Postnummer Postort Land (skatterättslig hemvist) Annat än svenskt medborgarskap

TECKNINGSANMÄLAN Kunduppgifter N y a n d e l s ä g a r e B e f i n t l i g a n d e l s ä g a r e Efternamn, förnamn (tilltalsnamn understruket)/bolag (fullständigt namn) Person-/organisationsnummer /Registrerad adress (gata, box el dyl) Kontaktperson Postnummer Postort Land (skatterättslig hemvist) Annat än svenskt medborgarskap Telefonnummer (inkl riktnr) Mobilnummer E-mail Förmyndare, namn och personnummer (i förekommande fall) Förmyndare, namn och personnummer (i förekommande fall) Teckningsbelopp Kontonummer (f ö r u t b e t a l n i n g a v i n l ö s e n ) Belopp (minsta första insättning 500 000 SEK) Bank Kontonummer inklusive clearingnummer Kontnummklusive TIN (Tax Identification Number) ifylles av personer med skatterättslig hemvist utanför Sverige ANMÄLAN Den som vill teckna andelar i Excalibur (ISIN: SE0001097080) ska skriftligen underrätta Excalibur Asset Management AB senast 4 bankdagar före månadsskifte. Anmälan är bindande. Bifoga erforderliga handlingar enligt nedan för att anmälan ska vara fullständig. Teckningsbeloppet ska vara tillgängligt på fondens teckningskonto SEB 5565-10 219 14 senast klockan 15.00 näst sista bankdagen före månadsskifte. Bifogade handlingar (ifylles nedan och bifogas) Priva tperson/fysisk person Vidimerad och daterad kopia av giltig identitetshandling (exempelvis körkort, certifierat ID-kort eller pass) Frågeformulär för kundkännedom samt Information enligt FATCA Skyldighet att erlägga skatt i USA Tecknare ej folkbokförd i Sverige bifogar även två vidimerade kopior av utility bills (dvs el-, vatten-, telefonräkning eller liknande) Vidimerade kopior av förmyndares/vårdnadshavares giltiga identitetshandlingar då anmälan avser omyndig tecknare J uridisk person Vidimerade och daterade kopior av giltiga identitetshandlingar (exempelvis körkort, certifierat IDkort eller pass) för behöriga firmatecknare samt verkliga huvudmän Aktuellt registreringsbevis, ej äldre än 6 månader Frågeformulär för kundkännedom samt Information enligt FATCA Skyldighet att erlägga skatt i USA Vidimerad fullmakt om kontaktpersonen är annan än behörig firmatecknare Finansiella företa g under tillsyn Vidimerade och daterade kopior av giltiga identitetshandlingar (exempelvis körkort, certifierat ID-kort eller pass) för behöriga firmatecknare samt verkliga huvudmän Aktuellt registreringsbevis, ej äldre än 6 månader Aktuell signaturlista Vidimerad fullmakt om kontaktpersonen är annan än behörig firmatecknare Underskrifter Jag/Vi försäkrar att här lämnade uppgifter av betydelse för beskattning, tillämpning av lagregler om uppgiftsskyldighet mm är riktiga och förbinder mig/oss att utan dröjsmål till Excalibur Asset Management AB anmäla förändringar i detta avseende, t ex flytt utomlands, namn- och adressändring samt ändrade ägarförhållanden. Jag/Vi har tagit del, förstått och accepterat fondbestämmelserna för fonden och informationen om fonden som finns i faktablad och informationsbroschyr. Jag/Vi är införstådda med och samtycker till att Excalibur kommer att behandla mina/våra uppgifter (såväl av mig själv/oss själva lämnade uppgifter som sådana uppgifter som kan komma att inhämtas från annat håll) i den utsträckning som krävs för att fullgöra detta avtal och för fullgörandet av Excaliburs rättsliga skyldigheter. Ort, datum tecknare: Underskrift och namnförtydligande tecknare: Ort, datum Excalibur Asset Management: Underskrift och namnförtydligande Excalibur Asset Management: Excalibur är en specialfond enligt Lagen (2013:561) om förvaltare av alternativa investeringsfonder. Excalibur är därför inte att betrakta som en så kallad UCITS-fond. Det åligger var och en som är intresserad av att investera i Excalibur att tillse att investeringen sker i enlighet med gällande lagar