Uppdrag avseende förtydligande av TLV:s roll inom tandvårdsområdet. Rapport den 9 november 2010 med anledning av regeringens uppdrag S2009/9127/HS

Uppdrag avseende förtydligande av TLV:s roll inom tandvårdsområdet Rapport den 9 november 2010 med anledning av regeringens uppdrag S2009/9127/HS

2 Förord Regeringen beslutade den 26 november 2009 att TLV skulle få i uppdrag att lämna förslag på hur myndighetens, inkl. Nämnden för statligt tandvårdsstöds, roll inom tandvårdsstödet kan utvecklas, hur arbetet skulle bli mer strategiskt och långsiktigt samt hur dialogen med aktörerna inom tandvården skulle förstärkas och hur stödet till tandvården skulle utvecklas. En styrgrupp på myndigheten har lett arbetet. En intern arbetsgrupp har arbetat med framtagandet av rapporten och Scandinavian Health Partner AB har bistått myndigheten med visst analysarbete. Samråd har skett med Socialdepartementet vid ett flertal tillfällen. I rapporten redogörs för analysarbetet och de förslag TLV lämnar. Stockholm i november 2010 Gunilla Hulth-Backlund Generaldirektör Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

3 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 6 FÖRFATTNINGSFÖRSLAG 8 1. UPPDRAGET M.M. 13 1.1. TLV:s uppdrag på tandvårdsområdet 13 1.2. TLV:s visions och strategiarbete 13 1.2.1. Vision och verksamhetsidé 14 1.2.2. Strategiska principer 14 1.2.3. Strategier för tandvården 14 1.3. Regeringsuppdraget 14 1.4. Strategiarbetet i förhållande till regeringsuppdraget 15 2. ARBETETS UPPLÄGG 15 2.1. Arbetsform 15 2.2. Nämnden för statligt tandvårdsstöds medverkan 16 2.3. Avstämningar med Socialdepartementet 16 3. UTMANINGAR UTIFRÅN TANDVÅRDSSTÖDETS MÅL 17 3.1. Tandvårdsstödets mål 17 3.2. Nulägesanalysen 17 3.2.1. Svenska befolkningens tandhälsa idag 17 3.2.2. Medborgarnas tandvårdskonsumtion och kostnader 17 3.2.3. Marknadsdynamik och prisutveckling 18 3.2.4. Medborgarnas tillgång till information och valmöjlighet 18 3.2.5. Vårdgivarnas tillgång till information för att leva upp till regelverket 19 3.2.6. Lagar, regelverk och styrning 19 3.3. Utmaningar 19 4. STRATEGISKA INITIATIV 21 4.1. Allmänt 21 4.2. Uppföljningens utförande och organisering 21

4 4.3. Forum för en förbättrad dialog med tandvården 22 4.4. Stöd och information till tandvården 22 4.5. Samordnings och utvecklingsansvar 23 4.6. Prioriteringsramverk 23 4.7. Aktivt bidra till att förverkliga nationella kvalitetsregister inom tandvården 23 4.8. Systemeffektiviseringar och administrativa förenklingar 24 5. ANALYS OCH FÖRSLAG 26 5.1. Uppföljningens utförande och organisering 26 5.1.1. TLV:s uppdrag avseende uppföljning och utveckling (tandvårdsstödet) 26 5.1.1.1. Bemyndigande avseende föreskrifter 27 5.1.1.2. Referenspriser för ersättningsberättigande tandvård 27 5.1.1.3. Ansvar för budgeterat kapital 28 5.1.2. Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Statistiska centralbyråns uppdrag 28 5.1.3. TLV:s behov av data för att kunna fullgöra sitt uppdrag 29 5.1.3.1. Nuläget endast offentliga rapporter 29 5.1.3.2. Summerad statistik från Försäkringskassan, utan någon koppling till 30 5.1.3.3 Krypterad data från Försäkringskassan med löpidentifikation 31 5.1.3.4. Fullständig tillgång till data från Försäkringskassan inklusive känsliga personuppgifter 38 5.1.3.5. TLV:s interna informationsflöde 38 5.1.3.6. Sammanfattning 40 5.2. Forum för en förbättrad dialog med tandvården 40 5.2.1. Inledning 40 5.2.2. Kartläggning 40 5.2.3. Förslag 41 5.3. Stöd och information till tandvården 43 5.3.1. Inledning 43 5.3.2. Kartläggning 43 5.3.2.1. Referensgruppen 43 5.3.2.2. Studiebesök Kundcenter för partner 43 5.3.2.3. Enkätundersökningen 43 5.3.2.4. Övrig support 44 5.3.2.5. Försäkringskassans regeringsuppdrag avseende serviceåtagande 44 5.3.2.6. Övrigt 44 5.3.2.7. Slutsatser av kartläggningen 45 5.3.3. Förslag 45 5.3.3.1. Utbildning 45 5.3.3.2. Försäkringskassan 46 5.3.3.3. Övrigt 47

