Trygg hemgång tryggare för patienten, säkrare för personalen och effektivare vård.

P C Trygg hemgång tryggare för patienten, säkrare för personalen och effektivare vård. 1

Bakgrund Samverkansprojekt 2013 för att minska andelen Återinskrivningar inom 30 dagar och Undvikbar slutenvård för att patienten ska få vård och insatser på rätt nivå i en sammanhållen vårdkedja. Analysarbete 2013 Health Navigator Webbkollen Under 2014 breddinförs arbetsmodell Trygg Hemgång på Hallands sjukhus, Vårdval Halland och de sex halländska kommunerna. 2

Hur ser det ut i Halland? - Analys Vårdval Halland Antal oplanerade vårdtillfällen inom 30 dagar per föregående huvuddiagnos 3

Hur ser det ut i Halland? - Analys Hallands sjukhus Värdet av att förebygga undvikbara återinskrivning är stort. En förhindrad inläggning frigör ca 60 000 kronor. 4

Hur ser det ut i Halland? Analyser Hallands kommuner omfattar individer 65 år och äldre Analysuppdrag Health Navigator, syfte är att Få ett underlag som beskriver så konkret som möjligt målgruppen de mest sjuka äldre ur både Region Halland och kommunperspektiv. Analysen kopplas till indikatorerna Återinskrivningar inom 30 dagar och Undvikbar slutenvård. Lägga grunden för det fortsatta förbättringsarbetet i samverkan mellan kommunerna i Halland och Region Halland. Samtliga analyser bygger på data som har levererats av Region Halland och samtliga kommuner Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 5

Östergötland Skåne Gävleborg Riket Västra Götaland Jämtland Uppsala Stockholm Blekinge Västerbotten Kronoberg Gotland Norrbotten Örebro Kalmar Västmanland Värmland Västernorrland Sörmland Halland Jönköping Dalarna Kalmar Jämtland Halland Kronoberg Gotland Västra Götaland Västmanland Sörmland Örebro Gävleborg Jönköping Västerbotten Västernorrland Östergötland Riket Värmland Norrbotten Blekinge Skåne Dalarna Stockholm Uppsala 20I3 års sammanställning ligger Region Halland över riksgenomsnittet för både USV och ÅI30D Undvikbar slutenvård Antal förekomster per 100 vårdtillfällen Återinskrivningar Antal förekomster per 100 vårdtillfällen 20 15 10 5 0 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Not: Mätperiod till och med 31 september 2013. Källa: SKL Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 6

Vart femte vårdtillfälle som produceras för patienter över 65 år är en återinskrivning inom 30 dagar Alla vårdtillfällen för invånare >65 år i Region Halland, 2012 100% = 21 729 vårdtillfällen Topp 10 föregående diagnoser sett till andelen återinskrivningar (% av totala antalet återinskrivningar) Hjärtsvikt 250 5,7% Förmaks -flimmer/fladder 217 5,0% Bakteriell pneumoni 175 4,0% 80% (17 372) 20% (4 357) Övriga vårdtillfällen Återinskrivningar inom 30 dagar Akut hjärtinfarkt 156 3,6% KOL 134 3,1% Andra sjd i urinorganen 88 2,0% Tumör i bronk/lunga 78 1,8% Åderförkalkning 77 1,8% Fraktur på lårben 73 1,7% Cerebral infarkt 71 1,6% Not: En återinskrivning definieras som en förnyad inskrivning, oavsett diagnos, som inte sker samma dag som utskrivningen från det första vårdtillfället Källa: Vårdstatistik från Region Halland, Health Navigator analys 7

Nära 40% av alla återinskrivningar sker den första veckan efter utskrivning Dagar efter första slutenvårdstillfället som återinskrivningen sker 100%= 4 357 återinskrivningar 300 38% 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Källa: Vårdstatistik från Region Halland, Health Navigator analys 8