och andra regleringar, såväl svenska som utländska. Utländsk lag kan innebära att en investering inte får göras av investerare utanför Sverige. Excalibur Asset Management AB har inget som helst ansvar för att kontrollera att en investering från utlandet sker i enlighet med sådant lands lag. Tvist eller anspråk rörande Excalibur skall avgöras enligt svensk lag och exklusivt av svensk domstol. Fondens historiska avkastning är inte någon garanti för framtida avkastning och en investering kan både öka och minska i värde. En andelsägare riskerar således att få tillbaka en mindre summa än det kapital som investerades. Excalibur behandlar personuppgifter som du lämnar i din anmälan för att kunna administrera samt fullgöra våra åtaganden gentemot dig. Dina personuppgifter kan också användas som interna marknads- och kundanalyser, affärs- och metodutveckling eller liknande. Excalibur Asset Management AB kan enligt lag, föreskrifter, myndighetsbeslut, handelsregister eller liknande vara skyldig att till annan lämna ut personuppgifter som till exempel Skatteverket eller Finansinspektionen. Om du vill ha information om vilka personuppgifter om dig som Excalibur Asset Management AB behandlar, eller vill begära rättelse av sådan information kan du skriftligen begära detta hos admin@excaliburfonder.se. Sida 1 av 7

FRÅGEFORMULÄR FÖR KUNDKÄNNEDOM Lag (2009:62) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism ställer krav på Excalibur Asset Management AB att inhämta information från kunder som vill teckna andelar i fonden Excalibur och/eller fonden Trude för att uppnå tillfredställande kundkännedom. Därför ber vi dig/er att fylla i detta frågeformulär och bifoga det tillsammans med teckningsanmälan och övriga efterfrågade handlingar. Om frågorna inte besvaras kan vi inte registrera dig som kund. Samtliga intyganden och signaturer behöver vara fullständiga. 1. Passar någon av följande kategorier in på dig som kund? 1.1 Svensk myndighet; Institut med hemvist inom EES som driver bank- och finansieringsrörelse; Institut med hemvist inom EES som driver livförsäkringsrörelse; Institut med hemvist inom EES som driver värdepappersrörelse; Institut med hemvist inom EES som driver finansiell verksamhet eller inlåningsverksamhet vilken kräver anmälan till eller ansökan hos Finansinspektionen; Institut med hemvist inom EES som driver försäkringsförmedling; Institut med hemvist inom EES som driver verksamhet för utgivning av elektroniska pengar; Institut med hemvist inom EES som driver fondverksamhet. 1.2 Institut som driver verksamhet enligt 1.1 ovan med hemvist i en stat utanför EES som har motsvarande regelverk om åtgärder för att förhindra penningtvätt eller finansiering av terrorism och som har en effektiv tillsyn över att regelverket följs. 1.3 Bolag med säte inom EES vars överlåtbara värdepapper är upptagna till handel på en reglerad marknad. 1.4 Bolag med säte utanför EES vars överlåtbara värdepapper är upptagna till motsvarande handel och omfattas av motsvarande informationsskyldighet som bolag under 1.3 ovan. Om något av alternativen ovan passar in på dig som kund kan du gå direkt till underskriften på sida 4 (punkt 10). Om inget av alternativen ovan passar in på dig som kund ber vi dig vänligen att svara på samtliga frågor nedan. 