1 (9) Landstingsstyrelsens förvaltning Handläggare: Bo Brismar Landstingsstyrelsen Privatfinansierad vård vid offentligt finansierade sjukhus inom Stockholms läns landsting Ärendet Frågeställningarna kring utförsäljning av akutsjukhus och möjlighet att bedriva privatfinansierad vård vid offentliga sjukhus har åter aktualiserats. Två avtal inom somatisk specialistvård innehåller en klausul som förbjuder den privata vårdgivaren att ta emot privatfinansierade patienter - avtalet med Capio S:t Görans sjukhus och avtalet med smärtkliniken Capio S:t Görans sjukhus AB. AB Capio S:t Görans sjukhus AB har inkommit med en begäran om omförhandling av avtalet med landstinget med begäran att paragrafen som förbjuder sjukhuset att ta emot privatfinansierade patienter tas bort. I ärendet redovisas aktuell lagstiftning, tillämpning av lagtexten och förutsättningar för att bedriva privatfinansierad vård vid offentliga sjukhus. I ärendet redogörs också för möjligheter att utnyttja landstingets lokaler för vårdverksamhet på ett mer effektivt sätt. Ärendet kommer att behandlas i centrala samverkansgruppen den 21 maj 2008. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att landstinget genom fastighetsförvaltaren Locum kan hyra ut lokaler vid akutsjukhus och andra landstingsägda fastigheter till privata vårdgivare att privata vårdgivare äger rätt att i landstingsägda fastigheter även bedriva privatfinansierad vård att landstingsägd vårdgivare kan andrahandsuthyra lokaler, efter samråd med Locum, under förutsättning att den verksamhet som ska bedrivas i lokalerna ligger inom ramen för gällande ägardirektiv
2 (9) att förbudet för Capio S:t Göran AB att ta emot privatfinansierade patienter ska tas bort och att HSN får i uppdrag att omförhandla avtalet med bolaget avseende förbudet att landstingsägd vårdgivare tillåts bedriva försäkringsfinansierad vård, med restriktionen att verksamheten inte inkräktar på det uppdrag man har från SLL och att verksamheten bedrivs på marginalen. Bakgrund För att svara på frågeställningen om privatfinansierad vård skall kunna bedrivas vid offentligt finansierade sjukhus måste begreppen sjukhus, verksamhet och vård definieras och gällande lagstiftning med tillämpning belysas. Definitioner Sjukhus Begreppet sjukhus finns i ett stort antal författningar. Begreppet är inte i dessa författningar närmare definierat. Ibland används begreppet "allmänt sjukhus". Det är oklart om "allmänt" i det sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det måste vara ett offentligt sjukhus. Med offentligt finansierade sjukhus avses de sjukhus landstinget driver oavsett driftform. Här avses även de sjukhus som drivs av annan där verksamheten till övervägande del är offentligt finansierad. Sjukhus skall enligt 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), finnas för verksamhet som kräver intagning i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Sjukhuset kan också meddela "öppen vård". Det finns också olika blandformer, exempelvis dagkirurgi med patienthotell. Att det finns sjukhus ingår i landstingets ansvar. Primärvård definieras i 5 HSL som en del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp skall svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Enligt 3 kap. 23 2 mervärdesskattelagen (1994:200; ML) undantas från skatteplikt omsättning av läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus. Regeringsrätten instämde i bedömningen att begreppet sjukhus i 3 kap. 23 ML inte omfattar vårdcentral, företagsläkare, privatläkare eller husläkare (RÅ 2001 not 40).