Den vanligaste diagnosen inom undvikbar slutenvård är hjärtsvikt Alla vårdtillfällen för invånare >65 år i Region Halland, 2012 100% = 21 729 vårdtillfällen Topp 10 diagnoser bland USV-diagnoser* (%av totala antalet vtf med USV-diagnoser) 85% (18 504) Övriga vårdtillfällen 15% (3 225) Undvikbar slutenvårdstillfällen Hjärtsvikt 846 26,2% Andra sjd i urinorganen 468 14,5% KOL 463 14,4% Kärlkramp i bröstet 249 7,7% Akut tubulo-interstitiell nefrit 117 3,6% Järnbristanemi 96 3,0% Epilepsi 83 2,6% Essentiell hypertoni 82 2,5% Minskad vätskevolym 82 2,5% Akut övre luftvägsinfektion 2,4% 78 *USV-diagnoser enligt definition från SKL/Socialstyrelsen: Anemi, astma, diabetes, hjärtsvikt, KOL, hypertoni, kärlkramp, blödande magsår, diarré, epileptiska anfall, inflammatoriska sjukdomar i kvinnliga bäckenorgan, njurbäckeninflammation och ÖNH-infektion Källa: Vårdstatistik från Region Halland, Health Navigator analys 9

Hur ser det ut i Halland? - Analys Webbkollen Halland Fråga personen, som är 65 år och äldre, i samband med sjukhusvistelse hur han eller hon har upplevt de insatser som genomförts av vård- och omsorgsverksamheterna. Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 10

Analys Webbkollen Halland 2013 - har prövats på Hallands sjukhus Halmstad för att undersöka orsaker till oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. Totalt har 20 personer intervjuats. har prövats av fem kommuner i Halland för att följa upp patienter med kommunal hälsooch sjukvård som skrivs ut till hemmet efter sjukhusvistelse. Totalt har 76 personer intervjuats. Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 11

Resultat Halland Webbkollen Återinskrivna Hur kommer det sig att du är här nu? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 12

Resultat Halland Webbkollen Återinskrivna Är du här av samma orsak som förra gången? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 13

Resultat Halland Webbkollen Återinskrivna Hur har det varit hemma sedan du var här sist? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 14

Resultat Halland Webbkollen Återinskrivna När du kom hem från sjukhuset förra gången. Fick du då den hjälp du behövde? Fick du med dig någon information om vad som planerats, när du åkte hem? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 15

Resultat Halland Webbkollen Återinskrivna Vad var det som fungerat dåligt? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 16

Resultat Webbkollen hemma - Halland Hur fungerar det nu när du har kommit hem? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 17

Resultat Webbkollen hemma - Halland Vad är det som fungerar dåligt? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 18

Resultat Webbkollen hemma - Halland Vet du till vem du ska vända dig med eventuella frågor? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 19

Resultat Webbkollen hemma - Halland Fick du någon ny medicin eller gjordes någon ändring av din medicinering sist du låg på sjukhus? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 20

Resultat Webbkollen hemma - Halland Fick du med dig någon information om vad som planerats, när du åkte hem? Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 21

Webbkollen 2014 Tre varianter Webbkollen hälsocentral/vårdcentral, kommunal vård och omsorg Webbkollen sjukhus - ring upp Webbkollen sjukhus - återinskrivna

Vad vill vi uppnå med Trygg hemgång Halland? Tryggare och säkrare omhändertagande Färre återinskrivna Vård och insatser på en rätt nivå En mer sammanhållen vårdkedja 23

TRYGG HEMGÅNG HALLAND Sammanhållen vård och omsorg Förstärkt uppföljningsprocess Hallands sjukhus Identifiering personer > 65 år Trygg Hemgång patient? Bedömning Trygg Hemgång. MEDDIX Förstärkt utskrivningsprocess Välinformerade patient och närstående. Korrekt läkemedelsordination. Epikris och ev. remiss skrivs ut inom ett dygn. Informationsöverföringssystem Trygg Hemgång patient Vårdval Halland Trygg Hemgång patient Läkare Ta del av medicinsk epikris och planera eventuell uppföljning. Sjuksköterska Informera sig om patienten. Kontaktssamtal inom 72 h. Hallands kommuner Trygg Hemgång patient Läkare Ta del av medicinsk epikris och planera eventuell uppföljning. Sjuksköterska Informera sig om patienten. Kontaktssamtal inom 24 h. Trygg hemgång - ett samarbete mellan Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 24

Processen Trygg hemgång i korthet Identifiera patienten på sjukhuset Utvidgad information vid utskrivningen Strukturerad uppföljning från vårdvalsenhet/kommun 25

Vilka involveras i arbetssättet? Identifiera patienten på sjukhuset Utvidgad information vid utskrivningen Strukturerad uppföljning Kriterier för identifiering Hallands sjukhus Bedömning Trygg Hemgång Rutin för: Sjuksköterska på sjukhuset Läkare på sjukhuset Medicinska sekreteraren på sjukhuset Checklista slutenvård Trygg check Rutin för: Sjuksköterska på vårdvalsenhet/kommun Läkare på vårdvalsenhet Checklista närsjukvård Tryggt övertag 26