2. Vilket/vilka alternativ beskriver bäst ditt syfte med att bli kund och investera hos Excalibur Asset Management AB? Engångsinvestering Regelbundet sparande Riskspridning Annat vänligen ange: 3. Vilket belopp uppskattar du att en genomsnittlig transaktion som du gör kommer att uppgå till? < 500 000 SEK 500 000-5 000 000 SEK > 5 000 000 SEK 4. Hur ofta kommer du uppskattningsvis att genomföra transaktioner? Flera gånger per år 1 gång per år Mer sällan 5. Vilken placeringshorisont har du? Placering på lång sikt (> 5 år) Placering på medellång sikt (1-5 år) Placering på kort sikt (< 1 år) 6. Personer i politiskt utsatt ställning (så kallade Politically Exposed Persons ) 6.1 Är du eller har du varit: Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister Parlamentsledamot Domare i högsta domstolen, konstitutionell domstol eller i annat rättsligt organ på hög nivå, vilkas beslut endast undantagsvis kan överklagas Högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller styrelseledamot i centralbank Ambassadör, diplomatiskt sändebud eller hög officer i försvarsmakten Person som ingår i statsägd företagsförvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan Någon av ovanstående befattningar på internationell nivå Ledningsperson i en internationell organisation (t.ex. FN, FN-anslutna organisationer, Europarådet, NATO och WTO) Nej, jag innehar inte eller har inte innehaft någon av ovanstående befattningar. Om svaret är Nej vänligen gå vidare till punkt 6.2. B I R G E R J AR L S G A T A N 1 5, 2 t r T E L + 4 6 8 5 9 9 2 9 5 1 0 Sida 2 av 7

Ja, jag har eller har haft någon av ovanstående befattningar, enligt nedan. Land Funktion Person, ID- eller Passnummer Period 6.2 Närmaste familjemedlemmar och kända medarbetare Med närmaste familjemedlem avses; Make/maka, Partner som enligt nationell lag likställs med make/maka, Sambo enligt definitionen i Sambolagen (2003:376), Barn eller barns make/partner, Förälder. Med känd medarbetare avses fysisk person som har eller har haft nära förbindelser med en person i politiskt utsatt ställning, t ex genom att vara verklig huvudman till en juridisk person tillsammans med en sådan person. Är du familjemedlem eller känd medarbetare till en person som är, eller har varit: Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister Parlamentsledamot Domare i högsta domstolen, konstitutionell domstol eller i annat rättsligt organ på hög nivå, vilkas beslut endast undantagsvis kan överklagas Högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller styrelseledamot i centralbank Ambassadör, diplomatiskt sändebud eller hög officer i försvarsmakten Person som ingår i statsägd företagsförvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan Någon av ovanstående befattningar på internationell nivå Ledningsperson i en internationell organisation (t.ex. FN, FN-anslutna organisationer, Europarådet, NATO och WTO) Nej, jag är inte familjemedlem eller känd medarbetare till någon som har eller har haft någon av ovanstående befattningar. Om svaret är Nej vänligen gå vidare till gå vidare till punkt 7. Ja, jag är familjemedlem eller känd medarbetare till någon som har eller har haft någon av ovanstående befattningar, enligt nedan. Namn Land Funktion Relation Person, ID- eller Passnummer Period Sida 3 av 7

7. Verklig huvudman. Agerar du som förvaltare/agent/trustee för annan individ, grupp eller enhets räkning? Nej Ja Om Ja, vänligen ange namn/firma och personnummer/organisationsnummer samt adress på den person för vilken du agerar. Bifoga vidimerad kopia av giltig identitetshandling (exempelvis körkort, certifierat ID-kort eller pass). Namn/Firma Personnummer/Organisationsnummer /Adress 8. Juridiska personer För kunder som är juridiska personer måste information om kundens ägarförhållanden och kontrollstruktur anges. (Juridiska personer vars aktier är upptagna till handel på en reglerad marknad är undantagna). Vänligen ange namn, adress samt personnummer på samtliga ägare som, direkt eller indirekt, äger 25 procent eller mer av aktierna eller rösterna i den juridiska personen. 9. Stiftelse, trust, mm Om den juridiska personen är en stiftelse, trust eller liknande behöver vi information om framtida förmånstagare. Ange namn, fullständig adress samt personnummer/organisationsnummer på framtida förmånstagare, alternativt namnet på de fysiska personer i vars främsta intresse den juridiska personen har inrättats eller bedriver verksamhet för. Namn/Firma Personnummer/Organisationsnummer Adress 10. Intygande Härmed intygar jag/vi att ovanstående uppgifter är aktuella, riktiga och sanningsenliga. Jag/vi förbinder mig/oss att inkomma med kompletterande information till Excalibur Asset Management AB vid eventuella förändringar och uppdateringar av uppgifterna. Ort, datum: Underskrift och namnförtydligande: Sida 4 av 7

