Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 23, Avdelning 23, Norra Stockholms Psykiatri, SLSO Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Kurator Gunilla Elf, gunilla.elf@sll.se Öl Jeanette Lorin Pssk Helena Oreland Msk Britt-Marie Erlandsson Msk Donia Toukabri Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Avdelning 23 har under genombrottsprojekt 2 arbetat med att förbättra informationen om LPT, minska informellt tvång och öka trivseln på en äldrepsykiatrisk slutenvårdsavdelning. Effektmått har varit patienternas upplevelse av given information, mätt med enkät, samt registrering av informellt tvång. PDSA-cykler har testat förbättringar i vårdmiljön. Mätningarna har varit svårtolkade, men projektet har skapat diskussion om informellt tvång och dess förekomst. Bäst resultat har dock de små förändringarna i vårdmiljön givit. Bakgrund Äldrepsykiatri som specialitet är mångfacetterad. Patienterna finns inom många olika verksamheter, såsom allmänmedicin, geriatrik, psykiatri och särskilda boenden. De flesta patienter har, vid sidan om sin psykiatriska problematik, ett flertal somatiska diagnoser som ställer höga krav på omhändertagandet, både vad gäller utredning och behandlig, men också rehabilitering, samordning och uppföljning (Stockholms läns landsting [SLL], 2005). Generellt är användandet av formella tvångsåtgärder mindre då patienterna blir äldre, däremot har äldrepsykiatri ofta många våldsincidenter (Knutzen, Sandvik, Hauff, Opjordsmoen & Friis, 2007). De flesta av dessa händelser härrör från patienter med demens och hanteras ofta med ett gott bemötande, olika omvårdnadsåtgärder och anpassad miljö (Dobrohotoff & Llewellyn-Jones, 2011). Äldrepsykiatrin hanterar samtliga psykiatriska diagnoser och patienter med psykiatriska beteendestörningar i demenssjukdom, så kallad BPSD. Det finns stora variationer i kognitiva förmågor och omvårdnadsbehov hos de patienter som blir inskrivna. Blandningen av patienter 1
är en svårighet. Studier har visat att patienter utan kognitiva svårigheter ofta får stå tillbaka i sina psykiatriska omvårdnadsbehov, då patienter med nedsatt kognitiv förmåga tar mycket tid i anspråk. Väl fungerande patienter tenderar att hålla sig mycket för sig själva och upplever ofta låg stimulans och en lite kontakt med personal och andra patienter (Dobrohotoff & Llewellyn-Jones, 2011). Vårdmiljön på äldrepsykiatriska vårdavdelningar är av stor betydelse. Avdelningarna behöver beakta såväl patienternas behov av säkerhet och kompetens som av rekreation och fysisk bekvämlighet. En trevlig miljö på avdelningen kan ha en lugnande och terapeutisk verkan. En kal avdelningsmiljö kan till och med tolkas som att aggressivt beteende är tillåtet eller förväntat. Studier visar på behovet för patienter att kunna dra sig undan om de vill vara i fred, men även kunna sysselsätta sig om de önskar (a.a). I förarbetet till detta projekt har på avdelning 23 har liknande problem observerats. Avdelningsmiljön har av patienter uppfattats som tom och ostimulerande. Detta har främst varit patienter med bibehållen kognitiv förmåga. Patienter har efterfrågat fler aktiviteter och mer tid med personalen. Välfungerande patienter upplever det ofta svårt att vårdas tillsammans med patienter med demenssjukdomar. För tydlighetens skull i kommande rapport så vill vi poängtera att informellt tvång, som vi kommer att arbeta med, aldrig är de tvångsåtgärder som inom ramen för LPT definieras. Projektet ingår som en del av ett parallellt slutenvårdprojekt (Primary Nursing) som syftar till att erbjuda patienter en mer strukturerad vardag och delaktighet. Upptagningsområde, uppdrag och population Avdelning 23 är en akutpsykiatrisk avdelning för hela Norra Stockholms Psykiatris upptagningsområde. Avdelningen har 14 platser för personer över 65 år med psykiatrisk problematik. Vården erbjuder högspecialiserad sjukvård avseende utredning, diagnostisering, behandling, omvårdnad och rehabilitering. I projektet inkluderas patienter inskrivna på LPT. På avdelningen arbetar mentalskötare, sjuksköterskor, paramedicinare och läkare. De ordinarie aktiviteter som erbjuds på avd är temagrupp med arbetsterapeuten 2 ggr/vecka, rörelsegrupp med sjukgymnast, arbetsterapin erbjuder öppen verksamhet varje dag. Det finns tillgång till sjukhuspräst som ibland också deltar på fikastund på fredagar. Mål Att 80 % av de patienter som vårdas enligt LPT upplever att de fått tillräcklig information om vad det innebär att vårdas på LPT. Att det informella tvånget minskas med 50%. Att förbättra vårdmiljön Att öka medvetenheten hos personalen om informellt tvång Förändringar som testats PDSA-cykler som testats Blommor på patientrum Patientrummen upplevdes som tråkiga och kala Blommor köptes in till samtliga rum Patienterna upplevde rummen mer 2
