärder Här föreslås tre åtgärder som är gemensamma för de aktuella diagnosgrupperna, multidiscplinära konferenser, kontaktsjuksköterskor och ledtider för utredning på sjukhus. Multidisciplinära konferenser (MDT) I en multidisciplinär konferens gör specialister inom olika medicinska områden, till exempel kirurgi, onkologi, patologi, cytologi, bildmedicin, palliativ medicin och omvårdnad, en samlad bedömning av aktuella patienters situation och vilken typ av fortsatt utredning och behandling som är lämplig för respektive patient. Enligt Socialstyrelsen bör hälso- och sjukvården erbjuda personer med bröst -, tjocktarms- och ändtarmscancer, samt personer med avancerad prostatacancer en bedömning vid multidisciplinär konferens (prioritet 3) erbjuda personer med begränsad metastasering av tjock- och ändtarmscancer bedömning vid multidisciplinär konferens (prioritet 3) För att uppfylla Socialstyrelsens rekommendationer om multidisciplinära konferenser behövs dels tillskott av vissa specialistresurser och dels en utbyggnad av infrastrukturen för telemedicinska multidisciplinära konferenser i regionen. Kompetenser vid multidisciplinär konferens enlig Socialstyrelsens rekommendation Bröstcancer Kontaktsjuksköterska eller motsvarande Radiolog Patolog Kirurg Onkolog med inriktning på bröstcancer Prostatacancer Kontaktsjuksköterska eller motsvarande Urolog Onkolog med inriktning på urologisk cancer Eventuell diagnostisk kompetens

Tjock- och ändtarmscancer Kontaktsjuksköterska eller motsvarande Radiolog Patolog (åtminstone vid bedömning efter en operation) Tjock- och ändtarmskirurg Onkolog med inriktning på cancer i mag-tarmkanalen Följande kompletteringar av specialistresurserna behöver göras för att kunna erbjuda bedömning vid multidisciplinär konferens. SÄS Kungälv NU ALS SkaS SU Totalt Bröst Patolog 10% - - Komplett Onkolog 10% Onkolog 40% Radiolog 30% Kirurg 30% Ssk 30% Prostata Onkolog 20% - Onkolog 20% - Onkolog 20% Onkolog 40% Ssk 30% Tjockoch ändtarm Patolog 10% Onkolog 20% Totalt Patolog 20 % Onkolog 40% Patolog 5% Radiolog 5% Onkolog 10% Onkolog 20% Onkolog 10% Onkolog 20% Patolog 5% Radiolog 5% Onkolog 10% Onkolog 50% Onkolog 10% Onkolog 40% Patolog 15% Onkolog 80% Ssk 30% Patolog 15% Radiolog 30% Onkolog 160% Ssk 90% Patolog 10% Onkolog 50% Radiolog 30% Kirurg 30% Ssk 30% Onkolog 100% Ssk 30% Patolog 30% Radiolog 5% Onkolog 160% Ssk 30% Patolog 40% Radiolog 35% Onkolog 310% Ssk 90% Åtgärd För att på kort sikt kunna tillgodose behoven i VGR behöver det tas fram nya arbetsformer och arbetssätt, t ex genom att nyttja telemedicin. De regionala och lokala processägarna ansvarar för att ta fram förslag på lösningar för att tillgodose det lokala och regionala behovet. För beslut och förankring i linjeorganisationen rapporteras till Hälso- och sjukvårdsdirektören. För att kunna genomföra multidisciplinära telemedicinska konferenser mellan sjukhusen i regionen behöver infrastrukturen för dessa konferenser byggas ut och moderniseras på berörda sjukhus och regiongemensamt. Ett förslag har utarbetats om en utbyggnad av infrastrukturen under 2014 2016 till en beräknad kostnad av 4 mnkr per år. Förslaget behandlas inom ramen för de strategiska utrustningsinvesteringarna 2014. Initiativ till samverkan med Chalmers och GU inom området bör tas. För att långsiktigt kunna möta de kompetensbrister som finns måste behoven beaktas i de kompetensförsörjningsplaner som tas fram för regionen. Det kommer även att göras en särskild utredning av onkologibehovet inom regionen i RCC:s regi på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS 780-2014). Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Komplettering av specialistresurser för MDT. Kategori Omfattning i heltid Beräknad tillkommande kostnad per år Patolog 0,4 0,4 mnkr Radiolog 0,35 0,35 mnkr Onkolog 3,1 3,2 mnkr Sjuksköterska 0,9 0,4 mnkr Summa kostnad per år 4,4 mnkr

Kostnader avseende telemedicinsk utrustning hanteras inom ramen för de strategiska utrustningsinvesteringarna. Ingår i processägarnas uppdrag att arbeta med uppföljning av ledtider och att ta fram förslag. Ansvar för verkställighet och implementering ligger i linjen. Kontaktsjuksköterskor Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och att stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763). Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Enligt den är kontaktsjuksköterskan en tydlig kontaktperson i sjukvården, med ett övergripande ansvar för patienten och de närstående. Beskrivningen togs fram inom projektet Ännu bättre cancervård och finns i projektets slutrapport (2012). Målet är att varje ny tillkommande patient ska erbjudas en kontaktsjuksköterska. Enligt Socialstyrelsen bör hälso- och sjukvården erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjock- och ändtarmscancer tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska eller motsvarande som också kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring (prioritet 4). I det fortsatta arbetet bör vårdprocessgrupperna förtydliga innehållet i de diagnosspecifika funktionen kontaktsjuksköterska. Det som är gemensamt och vad som bör vara diagnosspecifikt. Vid sjukhusen i regionen finns sjuksköterskor inom cancervården som idag fungerar som kontaktsjuksköterskor. Verksamheterna själva uppger att det totalt saknas ca 15 kontaktsjuksköterskor i VGR för de cancergrupper som riktlinjerna omfattar. Dessutom finns utbildningsbehov hos de kontaktsjuksköterskor som redan finns idag. Regional cancercentrum Väst planerar tillsammans med universitet och högskolor i regionen att erbjuda en utbildning Kontaktsjuksköterska i cancervård (7,5 hp) för kontaktsjuksköterskor med start hösten 2014. Chalmers erbjuder även en utbildning Förbättringskunskap för kontaktsjuksköterskor (15 hp). Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Behov av utökning av kontaktsjuksköterskor per förvaltning och process. Antal tjänster heltid SÄS NU SkaS SU Totalt Beräknad tillkommande kostnad per år Bröst 1,5 0,5 1 4 7 3,3 mnkr Prostata 1,5 3 4,5 2,1 mnkr Tjock- och ändtarm 1,5 1,5 3 1,4 mnkr Totalt 1,5 2 4 7 14,5 6,8 mnkr Utbildningsinsats: Kostnad för 7,5 p: 10 800 kr/deltagare (finansieras via RCC hösten 2014) Kostnad för 15 p: 40 000 kr/deltagare (finansieras ev via RCC våren 2015) Erbjuda 7,5 hp ca 10 personer per termin specifikt för dessa processer, innebär att 20 sjuksköterskor per år får utbildning. Total tillkommande kostnad ca 200 tkr per år. Erbjuda 15 hp till ca 15 personer specifikt för dessa processer. Total tillkommande kostnad ca 300 tkr per år.