INFORMATION ENLIGT FATCA SKYLDIGHET ATT ERLÄGGA SKATT I USA Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ålägger finansiella institut världen över att rapportera skatteunderlag till Internal Revenue Services (IRS) för skattskyldiga i USA, s.k. U.S. persons. Excalibur Asset Management AB är därför skyldigt att utreda om det föreligger rapporteringsskyldighet avseende dig som investerar i Trude och/eller Excalibur. Fysisk person Är den fysiska personen skyldig att betala skatt i USA på grund av medborgarskap och/eller av någon annan anledning? Detta kan gälla dig som; är född I USA, har adress I USA, har Green Card (permanent uppehållstillstånd) i USA, är amerikansk medborgare, har fullmakt/ombud för amerikans fysisk eller juridisk person, har annan skattemässig anknytning till USA (gäller fysiska personer samt juridiska personers verkliga huvudmän, ägare till mer än 10% av bolagets aktier eller röstetal). Nej Ja Om tecknaren är en fysisk person: Vänligen gå till nästa sida. Juridisk person Är den juridiska personen registrerad i USA? Nej Ja Om Ja: Vänligen fyll i nedan Intygande Intygande sker på en av de tre delarna av blanketten. För definitioner, se instruktioner nedan. Denna blankett är en förenkling av originalblanketten W-8BEN-E (företag som inte är skattskyldig i USA) från den amerikanska skattemyndigheten (IRS) som alltid kan användas. Om denna blankett inte passar använd den amerikanska blanketten W-9 som gäller för företag och privatpersoner som är skattskyldiga i USA. DEL 1: Finansiell enhet i FATCA Partnerland Undertecknad behörig företrädare intygar på heder och samvete att enheten är en finansiell enhet i ett FATCA-partnerland och att den inte av den amerikanska skattemyndigheten har klassats som en icke FATCA-deltagande enhet. GIIN-nummer, (Anges endast om DEL 1 ovan kryssats i) DEL 2: Aktivt icke -finansiellt företag Undertecknad behörig företrädare intygar på heder och samvete att enheten är ett icke finansiellt företag, d v s att det varken är en finansiell enhet eller ett passivt icke-finansiellt företag. DEL 3: Passivt företag a) Undertecknad behörig företrädare intygar på heder och samvete att företaget identifierats som ett passivt icke-finansiellt företag. Kryssa även i lämplig ruta b eller c nedan. Jag intygar även: b) på heder och samvete att företaget inte har några amerikanska verkliga huvudmän eller c) på heder och samvete att företaget som anges nedan har lämnat namn, adress och amerikanskt skatteregistreringsnummer TIN (Tax Identification Number) för företagets samtliga amerikanska verkliga huvudmän. Företagets namn Adress TIN-nummer Undertecknad godkänner även att uppgifter om företaget/enheten och verkliga huvudmän rapporteras till relevanta skattemyndigheter för de fall rättslig rapporteringsplikt föreligger. Undertecknad ska ge in ett nytt intygande inom 30 dagar om något som angivits i denna blankett har förändrats. Sida 5 av 7