Trygg hemgång Halland Hallands sjukhus 27

Bedömning Trygg Hemgång Halland Personer 65 år och äldre med 3 poäng eller mer enligt nedan bedöms vara i behov av rutin för Trygg Hemgång. För patient som inte uppfyller kriterierna men ändå bedöms vara i behov av rutin för Trygg Hemgång kan en särskild rekommendation göras av sjuksköterska eller läkare. Fylls i av sjuksköterska på AKM eller vårdavdelning Poäng Bedömningspoäng 1 Kognitiv svikt (desorienterad, demenssjukdom, konfusion/förvirring) 2 2 Svårigheter att gå eller förflytta sig / har nyligen fallit (senaste 12 månaderna) 3 Fem eller fler läkemedel Gäller alla läkemedel, även vid behov och receptfria 4 Kontakter med vården Varit inlagd på sjukhus inom de senaste 3 månaderna eller sökt akuten senaste 30 dagarna. 5 Social situation (1 poäng oavsett alt nedan) Bor ensam Har behov av hjälp från annan person avseende personlig omvårdnad 1 1 1 1 Trygg hemgång - ett samarbete mellan Summa Hallands sjukhus, Hallands kommuner och närsjukvården i Halland. 28

Rutin för läkare på Hallands sjukhus Strukturerat utskrivningssamtal med fokus på patienten och/eller närstående förståelse för den givna vården och den planerade uppföljningen. Skriftlig aktuell läkemedelslista och läkemedelsberättelse. Skriftligt utskrivningsinformation. Ev remiss dikteras senast utskrivningsdagen. Utskriftsprioritet inom 1 dag. Medicinsk epikris dikteras senast utskrivningsdagen. Utskriftsprioritet inom 1 dag. 29

Rutin för sjuksköterska på Hallands sjukhus Identifiera om patienten uppfyller kriterierna för Trygg hemgång. Fråga om patientens samtycke till informationsöverföring. Erbjud närstående att vara med vid utskrivningssamtalet. Följ upp att patient och/eller närstående har uppfattat informationen som givits under utskrivningssamtalet. Om patienten vårdplaneras informera kommunens Vårdplaneringsteam att patienten omfattas av Trygg hemgång. Rapportera att patienten är en Trygg hemgång patient till aktuell vårdvalsenhet, har patienten kommunens hemsjukvård skall meddelandet även gå till kommunen, via ett generellt meddelande i Meddix. Fyll i checklistan i VAS, Trygg check. 30

Rutin för medicinsk sekreterare på Hallands sjukhus Uppmärksamma patienter som omfattas av Trygg hemgång och ombesörj att epikris och ev remisser når berörd vårdvalsenhet inom en (1) dag. För kommunikation med vårdvalsenheter som inte är anslutna till VAS ska dokumenten faxas enligt rutin för faxöverföring. 31

Checklista trygg check Hallands sjukhus Har patienten erhållit en uppdaterad, skriftlig läkemedelslista? Har patienten erhållit ett skriftligt utskrivningsinformation? Har sjuksköterska följt upp att patient och/eller närstående förstått den information som givits? Har närstående erbjudits att vara med vid utskrivningssamtalet? Har vårdvalsenheten/kommun informerats via ett generellt meddelande i Meddix i samband med utskrivningen? 32

Informationsöverföring mellan Hallands sjukhus och Vårdval Halland/Kommun Det IT-baserade informationsöverföringssystemet Meddix ger Vårdvalsenheten och kommunen information om att det gäller identifierad patient som skall följas upp. Slutenvården skickar ett generellt meddelande i Meddix och skriver Trygg hemgång som ämne. Notera särskilt Trygg hemgång patient och vilken huvudman som har uppföljningsansvar i fritext i det generella meddelandet samt om uppföljningssamtalet ska ske via ombud på grund av exempelvis kognitiv svikt hos patienten. Namn och telefonnummer på ombud ska då uppges. 33

Trygg hemgång Halland Vårdval Halland/Kommun 34

Rutin för läkare inom vårdvalsenheten Ta del av aktuell medicinsk epikris och ev. remiss. Besluta och planera för eventuell medicinsk uppföljning. 35