5 5.4. Samordningsfunktion 48 5.4.1. Inledning 48 5.4.2. Myndighetsgemensamma arbetsgrupper 48 5.4.2.1. Förslag 48 5.4.2.2. Resurser 48 5.4.3. Aktörssamverkan 48 5.4.4. Gemensam ingång 49 5.4.4.1. Förslag 49 5.4.4.2. Resurser 49 5.4.5. Utbildning 49 5.4.6. Samverkan kring tolkningen av regelverket m.m. 49 5.4.6.1. Förslag 50 5.4.6.2. Gemensamma ställningstaganden TLV Försäkringskassan 51 5.4.6.3. Övrigt stöd i tillämpningen 51 5.4.6.4. Sammanställning av efterhandskontroller, Försäkringskassans omprövningar och domstolspraxis m.m. 52 5.4.6.5. Beslutsstödets utformning 52 5.4.6.6. Resurser 52 5.5. Rollfördelning Nämnden för statligt tandvårdsstöd och TLV:s tjänstemän 52 5.5.1. Nämnden för läkemedelsförmåner 53 5.5.2. Nämnden för statligt tandvårdsstöd 53 5.5.2.1. Ansvarsfördelningen nämnd avdelning fram till nu 53 5.5.2.2. Förslag om ansvarsfördelning 53 6. RESURSER OCH FÖRFATTNINGSÄNDRINGAR 54 6.1. Resurser och kompetens 54 6.1.1. Allmänt 54 6.1.2. År 2011 54 6.1.3. År 2012 54 6.1.4. År 2013 54 6.2. Kommentar till författningsförslagen 54 6.2.1. Förslag till förordning om ändring i offentlighets och sekretessförordningen (2009:641) 55 6.2.2. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration 55 6.2.3. Förslag till förordning om databas för det statliga tandvårdstödet hos Tandvårds och läkemedelsförmånsverket 55 6.2.4. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds och läkemedelsförmånsverket 55 Bilaga 1 Bilaga 2 Enkät Författningsförslag

6 Sammanfattning Regeringen gav TLV den 26 november 2009 ett uppdrag att se över myndighetens roll på tandvårdsområdet. I uppdraget nämndes bl.a. att TLV ska lämna förslag på hur myndigheten kan utveckla sin roll, hur TLV kan arbeta mer strategiskt och långsiktigt samt mer aktivt och synligt, hur dialogen med aktörerna på tandvårdsområdet ska förstärkas och hur stödet till tandvården ska utvecklas. TLV har identifierat ett antal problemområden och analyserat hur dessa kan hanteras. TLV lämnar utifrån problem och utmaningar ett antal förslag. Uppföljningens organisering och utförande För att TLV ska kunna arbeta mer strategiskt och långsiktigt samt ha ett gott underlag för beslut om stödets omfattning, behöver TLV få ta del av det informationsflöde som registreras i Försäkringskassans IT-system. För att kunna genomföra kostnadsberäkningar och känslighetsanalyser avseende förändringar i tandvårdsstödets föreskrifter behövs detaljerad data. För att bedöma effekter av en ändring i regelverket, såsom borttagande av en åtgärd, behövs information om i vilken omfattning åtgärden används, vid vilka diagnoser samt vilket stöd som åtgärden vanligen genererar. Med tillgång till sådana data kan kostnaden/besparingen uppskattas. I utvecklingsarbetet med att införa kompletterande åtgärder i tandvårdsstödet samt att beräkna kostnaden för dessa, prioritera mellan olika alternativ, alternativt utvärdera kostnadseffektivitet hos existerande åtgärder, behövs data för att kunna utföra dessa beräkningar, t.ex. underlag om konsumtion och priser. TLV föreslår därför att myndigheten ska få tillgång till sådana data som medför att myndigheten kan utföra den uppgift som ålagts, nämligen att ansvara för att det stöd som utgår håller sig inom den budgeterade ramen. Forum för en förbättrad dialog med tandvården TLV har identifierat att det föreligger ett behov för tandvårdens aktörer att sammanträffa med de myndigheter (TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen) som har uppdrag inom det statliga tandvårdsstödet. Det är vidare en uttalad önskan från aktörerna att träffa alla myndigheterna vid samma tillfälle. För att utveckla dialogen med aktörerna avser TLV att ta initiativ till och arrangera möten där myndigheterna och aktörerna möts. Vid dessa dialogmöten kan frågor om tandvårdsstödet diskuteras, små som stora, samt andra frågor som har med tandvården att göra. Mötena ska ha en i förväg fastställd agenda. TLV anser att detta medför goda förutsättningar för delaktighet från samtliga aktörer och i slutändan medför detta att tandvården utvecklas till godo för medborgarna. Stöd och information till tandvården Regelverket som anger vilken tandvård som ska få statligt tandvårdsstöd är komplicerat. Detta medför att stöd och information till tandvården är väsentlig. TLV föreslår därför att myndigheten får ett utökat ansvar att dels utbilda tandvårdens personal, dels utbilda Försäkringskassans personal. Utbildningarna bör ske i samarbete med Försäkringskassan. Kundcenter för Partner hos Försäkringskassan (KCP) bör fortsatt vara ingången för frågor om regelverket. KCP bör också vara kontaktpunkt för de supportfunktioner som de olika organisationerna har. För att underlätta för tandvården och Försäkringskassans personal, föreslår TLV vidare att myndigheten tillsammans med Försäkringskassan får i uppdrag att