INFORMATION ENLIGT FATCA SKYLDIGHET ATT ERLÄGGA SKATT I USA FATCA Skyldighet att erlägga skatt i USA Undertecknad intygar följande: Jag är en s k US person enligt amerikansk skattelagstiftning. JA (för mer information, se rutan till höger samt längst ner) Om JA ifyllts ovan, NEJ - Ange amerikanskt skatteregistreringsnummer, TIN (Taxpayer Identification Number): Med US person avses: - den som har ett amerikanskt medborgarskap eller dubbelt medborgarskap varav det ena är amerikansk - den som i annat fall har skatterättslig hemvist i USA; exempelvis genom bosättning i USA och/eller är innehavare av ett amerikanskt uppehålls-/arbetstillstånd (s.k. Green card). Observera att i denna grupp kan även ingå den som har avsagt sig sitt amerikanska medborgarskap eller som tidigare varit innehavare av s.k. Green card. För dessa personer gäller särskilda övergångsregler enligt amerikansk skattelagstiftning. För närmare information, se IRS hemsida. www.irs.gov - Saknar TIN Instruktioner till FATCA-intygande m.m. Den information som inhämtas i denna blankett med avseende på FATCA är en förenkling av den amerikanska skattemyndighetens (IRS) originalblankett för juridiska personer, W-8BEN-E som alltid kan användas istället. Finansiella institut utanför FATCA-partnerländer (se nedan definition av FATCA partnerland) ska, i förekommande fall, underteckna den amerikanska originalblanketten W-8BEN-E. Juridiska personer med hemvist i USA, d.v.s. som är skattskyldigt där på grund av företagsledning, bolagsbildning eller annan liknande omständighet, ska istället underteckna den amerikanska originalblanketten W-9. Vad är FATCA? FATCA står för Foreign Account Tax Compliance Act och är en amerikansk lagstiftning som syftar till att ge USA större möjligheter att hitta personer utomlands som är skatt- och deklarationsskyldiga i USA. Den innebär att det ställs krav på finansiella företag, till exempel banker, fondbolag och försäkringsbolag i hela världen att rapportera in kontouppgifter för personer som är skatt- och deklarationsskyldiga i USA, s.k. US persons (se nedan). Sverige och USA har med anledning av FATCA ingått ett avtal om ett ömsesidigt utbyte av information så att även Skatteverket kan få upplysningar från den amerikanska federala skattemyndigheten, IRS, om svenska personers tillgångar i USA. Detta avtal har införts i svensk lagstiftning. Vem är skattskyldig i USA? Den som är skattskyldig i USA omnämns i den svenska lagstiftningen som amerikansk person, s.k. US person. I detta begrepp ingår personer som har amerikanskt medborgarskap (även de som har dubbla medborgarskap) oavsett var de är bosatta, och den som i annat fall har skatterättslig hemvist i USA; exempelvis genom bosättning och/eller är innehavare av amerikanskt uppehålls- och arbetstillstånd (s.k. Green Card). Den som är skattskyldig i USA är också deklarationsskyldig där. Genom att Sverige har ingått ett s.k. skatteavtal med USA undanröjs risken för att behöva skatt i både Sverige och USA. Deklarationsskyldigheten består emellertid trots skatteavtalet. Särskilda övergångsregler gäller enligt amerikansk rätt för den som avsagt sig sitt amerikanska medborgarskap eller den som tidigare varit innehavare av ett sk Green Card. Varför måste våra kunder fylla i denna blankett? Enligt avtalet med USA och svensk lagstiftning har vi en skyldighet att ta reda på om befintliga och nya kunder faller in under definitionen av en amerikansk person (s.k. US person). I denna blankett får kunden intyga om den är en amerikansk person eller inte i skatterättslig mening. Om kunden svarar Ja, ska det amerikanska skatteregistreringsnumret anges (Taxpayer Identification Number, TIN). Om kunden saknar ett sådant nummer ska kunden också meddela oss om detta. Om kunden är en amerikansk person är vi skyldiga att lämna kontrolluppgifter angående kundens konton till Skatteverket, t.ex. kontots saldo samt erhållen ränta. Dessa uppgifter ska Skatteverket vidarebefordra till USAs skattemyndighet IRS. Relevant lagstiftning Lag (2015:62) om identifiering av rapporteringspliktiga konton med anledning av FATCA-avtalet Ändringar i Skatteförfarandelagen (SFS 2015:69) Lag (2015:63) om utbyte av upplysningar med anledning av FATCA-avtalet B I R G E R J AR L S G A T A N 1 5, 2 t r T E L + 4 6 8 5 9 9 2 9 5 1 0 Sida 6 av 7