hemtrevliga. Dagliga promenader Patienterna hade tråkigt och var i behov av aktivering daglig rutin att erbjuda promenader Patienterna uppskattade verkligen möjligheten till promenad, men det var svårt att få ihop med bemanning sjukgymnasten erbjuder nu promenad två gånger per vecka, personal övriga dagar efter möjlighet Fika för patienter, närstående och personal en tanke om att personal och patienter skulle kunna mötas under mer avslappnade förhållanden Såväl patienter som personal upplevde situationen som obekväm att fika tillsammans. Patienterna upplevde det som särskilt märkligt att fika med överläkaren avslutades efter testning Bakning på avdelningen bakning höjer trivseln och uppskattas till fikat bakning minst en vardag per vecka samt helgdagar testades under två veckor har varit mycket uppskattat och kommer att fortsätta. Presentation av primärgrupp många patienter visste inte att vi jobbar i primärgrupper och/eller vilken primärgrupp de tillhör personalen gick runt och hälsade på sina patienter i början på varje arbetspass och påminde om primärgruppstillhörighet testades i två veckor Har fungerat mindre bra. Personalen har glömt bort att gå runt. Patienterna har haft svårt att ta till sig systemet med grupper och olika färger. Resultat Som inledning till projektet tillfrågades 10 patienter om hur de upplevt informationen om LPT. Enkäten visade att flertalet fått informationen men upplevde att den var bristfällig. För att patienter som vårdas enligt LPT ska uppleva att de får tillräcklig information planerades uppföljningssamtal med personal. För att kunna ge den informationen på ett korrekt sätt planerades ett utbildningstillfälle för samtlig personal för att öka kunskapen. Före och efter informationstillfället fick medarbetarna svara på en enkät om LPT. Utfallet gav marginell förbättring av kunskapen. Som stöd till medarbetarna utarbetades en strategi för uppföljningssamtal. Denna har använts kliniskt under april månad. Vidare planeras en uppföljande enkät för att se om någon förbättring skett. Redovisning av tvångsåtgärder Under december 2010 har det sammanlagt förekommit 46 tvångsåtgärder varav 2 bältesläggningar, 1 avskiljning och 43 tvångsinjektioner. Dessa åtgärder härrör från en enskild patient. Därefter har under perioden fram till april 2011 endast förekommit 2 tvångsinjektion. Informellt tvång mättes, med en för ändamålet utformat formulär, vid två tillfällen under en månad vardera. Vid första tillfället, december 2010 rapporterades 34 fall av informellt tvång. Vid andra tillfället, i april 2011, rapporterades 51 fall av informellt tvång. 3
Diskussion Interventioner och mätningar Mätningarna som gjordes under projektet visade sig i efterhand svåra att tolka. Frågor i framför allt medarbetarenkäten var oklara och öppna för tolkning, vilket gjorde det svårt att veta vad det var personen faktiskt tänkt med svaret. Detta gör utbildningsinterventionen svårvärderad. De föreläsningar som hölls var också delvis felriktade i sin information. I efterhand insåg teamet att föreläsaren blivit dåligt informerad om teamets syfte med förläsningen och gett föreläsaren alltför fria händer att utforma informationen efter eget tycke och perspektiv. Detta gjorde att föreläsningarna i första hand blev att betrakta som reflektionstid. Resultat Resultatet visar att det informella tvånget inte har minskat på avdelningen. Däremot är det svårt att utifrån mätningarna som gjorts värdera om det informella tvångets verkligen ökat. Förekomsten av informellt tvång på avdelningen är i stor utsträckning beroende av hur många av de inskrivna patienterna som har en långt gången kognitiv svikt. Vid första mättillfället är samtliga informella tvångssituationer kopplade till en och samma patient. Vid andra mättillfället var de 51 rapporterade tvångssituationerna fördelade på tre patienter. Per patient har det informella tvånget då minskat avsevärt. Den intressanta diskussionen kan då vara om minskat informellt tvång är något att sträva efter. Under projektets gång har en diskussion lyfts på avdelningen om det informella tvånget som en väg att undvika formellt tvång. I vetenskaplig litteratur finns litet stöd för att formella tvångsåtgärder, framför allt fastspänning, gör nytta vid aggressivt