7 utveckla ett webbaserat beslutsstöd. I beslutsstödet kan förklarande text, patientfall, tolkningshjälp och vanliga frågor & svar finnas. Samordnings- och utvecklingsansvar I TLV:s kartläggning har det framkommit synpunkter på att myndigheternas verksamhet är dåligt samordnad. Flera av de förslag som angetts ovan är myndighetsövergripande och skulle med fördel kunna genomföras i samverkan mellan myndigheterna. TLV föreslår därför att myndigheten får en samordnande roll inom tandvårdsstödet. Samordningen bör avse myndighetsaktiviteter, dialogen med tandvården, utbildningsaktiviteter samt arbetet med att styra tillämpningen av regelverket. Samråd TLV har haft samråd med Socialdepartement vid flera tillfällen. Vidare har Försäkringskassan och Socialstyrelsen haft möjlighet att lämna synpunkter på flera av förslagen. Även tandvårdens aktörer har haft möjlighet att lämna synpunkter.

8 Författningsförslag Förslag till förordning om ändring i offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) Nuvarande lydelse 7 Sekretess gäller hos följande myndigheter avseende de undersökningar som anges nedan för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Föreskrifterna i 24 kap. 8 första stycket tredje meningen och andra stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) gäller, om inte en längre gående begränsning i sekretessen anges i det följande. Myndigheter Undersökning Särskilda begränsningar i sekretessen Strålsäkerhetsmyndigheten Trafikförsäkringsutredningen (S 2007:05) undersökningar och studier i beredskaps- och miljömålsarbetet undersökningar om trafikskador och om effekter för den enskilde av förändringar i trafikförsäkringen sekretessen gäller endast uppgifter om enskildas personliga förhållanden Föreslagen lydelse 7 Sekretess gäller hos följande myndigheter avseende de undersökningar som anges nedan för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Föreskrifterna i 24 kap. 8 första stycket tredje meningen och andra stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) gäller, om inte en längre gående begränsning i sekretessen anges i det följande.

9 Myndigheter Undersökning Särskilda begränsningar i sekretessen Strålsäkerhetsmyndigheten Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Trafikförsäkringsutredningen (S 2007:05) undersökningar och studier i beredskaps- och miljömålsarbetet undersökningar om vidareutveckling, utvärdering och effekter av ändringar av det statliga tandvårdsstödet undersökningar om trafikskador och om effekter för den enskilde av förändringar i trafikförsäkringen sekretessen gäller endast uppgifter om enskildas personliga förhållanden Förslag till förordning om ändring i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 b Försäkringskassan ska på begäran på medium för automatiserad behandling lämna Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket de uppgifter som framgår av 5 förordningen (2011:xx) om databas för det statliga tandvårdsstödet hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Varje personnummer, samordningsnummer, organisationsnummer samt tandvårdsmottagningsnummer ska före utlämnandet genom kryptering ersättas med en unik identitetsbeteckning. Krypteringen ska göras på ett sådant sätt att det inte är möjligt att med hjälp av krypteringsnyckeln återskapa de nummer

10 som har krypterats. Förslag till förordning om databas för det statliga tandvårdstödet hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Tillämpningsområde 1 Denna förordning tillämpas vid Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets automatiserade behandling av personuppgifter i databasen för det statliga tandvårdsstödet. Förhållandet till personuppgiftslagen 2 Personuppgiftslagen (1998:204) gäller vid behandling av personuppgifter i databasen, om inte annat följer av denna förordning. Personuppgiftsansvar 3 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket är personuppgiftsansvarigt för den behandling av personuppgifter i databasen som verket utför. Ändamål för behandling av personuppgifter 4 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får behandla personuppgifter i databasen bara för vidareutveckling, utvärdering och bedömning av effekter vid ändringar av det statliga tandvårdsstödet. Personuppgifter som får behandlas i databasen 5 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får i databasen bara behandla sådana personuppgifter som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får från Försäkringskassan med stöd av 5 b förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration. Behandlingen får bara avse uppgifter om sådana undersökningar och behandlingar som är ersättningsberättigande inom det statliga tandvårdsstödet. Förutom administrativa uppgifter som är nödvändiga för driften av databasen får bara följande uppgifter tillföras: 1. identitetsbeteckning för patient, 2. ålder för patient, 3. kön för patient, 4. identitetsbeteckning för behandlare, 5. yrkeskategori som utför behandling, 6. diagnos/tillstånd enligt statligt tandvårdsstöd, 7. åtgärd enligt statligt tandvårdsstöd, 8. tandnummer, 9. tandposition, 10. nyttjande av abonnemang, 11. abonnemangsavgift, 12. giltighetsperiod för abonnemang,