3 (9) I lagtexten görs i definitionen av sjukhus ingen tydlig distinktion av begreppen fastighet, verksamhet och vård. Fastigheter Stockholms läns landsting bedriver vård i egna fastigheter (Landstingsfastigheter) som förvaltas av Locum AB. Landstingsfinansierad vård (ex. vårdcentraler) bedrivs även i fastigheter som ägs av privata fastighetsägare. Landstinget uthyr dessutom genom Locum AB landstingsägda fastigheter till privata vårdgivare (ex Capio) och i begränsad omfattning för kommersiell verksamhet. Hälso- och sjukvårdsnämnden upphandlar offentligt finansierad vård hos privata vårdgivare (ex Sophiahemmet) som samtidigt bedriver privatfinansierad vård i den privatägda fastigheten. Fastighetens ägarförhållande har i tillämpningen av lagen saknat betydelse för frågan om privatfinansierad vård. Verksamhet Definitionen av verksamhet är oklar. Verksamhet omfattar såväl vård som de FM-tjänster (tekniska och administrativa) som är nödvändiga för att vård skall kunna bedrivas. FM-tjänster liksom andra vårdstödjande funktioner (ex. kostförsörjning och städning) utförs idag vid akutsjukhusen av flera privata entreprenörer. I den tidigare stopplagen för akuta privatsjukhus uttalades Att verksamheten skall bedrivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering. Vid tillämpning av stopplagen har således den del av verksamheten som inte definieras som vård ansetts möjlig att överlåta till privata entreprenörer. Vid S:t Görans sjukhus har privat entreprenör (Capio AB) köpt bolaget och fortsatt driften av hela verksamheten inkl vården. Vård Den del av verksamheten som inte definierats som vård har generellt ansetts möjlig att överlåta till privata vårdgivare. Med vård avses som regel undersöknings- och behandlingsåtgärder i direkt möte mellan patient och vårdgivare (läkare eller annan sjukvårdspersonal). Vården baseras i dag på vårdprocesser där akutsjukhuset endast svarar för en avgränsad men integrerad del av vården. Privata vårdgivare utnyttjas för diagnostik (ex röntgen), behandling (ex sjukgymnastik, dialys) eller vård (BB Stockholm, samägt med landstinget). Med undantag av BB Stockholm som bedrivs vid Danderyds sjukhus har de privata vårdgivarna sin verksamhet huvudsakligen förlagd till andra fastigheter än akutsjukhusen. Dessa andra fastigheter kan vara privatägda eller landstingsägda. De privata vårdgivare som upphandlats för att bedriva offentligt finansierad
4 (9) vård bedriver även vård för privatfinansierade patienter (ex Sophiahemmet). Privata vårdgivare har tidigare ej kunnat bedriva privatfinansierad vård vid akutsjukhus (fastigheten) men i andra landstingsägda fastigheter Tillämpliga lagbestämmelser Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Landstingens hälso- och sjukvård 3 Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Kommunallag (1991:900) 2 kap. Kommunernas och landstingens befogenheter Särskilt om näringsverksamhet mm 7 Kommuner och landsting får driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. 8 Kommuner och landsting får genomföra åtgärder för att allmänt främja näringslivet i kommunen eller landstinget. Individuellt inriktat stöd till enskilda näringsidkare får lämnas bara om det finns synnerliga skäl för det.
5 (9) 8 kap. Ekonomisk förvaltning Mål för den ekonomiska förvaltningen 3 b Kommuner och landsting får ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. För tjänster eller nyttigheter som kommuner eller landsting är skyldiga att tillhandahålla, får de ta ut avgifter bara om det är särskilt föreskrivet. 3 c Kommuner och landsting får inte ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller landstinget tillhandahåller (självkostnaden). Aktuella propositioner (utdrag ur texterna och förvaltningens kommentarer) Proposition 1993/94:188, Lokal demokrati Den allmänna uppfattningen såväl i doktrin som i tidigare utredningar synes vara att inte heller kommunal fastighetsförvaltning omfattas av självkostnadsprincipen. Enligt avgiftsgruppen innefattar begreppet fastighetsförvaltning såväl överlåtelse som upplåtelse av fast egendom (Ds 1993:16 s. 47). I detta ligger enligt vår mening också att de allmännyttiga bostadsföretagen inte omfattas av självkostnadsprincipen. Det är oklart huruvida självkostnadsprincipen i dag är tillämplig i fråga om överlåtelse eller upplåtelse av lös egendom. Kommunallagsgruppen (Ds C 1987:5 s. 60) ansåg att självkostnadsprincipen inte borde vara tillämplig på upphovsrättsliga alster. Avgiftsgruppen har kommit till samma slutsats när det gäller överlåtelse och upplåtelse av lös egendom. Det ligger enligt vår bedömning väl i linje med kraven på en god ekonomisk hushållning enligt 8 kap. 1 kommunallagen att kommuner och landsting får tillgodogöra sig det fulla värdet av sin egendom, även om intäkterna därigenom kommer att överstiga självkostnaderna. När det gäller överlåtelse eller upplåtelse av egendom är det också mera sällan som kommuner eller landsting har en sådan ställning att de som t.ex. förvärvar egendom från kommunen behöver något särskilt skydd för risken mot monopolprissättning. Vi ansluter oss därför till avgiftsgruppens bedömning att självkostnadsprincipen inte bör vara tillämplig i fråga om förvaltning av kommunal egendom - vartill kan räknas både upplåtelse och överlåtelse av fast och lös egendom. Detta behöver dock inte uttryckas särskilt i lagen. Kommentar: till följd av propositionen skrevs självkostnadsprincipen in i kommunallagen men undantaget för