Utöver själva kostnaden för utbildningen tillkommer kostnader för förvaltningarna för att ersätta med vikarier den tid sjuksköterskorna deltar i utbildning. För 7,5 hp ca 12 dagar och för 15 hp ca 24 dagar. Beräknad kostnad för vikarier totalt ca 1,3 Mnkr år. Totalt tillkommande kostnad för utbildning uppskattas till 1,8 Mnkr per år. Fördelning av utbildningsplatser per förvaltning: Utbildning SÄS NU SkaS SU 7,5 hp (Totalt 20 platser under 2015) 15 hp (Totalt 15 platser under 2015) 4 4 4 8 3 3 3 6 Ledtider vid utredning Ledtider vid utredning av cancer är viktiga både av medicinska och psykologiska skäl och är ett mått på vårdens kvalitet. En fortlöpande uppföljning och utvärdering av ledtiderna är en uppgift för ledningarna både på lokal och regional nivå. Vid behov bör åtgärder vidtas för att minska ledtiderna för att korta tiden fram till start av behandling så att de uppfyller beslutade regionala måltal. Medianväntetid vid fyra cancerdiagnoser (Källa: Väntetider i cancervården, Delrapport oktober 2013, Socialstyrelsen) Diagnos Mätpunkt från Mätpunkt till Mediantid i dagar Bröstcancer Första specialistbesök(1start Behandlings- VGR: 21 Riket: 21 Regionala mål 80% inom 2 v från spec besök(diagnos) till behandling Utgångsläge 2013 24% Prostatacancer* Remissbeslut Behandlingsstart Tjocktarmscancer Remissbeslut Behandlingsstart Ändtarmscancer Remissbeslut Behandlingsstart (1) Uppgift om remissbeslut saknas (2) Patienter med intermediär och hög risk VGR: 136 Riket: 177 VGR: 43 Riket: 41 VGR: 57,5 Riket: 57 Från känt knöl/ mammoscreening till första spec besök(diagnos) 2 v för 80% och 6 v för 100% Tid mellan inremiss och första besök högst 60 dagar Tid mellan biopsi till PAD-besked till patienten högst 18 dagar Från diagnos till behandlingsstart inom 6 v för 90% Från diagnos till behandlingsstart inom 6 v för 90% Ej känt? 81,1% inom 60 dagar 23,3% inom 18 dagar 71% 31% Flaskhalsar inom prostataprocessen är bl a patologin och remisshanteringen. Inom tjock- och ändtarmscancer finns behov av utökad operationstid på SU Östra.

Utveckling ledtider för de olika cancerformerna Tid från remissbeslut till behandlingsstart, bröstcancer. Median, antal 2010 2011 2012 2013 dagar NU 19 20 20 20 SÄS 27 27 27 27 SKAS 16 16 20 16 SU 29 23 22 21 VGR 24 22 22 21 Riket 21 21 21 20 Tid från remissbeslut till behandlingsstart, koloncancer. Median, antal 2010 2011 2012 2013 dagar NU 42 43 42 SÄS 46 43 38 SKAS 36 34 34 SU 52 50 50 VGR 44 43 43 Riket 42 42 42 Tid från remissbeslut till behandlingsstart, rektalcancer. Median, antal 2010 2011 2012 2013 dagar NU 64 59 67 SÄS 52 56 56 SKAS 54 60 53 SU 68 67 68 VGR 63 61 64 Riket 61 61 70 Tid från remissbeslut till behandlingsstart för patienter med prostatacancer intermediär och hög risk. Median, antal 2010 2011 2012 2013 dagar NU 181 176 117,5 152 SÄS 123,5 118,5 132 139,5 SKAS 138 112 153,5 166 SU 160 153 122,5 134,5 VGR 151 139,5 124 142,5 Åtgärd Processansvariga tar ansvar för att kontinuerligt följa fastställda indikatorer för ledtider i förhållande till uppsatta mål och att rapportera dessa till ansvariga på förvaltningarna. Processansvariga på både regional nivå och på förvaltningsnivå ansvarar för att ta fram förslag till förbättringar i processen för att förbättra ledtiderna och kommunicera dessa med berörda samt initiera ett genomförande av förbättringsåtgärder. Viktigt att beakta säsongsvariationer och de problem som kan uppstå på sommaren. Utvecklingsarbete genom Dynamisk simulering av bröstcancerprocessen, samarbete med Chalmers.

Ingår i processägarnas uppdrag att arbeta med uppföljning av ledtider och att ta fram förslag. Ansvar för verkställighet och implementering ligger i linjen. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Bedöms inte innebära några tillkommande kostnader utan ligger inom ramen för processansvarigas och förvaltningarnas ansvar. Det nödvändiga samtalet Den nationella cancersrategin och Socialstyrelsens vägledning och riktlinjer för god palliativ vård 2013 påtalar vikten av läkarsamtal med patient och närstående där information ges om sjukdom och prognos. Av särskilt stor vikt är detta i livets slutskede. Samtalen kallas då ofta för ett brytpunktssamtal till vård i livets slutskede(prioritet 1). Detta föregås av en brytpunktsbedömning där läkare, ofta i samråd med vårdteamet, tar ställning till att patientens förutsättningar och vårdinriktning har ändrats. Läkare inom cancervården måste få utbildning kring det nödvändiga samtalet och vårdens organisation och struktur måste möjliggöra att denna typ av samtal hålls med patienter och närstående. Information till patient och närstående är också en nödvändig förutsättning för vidare remittering till palliativ vård. Åtgärder för detta beskrivs i Regionuppdraget för palliativ vård (RS 532-2011). Bröstcancer Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och svarar för cirka 30 procent av alla nydiagnostiserade cancerfall i Sverige 8 000 kvinnor får diagnosen varje år. Insjuknandet i bröstcancer har fördubblats sedan 1960. Samtidigt har medianöverlevnaden vid metastaserad bröstcancer succesivt ökat sedan 1970-talet och ligger i dag på cirka 2 år, men med längre överlevnad hos yngre personer. Prognosen för bröstcancer i Sverige är i internationella jämförelser mycket god. Förutom operation av primärtumören är förbättrade diagnostiska instrument, införandet av allmän hälsoundersökning med mammografi, användning av läkemedel efter operation samt strålbehandling viktiga bidrag till denna utveckling. Neoadjuvant behandling inför bröstbevarande kirurgi (B22 a) Diagnoskod C50.9, åtgärdskod: DT 116(Z51.1) Prioritet: 4 (2007:fanns ej med) I syfte att minska en tumörs storlek och på så vis underlätta eller möjliggöra en operation kan hälsooch sjukvården ge förbehandling (neoadjuvant behandling) med cytostatika eller målriktade läkemedel. Behandling med cytostatika är dock mer studerat än behandling med målinriktade läkemedel. Behandling med cytostatika och målriktade läkemedel har, oavsett om behandlingen ges före eller efter operation, samma effekt på minskad dödlighet i sjukdomen. Däremot gör en läkemedelsbehandling innan operation det möjligt att få information om huruvida behandlingen har resulterat i att alla bröstcancerceller är borta, med hjälp av den patologiska analysen av den bortopererade vävnaden (operationspreparatet). För personer med lokalt avancerad bröstcancer kan alltså förbehandling med läkemedel vara ett sätt att möjliggöra en operation. I andra fall kan en förbehandling leda till att ingreppet blir mindre och att man kan erbjuda ett bröstbevarande ingrepp i stället för att hela bröstet tas bort. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröstcancer i stadium II med aggressiv tumörtyp förbehandling med cytostatika i syfte att minska tumörens storlek inför bröstbevarande kirurgi (prioritet 4)