11 13. nyttjande av tandvårdsbidrag, 14. giltighetsperiod för tandvårdsbidrag, 15. datum då åtgärd enligt statligt tandvårdsstöd slutförs, 16. patients ersättningsperiod, 17. vårdgivares pris per åtgärd, 18. referenspris per åtgärd enligt statligt tandvårdstöd, 19. med vilket belopp patient erhåller statligt tandvårdsstöd, 20. patients pris per besök, 21. ersättningsgrundande belopp per besök, 22. vårdgivares pris per besök, 23. ackumulerat ersättningsgrundande belopp under ersättningsperiod, 24. tandvårdsmottagnings geografiska placering avseende län, 25. vårdgivartyp: privat, offentlig eller annan, 26. identitetsbeteckning för vårdgivarorganisation, 27. identitetsbeteckning för tandvårdsmottagning, 28. ärendetyp, 29. ärendenummer i databas, 30. ärendestatus i databas, 31. radnummer i databas, 32. datum när vårdgivares fordran mot staten uppkommer, 33. datum när vårdgivares fordran mot staten regleras, 34. datum när ärenderad registreras i databas, 35. datum när ärenderad korrigeras i databas, samt 36. korrigeringsbelopp. De personuppgifter som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket fått från Försäkringskassan med stöd av 5 b förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration får verket bara behandla i databasen. Gallring 6 Personuppgifterna i databasen ska gallras när de inte längre behövs med hänsyn till ändamålet med behandlingen, dock senast 10 år efter det att undersökningen eller behandlingen slutfördes. Rättelse och skadestånd 7 Bestämmelserna i 28 och 48 personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse och skadestånd gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna förordning. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 Myndigheten ska Myndigheten ska

12 följa utvecklingen på läkemedels- och tandvårdsområdena, följa upp och utvärdera sina beslut samt de föreskrifter om fastställande av inköpspris och försäljningspris som myndigheten beslutar med stöd av 7 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., följa utvecklingen i andra länder och ta till vara erfarenheter därifrån, informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut om subventionering och prisreglering för varor som ingår i läkemedelsförmånerna, samt informera berörda om sin verksamhet inom tandvårdsområdet och om sina beslut enligt 5 a. följa utvecklingen på läkemedels- och tandvårdsområdena, följa upp och utvärdera sina beslut samt de föreskrifter om fastställande av inköpspris och försäljningspris som myndigheten beslutar med stöd av 7 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., följa utvecklingen i andra länder och ta till vara erfarenheter därifrån, informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut om subventionering och prisreglering för varor som ingår i läkemedelsförmånerna, informera berörda om sin verksamhet inom tandvårdsområdet och om sina beslut enligt 5 a, medverka och utföra utbildningsinsatser för tandvårdens och Försäkringskassans personal om det statliga tandvårdsstödet, vara samordnande för det statliga tandvårdsstödet, samt ansvara för att den statliga styrningen av tandvårdsstödets tillämpning är ändamålsenlig. Detta ska ske i samverkan med Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