Rutin för sjuksköterska inom vårdvalsenheten Ta del av och kvittra generellt meddelande Trygg hemgång i Meddix angående identifierad Trygg hemgång patient. Ta del av aktuell medicinsk epikris och eventuell remiss. I samråd med läkare planera för ev. uppföljning som ska erbjudas patienten. Inom 72 timmar (från utskrivning) kontakta patienten och använd checklista Stöd för tryggt kontaktsamtal Fyll i checklistan i VAS, Tryggt övertag. För vårdcentraler som ej har VAS följs lokala rutiner för dokumentation av Trygg Hemgång. 36

Rutin för sjuksköterska inom kommun Ta del av och kvittra generellt meddelande Trygg hemgång i Meddix angående identifierad Trygg hemgång patient. Ta del av aktuell medicinsk epikris via NPÖ Kontakta vid behov läkare för dialog kring ev. uppföljning som ska erbjudas patienten. Inom 24 timmar (från utskrivning) kontakta patienten och använd checklista Stöd för tryggt kontaktsamtal Dokumentera enligt lokal rutin att patienten är en Trygg hemgång patient och att patienten är kontaktad inom 24 timmar. 37

Checklista Tryggt övertag Vårdvalsenheten Jag har fått ett generellt meddelande om Trygg hemgång via Meddix Jag har tagit del av epikris och eventuell remiss från slutenvården. Jag har tagit del av läkarens beslut om medicinsk uppföljning. Jag har tagit kontakt med patient eller närstående inom 72 timmar från utskrivning och använt checklista för stöd för tryggt kontaktsamtal. Jag har försäkrat mig om att patienten har korrekta kontaktuppgifter till vårdvalsenheten. 38

Kontaktsamtal till patient Syfte med kontaktsamtalet är att följa upp hur det fungerar för patienten efter sjukhusvistelse Identifiera eventuella behov av åtgärder med stöd av underlag Stöd för tryggt kontaktsamtal. Förslag på underlag testas under våren 2014. Stöd för tryggt Kontaktsamtal för Trygg hemgång Halland patienter 39

Styrgrupp samordning Trygg hemgång Halland Marita Everås, ordförande Taktisk grupp äldre, utvecklare, Halmstads kommun Anna Nielsen, Taktisk grupp äldre, utvecklingsstrateg, Varbergs kommun Gunilla Velin, Taktisk grupp äldre, närsjukvården, affärsområdeschef Magdalena Barkström, avd chef, Utvecklings- och implementeringsavdelningen, Regionkontoret, Region Halland Emma Pihl, avd chef/utvecklare Uppdragsavdelningen Regionkontoret, Region Halland Lise-Lott Severinsson, verksamhetsutvecklare, Hallands sjukhus Anna Myredal, överläkare, Hallands sjukhus Arbetsgrupp samordning Trygg hemgång Halland Gunvi Jönsson, sekreterare Taktisk grupp äldre, utvecklingsledare, avd regional samverkan, Region Halland Eva Persson, utvecklare avd regional samverkan, Region Halland Louise Hansten, vårdutvecklare område 3 Hallands sjukhus Åsa Johnsson Stierna, verksamhetsutvecklare närsjukvården Halland 40

Kontaktpersoner Implementering Trygg hemgång Halland 2014 Hallands sjukhus Vårdval Halland Kungsbacka kommun, Varbergs kommun, Falkenbergs kommun, Hylte kommun, Halmstads kommun, Laholms kommun, Lise-Lott Severinsson, Anna Myredal Åsa Johnson Stierna Helena Carlstrand Cecilia Skoog Christine Ekeröös Git Edvardsson Ulrika Josefsson Lotta Treble-Read 41

Ansvar och roller Verksamhetschef/Enhetschef Ansvarar för att rutinen blir känd och tillämpas inom slutenvård, Vårdval Halland och kommunerna i Halland. Sjuksköterskan/Läkare/Medicinsk sekreterare Ansvarar för de arbetsuppgifter som framgår under beskrivning av rutin Trygg Hemgång. 42

På gång 2014 Arbetsmodell Trygg Hemgång breddinförs på Hallands sjukhus, Vårdval Halland och de sex halländska kommunerna. Utvärdering Hallands sjukhus, om behov av bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut bör ingå i Trygg Hemgång rutinen. Testa checklista Stöd för tryggt kontaktsamtal tillsammans med personal ute i verksamheterna. Utvärderings- och uppföljningsträff för styrgrupp och arbetsgrupp samordning Trygg Hemgång. 43