erbjuda personer med HER2-positiv bröstcancer i stadium II förbehandling med cytostatika och trastuzumab i syfte att minska tumörens storlek inför bröstbevarande kirurgi (prioritet 4). Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger samma effekt som läkemedelsbehandling efter operation men också att en ökad andel personer med bröstcancer kan genomgå bröstbevarande kirurgi. Åtgärden innebär dock att fler personer behöver genomföra lymf-körtelutrymning för att säkerställa att sjukdomen inte är spridd till armhålan. Åtgärd Öka andelen som får neoadjuvant behandling från dagens 4 procent till 10 procent. Att öka andelen som får denna behandling till 10 procent innebär behandling av ytterligare ca 80 patienter. Medför ca 320 nya läkarbesök och ca 80 nya biopsier och ställer krav på utökad resurs av kirurg, onkolog, patolog och sjuksköterska. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter: Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge 2012 Kostnad per enhet 80 patienter fler per år Ca 40 Ca 25 tkr (inkl kostnad för läkarbesök, biopsi). Ingen tillkommande kostnad för cytostatikabehandling, ges före istället för efter operation. Summa kostnad 2,0 mnkr per år Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer (B24) Diagnoskod: C50.9 + C77-C79, åtgärdskod: HAA10 Prioritet: 4 (2007: fanns ej med) För att vid ett återfall med metastaserad sjukdom kunna ta ställning till vilken behandling som passar för den enskilda personen är det viktigt att hälso- och sjukvården genomför nya vävnadsprov för att kunna jämföra med prov från den ursprungliga tumören. Den läkemedelsbehandling som har använts efter operationen av primärtumören är inte alltid den som är bäst vid ett återfall. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda nya vävnadsprover med en analys av hormonreceptorer och HER2 till personer med metastaserad bröstcancer inför ställningstagande till läkemedelsbehandling (prioritet 4). Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden förändrar handläggningen hos ungefär 15 procent av patienterna. Det innebär att hälso- och sjukvården kan ge rätt behandling till rätt patientgrupp. Åtgärd Öka andelen som får ta vävnadsprov från dagens 10 procent till 50 procent. Antalet patienter med metastas uppskattas till ca 200 per år. Målsättningen är att det ska erbjudas till alla men av olika medicinska skäl bedöms 50 procent som en rimlig nivå. Innebär biopsi, PAD och dagvård för ytterligare 80 patienter per år.

Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 80 patienter fler per år 20 patienter 30 tkr 2,4 mnkr Primär bröstrekonstruktion med implantat (B038-39) Diagnoskod: D05.9 in situ? Fler diagnoser, Åtgärdskod: HAE Prioritet: 6 (2007: fanns ej med) Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda primär bröst- rekonstruktion med implantat för patienter med bröstcancer, DCIS eller invasiv (prioritet 6) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger måttlig effekt. Åtgärd Öka andelen patienter som behandlas med primär bröstrekonstruktion till 5-10 procent. Kräver utökade resurser inom plastikkirurgin och samordning med bröstkirurgin. Pågår ett särskilt regionalt arbete om plastikkirurgin och denna fråga behandlas i samband med det. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Motsvarar en utökning på 25 antal patienter. Detta ställer krav på utökad operationsresurs på SU och att kirurger från alla sjukhus kommer till SU vilket medför produktionsbortfall på hemmasjukhuset. Finns anledning att tro att antalet patienter som får denna behandling kommer att öka succesivt. Hypofraktionerad strålbeh för kvinnor med bröstcancer opererad med bröstbevarande kirurgi (B048) Diagnoskod: C50.9, åtgärdskod: DV071 (Z51.0) Prioritet: 3 (2007: fanns ej med) För kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi är det standardbehandling att erbjuda strålbehandling mot kvarvarande bröst. Vilken effekt en strålbehandling har på en tumör beror på vilken stråldos som har getts vid varje behandlingstillfälle (så kallad fraktionsdos) samt hur ofta behandlingen har getts. Om fraktionsdosen ökas måste antalet behandlingar minskas för att behandlingen ska få samma effekt på tumören och den normala vävnaden. Det finns i dag studier som visar att så kallad hypofraktionering (då man ger större dos vid varje behandling men vid färre tillfällen) har samma biologiska effekt på tumörvävnad som konventionell strålbehandling (det vill säga med en lägre fraktionsdos). Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda strålbehandling med hypofraktionering mot bröstet till kvinnor med bröstcancer som har genomgått bröstbevarande kirurgi (prioritet 3). Avgörande för rekommendationen är att hypofraktionering ger likvärdig nytta för patienten som konventionell strålbehandling. Åtgärden innebär en ökad överlevnad med cirka 3 procentenheter hos lå-

griskpatienter och cirka 10 procentenheter hos högriskpatienter efter 15 år. Fördelen med hypofraktionering är att behandlingen genomförs vid färre tillfällen och under en kortare period, jämfört med konventionell strålbehandling, vilket är till nytta för både patienten och hälso- och sjukvården. Åtgärd Färre antal strålbehandlingar. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Minskade kostnader för strålbehandlingar motsvarar sannolikt de ökade kostnaderna vid bröstcancer, 1-3 lymfkörtelmetastaser efter mastektomi (B50). Se nedan! Bröstcancer, 1-3 regionala lymfkörtelmetastaser, efter mastektomi (B050) Diagnoskod: C50.9, åtgärdskod: DV071 (Z51.0) Prioritet: 3 (2007: fanns ej med) Primär bröstcancer med 1 3 påvisade regionala lymfkörtelmetastaser och där hela eller delar av bröstet har opererats bort är ett allvarligt tillstånd. För att minska risken för lokalt återfall hos personer med detta tillstånd kan hälso- och sjukvården ge lokal strålbehandling efter operation. Vid 4 eller fler påvisade regionala lymfkörtelmetastaser är det i dag en standard-behandling. Nya studier visar dock att även personer med en mindre spridd cancer kan ha nytta av denna åtgärd, som tillägg till kirurgi och läkemedelsbehandling. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda lokoregional strålbehandling (prioritet 3) Tillståndet innebär en stor svårighetsgrad. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden innebär en stor nytta för patienten genom att det ger en ökad överlevnad på 5 10 procentenheter efter 10 år. Åtgärd Innebär att fler patienter blir aktuella för strålbehandling och mer resurser behövs för detta. Motsvarar ungefär minskningen enligt B48. Se ovan! Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Se under Åtgärd. Dostät kemoterapi, taxaner eller antracykliner (B054) Diagnoskod: C50.9, åtgärdskod: DT116 (Z51.1) Prioritet: 5 (2007: fanns ej med) Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dostät kemoterapi, taxan eller antracyklin till patienter med bröstcancer, adekvat opererad, körtelpositiv, hög risk för återfall (prioritet 5) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger måttlig effekt.