13 1. Uppdraget m.m. 1.1. TLV:s uppdrag på tandvårdsområdet På tandvårdsområdet ansvarar TLV för beslut om utformningen av tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom skyddet för höga kostnader. 1 Myndigheten ska informera berörda om sin verksamhet på tandvårdsområdet samt Nämnden för statligt tandvårdsstöds beslut om föreskrifter och allmänna råd. 2 TLV:s föreskrifter och allmänna råd ska utformas så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ramen för anvisade medel i statsbudgeten. 3 I TLV:s regleringsbrev för år 2010 4 anges att myndigheten ska bidra till att aktörer inom tandvården får ökad kunskap om det nya tandvårdsstödets ersättningsregler. TLV ska i lämplig omfattning medverka vid informations- och utbildningsinsatser för nyckelpersoner inom tandvården och Försäkringskassan. Myndigheten ska vidare samverka med Försäkringskassan och andra berörda parter i frågor om det statliga tandvårdsstödet så att den statliga styrningen av tandvårdsstödets tillämpning är samordnad. 1.2. TLV:s visions- och strategiarbete TLV har uppdrag inom stora områden där myndigheten ofta måste fatta svåra prioriteringsbeslut. TLV:s uppdrag är viktigt inte minst ur ett finansiellt perspektiv och beslut fattas i relation till ca 23 miljarder kronor inom läkemedelsområdet, ca 5 miljarder kronor inom tandvårdsstödet och ca 4 miljarder kronor inom apoteksområdet. TLV har därigenom ett stort ansvar med stora förväntningar och krav på sig att styra våra skattemedel rätt, nämligen där de gör mest nytta för minsta möjliga kostnad. År 2009 inledde TLV ett omfattande arbete med att utveckla myndighetens vision, strategier, arbetsformer och kompetens samt skapa en funktionell och ändamålsenlig organisation. Arbetet har omfattat hela myndigheten och haft sin utgångspunkt i myndighetens instruktion och de regelverk som skapar ramarna för TLV. Sedan starten av det arbetet har trender i omvärlden och de utmaningar myndigheten står inför identifierats. TLV har gjort viktiga strategiska vägval, formulerat viktiga principer som ska ge vägledning för TLV:s beslut samt beslutat om en verksamhetsidé och vision. TLV har också formulerat förslag till verksamhetsspecifika strategier, förslag som nu ska konkretiseras och implementeras. Med utgångspunkt i strategierna formuleras nu tydliga uppdrag för resp. avdelning, övergripande resp. avdelningsspecifika mål, indikatorer för uppföljning m.m. 1 1 andra stycket förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2 2 förordningen med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 3 5 b förordningen med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 4 S2009/10110/SK.

14 1.2.1. Vision och verksamhetsidé TLV:s vision är Mesta möjliga hälsa för pengarna. Den verksamhetsidé som formulerats lyder; TLV bidrar till medborgarnas hälsa genom öppna prioriteringar i våra beslut - så att samhällets begränsade resurser för tandvård och läkemedel används på ett kostnadseffektivt sätt. Vi arbetar förutsebart och med hög trovärdighet efter följande principer: Respekt för alla människors lika värde De med störst behov får mer av vårdens resurser Största möjliga hälsonytta Lägsta möjliga kostnad i dialog med våra intressenter. 1.2.2. Strategiska principer TLV har formulerat tre strategiska principer som lyder: 1. TLV finns till för medborgarna och deras hälsa. Vår slutkund är patienter och skattebetalare och deras intressen styr våra prioriteringar. TLV tillämpar den etiska plattformen för prioriteringar efter patienternas och skattebetalarnas vårdbehov med respekt för alla människors lika värde. 2. TLV arbetar aktivt för ett nära samarbete med landstingen och andra myndigheter inom vårt verksamhetsområde. TLV koordinerar vår kommunikation tillsammans med andra myndigheter och strävar efter att TLV och de andra myndigheterna inom vårt verksamhetsområde så långt som möjligt ska uppfattas som en samordnad aktör. 3. TLV arbetar i dialog med våra intressenter och är medvetna om samt identifierar aktörer med särintressen utöver att skapa värde för vår slutkund (skattebetalare och patienter) och förhåller oss neutralt och professionellt mot dessa (t.ex. läkemedelsbolag, tandvårdsproducenter, medicinteknikproducenter och apoteksföretag). TLV arbetar förutsebart med öppna prioriteringar för att uppnå hög trovärdighet. 1.2.3. Strategier för tandvården Mot bakgrund av de särskilda förhållandena på tandvårdsområdet beslutade generaldirektören att strategier för avdelningen för tandvårdsstöd skulle tas fram i ett separat projekt. Arbetet inleddes i november 2009. Strategierna ska bl.a. resultera i att positionera TLV och Nämnden för statligt tandvårdsstöds arbete långsiktigt. Frågor som varit centrala i arbetet är; rollfördelningen mellan avdelningen för tandvårdsstöd och Nämnden för statligt tandvårdsstöd, hur prioriteringar inom tandvårdsstödet ska göras och uppföljnings- och informationsfrågor samt hur myndigheterna på området kan samordna sina aktiviteter. 1.3. Regeringsuppdraget Den 26 november 2009 beslutade regeringen att ge TLV ett uppdrag (S2009/9127/HS) som stöd i myndighetens strategiarbete. Uppdraget lyder:

15 analysera och lämna förslag på hur TLV:s roll inom tandvårdsområdet kan utvecklas, analysera och lämna förslag på hur nämndens arbete ska bli mer övergripande, strategiskt och långsiktigt, och lämna förslag på hur nämnden ska arbeta mer aktivt och synligt, hur dialogen med aktörerna på tandvårdsområdet ska förstärkas och hur stödet till tandvården ska utvecklas. Uppdraget innebär inte någon förändring av TLV:s ansvar på tandvårdsområdet. Det finns dock behov av att förtydliga gränssnittet mellan Försäkringskassans uppgift att administrera och kontrollera det statliga tandvårdsstödet och TLV:s uppgift att utforma regelverket. I uppdraget ingår att lämna förslag på eventuella nödvändiga författningsändringar. Arbetet ska ske i samråd med Socialdepartementet och andra berörda aktörer. I de samråd TLV har haft med Socialdepartementet har den tredje punkten ovan diskuterats och preciserats. Därvid har framkommit att uppdraget avser hur TLV (inkl. nämnden) ska arbeta mer aktivt och synligt etc. I den fortsatta skrivningen anges därför endast TLV. Det arbete som utförts inom ramen för strategierna avseende tandvårdsstödet följer till stor del regeringsuppdraget och delar av strategiarbetet ligger till grund för denna rapport och de förslag som lämnas. Mot bakgrund av detta redovisas strategiarbetet nedan såsom underlag för de förslag som lämnas. 1.4. Strategiarbetet i förhållande till regeringsuppdraget I regeringsuppdraget anges att TLV ska analysera och ge förslag på hur myndighetens roll på tandvårdsområdet kan utvecklas samt förtydliga gränssnittet mellan TLV och Försäkringskassan. De strategiska initiativ som arbetats med för att utveckla TLV:s roll är; forum för förbättrad dialog med tandvården, stöd och information till tandvården samt samordnings- och utvecklingsansvar. I regeringsuppdraget anges vidare att TLV ska analysera och lämna förslag på hur myndighetens arbete ska bli mer övergripande, strategiskt och långsiktigt. De strategiska initiativ som arbetats med är; uppföljningens utförande och organisering, prioriteringsramverk och samordnings- och utvecklingsansvar. Slutligen ska TLV lämna förslag på hur myndigheten ska arbeta mer aktivt och synligt, hur dialogen med aktörerna på tandvårdsområdet ska förstärkas och hur stödet till tandvården ska utvecklas. Detta har utretts genom initiativen samordnings- och utvecklingsansvar, forum för en förbättrad dialog med tandvården samt stöd och information till tandvården. 2. Arbetets upplägg 2.1. Arbetsform Arbetet har bedrivits i projektform. Projektet har letts av en styrgrupp 5. I projektet har vidare en arbetsgrupp 6 bistått styrgruppen och Scandinavian Health Partner AB utförde visst 5 Styrgruppen har bestått av generaldirektören Gunilla Hulth-Backlund, avdelningschefen Gun-Britt Lundin samt, till och med april 2010, nämndledamöterna Göran Arvidsson, Bengt Franzon och Björn Klinge.

16 analysarbete och processledning för arbetsgruppens räkning till och med den 14 januari 2010. TLV:s strategiarbete har delats upp i fem olika faser. Tre av dessa har till dags dato genomförts. Dessa tre faser är; nulägesanalys, definition av TLV:s mål i förhållande till tandvårdsstödets mål (fas 1) och identifiera strategiska initiativ (fas 2)samt framtagande av en operationell strategi (fas 3). De faser som återstår är en anpassning av organisationen samt implementering (fas 4) och uppföljning samt utvärdering (fas 5). 2.2. Nämnden för statligt tandvårdsstöds medverkan Nämnden för statligt tandvårdsstöd har varit delaktiga i fas 1 och 2. Nämnden har haft workshops i november, december, januari och februari. Vid nämndmötet i april redogjorde projektet för de aktiviteter som pågick utifrån vad som tidigare behandlats. Nämndmötenas tema har varit; Nämndmöte 1 (19 november 2009) TLV:s övergripande strategiutveckling Strategiutveckling för tandvården Tidiga observationer i nulägesanalysen Diskussion kring nämndens mandat idag Nämndmöte 2 (11 december) Bakgrund till tandvårdsreformen och dess utfall hittills Innebörden av reformens mål och dess prioritering Nämndmöte 3 (14 januari 2010) Diskussion kring hävstänger för att uppnå tandvårdsstödets mål Identifiera och prioritera fokusområden för strategiutvecklingen Nämndmöte 4 (11 februari) Diskussion och samsyn om problem- och målformuleringar för de utvalda strategiska alternativen Nämndmöte 5 (15 april) Strategiprojektet redogjorde för den operationella beskrivningen av de prioriterade strategiska initiativen innehållande: aktiviteter, ansvariga tjänstemän och när respektive arbete ska vara färdigt. Vid nämndmötet i oktober presenterades vad förlaget innehåller. 2.3. Avstämningar med Socialdepartementet TLV har haft samråd med Socialdepartementet i januari, maj och september. 6 Juristen Mikael Hedberg, projektledare, ekonomen och juristen Marie Forssell, odontologiska utredaren Barbro Hjärpe, avdelningschefen Gun-Britt Lundin, hälsoekonomen Anna Svensson och, från februari 2010, odontologiska utredaren Caroline Klofelt.

