Läksaks Kloka råd får allt större genomslag (-3-9) Läksaks Kloka råd har nu funnits i några år. I början varierade följsamheten mellan olika terapiområden. En analys över utvecklingen under visar att råden får ett allt större genomslag bland förskrivarna i länet. Läksaks Kloka råd tillkom ursprungligen för att fokusera på terapiområden inom öppenvården med betydande potential för ökad medicinsk kvalitet och betydande ekonomiska besparingar. För att från början även ha inkluderat rekommendationer om val mellan olika generiska läkemedel renodlades råden till att omfatta substansbyten och rekommendationer om att öka eller minska förskrivningen av vissa läkemedel. Slutresultatet visas i tabellen nedan. Med + och anges i vilken grad förskrivningen i länet utvecklats i enlighet med de Kloka Råden. Följsamheten till Läksaks Kloka råd Läkemedelsutköp, befolkningen i SLL Klokt råd Mål Okt-dec 3 Okt-dec Förändring Index 1a. Minska förskrivningen av PPI < DDD/TID 3 1 +/- 1b. Öka andel omeprazol av PPI > % 33 1 ++. Minska andelen Plavix av trombocythämmare < %,3, + 3a. Öka förskrivningen av statiner > 7 DDD/TID 6 71 7 ++ 3b. Öka andelen simvastatin > 7% 9 66 7 ++. Öka användningen av tiaziddiuretika > 3 DDD/TID ++ + anv. av tiazider i fasta komb med ACEi/ARB 9 11. Minska andelen ARB (av ARB+ACEi) < % 38 39 1 +/- 6. Öka andelen Maxalt av triptanerna > % 1 16 + 7. Öka andelen citalopram av SSRI > 6% 1 3 + 8. Minska andelen coxiber av NSAID < % 6 16-1 +* 9a. Öka andelen Budesonid SP av nasala steroider > % 11 17 6 + 9b. Öka andelen budesonid i lägsta styrkan > % 16 16 +/- 1. Minska LM med antikolinerga biverkn till äldre < DDD/TID ** ** +/- * Den minskade andelen är ett resultat av indragningen av Vioxx ** Svåranalyserat pga överföring till sjukhemsförråd. Den förmodade överförskrivningen av protonpumpshämmare PPI är fortfarande stor Under ökade åter förskrivningen av PPI i länet efter att ha minskat under 3. Sista kvartalet uppgick receptförskrivningen till DDD per 1 invånare och dag samma nivå som. Det är uppenbarligen svårt att minska den förmodade överförskrivningen vid dyspepsi. Kanske kan ökningen förklaras av att patentet har upphört för omeprazol med resulterande generisk konkurrens och prispress. Därmed har det blivit billigare att köpa omeprazol på recept. Det har skett en omfördelning mellan preparaten (Figur 1). Generiska konkurrenter till Losec har tagit en stor del av marknaden, i huvudsak på bekostnad av Losec (-Mups). Förskrivningen av lansoprazol (Lanzo) har minskat något, medan förskrivningen av esomeprazol (Nexium) och pantoprazol (Pantoloc) har fortsatt att öka. Även den receptfria försäljningen av PPI ökade. Den uppgår dock bara till knappt fem procent av den totala försäljningen av PPI i länet.
18 Figur 1: Volymsutveckling för protonpumpshämmare i SLL 16 Pariet 1 Pantoloc 1 Kloka Rådens läkemedelsgrupper står för % av kostnaden Losec (-Mups) Generika 1 reformen i oktober förändrade läkemedelsmarknaden. Efter patentutgångarna Nexium rasade priserna för flera orginalpreparat kraftigt. Det har medfört en minskad kostnad för de läkemedelsgrupper 8 Generiskt omeprazol som omfattats av råden. Under uppgick kostnaden till knappt en miljard, c:a procent av den totala kostnaden för receptförskrivna läkemedel i länet. AnLan dele zon har minskat de senaste 6 åren i takt med att specialläkemedlen har tagit en allt större del av kostnaden (Figur 1) D Miljoner DD 1 Renässans för tiaziderna 3 Efter att ha minskat under hela 9-talet ökar förskrivningen av tiazider. Under det gångna året ökade volymen till DDD/1 invånare och dag. Lägger man till även det som förskrivs i fasta kombinationer med ACE-hämmare och ARB har volymen ökat än mer (Figur ). Figur : Volymsutveckling i SLL för läkemedel som används vid hypertoni - alla indikationer DDD/1 invånare & dag 3 3 1 1 1 3 ACE-hämmare Betablockerare Loop-diuretika Kalciumantagonister Tiazider (inkl. komb) ARB