Åtgärd Bedömningen är att denna behandling möjligen ska erbjudas till en högriskgrupp med 4 eller fler lymfkörtelmetastaser och trippelnegativ sjukdom med högrisk. Innebär en utökning med ca 80 patienter per år vilket medför ökade kostnader för läkemedel, läkarbesök, hantering av toxicitet och oplanerade inläggningar. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 80 patienter fler per år 0 Ca 33 tkr 2,6 mnkr Denna åtgärd kan vara svår att genomföra fullt ut under 2015. Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Socialstyrelsens nationella riktlinjer liksom vårdprogrammen bygger på rekommendationer inom diagnostik, vård och behandling som är utarbetade utifrån patientnytta och evidens. Om riktlinjer och vårdprogram inte följs finns det en risk för att icke evidensbaserade metoder etableras. Till vård-programmen finns kvalitetsregister kopplade. Det är viktigt för kliniker att delta aktivt i de nationella kvalitetsregistren för att kunna följa upp den egna klinikens resultat, hur de förändras över tid och hur de står sig i jämförelse med resultat från andra klinker. Åtgärd För att klara målet på 100% anslutning till nationella bröstcancersregistret krävs utökade resurser av läkarsekreterare. I bröstcancerregistret har tillkommit en mängd uppgifter vilket kräver mer tid för inhämtning av uppgifter och dokumentation. I brist på fungerande system för överföring av uppgifter från journal- och patientadministrativa system till kvalitetsregistret görs detta manuellt. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Utökning med en heltidstjänst läkarsekreterare. Beräknad kostnad ca 0,4 mnkr per år. Tjock- och ändtarmscancer Varje år får cirka 4 100 personer tjocktarmscancer och 2 100 ändtarmscancer och detta utgör ca 10% av alla cancerfall hos såväl män som kvinnor. Tjock- och ändtarmscancer är den fjärde vanligaste cancerformen i Sverige efter prostatacancer, bröstcancer och hudcancer. Tjocktarmscancer är lika vanligt hos män och kvinnor medan ändtarmscancer är något vanligare hos män. De flesta personer, 75 procent, är över 65 år när de får sjukdomen. Ungefär fem procent är under 50 år. Chansen att bli botad från tjock- eller ändtarmscancer beror som vid all cancer på i vilket stadium sjukdomen upptäcks. Om det sker i ett tidigt skede, när cancern endast växer i tarmväggen, stadium I, botas praktiskt taget alla patienter genom operation. Bland patienter med sjukdom i stadium II botas 80-90 procent. Vid mer avancerad sjukdom är andelen botade lägre. I dag finns goda möjligheter att med behandling förlänga livet och lindra symtom också för patienter med spridd sjukdom. På senare år har flera undersökningar presenterats där patienterna efter operation har behandlats med cytostatika, i vissa fall i kombination med andra läkemedel. Studierna har visat att detta ökar chansen till överlevnad jämfört med om man enbart opereras. Vid ändtarmscancer minskar strålbehandling före operation risken för återfall i sjukdomen och ökar därmed chanserna till bot. I de särskilda åtgärderna ingår aktiviteter 2014-2015 för att förbättra diagnostik och behandling för patienter med tjock- och ändtarmscancer. I förbättringsaktiviteterna ingår även utmönstring av vissa behandlingar.

PET-DT vid avancerad cancer (K022, K098) Diagnoskod: C18+C19+C20+C78.7 Åtgärdskod: AV032(PET) AJ009(CT) Prioritet: 3 (2007:finns ej med) Vid tjock- och ändtarmscancer som är spridd till närliggande organ (lokalt avancerad) baseras ofta valet av behandling på resultatet från någon typ av avbildande undersökning (såsom röntgen). Genom att kombinera DT med PET i en utrustning (PET-DT) får man möjlighet att göra en storleks- och lägesbedömning och samtidigt få en uppfattning om ämnesomsättningen i förändringarna man ser. Vid tumörsjukdomar är oftast ämnesomsättningen förhöjd, men förhöjd omsättning kan även finnas vid inflammatoriska till-stånd. Det innebär att PET-DT vid diagnos för tumörsjukdom kan ge både falskt negativa och falskt positiva resultat på grund av inflammationer. PET-DT kan användas både för att diagnostisera och för att följa effekterna av en behandling. Metoden kan även användas för att avgöra om oklara förändringar på datortomografin representerar en tumör eller inte. Vid diagnostik av återfall (recidiv) kan metoden användas för att i möjligaste mån bedöma om det finns ytterligare fjärrmetastasering av tumören, vilket kan påverka valet av behandling Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda preoperativ kartläggning av tumörutbredning med PET-DT vid nydiagnostiserad lokalt avancerad tjock- och ändtarmscancer. Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad och avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en stor nytta för patienten. Åtgärden innebär en förändrad och mer anpassad behandling för upp till en tredjedel av patienterna, eftersom den skiljer ut vad som är begränsat respektive mer spridd sjukdom. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda undersökning med PET-DT inför metastaskirurgi eller kirurgi av ett lokalt återfall. Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad och avgörande för rekommendationen är att åtgärden innebär en stor nytta för patienten. Åtgärd Åtgärden innebär en förändrad handläggning för ungefär en tredjedel av patienterna, eftersom den skiljer ut vilka patienter som kan respektive inte kan komma ifråga för kurativt syftande behandling, exempelvis levermetastaskirurgi. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Metoden är delvis införd i VGR men kommer att kräva ett tillskott av ca 80 undersökningar/år För var tredje patient som undersöks med PET-DT ändras behandling varför avgående kostnader är kostnader för stor kirurgi. I VGR uppskattas antal patienter till 20/år där kirurgi kan undvikas och kostnaderna för detta beräknas till 2,0 mnkr/år. Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 80 us per år 15 tkr 1,2 mnkr Ca 20 patienter färre behandlas med 100 tkr - 2,0 mnkr stor kirurgi Totalt - 0,8 mnkr Laparoskopisk operation (K041, K044) Diagnoskod: C18+C19+ C 20, åtgärdskod: JFB31, 34, 44 och 47 samt JGB01, 04, 11, 31, 34 Prioritet: 2 (2007: 2)

Socialstyrelsen belyser tre metoder som kan användas vid planerade operationer vid tjock- och ändtarmscancer: öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och laparoskopisk robotassisterad kirurgi (robotkirurgi). Traditionellt har operationerna gjorts med öppen kirurgi via ett snitt i bukväggen. Under de senaste 20 30 åren har dock så kallad titthålskirurgi (laparoskopisk kirurgi) utvecklats. Under senare år har den laparoskopiska kirurgin förfinats ytterligare med hjälp av robotteknik, där kirurgens arbete genomförs via datorstyrda dissektionsarmar. De olika metoderna är inte fullt utbytbara eftersom laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi endast är lämplig för ungefär 50 60 procent av patienterna. Öppen kirurgi kan dock användas på samtliga patienter. Introduktionen av de nyare metoderna har huvudsakligen motiverats av snabbare återhämtning hos patienten efter operationen. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda åtgärderna öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna direkt får bort primärtumören och eventuella regionala metastaser samt ger en femårsöverlevnad på 50 80 procent. De två åtgärderna ger helt jämförbara resultat när det gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer. Laparoskopisk kirurgi verkar dock ge en något längre operationstid men med kortare vårdtid för patienten. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården endast erbjuda robotkirurgi vid tjock- eller ändtarmscancer inom ramen för forskning och utveckling. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av samt de eventuella riskerna med robotkirurgi vid tjock- eller ändtarmscancer Åtgärd Tre av sjukhusen i VGR(SU, NU, Skas) kan erbjuda båda operationsmetoderna medan övriga fyra sjukhus där coloncancer behandlas kan erbjuda öppen kirurgi. Utbildningsinsatser krävs för att sprida kunskapen om laparoskopisk kirurgi vid tjock- och ändtarmscancer. Omfattning av denna utbildningsinsats är beroende på antalet utbudspunkter i VGR för tjock- och ändtarmscancer men bör planeras regiongemensamt. Utrustningsinvestering kan krävas vid enheter där andel laparoskopiska operationer är låg. VGR bör erbjuda robotkirurgi vid tjock- eller ändtarmscancer inom ramen för forskning och utveckling. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Kostnader för utbildning i laparoskopisk colonkirurgi bör finnas inom ramen för annan utbildningsaktivitet men bör prioriteras 2014-2015. SU får i uppdrag att ta fram en plan för utbildning. Bedömd kostnad för en tvådagarsutbildning ca 100 tkr. Genomförs under 2015. Peritonektomi (K105) + lokal läkemedelsbehandling i bukhålan Diagnoskod: C18+C19+C20, åtgärdskod: JAQ00, JAQ10 Prioritet: 5 (2007: finns ej med) När tjock- och ändtarmscancern har spridit sig till bukhålan har den oftast spridit sig även till andra organ. I de fall spridningen endast skett till bukhålan kan det vara aktuellt att erbjuda tumörminskande kirurgi med efterföljande cytostatikabehandling direkt in i bukhålan. Förutsättningen är dock att tumörutbredningen i bukhålan är möjlig att operera bort och att personen inte har ett alltför påverkat allmäntillstånd eller andra allvarliga sjukdomar samtidigt. Att ge cytostatika direkt i bukhålan (så kallad intraperitoneal cytostatika) i samband med en operation av metastaser i bukhålan har visat bättre resultat än standardbehandlingen med cytostatika som ges generellt (resultaten gäller vid metastaser av tjock- och ändtarmscancer som bedömts möjliga att operera). Behandlingen ger bland annat en förlängd medianöverlevnad, bättre femårsöverlevnad och låg dödligheten efter operation. Däremot innebär den betydande men oftast övergående sjuklighet efter ingreppet. Åtgärden ger en selekterad patientgrupp möjlighet till långtidsöverlevnad (cirka 30 35 procent lever efter 5 år), men innebär även en stor risk för betydande sjuklighet i samband med operationen.