17 3. Utmaningar utifrån tandvårdsstödets mål 3.1. Tandvårdsstödets mål De mål som uttryckts för det nya statliga tandvårdsstödet är: 1. att stärka patientens ställning, 2. att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad, 3. att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, 4. att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden, och 5. att utveckla styrning och uppföljning av tandvården samt att förbättra tillgång till data om tandhälsa, konsumtion och kostnader. 7 3.2. Nulägesanalysen TLV identifierade sex frågeställningar utifrån tandvårdsstödets mål och utförde en nulägesanalys. 3.2.1. Svenska befolkningens tandhälsa idag Det saknas idag övergripande nationell statistik om den svenska befolkningens tandhälsa. I regionala epidemiologiska studier visar dock flera indikatorer på en förbättrad tandhälsa under de tre senaste decennierna. Barns tandhälsa har förbättrats kraftigt sedan år 1985. Idag har de flesta barn aldrig haft något hål. Bland vuxna har antalet tandlösa minskat kraftigt och besöksfrekvensen ökar starkt. Tidsperioden efter det nya tandvårdsstödets införande är ännu för kort för att kunna bedöma om det haft effekt på tandhälsan. Det är svårt att göra jämförelser före och efter stödets införande eftersom skillnaderna i metodik och underlag är stora. Ett exempel är statistik kring besöksfrekvenser där tidigare statistik grundas på enkätundersökningar medan statistiken i det nya stödet grundas på faktiska besök. 3.2.2. Medborgarnas tandvårdskonsumtion och kostnader De totala utgifterna för tandvårdsstöd uppgår enligt preliminär prognos ca 5,2 miljarder kronor för år 2010 8, där ca 5,1 miljarder kronor betalas ut inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Detta är totalt sett en ökning med knappt 2 miljarder kronor jämfört med år 2007. När det gäller stödets effekt på konsumtion och kostnader är det svårt att bedöma utfallet, jämför med besöksfrekvensens utveckling (se avsnitt 3.2.1.). Ungefär två tredjedelar av den totala volymen utförd tandvård inom stödet är undersökningar, fyllningar, förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Jämfört med utfallet innan det nya tandvårdsstödets införande ligger det på i stort sett samma nivå. Vissa problem med att jämföra utfallet föreligger eftersom det efter det nya tandvårdsstödets ikraftträdande finns betydligt fler åtgärder än tidigare. Behandlingar av större omfattning, exempelvis 7 Prop. 2007/08:49. 8 Försäkringskassan oktober 2010.

18 implantatbehandlingar i del- eller helkäke, har långa behandlingstider. De rapporteras in först efter slutförd behandling, vilket kan vara upp till 18 månader efter påbörjad behandling. De finns endast med i begränsad omfattning i statistiken än så länge. Patientkostnaderna har minskat för dem med liten eller hög tandvårdskonsumtion inom samtliga åldersgrupper men ökat något för övriga. 9 Patientens ekonomiska förutsättningar påverkar konsumtionen. Betydligt fler inom gruppen inte fattiga än fattiga har besökt tandvården och har nyttjat tandvårdsstödet sedan det infördes. 10 3.2.3. Marknadsdynamik och prisutveckling Konkurrensen mellan vårdgivarna är idag begränsad. Detta drivs främst av en svag patientställning och en låg patientrörlighet. Tandvård är en erfarenhets- och ryktesvara/- tjänst, och tillgången till information är begränsad (se avsnitt 3.2.4.). Åtgärder för att stärka patientens ställning har vidtagits men det är ännu för tidigt att avgöra om åtgärderna har haft någon inverkan. Det finns också brister i konkurrensneutraliteten (landstingens särredovisning av den konkurrensutsatta verksamheten). 11 Vidare är det på sikt risk för att det minskande antalet tandläkare (p.g.a. en ogynnsam åldersstruktur) kan påverka utbudet av tandvård. Tillgången på tandhygienister väntas öka, vilket tillsammans med förändrade behandlingsmönster, en annan arbetsfördelning och nya arbetssätt eventuellt kan mildra effekterna av det minskade utbudet av tandläkare. Vårdgivarnas priser följer till stor del utvecklingen av referenspriserna. De har under hela perioden i snitt legat runt fem procent över referensprisnivån. 12 Under tandvårdsstödets första år var prisutvecklingen lägre än under perioden 2003-2008. Efter justeringen av referenspriserna i september 2009 är prisökningen mellan juli 2008 och november 2009 dock högre än genomsnittet under åren 2003-2008. 3.2.4. Medborgarnas tillgång till information och valmöjlighet Det är Försäkringskassan som har informationsansvaret mot medborgarna. Informationen finns tillgänglig dels via Försäkringskassan webbplats, dels via en beställningsbar broschyr från Försäkringskassan, dels via Försäkringskassans kundtjänst. Efter ett uppdrag från regeringen 13 har 1177 (tidigare Sjukvårdsrådgivningen) utarbetat information till allmänheten om tandvårdsstödet. Informationen finns tillgänglig via 1177:s webbplats och telefonservice. Det finns risk att informationen inte når alla och någon riktad information finns inte. Någon samordning mellan informationsgivarna finns inte. Större delen av information kring tandvårdsstödet ges dock av tandvårdspersonalen när patienten har behov av någon form av behandling. 9 Försäkringskassan rapport om prisutvecklingen efter tandvårdsstödets införande, december 2009. 10 Till gruppen fattig räknas individer som har en disponibel inkomst per hushållsenhet som är lägre än 60 procent av medianinkomsten i riket. 11 Se Statskontorets PM 2009:106 Uppföljning av landstingens ekonomiska redovisning av folktandvården. 12 Inklusive specialisttandvård och materialval utöver standard. 13 Beslutat den 29 april 2009.