6 (9) upplåtelse och överlåtelse av fast och lös egendom gäller utan uttryckligt undantag i lagtexten. Proposition 2004/05:145, Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus I propositionen 2004/05:145 föreslås att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller regionklinik inte får överlämnas till någon annan. Vidare skall varje landsting driva minst ett sjukhus i det egna landstinget i egen regi. Överlämnar landstinget driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon annan, skall avtalet innehålla villkor om att verksamheten skall bedrivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering. Lagändringen föreslogs träda i kraft den 1 januari 2006. Lagen föreslogs ej gälla sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet där avtal hade träffats före ikraftträdandet. Kommentar: propositionen innebar att den s.k. stopplagen, numer upphävd, infördes i hälso- och sjukvårdslagen (se nedan under prop. 2006/07:52). Proposition 2006/07:52, Driftsformer för sjukhus I propositionen 2006/07:52 föreslås att inskränkningarna i landstingens möjligheter att överlämna driften av regionsjukhus, regionkliniker och övriga sjukhus till annan vårdgivare upphävs. Landstingen skall kunna sluta avtal om driften av sjukhus utan krav på att avtalen innehåller villkor om att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Avtalen skall inte heller behöva innehålla villkor om att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter. Vidare skall landstingen kunna överlämna driften av regionsjukhus och regionkliniker till någon annan. I propositionen föreslås även att det nuvarande kravet på att bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus i offentlig regi upphävs. Målsättningen är enligt propositionen att främja en utveckling som ger ökad valfrihet för patienter och anhöriga att välja vårdgivare. Samtidigt skall sjukvårdshuvudmännen ges förutsättningar att använda sig av olika driftsformer och arbetssätt där nya metoder och idéer kan tas tillvara. Utnyttjande av överkapacitet bör tillåtas När ett landsting överlämnar driften av ett sjukhus kan en situation uppstå där landstinget, tillfälligt eller permanent, inte väljer att upphandla all den vårdkapacitet som finns hos den privata vårdgivaren. För den private vårdgivaren finns det ett intresse av att utnyttja denna överkapacitet eftersom lokaler och utrustning därmed kan användas mer kostnadseffektivt. Den privata vårdgivaren är dessutom mindre sårbar med fler än en uppdragsgivare. Om en privat vårdgivare inte kan utnyttja hela sin kapacitet kan det i längden dessutom innebära mer kostsamma avtal för landstingen, vilket blir oekonomiskt för samhället.
7 (9) Förutsatt att den privata vårdgivaren uppfyller de krav landstinget ställt upp, bl.a. för prioriteringar, tillgänglighet och kvalitet, är det rimligt att överkapacitet kan säljas exempelvis till företag som bedriver företagshälsovård, försäkringsbolag eller personer som själva väljer att betala hela vårdkostnaden. Nuvarande lagstiftning innebär begränsningar av sådana möjligheter när det gäller driften av sjukhus. För privata vårdgivare som driver primär- eller specialistvårdsmottagningar på entreprenad finns inte motsvarande inskränkningar. Det finns enligt regeringen inget skäl att särskilja villkoren för driften av ett sjukhus från driften av annan hälso- och sjukvård. Landstingen får anses ha förutsättningar att utforma avtalen med privata vårdgivare på ett sådant sätt att en god vård med hög tillgänglighet även fortsättningsvis tillförsäkras medborgarna. 1 Kommentar: den 1 juli 2007 har kravet att om ett landsting överlåter åt annan att ge sjukhusvård ska verksamheten bedrivas utan vinstsyfte upphört att gälla. Detsamma gäller förbudet att till annan överlämna uppgift att bedriva hälso- och sjukvård vid regionsjukhus eller regionklinik. Bestämmelsen att varje landsting måste bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgift överlämnas till annan är även den borttagen. Aktuella beslut i SLL Motion 2001:15 och skrivelse 2005-04-27 (LS 0104-0220) till Lanstingsstyrelsen, föredragande Ingela Nylund Watz I motionen föreslås att landstingsdrivna enheter inte får upplåtas för vård av patienter med försäkringsfinansiering eller annan privat finansiering, med undantag för grupper vars möjlighet till vård föreskrivs i speciallagstiftning. I motionen anges att Genom överenskommelse med Capio/S:t Görans sjukhus har landstinget nyligen avtalat om att privatfinansierade patienter ej längre skall tas emot av detta privata sjukhus. Därmed har allemansrätten i hälso- och sjukvårdslagen utvidgats ytterligare. Kommentar: landstingsfullmäktige beslutade 2005-06-07 att landstingsdrivna enheter inte får upplåtas för vård av patienter med försäkringsfinansiering, med undantag för grupper vars möjlighet till vård föreskrivs i speciallagstiftning. Förvaltningens bedömning och förslag Som framgår av ovanstående genomgång av aktuell lagstiftning finns det inte längre några lagliga hinder att hyra ut landstingets lokaler för såväl 1 Prop. 2006/07:52 s 11f.