Åtgärd Öka antalet patienter som erbjuds tumörminskande kirurgi med efterföljande cytostatikabehandling direkt in i bukhåla. Verksamheten skall koncentreras till SU och tillkommande kostnader tillföras. Verksamheten måste vetenskapligt kontinuerligt utvärderas och ett regionalt register bör upprättas. Nationellt samarbete krävs och nationell gemensamt ställningstagande till indikationer vid denna typ av behandling är starkt anbefallt. HSD-beslut (RS 603-2014) ska gälla. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Antalet patienter som kan bli föremål för denna behandling i VGR beräknas till 35 patienter per år, beräknade kostnad 0,4 mnkr per operation, totalt ca 14 mnkr per år. Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 35 patienter fler per år Ca 5-10 400 tkr 14 mnkr Adjuvant cytostatikabehandling efter operation (K78-80-88B) Diagnoskod: C18 + C19 + C20 Åtgärdskod: Z511 DT116 För personer med tjock- eller ändtarmscancer i stadium II eller III som är radikalt opererad minskar läkemedelsbehandling risken för återfall (recidiv) och förtida död, jämfört med enbart kirurgi. Genom att kombinera basbehandlingen (en fluoropyrimidin, antingen 5-FU intravenöst med kalciumfolinat, så kallat modulerat 5-FU eller peroralt capecitabin) med ytterligare ett läkemedel, såsom oxaliplatin, förbättras effekterna ytterligare. Behandlingen kan ge olika biverkningar, men de är mestadels mindre allvarliga och övergående. Oxaliplatinets påverkan på nerver kan dock bli bestående i vissa fall. För att behandlingen ska ge maximal effekt bör den påbörjas senast 8 veckor efter operation, eftersom en senare start av behandlingen minskar den positiva effekten. För vissa kan det dock utifrån medicinska faktorer (framför allt komplikationer efter operationen) eller personens situation finnas skäl att starta behandlingen efter 8 veckor. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start inom 8 veckor efter operation vid radikalt opererad tjock- och ändtarmscancer i stadium II med riskfaktorer eller III. Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad och avgörande för rekommendationen är att risken för återfall minskar med 4 30 procentenheter och risken för förtida död minskar med 3 25 procentenheter jämfört med enbart kirurgi. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården i undantagsfall erbjuda åtgärden senare än efter 8 veckor eftersom nyttan blir mindre då. Vidare bör inte hälso- och sjukvården erbjuda åtgärden senare än 12 veckor efter operationen, eftersom den då har betydligt sämre effekt jämfört med om den ges inom 8 veckor. Åtgärd Öka andelen patienter som erhåller adjuvant cytostatika. VGR har en lägre andel patienter som erhåller adjuvant cytostatika om man jämför med Sverige i övrigt. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter Ökningen beräknas till totalt ca 30 nya fall i hela regionen för totalt 180 tkr och därmed mycket små kostnader för varje förvaltning. Sannolikt bör man öka användningen även inom stadium III. Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 30 patienter fler per år 119 tkr (inkl läkemedel) 3,6 mnkr

Prostatacancer Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige och står ensam för drygt en tredjedel av alla cancer hos män. Medianåldern vid diagnos är 70 år och sjukdomen är mycket sällsynt före 50 års ålder. Årligen diagnosticeras i landet nästan 10000 fall och nära 85000 män lever med diagnosen. Sedan 1995 har det skett en kraftig incidensökning beroende på en ökad provtagning avseende prostataspecifikt antigen (PSA). Ökningen av PSA provtagningen har medfört att sjukdomen diagnosticeras i tidigare stadier vilket även bidragit till att den relativa femårsöverlevnaden har ökat och är nu 87 %. Dödligheten i prostatacancer har dock endast minskat marginellt och 2011 dog 2375 män i sjukdomen. Etiologin är till stora delar okänd men om man har flera släktingar med sjukdomen ökar risken att drabbas. Prostatacancer växer ofta långsamt och det är därför vanligt att sjukdomen inte förkortar livet även om mannen inte får botande behandling. Hos 30-40% av fallen är dock tumören av sådant slag att den har hög risk att växa och leda till döden. Prostatacancer utan fjärrmetastaser delas vanligen in i tre riskgrupper: låg-, mellan- och högrisk. Risknivån avgörs utifrån tumörens storlek och allvarlighetsgrad (som anges med så kallad Gleason-grad) samt varde på PSA. Aktiv monitorering (P41) Diagnoskod: C619, åtgärdskod: TKE 00 (om biopsi) Prioritet: 3 (2007: 3) Dödligheten tio år efter diagnos är cirka 3 % hos patienter med lågrisk prostatacancer och det är denna grupp som erbjuds aktiv monitorering. För närvarande erbjuds detta till cirka 45 % av patienterna med lågriskprostatacancerdiagnos(hämtas från kvalitetsregister). Aktiv monitorering ger inte några svåra biverkningar samtidigt som det är oklart om det är någon skillnad i överlevnad jämfört med operation eller strålbehandling. Enligt de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen bör 100% av patienterna med mycket lågrisk prostatacancer erbjudas aktiv monitorering, för övriga lågriskpatienterna bör detta behandlingsalternativ öka till ungefär 60%. Enligt Socialstyrelsen bör Hälso- och sjukvården: erbjuda aktiv monitorering med senare ställningstagande till behandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Tillståndet innebar en måttlig svårighetsgrad. Avgörande for att rekommendera aktiv monitorering framför kurativt syftande behandling (såsom operation eller strålning) är att åtgärden minskar risken för onödig behandling med bestående biverkningar. Åtgärd Öka andelen patienter erbjuds aktiv monitorering. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter De reviderade riktlinjerna innebär för VGR att ytterligare cirka 400 patienter per år kommer att bli aktuella för aktiv monitorering. Varje patient kommer årligen att behöva göra 2 mottagningsbesök besök och 4 PSA-mätningar vilket beräknas kosta 4-5000 kr. Totalt för VGR bedöms detta leda till kostnader på ca 2 miljoner. Denna kostnadsökning kan möjligen till en början balanseras av en minskad mängd operationer och strålbehandlingar samt sekundära kostnadsminskningar i form av ett mindre antal postoperativa komplikationer. Kostnadsökningen fördelas lika över förvaltningarna baserat på incidens/prevalens inom respektive område med hänsyn tagen till åldersfaktorn (40% får aktiv monitorering <= 65 år, 50% > 65 år). Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 400 fler patienter per år aktuella för aktiv Ca 200 nya 2012 4-5 tkr 2 mnkr per år som monitorering ackumuleras