19 Patienternas val av vårdgivare sker subjektivt och baseras på förtroende. Medborgarna har en begränsad tillgång till neutral information för att kunna göra aktiva val. För närvarande finns en prisjämförelsetjänst via Försäkringskassans webbplats. Regeringen beslutade den 23 juni 2010 att ge Sveriges Kommuner och Landsting ett uppdrag att integrera Försäkringskassans prisjämförelsetjänst med tandvårdsrådgivningen inom 1177. Uppdraget ska vara klart senast januari 2012. Det saknas vidare öppna jämförelser 14 för att patienterna ska kunna bedöma vårdgivarnas kvalitet. Detta medför att den enskilde patientens möjligheter att göra välgrundande val försvåras. 3.2.5. Vårdgivarnas tillgång till information för att leva upp till regelverket En mindre intervjustudie 15 (utförd av TLV) visar att information och utbildningsstöd till behandlarna varierar och många upplever att insatserna inte är tillräckliga. Studien visar vidare att informella kanaler är av stor betydelse som tolkningsstöd för enskilda behandlare och att avsaknaden av förhandsutlåtanden skapar osäkerhet. Det nya tandvårdsstödet upplevs ha ökat den administrativa bördan. 16 Det anges vidare att de ansvariga myndigheterna borde kunna samordna utbildningsinsatserna. Försäkringskassans Kundcenter för partner upplevs inte vara tillräcklig. Det har varit mycket problem med ITstödet och journalsystemen. 3.2.6. Lagar, regelverk och styrning Enligt intervjustudien (nämnd ovan under avsnitt 3.2.5.) upplevs regelverket fungera väl för bastandvård men tolkningssvårigheter kvarstår vid komplex tandvård. Samordningen mellan tandvårdstödets styrande myndigheter har brister, särskilt vad gäller informationen till medborgarna. Ansvaret för att stärka patientens ställning och förbättra marknadsdynamiken är inte tydligt definierat. TLV har idag inte tillräcklig kvantitativ och kvalitativ information om stödets utveckling för att kunna fatta strategiska och långsiktiga beslut. 3.3. Utmaningar Ett antal utmaningar identifierades utifrån nulägesanalysen och frågeställningarna däri. Utmaningarna är; Osäkerhet kring allmänna tandvårdsbidragets (ATB) effekt En svag patientställning Prishöjningar kan urholka stödets effekt Bristfällig information och utbildningsstöd till tandvården Avsaknad av prioriteringsramverk vid beslutsfattandet avseende vad som ska ingå i stödet Ett komplext regelverk skapar barriärer Processerna för uppföljning är inte etablerade Samordning saknas 14 För att göra öppna jämförelser används de indikatorer för god vård som Socialstyrelsen tagit fram i samband med arbetet med de nationella riktlinjerna. Det krävs också att nationella kvalitetsregister får en avsevärt högre täckningsgrad än i dag. 15 Intervjuer med företrädare för tandvården m.fl. 16 Se också Tillväxtverkets rapport 0057, Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårdsområdet.

20 Utifrån utmaningarna framtogs ett antal möjliga strategiska initiativ för att möta dessa (inte rangordnade): Referensprisets effekt på marknaden och subventionen Identifiering av en tydlig ägare med samordningsansvar Förbättra information om stödet till medborgarna Skapa forum för en förbättrad dialog med professionen Initiativ för att stärka patientens ställning Uppföljningens utförande och organisering Systemeffektiviseringar och administrativa förenklingar Aktivt bidra till att förverkliga nationella kvalitetsregister inom tandvården Utveckla stöd och information till vårdgivare Undersöka mekanismer som kan förbättra konkurrensen (konkurrensneutralitet) Förståelse för faktorer som styr och påverkar utbudet och referensprisets påverkan på utbudet Verka för ett utökat tandvårdsstöd Ägarskap och utformning av ATB Utveckla ett prioriteringsramverk TLV har bearbetat de strategiska initiativen och beslutade, efter samråd med Socialdepartementet, ett antal initiativ att arbeta vidare med.