8 (9) privat som offentligt finansierad vård. Redan idag bedrivs offentligt finansierad vård och privat finansierad vård i samma lokaler, ex vid Sophiahemmet och Cityakuten. Lokalerna är dock inte i landstingsägda. Däremot utförs viss privatfinansierad vård av offentliga vårdgivare i landstingsägda lokaler, ex. på Karolinska Universitetssjukhuset som säljer vård via Stockholm Care. Restriktionerna är att detta inte inkräktar på det uppdrag man har från SLL och att verksamheten bedrivs på marginalen. Farhågan för gräddfil i vården finns, men bör inte vara knuten till fastighetsbegreppet. Förvaltningens uppfattning är att Locum ska kunna hyra ut lokaler till privata vårdgivare som bedriver privatfinansierad vård. Med en större mångfald av vårdgivare blir det successivt av större vikt att de fastigheter som landstinget äger utnyttjas optimalt av de vårdgivare som finns. Idag har en överkapacitet skapats då privata vårdgivare vid övertagande av vård från den offentlige vårdgivaren byggt upp en egen infrastruktur med tomställda lokaler inom den offentligt ägda infrastrukturen som resultat. Med förändrade regler och en aktivare fastighetsägare skulle detta problem kunna minimeras. Förvaltningens uppfattning är att det även ska finnas möjlighet för de landstingsägda vårdgivarna att hyra ut sina lokaler i andrahand. Även detta skulle kunna medverka till ett mer effektivt lokalutnyttjande. Andrahandsuthyrningen måste dock ske i samråd med Locum. Tillämpningsanvisningar för den föreslagna hanteringen ska utarbetas av förvaltningen. Förvaltningens uppfattning är att privata vårdgivare som bedriver offentligfinansierad vård även ska kunna bedriva privatfinansierad vård. Förutsättningen är dock att det offentligfinansierade uppdraget fullgörs. Av detta följer att förvaltningen anser att förbudet för Capio S:t Göran AB att ta emot privatfinansierad vård ska tas bort och att HSN får i uppdrag att omförhandla avtalet med bolaget med detta innehåll. De förändringar inom försäkringsområdet som genomförts med särskild skatt på trafikförsäkringen för att delfinansiera rehabilitering av trafikskadade, öppnar frågeställningen om landstingsägda vårdgivare även kan bedriva försäkringsfinansierad vård. Förvaltningens uppfattning är att den möjligheten ska öppnas med samma restriktion som ovan, dvs att verksamheten inte inkräktar på det uppdrag man har från SLL och att verksamheten bedrivs på marginalen. I samband med genomgången av ovanstående frågor har det blivit tydligt att Infrastrukturen, fastighetsbegreppet, måste tydliggöras ytterligare och skiljas från verksamhets- och vårdbegreppen. Även utrustning och FMtjänster skulle kunna ingå i infrastrukturen. Såväl privata som offentliga vårdgivare ser en sådan utveckling som positiv då den leder till ett mer effektivt resursutnyttjande. Denna frågeställning bör dock bli föremål för ytterligare utredning. Motiven för ovanstående förslag är att det inte längre finns några lagliga hinder att hyra ut landstingets lokaler för såväl privat som offentligt finansierad vård. Det bedöms också finnas starka effektivitetsskäl för denna hantering. Möjligheten för den landstingsägda verksamheten att ta emot
9 (9) försäkringspatienter motiveras också av effektivitetsskäl. Dessutom är det logiskt att ge de landstingsägda och privata vårdgivarna så lika förutsättningar som möjligt. Eftersom förslaget inrymmer restriktioner om att SLL-uppdraget ska fullföljas och att den privatfinansierade verksamheten ska vara på marginalen bedöms riskerna för en så kallad gräddfil vara liten. Om det uppstår en ökad andel av privatfinansierad sjukvård över tiden bedöms inte de föreslagna åtgärderna vara de drivande. Miljökonsekvenser av beslutet Beslutet medför oförändrade konsekvenser för miljön. Mona Boström Landstingsdirektör Göran Stiernstedt Bitr landstingsdirektör