Ca 50 antal minskade operationer och strålbehandlingar per år 50-75 tkr (+30 tkr om robot) Minus 2,5-3,75 mnkr Kurativ behandling vid högrisk cancer (P101) Diagnoskod: C619, åtgärdskod: KEC 00 (KEC 01 +ZXC 96 (om robotkirurgi) Prioritet: 3 (2007: 2) Gränsen för lokaliserad prostatacancer av högrisktyp dras ofta vid ett tumörstadium som inte överstiger T2b och ett PSA-värde som är over 20 mikrogram per liter eller vid en Gleason-grad över 7. Högrisk prostatacancer har betydligt sämre prognos än lågrisk och det finns mer behov för tidig och adekvat botande behandling. Strålbehandling vid lokaliserad högrisk prostatacancer kan ges på flera sätt och med olika tekniker. Målsättningen är att ge en tillräcklig dos för att påverka tumörcellerna utan att skada normal omgivande vävnad. Exempel på metoder är extern strålterapi med fotoner eller brakyterapi, vilken innebär att strålkällan placeras i eller nära prostata. Operation av prostatacancer (retropubisk prostatektomi) kan göras med tre olika kirurgiska tekniker: öppen kirurgi, traditionell laparaskopi (titthålskirurgi) och robotassisterad laparoskopi. Ett alternativ till strålbehandling och kirurgi vid högrisk prostatacancer är systemisk hormonbehandling. Det är emellertid inte en kurativ åtgärd. Hormonbehandlingar har dock ett flertal biverkningar på både kort och lång sikt, såsom sänkt sexualdrift, impotens, vallningar, svettningar och påverkad ämnesomsättning. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör Hälso- och sjukvården: erbjuda doseskalerad extern strålbehandling (minst 78 Gy) eller en kombination av extern strålbehandling och brakyterapi med hög intensitet till personer med lokaliserad högrisk prostatacancer och över 10 års förväntad kvarvarande livstid (prioritetet 3) erbjuda kirurgisk behandling med total prostatektomi till personer med lokaliserad högrisk prostatacancer och över 10 års förväntad kvarvarande livstid Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad och avgörande för rekommendationerna är en stor nytta för patienten. Åtgärd Öka andelen patienter som erbjuds operation eller strålning till 60%. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter En anpassning till riktlinjerna med innebär att ytterligare cirka 50 patienter inom VGR skall erbjudas operation eller strålning (målnivå 60 % 2015 mot för närvarande 47 %). Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 50 patienter fler per år Ca 180 patienter 100 tkr 5 mnkr Docetaxel vid kastrationsresistent sjukdom (P88) Diagnoskod: C619, C795, C798, åtgärdskod: DT116 (Z511) Prioritet: 4 (2007: 5/6) Skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer är ett mycket allvarligt tillstånd som medför smärtor, nedsatt allmäntillstånd, nedsatt livskvalitet och förtida död. Med läkemedelsbehandling är det dock möjligt att se till att cancern utvecklas långsammare och på så sätt förlänga överlevnaden något

(cirka 2 9 månader på gruppnivå ). Det handlar i dessa fall om behandling med cytostatika eller läkemedel som minskar produktionen av manligt könshormon på cellnivå. För att minska risken för smärtor och frakturer kan man även behandla med denosumab som minskar nedbrytningen av skelettet. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör Halso- och sjukvården erbjuda: docetaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger en förlängd överlevnad med 3 9 månader samtidigt som åtgärden har en måttlig kostnad per effekt. Åtgärd Öka antalet patienter som erbjuds docetaxel som palliativ behandling. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter I nuläget behandlas få patienter inom VGR. Uppskattningsvis behöver ytterligare cirka 140 patienter erbjudas behandling. Docetaxel ges för närvarande till prostatacancerpatienter endast vid SU, SÄS och NU. Då behandlingen är av palliativ karaktär bör den framgent att kunna erbjudas i hela regionen vilket innebär behov av en resursförstärkning inom onkologin. Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 140 patienter fler per år 50 tkr (6 beh) 7 mnkr Strålbehandling efter operation, salvage (P111) Diagnoskod: C619, åtgärdskod: DV071 Z510 Prioritet: 4 (2007: 6) Vid kurativt syftande behandling av lokaliserad prostatacancer utnyttjas i dag antingen prostatektomi eller strålbehandling eller en kombination av dessa båda. Strålbehandling mot operationsområdet används i dag vid återfall utan påvisad spridning efter genomförd prostatektomi. Enlig Socialstyrelsen bör Hälso- och sjukvården: erbjuda strålbehandling vid återfall (stigande PSA) utan metastaser till personer med prostatacancer som har genomgått total prostatektomi och har 10 års förväntad kvarvarande livstid. Tillståndet innebär en mycket stor svårighetsgrad och avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt om den genomförs tidigt. Åtgärd Erbjuda fler patienter strålbehandling vid återfall (stigande PSA) utan metastaser till personer med prostatacancer som har genomgått total prostatektomi och har 10 års förväntad kvarvarande livstid. Sammanfattning konsekvenser VGR och ekonomiska effekter I nuäget finns inga klara regionala målnivåer. I VGR opereras knappt 600 patienter/år med prostatektomi och cirka 30% av dessa drabbas av ett biokemiskt recidiv som kan föranleda salvagestrålning. För närvarande strålas ca 100 patienter/år, vilket innebär ett behov av ökning om cirka 80 patienter/år. All strålbehandling inom VGR även den som ges på SÄS organiseras idag via Onkologkliniken på SU. Uppskattad utökning/minskning Utgångsläge Kostnad per enhet Summa kostnad 80 patienter fler per år Ca 100 patienter 60 tkr (35 frakt) 4,8 mnkr

Kommentar Utökningen av specificerade åtgärder samt medverkan i MDT innebär totalt ett behov av ca 4-5 onkologer för prostatacancerprocessen. Stöd för implementering Seminarium för sjukhusledningarna m fl under hösten 2014. HSA ansvarar för planering och genomförande tillsammans med processägarna. Implementering sker genom befintliga nätverk; regionala och lokala processägare, pågående processer för MDT och kontaktsjuksköterskor samt särskilda uppdrag för primär bröstrekonstruktion och peritonektomi. Kontinuerlig uppföljning görs av de regionala processägarna och särskilda åtgärder initieras vid behov. Viktigt att aktuella kvalitetsregister hålls uppdaterade för att kunna följa upp ledtider, resultat och effekter. Genomförande och uppföljning Under 2014-2015 ersätts ovan redovisade åtgärder med introduktionsfinansering. Ersättning utbetalas i efterskott tre gånger per år mot faktura till respektive förvaltning i samband med delårs- och årsbokslut. Nytt ställningstagande till fortsatta åtgärder och introduktionsfinansiering tas under 2015. Efter introduktionstiden av regionuppdraget övertas ansvaret för fortsatt utveckling och finansiering av den aktuella vården av beställare och utförare i vårdöverenskommelsearbetet. Uppföljningen av regionuppdragets genomförande under 2014 2015 sker genom att avropade volymer och ersättningar fortlöpande stäms av mot redovisade volymer och kostnader i regionuppdraget. Därutöver följs utvecklingen av flera kvalitetsindikatorer upp under 2014 2015, i första hand ska nedanstående indikatorer ingå i uppföljningen. Ersättning för tjänster (resurser för MDT och kontaktsjuksköterskor) avser utökning av budgeterade tjänster. Indikatorer för uppföljning av regionuppdrag under 2014 2015 Registreringen i aktuella kvalitetsregister måste fungera och hållas uppdaterade. För bl a bröstcancer ställer riktlinjerna utökade krav på registrering vilket medför utökade kostnader för sekreterare. Behöver göras insatser inom regionen för att underlätta inrapportering av indata till kvalitetsregistren för att undvika att tid läggs på att registrera samma uppgifter i flera olika system.