Definitioner INFORMATION ENLIGT FATCA SKYLDIGHET ATT ERLÄGGA SKATT I USA FATCA-partnerländer FATCA-partnerland är ett land som ingått avtal med USA om informationsutbyte enligt FATCA-lagstiftningen. Deltagandeländer framgår av en lista publicerad på det amerikanska finansdepartementets hemsida. Finansiell enhet En finansiell enhet är ett förvaringsinstitut, investeringsinstitut och vissa försäkringsbolag. En enhet är vidare en finansiell enhet om den i sin näringsverksamhet, eller om den förvaltas av annan enhet som i sin näringsverksamhet, bedriver en eller flera av följande verksamheter för kunds räkning tar emot insättningar inom ramen för den ordinarie verksamheten som kreditinstitut eller liknande verksamhet, handlar med värdepapper eller andra finansiella instrument, bedriver individuell och kollektiv portföljförvaltning, eller annars investerar, administrerar eller förvaltar pengar eller andra medel. Aktivt icke-finansiellt företag Med aktivt icke-finansiellt företag avses ett företag som inte har hemvist i USA och inte är ett finansiellt institut och vars bruttointäkter under det föregående kalenderåret eller annan lämplig rapporteringsperiod till mindre än 50 procent utgörs av intäkter från annan verksamhet än rörelse och vars tillgångar som innehades under det föregående kalenderåret eller annan lämplig rapporteringsperiod till mindre än 50 procent utgjordes av tillgångar som genererar, eller innehas i syfte att generera, sådana intäkter (så kallade passiva inkomster). Passiv inkomst kan vara; utdelning, ränta, hyra och royalty, livränta, dödsfallskapital från livförsäkring, viss annan försäkrings-avkastning, vinst från försäljning av tillgång som ger passiv inkomst, vinst från råvaruförsäljning, valutavinst samt vinst från derivat. Hyra i verksamhet med anställd personal ses vanligtvis inte som passiv inkomst. Till aktiva icke-finansiella företag hänförs: Icke finansiella bolag var andelar handlas på etablerad värdepappersmarknad (inklusive till dem närstående bolag). Icke finansiella uppstartsbolag (de två första åren) Icke finansiella bolag i likvidation eller under konkursåtgärder Holdingbolag vars verksamhet helt eller nästan uteslutande består i att äga hela eller delar av det utestående innehavet i, eller tillhandahålla finansiering eller tjänster till dotterbolag (som inte är finansiella företag) Finanscenter i icke-finansiella koncerner som huvudsakligen ägnar sig åt finansiering eller hedgingtransaktioner med eller åt närstående företag (som inte är finansiella företag). Stiftelser och föreningar m.fl. som betraktas som aktiva icke-finansiellt företag Enheter som är ideella föreningar som bedriver verksamhet för allmännyttiga ändamål eller som är registrerade trossamfund och som är särskilt undantagna från skattskyldighet i enlighet med 7 kap. inkomstskattelagen (1999:1229); Välgörenhetsstiftelser som uppfyller villkoren för särskilt undantag från skattskyldighet i enlighet med 7 kap. inkomstskattelagen (1999:1229); Varje annan enhet som är undantagen från skattskyldighet i enlighet med 7 kap.15-17 inkomstskattelagen (1999:1229) Passivt företag Ett passivt företag är varken ett finansiellt institut eller ett aktivt icke-finansiellt företag. Verklig huvudman Den verkliga huvudmannen kan vara den fysiska person som kan bestämma över den juridiska person eller den fysiska person som direkt eller indirekt äger med än 25 procent av den juridiska personen eller på annat sätt kontrollerar företaget. Intygande Härmed intygar jag/vi att ovanstående uppgifter är aktuella, riktiga och sanningsenliga. Jag/vi förbinder mig/oss att inkomma med kompletterande information till Excalibur Asset Management AB vid eventuella förändringar och uppdateringar av uppgifterna. Ort, datum: Underskrift och namnförtydligande: Sida 7 av 7