beteende hos personer med kognitiva nedsättningar (Dobrohotoff & Llewellyn-Jones, 2011). Tvärtom finns forskning som säger att tvångsåtgärder riktade mot äldre kan bli traumatiserande och något som är till men för patienten lång tid efteråt (Knutzen et. al., 2007). Van Doeslaar, Sleegers och Hutschmaekers (2008) har i en studie visat att det är svårt att påverka personalens agerande om det inte motsätter sig tvång i omvårdnaden. Många som jobbar inom psykiatri ser tvång som ett nödvändigt inslag i vården (a.a.). Personalen på avdelningen betraktar informellt tvång, lirkande och övertalning som en viktiga delar i omvårdnaden och något som används för patienternas bästa. I personalgruppen fanns ett litet intresse för att påverka användandet av informellt tvång och frågan som ställdes var vad som skulle användas istället. Ingen tyckte att formellt tvång var ett bättre alternativ. Många tyckte att ex. bältesläggning vid demens är kontraproduktivt och att patienten bara kommer att vara ännu mer förvirrad efteråt. Samtidigt är det av vikt att lyfta det etiska perspektivet och öka medvetenheten om det maktutövande det innebär att vårda patienter mot sin vilja (Kontio, Välimäki, Putkonen, Cocoman, Turpeinen, Kuosmanen & Joffe, 2009). Förhoppningen är att medvetenheten ökat på avdelningen och att informellt tvång i den mån det används övervägs noga och inte utövas godtyckligt. Svårigheten på avdelningen kan delvis vara att personalen möter patienter med många olika diagnoser och en mycket varierande grad av självständighet. En risk att ständigt vara uppmärksam på är rutin och slentrianmässigt utnyttjande av förment kärleksfullt informellt tvång; i en osund kultur kan då ribban omärkligt och gradvis flyttas till repressiva nivåer (van Doeselaar, Sleegers & Hutschmaekers, 2008). 4
De PDSA-cykler som testades gjordes för att förbättra vårdmiljön för alla patienter, men framför allt för den som inte sviktade kognitivt. Hos dem fanns en upplevelse av att miljön var väldigt tråkig, både rumsligt och psykosocialt. Vårdtiden uppfattades i första hand som förvaring och inte den läkande miljö många efterfrågar. Flertalet patienter har långa vårdtider och trivseln blir en viktig del av tillfrisknandet (Dobrohotoff & Llewellyn-Jones, 2011). De små förbättringarna hade förvånansvärt bra genomslagskraft och kunde även finna godkännande hos personalen. Interventioner såsom bakning och blommor på rummen kunde många se som genomförbara och som något som enkelt förbättrade miljön för patienterna. Så här involverade vi patienter och deras närstående Enkät Informationstavla Runtfrågningar och rådfrågningar vid förberedelse och utvärdering av PDSA-hjul. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Projektet har gått långsammare än deltagarna från början beräknade. Uppföljningen av det huvudsakliga målet, att förbättra informationen om LPT till patienterna, har ännu inte kunnat göras. Föreläsningarna om LPT drog ut på tiden och därför kunde inte uppföljningssamtalen med patienterna starta förrän i april 2011, vilket kändes som för kort tid för att kunna utvärdera förändringen. Uppföljning kommer att ske under försommaren 2011. Det har varit svårt att driva två projekt parallellt. Slutenvårdsprojektet har tagit mycket energi från alla på avdelningen och det har varit svårt att motiverar medarbetarna till att delta i ännu fler förändringar. Förhoppningen är att omvårdnadsarbetets organisation ska stabilisera sig och att det då ska vara lättare att fortsätta kvalitetsarbetet. REFERENSER Dobrohotoff, J. T. & Llewellyn-Jones, R. H. (2011). Psychogeriatric inpatient unit design a literature review. International Psychogeriatrics, 23(2), s. 174 189. van Doeselaar, M., Sleegers, P. & Hutschemaekers, G. (2008). Professionals Attitudes Toward Reducing Restraint: The Case of Seclusion in The Netherlands. Psychiatric Q, 79, s. 97 109. Knutzen, M., Sandvik, L., Hauff, E., Opjordsmoen, S. & Friis, S. (2007). Association between patients gender, age and immigrant background and use of reatraint A 2-year retrospective study at a department of emergency psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry, 61, s. 201 206. Kontio, R., Välimäki, M., Putkonen, H., Cocoman, A., Turpeinen, S., Kuosamanen, L. & Joffe, G. (2009). Nurses and Physicians Educational Needs in Seclusion and Restraint Practice. Prespectives in Psychiatric Care, 45(3), s. 198 207. Stockholms läns landsting. (2005). Fokusrapport Äldrepsykiatri I SLL utom demenssjukdomar. Stockholm: Stockholms läns landsting. 5