Tiaziddiuretika förskrivs nu i lika stor volym som kalciumantagonisterna. Sett till alla indikationer dominerar ACE-hämmarna, tätt följda av betablockerarna. Samtliga aktuella läkemedelsgrupper ökar, vilket kan förklaras av en ökad behandling vid andra indikationer än hypertoni (t.ex. betablockerare, ACE-hämmare och ARB vid hjärtsvikt). Förhoppningsvis kan de ökade volymerna även förklaras av en ökad kombinationsbehandling vid hypertoni. Underbehandling av hypertoni är fortfarande ett stort problem. Alltför få patienter når målblodtryck. Under ökade tiaziderna mer än ARB i volym, vars ökningstakt mattats av något. Även bland blodfettssänkarna har det skett förändringar. Allt fler behandlas med statiner. Målet > 7 DDD/1 invånare och dag nåddes vid slutet av året. Ökningen beror både på att fler behandlas, men även på att högre doser förskrivs. Mest ökar det rekommenderade simvastatin vars andel uppgick till 66 procent av statinförskrivningen under fjärde kvartalet. Den nyregistrerade kolesterolabsorptionshämmaren ezetimib förskrevs till uppskattningsvis drygt tusen patienter i länet, att jämföra med de närmare etthundratusen patienter som behandlas med statiner. Nya läkemedel vid depression ersätter SSRI Andelen citalopram av SSRI minskar inte längre. Läkemedlet har ökat något på bekostnad av sertralin (Zoloft) (Figur 3). Den största ökningen inom gruppen har dock skett för det ej rekommenderade läkemedlet escitalopram (Cipralex). Under slutet av kommer även patentet för sertralin att löpa ut. Då blir escitalopram det enda patentskyddade SSRI läkemedlet. Totalt sett har dock försäljningen av SSRI planat ut. Det beror bland annat på att nya antidepressiva har introducerats. Dessa (framför allt mirtazipin och venlafaxin) stod för 17 procent av den totala volymen, men närmare procent av kostnaden för antidepressiva läkemedel i länet. 3 Figur 3: Volymsutveckling för SSRI i SLL Miljoner DDD 1 1 fluvoxamin escitalopram paroxetin fluoxetin sertralin citalopram 1 3
Vioxx avregistrering gav draghjälp åt Kloka Listan Cox -hämmaren rofecoxib (Vioxx) drogs tillbaka av tillverkaren i mitten av oktober. Resultatet blev att det Kloka Rådet om minskad användning av coxiber uppnåddes under sista kvartalet. Utslaget över hela året ser minskningen inte lika kraftig ut (Figur ). Förskrivningen har även minskat något av celecoxib, men introduktionen av nyare coxiber har motverkat en total minskning för hela gruppen. Figur : Volymsutveckling av coxiber i SLL Miljoner DDD 3 parecoxib valdecoxib etoricoxib rofecoxib celecoxib 1 1 3 Kloka Rådens läkemedel står för en mindre del av kostnaden Generikareformen i oktober förändrade läkemedelsmarknaden. Efter patentutgångarna rasade priserna för flera orginalpreparat kraftigt. Det har medfört minskade kostnader för de läkemedelsgrupper som omfattats av råden. Under uppgick kostnaden till knappt en miljard kronor, c:a % av den totala kostnaden för receptförskrivna läkemedel i länet (Figur ). Kloka rådens minskande kostnadsandel förklaras även av stora kostnadsökningar för specialläkemedel. Det är därför viktigt att komplettera Kloka Råden med strategier för specialläkemedlen, något som nu planeras i Läksaks och dess expertgruppers regi.
Figur : Kostnadsutveckling för receptförskrivna läkemedel i SLL Miljarder kronor 3 Övriga humanläkemedel Kloka Rådens grupper 1 1 3 Sammanfattningsvis visar statistiken på framgångar för de Kloka Råden. Fortfarande finns dock ett ytterligare förbättringsutrymme som inkluderar väsentliga möjligheter till ekonomiska besparingar. Framgångarna varierar mellan olika terapiområden. Det finns flera tänkbara förklaringar. Forskning har visat att rekommendationer som får sämre genomslag ofta är sådana som uppfattas som är kontroversiella, vaga och ospecifika. De kan också vara rekommendationer som framkallar negativa reaktioner hos patienter (1). Kanske kan bristen på framgång inom vissa terapiområden förklaras av dessa faktorer. Det är dock mycket annat som samtidigt sker på läkemedelsområdet. Nya behandlingsrekommendationer utfärdas av SBU 8Statensberedning för medicinsk utvärdering), Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och internationella professionella organisationer. Läkemedelspatent går ut och Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, fattar beslut om ändringar i läkemedelsförmånen. Kvalitetsutvecklingsavtal tecknas med vårdenheter i länet. Nya läkemedel och alternativa terapier introduceras och marknadsförs. Med stor sannolikhet är framgångarna störst för de Kloka råd där det finns draghjälp från flera aktörer. Björn Wettermark Apotekare LäkemedelsEpidemiologiskt Centrum Referens 1. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:88-61