Process Indikator 1 Mål 1 Indikator 2 Mål 2 Indikator 3 Mål 3 Prostacancer Bröst Tid mellan inremiss och första besök högst 28 dagar Andel patienter som får sin screening inom planerad tid, 80% Aktiv monitorering av män med prostatacaner av mycket lågrisk-typ 90% Från diagnos till op inom 2v Kolon Postop MDT (andel) 100% 30 dagars mortalitet 90% Dokumentation av nervsparande intention (unieller bilateralt) för män med prostatacancer stadium T1c, låg och intermediär risk prostatacancer PSA<10ng/ml 90% Från op till start av cytostatikabehandling inom 6 v Elektiv 1% Akut op 4% Start adjuvant cytostatika inom 8 v postoperativt (andel) 90% 90% 100% Rektum Postop MDT (andel) 100% 30 dagars mortalitet 1% Väntetid från preoperativ MDT till start av strålbehandling, andel inom 2 v 80% Ovan redovisade indikatorer bör följas upp och redovisas en gång per kvartal/halvår. Uppgifter avseende indikatorerna hämtas ur nationella kvalitetsregister. Resultaten kommuniceras med berörda förvaltningar, sektorsråd och läkemedelsorganisationen samt redovisas i den årliga uppföljningsrapporten av ordnat införande. Tillkommande kostnader - sammanfattning Beräknade tillkommande kostnader av de ovan beskrivna åtgärderna sammanfattas i nedanstående tabell. Beräknad Beräknad Beräknad kostnad 2014 Tillkommande kostnader, sammanfattning kostnad 2015 kostnad 2016 mnkr(halvårseffekt) mnkr mnkr Generella insatser totalt 5,6 13,0 13 MDT 2,2 4,4 4,4 Kontaktsjuksköterskor utökning tjänster 3,4 6,8 6,8 Kontaktsjuksköterskor utbildning (inkl vikarier vid frånvaro för utb) Finansieras via RCC 1,8 1,8 Bröstcancer totalt 3,7 7,4 7,4 Neoadjuvant behandling inför bröstbevarande kirurgi 1,0 2,0 2,0 Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer 1,2 2,4 2,4 Dostät kemoterapi, taxaner eller antracykliner 1,3 2,6 2,6 Utökad dokumentation kvalitetsregister 0,2 0,4 0,4 Prostatacancer totalt 8,4 16,8 16,8 Kurativ behandling vid högriskcancer 2,5 5 5 Docetaxel vid kastrationsresistent sjukdom 3,5 7 7 Strålbehandling efter operation, salvage 2,4 4,8 4,8 Tjock- och ändtarmscancer totalt 8,4 16,9 16,8 PET-DT (avgår kostander för stor kirurgi) -0,4-0,8-0,8 Peritonektomi + lokal läkemedelsbeh i bukhålan 7 14 14 Laparoskopisk operation, utbildning 0 0,1 0 Adjuvant cytostatikabehandling efter operation 1,8 3,6 3,6 TOTALT 26,1 54,1 54,0

Fördelning av tillkommande kostnader per förvaltning Tillkommande kostnader 2014 per förvaltning/halvårseffekt. Mnkr. Alingsås Säs Kungälv NU Skas SU Generella insatser totalt 0,05 0,66 0,10 0,73 1,14 2,92 MDT 0,05 0,31 0,10 0,26 0,21 1,28 Kontaktsjuksköterskor utökning tjänster 0,35 0,47 0,94 1,64 Kontaktsjuksköterskor utbildning (inkl vikarier vid frånvaro för utb) Bröstcancer totalt 0,00 0,56 0,00 0,74 0,56 1,85 Neoadjuvant behandling inför bröstbevarande kirurgi 0,15 0,20 0,15 0,50 Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer 0,18 0,24 0,18 0,60 Dostät kemoterapi, taxaner eller antracykliner 0,20 0,26 0,20 0,65 Utökad dokumentation kvalitetsregister, läk sekr 0,03 0,04 0,03 0,10 Prostatacancer totalt 0,76 0,92 0,42 1,60 1,60 3,11 Kurativ behandling vid högriskcancer 0,23 0,28 0,13 0,48 0,48 0,93 Docetaxel vid kastrationsresistent sjukdom 0,32 0,39 0,18 0,67 0,67 1,30 Strålbehandling efter operation, salvage 0,22 0,26 0,12 0,46 0,46 0,89 Tjock- och ändtarmscancer totalt 0,09 0,27 0,09 0,36 0,27 7,72 Peritonektomi + lokal läkemedelsbeh i bukhålan 7,00 Laparoskopisk operation, utbildning Adjuvant cytostatikabehandling efter operation 0,09 0,27 0,09 0,36 0,27 0,72 TOTALT 0,9 2,4 0,6 3,4 3,6 15,6 Tillkommande kostnader 2015 per förvaltning. Mnkr. Alingsås Säs Kungälv NU Skas SU Generella insatser totalt 0,10 1,68 0,20 1,81 2,65 6,55 MDT 0,10 0,61 0,20 0,52 0,41 2,55 Kontaktsjuksköterskor utökning tjänster 0,70 0,94 1,88 3,28 Kontaktsjuksköterskor utbildning (inkl vikarier vid frånvaro för utb) 0,36 0,36 0,36 0,72 Bröstcancer totalt 0,00 1,11 0,00 1,48 1,11 3,70 Neoadjuvant behandling inför bröstbevarande kirurgi 0,30 0,40 0,30 1,00 Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer 0,36 0,48 0,36 1,20 Dostät kemoterapi, taxaner eller antracykliner 0,39 0,52 0,39 1,30 Utökad dokumentation kvalitetsregister 0,06 0,08 0,06 0,20 Prostatacancer totalt 1,51 1,85 0,84 3,19 3,19 6,22 Kurativ behandling vid högriskcancer 0,45 0,55 0,25 0,95 0,95 1,85 Docetaxel vid kastrationsresistent sjukdom 0,63 0,77 0,35 1,33 1,33 2,59 Strålbehandling efter operation, salvage 0,43 0,53 0,24 0,91 0,91 1,78 Tjock- och ändtarmscancer totalt 0,18 0,54 0,18 0,72 0,54 15,54 Peritonektomi + lokal läkemedelsbeh i bukhålan 14,00 Laparoskopisk operation, utbildning 0,10 Adjuvant cytostatikabehandling efter operation 0,18 0,54 0,18 0,72 0,54 1,44 TOTALT 1,8 5,2 1,2 7,2 7,5 32,0

Bilaga 1 Utmönstring Bröstcancer FoU: B20a, B20d, B21, B28b, B34, B47, B62, B64 Icke-göra: B20b, B41a, B69c, B99, D12 Tjock- och ändtarmscancer FoU: K10, K23, K27, K39, K43b, K44b, K51, k56, K65, K95-96, K109, K113, K116, Icke-göra: K28, K53, K74, K80, K90, D12 FOU: K010 Tarmsymtom, misstänkt cancer efter klinisk undersökning, änd-tarmspalpation och rektoskopi MR-kolografi Åtgärd:(virtuell koloskopi med MR) K023 Ändtarmscancer, lokalt avancerad (ct3 mrf+, ct4) Åtgärd: PET-DT för planering av kurativt syftande preoperativ strålbehandling/cytostatika K027 Tjock- eller ändtarmscancer, begränsad metastasering, relativt lång förväntad kvarvarande livstid, inga specifika tumörsymtom Åtgärd: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Icke göra: K028 Tjock- eller ändtarmscancer, utbredda metastaser, kort förväntad kvarvarande livsstid, inga specifika tumörsymtom Åtgärd: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Prostatacancer FoU: P7, P22, P23b, P31, P32, P34, P35, P38, P39, P43, P44, P45, P56, P57, P58, P61B, P69, P106, P107-109, P110, P121, P122, Icke-göra: P1d, P9b, P20, P30, P33, P40, P54, P66, P92, P98, P99, P119, D12,

