Svenska CBRN-Förbundet 2008-10-04 Ansökan om förordnande som instruktör/huvudinstruktör inom CBRN-förbundet Ansökan insändes till CBRN-förbundets utbildningsutskott på adress: Andreas Rosén, Nyhemsgatan 26, 302 49 Halmstad FOTO (nytaget och välliknande) 1) Personuppgifter Fullständigt namn (tilltalsnamn och efternamn understruket) Personnummer (10 siffror) Adress Telefonnummer Postadress Mobiltelefon E-mailadress Medlemsnummer (i CBRN-förbundet) Medlem sedan (år) 2) Militär grundutbildning Grundutbildning vid (förband) Befattning (t ex CBRN-befäl) Befälsskattning (F, GB, PB, KB) År (t ex 2000 2001) Vitsord (t ex X - 7-7) 3) Övrig militär utbildning (t ex yrkesofficersprogrammet, kurser på HvSS) År (t ex 2005 2007) Utbildning Utbildningsgivare (t ex MHS H) Postadress Gatuadress Telefon Organisations nr E-post 904 22 UMEÅ Sand 105 090-471 22 802436-9723 cbrn@forsvarsutbildarna.se 070-697 92 11
Svenska Försvarsutbildningsförbundet Sid 2 (5) 4) Erfarenhet militär / civil År (t ex 1999 2002) Arbetsgivare (t ex P7, SkyddC etc) Befattning 5) Frivilligförsvaret Tillhör du Hemvärnet eller någon frivillig försvarsorgansation? JA NEJ Om ja, svara på frågorna nedan: Förband / orgnisation: Befattning / uppgift: Medlem sedan: 6) Civil meriterande utbildning År (t ex 2005 2008) Utbildning Utbildningsgivare (t ex KTH, GU etc) 7) Nuvarande sysselsättning Om du är arbetstagare: Arbetsgivare Befattning Anställd sedan Anställningsform (t ex tillsvidare, behov etc) Om du är student: Skolans namn Utbildning Studierna påbörjades Studierna beräknas avslutas Examen (t ex fil. kand)
Svenska Försvarsutbildningsförbundet Sid 3 (5) 8a) Ange dina önskemål angående inriktning som instruktör Markera med kryss. Fyll endast i de inriktning som Du anser dig just nu ha kunskap att vara instruktör inom. Flera rutor kan kryssas i. Instruktör på grundkurser (motsvarande 2150 Annex A och G). Huvudinstruktör för grundkurser (utbilda instruktörer som ska undervisa på grundkurser) Instruktör på fortsättningskurser (motsvarande 2150 Annex B) Huvudinstruktör för fortsättningskurser (utbilda instruktörer som ska undervisa på fortsättningskurser) Instruktör för CBRN specialistkurser (motsvarande 2150 Annex C) Huvudinstruktör för CBRN specialistkurser (utbilda instruktörer som ska undervisa på CBRN specialistkurser) Instruktör för CBRN Taktisk ledning (motsvarande 2150 Annex D) Huvudinstruktör för CBRN Taktiskt ledning (utbilda instruktörer som ska undervisa på CBRN Taktisk ledning) Instruktör (förbands- eller specialinstruktör) på större förbandsövningar (motsvarande 2150 Annex E) Huvudinstruktör för större förbandsövningar (utbilda instruktörer som skall delta på större förbandsövningar) Instruktör CBRN Sjukvård (motsvarande 2150 Annex H) Huvudinstruktör för CBRN Sjukvård (utbilda instruktörer som ska undervisa i CBRN Sjukvård) 8b) Önskemål om instruktörsroll Markera med kryss. Flera rutor kan kryssas i. Kurschef Övningsledare Instruktör Kommendant Militära kurser Civila kurser 8c) Behörigheter Markera med kryss. Flera rutor kan fyllas i. Fyll i sista giltighetsmånad och år (t ex april 2012) under giltighet. Giltighet: Giltighet Övningsledare Tårgas Övningsledare Napalm Övningsledare Sarin Körkort bil (*B***) Mil. förarintyg personbil Mil. förarintyg minibuss Övningsled. Senapsgas Övningsledare Radiak2
Svenska Försvarsutbildningsförbundet Sid 4 (5) 9) Klassificering av dina ämneskunskapert Rangordna Dina kunskaper inom respektive ämnesområde. Sätt 1 framför det område som Du anser att Du bäst behärskar, 2 till det Du anser Dig näst bäst behärskar osv C B R / N Fem senaste uppdragen som instruktör / huvudinstruktör År Utbildning Utbildningsgivare Arbetsuppgift 10) Allmänna kunskaper Skatta Dina kunskaper nedan på en skala mellan 0 5 där: 0 = Dåliga kunskaper 2 = Måttliga kunskaper 4 = Flytande 1 = Baskunskaper 3 = Goda kunskaper 5 = Modersmål Skriva engelsk text Läsa engelsk text Tala engelska Förstå engelskt tal 11) Säkerhet Jag har inga fysiska (medicinska) hinder att delta / leda CBRN-övningar enligt SäkI G, SäkI CBRN eller SäkI BRök. 12) Övriga relevanta upplysningar Räcker inte raderna, fortsätt på baksidan
Svenska Försvarsutbildningsförbundet Sid 5 (5) 13) Referenser Ange tre referenspersoner som kan styrka Din kompetens / lämplighet. Namn Befattning Telefon Datum Underskrift Utbildningsutskottet håller uttagningsnämnd och förordnar nya instruktörer vid två tillfällen per år, i april och november. Sista ansökningsdatum är den 25 mars respektive den 25 oktober. Ansökningar som inkommer efter dessa datum flyttas automatiskt över till nästkommande uttagning. Ansökan skickas till: Andreas Rosén, Nyhemsgatan 26, 302 49 Halmstad. Eventuella frågor angående förordnande som instruktör eller ansökan besvaras av utbildningsutskottet: Antonio Toscano (antonio.toscano@mil.se) eller Andreas Rosén (andreas.rosen@forsvarsutbildarna.se) Skall befogas med Din ansökan: Kopia på ev behörighetsbevis (exempelvis övningsledare för tårgas, napalm etc) Kan bifogas med Din ansökan: CV / meritförteckning Personligt brev Kopior på intyg etc Nedanstående ifylls av CBRN-förbundets utbildningsutskott Ansökan ankom: Beslut delgivet: Beslut: Förordnas som instruktör: NEJ Ja, enligt nedan Instruktör Huvudinstr. 2150 Annex A 2150 Annex A 2150 Annex B 2150 Annex B 2150 Annex C 2150 Annex C 2150 Annex D 2150 Annex D 2150 Annex E 2150 Annex E 2150 Annex H 2150 Annex H Motivering Underskrift: Förbundsordförande Utbildningsutskottet