1 (11) Regionuppdrag Palliativ vård 2014 Datum 2014-04-29 Diarienummer RS 532-2011 Bilaga 6 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Ingrid Nielsen Telefon: 010-441 30 70 E-post: ingrid.e.nielsen@vgregion.se Regionuppdrag för palliativ vård Sammanfattning Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede publicerades juni 2013 och innehåller: Vägledning värdegrund, lagstöd, samverkan Nationella riktlinjer - tilläggseffekter utöver god palliativ vård Termer och begrepp Kvalitetsindikatorer och datakällor Kunskapsstödet riktar sig till både hälso- och sjukvården och till socialtjänsten för att dessa ska samordna sina insatser så att vården och omsorgen blir av god kvalitet för den enskilde. Regionuppdraget innebär ett generellt uppdrag till beställare och utförare att implementera det nya kunskapsstödet för god palliativ vård i livets slutskede i verksamheten. Berörda utförare i regionen ansvarar för att verksamheten följer detta regionuppdrag. Tyngdpunkten i regionuppdraget läggs på de rekommendationer om specifika åtgärder som finns i kunskapsstödet upp till prioritet 3. Delar av dessa åtgärder kräver långsiktighet för utvecklingen av en god och jämlik palliativ vård i Västra Götalandsregionen. De flesta av åtgärderna kan följas i Svenska Palliativregistret. För att stödja en likvärdig implementering av regionuppdraget i hälso- och sjukvården i regionen bör följande åtgärder genomföras. Delregionala konferenser Facilitator/projektledare Tvärsektoriell samverkansgrupp för palliativ vård Kvalitetsregister palliativ vård Kostnader för rekommenderade åtgärder och implementeringsstöd under introduktionstiden. 2014: 0,375 mnkr 2015: 2,475 mnkr 2016: 1,375 mnkr 2017: 0,6 mnkr Postadress: Regionens Hus 541 80 Skövde Besöksadress: Hertig Johans gata 6 Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

2 (11) Inledning Regionuppdrag, som beslutas av regionstyrelsen och ges till utförarstyrelser och hälso- och sjukvårdsnämnder, är ett sätt att skapa en tydlig gemensam inriktning på hälso- och sjukvården i regionen. Syftet med dessa regionuppdrag är att främja vård på lika villkor samt ge vägledning för en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. Genom en systematisk uppföljning av regionuppdragens implementering kan en ökad följsamhet uppnås och lärande för fortsatt utveckling ske. Regionuppdragen ska vara en integrerad del i regionens ledningssystem för hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsdirektören har gett en arbetsgrupp i uppdrag att utarbeta förslag till regionuppdrag för palliativ vård till följd av Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede som publicerades juni 2013. Kunskapsstödet innehåller vägledning, rekommendationer och nationella indikatorer samt utgör ett stöd för styrning och ledning i att utveckla den palliativa vården. I arbetsgruppen har representanter från RCC, VästKom, kommunalförbunden, sjukhusvård, primärvård och hälso- och sjukvårdsavdelningen ingått. Arbetsgruppen har utarbetat förslag till synpunkter till Socialstyrelsen på den preliminära versionen av kunskapsstödet som publicerades i juni 2012. Dessa synpunkter har stämts av i program-och prioriteringsrådet innan de överlämnats av hälso- och sjukvårdsavdelningen och VästKom till Socialstyrelsen i samband med ett kunskapsseminarium i Göteborg den 30 november 2012. Delar av arbetsgruppen har därefter utarbetat detta förslag till regionuppdrag. Ett första regionalt vårdprogram i palliativ vård i Västra Götaland och Halland är utarbetat som en tillämpning av det första nationella vårdprogrammet i palliativ vård och Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Det regionala vårdprogrammet har en tydlig organisatorisk inriktning och betonar hur vården och samverkan ska organiseras. Kunskapsstödet i sin tur ger vägledning och rekommendationer om vad som ska göras och vilka insatser och åtgärder som ska prioriteras i vården. Dokumenten kompletterar varandra och ska tillsammans utgöra en gemensam grund för ett gott omhändertagande av personer i palliativ vård i livets slutskede i Västra Götaland oavsett diagnos, ålder eller vårdform. Regional konsekvensbeskrivning med fokus på skillnaderna mellan de nya nationella riktlinjerna och nuvarande vårdpraxis vid palliativ vård i Västra Götaland Palliativ vård definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO) som ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbats av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede inträffar då det huvudsakliga målet med vården övergår från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Bedömningen av övergång till palliativ vård i livets slutskede ska föregås av en läkares helhetsbedömning avseende prognos och hänsynstagande till patientens allmäntillstånd, förväntningar, livskvalitet och patientens egen inställning.

3 (11) Nationella rekommendationer Nationella rekommendationer som är särskilt centrala ur ett styr- och ledningsperspektiv och som hälso- och sjukvården och kommunal vård och omsorg bör erbjuda: samtal med patienter om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede, i syfte att förebygga oro och missförstånd samt förbättra livskvaliteten hos personer i livets slutskede regelbunden analys och skattning av smärta hos patienter som har smärta i livets slutskede samt strukturerade bedömningar av patientens symtom, i syfte att ge patienten en så adekvat symtomlindring som möjligt fortbildning och handledning i palliativ vård till personal inom vård och omsorg, i syfte att lindra symtom och främja livskvalitet hos patienter i livets slutskede. Nuläget på ovanstående rekommendationer i Västra Götaland: Brytpunktssamtal, är ett eller flera samtal mellan läkare, patient och oftast anhörig som handlar om vårdens inriktning i livets slutskede. Samtalet skall om möjligt mynna ut i en gemensam fortsatt plan för patientens vård. Åtgärden har högsta prioritet i kunskapsstödet. Enligt Svenska Palliativregistret fick 56 % av de patienter som kunde medverka till det, ett brytpunktssamtal, under tredje kvartalet 2013, i Västra Götaland. Under samma tidsperiod enligt Svenska Palliativregistret genomfördes smärtanalys och regelbunden smärtskattning hos 20-25 % av döende patienter sista levnadsveckan. Åtgärden har näst högsta prioritet i kunskapsstödet. Regelbunden symtomskattning hos alla patienter i sent palliativt skede görs i mycket liten utsträckning. Åtgärden har prioritet 3 i kunskapsstödet. Fortbildning till all personal som vårdar svårt sjuka patienter i palliativ vård finns inom vissa områden i någon omfattning och i varierande regi. Åtgärden har prioritet 3 i kunskapsstödet liksom handledning till all personal som vårdar svårt sjuka som idag ges i mycket liten omfattning. Nationella indikatorer För att följa upp hur riktlinjerna används och påverkar i praktiken används olika indikatorer i uppföljningar och utvärderingar av vårdens processer och resultat. Två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet är en av indikatorerna för palliativ vård i livets slutskede. En person i livets slutskede ska inte behövas förflyttas i onödan. Här finns inga nationellt rekommenderade målnivåer men variationer och skillnader mellan år kan påvisa behov av att kartlägga skillnader i vårdpraxis. (Fig.1)

4 (11) Figur 1 visar andelen avlidna med två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet 2011 och 2012, ur ett nämndsperspektiv. Källa är Patientregistret, Socialstyrelsen och Vega. En annan indikator är täckningsgrad för Svenska palliativregistret som avser att spegla i vilken utsträckning vården är kunskapsbaserad och hur aktiv en verksamhet är att följa upp sina resultat. (Fig.2) Figur 2 visar registreringsgraden i Svenska palliativregistret vid sjukhusen i Västra Götalandsregionen