Villkor 1373 Gäller från och med 2006-01-01 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet
Innehåll Sammanställning av ersättningsförmåner..... 3 Försäkringsavtalet......................... 4 Försäkringens ikraftträdande................ 5 Värdesäkring............................. 5 Premiebetalning.......................... 5 Personuppgiftslagen (PUL).................. 6 Gemensamt skaderegister (GSR)............ 6 Ersättningsförmåner....................... 6 Ersättning för kostnader.................... 7 Läkekostnader......................... 7 Resekostnader......................... 7 Rehabilitering och hjälpmedel............. 7 Tandskadekostnader.................... 8 Förhöjd hemtransportkostnad............. 8 Ändring av förläggningsort................ 9 Hemmavarande anhörigs resa vid livshot.... 9 Självrisk................................. 9 Begränsning i rätten till ersättning............ 9 Invaliditetsersättning...................... 10 Medicinsk invaliditet.................... 10 Ekonomisk invaliditet................... 10 Årlig kostnadsersättning................. 11 Klart vanprydande ärr................... 11 Rätt till omprövning..................... 11 Åldersnedsättning av försäkringsbeloppet vid ivaliditet.......... 11 Inskränkningar i försäkringens giltighet....... 12 Åtgärder för utbetalning av ersättning........ 14 Kontaktinformation....................... 14 Dröjsmålsränta.......................... 15 Force majeure........................... 15 Förklaring av begrepp..................... 16 Om vi inte skulle komma överens........... 18
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 3 Sammanställning av ersättningsförmåner Ersättningsförmåner Ersättning för kostnader Läke- och resekostnader Tandskador Rehabilitering, Hjälpmedel (Enbart vid olycksfall) Sjuk- och olycksfallsförsäkring Nödvändiga kostnader Vid sjukdom längst under 90 dagar Nödvändiga kostnader Vid sjukdom högst 10 % av 1 prisbasbelopp 3 prisbasbelopp varav högst 2 prisbas - belopp för hjälpmedel Olycksfallsförsäkring Nödvändiga kostnader Nödvändiga kostnader 3 prisbasbelopp varav högst 2 prisbasbelopp för hjälpmedel Ändring av förläggningsort Längst under 30 dagar Längst under 30 dagar Hemmavarande anhörigs Högst 1 prisbasbelopp Högst 1 prisbasbelopp resa vid livshot Förhöjd hemtransportkostnad Nödvändiga kostnader Nödvändiga kostnader Ersättning för invaliditet (Enbart vid olycksfall) Medicinsk invaliditet 10/20 prisbasbelopp 10 prisbasbelopp Ekonomisk invaliditet 10/20 prisbasbelopp Årlig kostnadsersättning Högst 1 prisbasbelopp Högst 1 prisbasbelopp Ersättning för klart vanprydande ärr (Enbart vid olycksfall) Ersättningen beräknas enligt tabell och utifrån valt försäkringsbelopp Ersättningen beräknas enligt tabell och utifrån valt försäkringsbelopp Självrisk 3 % av 1 prisbasbelopp 3 % av 1 prisbasbelopp
4 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet Allmänna villkor Försäkringen enligt dessa villkor gäller dygnet runt vid sjukdom och/eller olycksfall som visar sig/inträffar under försäkringstiden. Vilken omfattning den enskilda försäkringen har framgår av försäkringsbrevet. Finansinspektionen är ansvarig tillsynsmyndighet för Folksams verksamhet. Försäkringsavtalet Den försäkrade är försäkringstagare och ingår avtal med Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006-1619, som i dessa villkor kallas Folksam. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i dessa allmänna villkor samt i försäkringsbrevet och därtill hörande handlingar. Svensk lag är tillämplig på försäkringsavtalet. Avtalet grundar sig på de uppgifter som den försäkrade eller den försäkrades förmyndare skriftligen lämnat till Folksam. Om förmyndare lämnat uppgifter gäller detsamma som om denne varit försäkringstagare. Om någon uppgift är oriktig eller ofullständig kan det medföra att försäkringen inte gäller. Den som tecknar försäkring ska vid ansökningstillfället vara folkbokförd, stadigvarande bosatt och befinna sig i Sverige. Dessutom ska den som tecknar försäkring: (1) vara svensk medborgare eller; (2) har varit bosatt i Sverige de senaste fem åren eller hela livet (gäller barn som är yngre än fem år). Försäkringen kan inte tecknas av den som: har omfattats av sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet i fem år eller längre under den senaste sjuårsperioden inte är fullt arbetsför har fyllt 60 år. Försäkringen tecknas för ett år i sänder. Därefter kan försäkringen förnyas för ett år i sänder under förutsättning att: försäkringstagaren eller Folksam inte säger upp försäkringen försäkringstagaren betalar aviserad premie för ny försäkringsperiod. Folksam förbehåller sig rätten att utan uppsägning ändra premie och försäkringsvillkor vid årsförfallodagen. Försäkringen upphör då den varit i kraft i fem år, dock senast vid utgången av den avtalsperiod under vilken den försäkrade fyller 65 år. Därefter finns inte rätt att teckna fortsättnings- eller vidareförsäkring. Försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen att upphöra omedelbart eller vid viss framtida tidpunkt. Även Folksam har rätt att säga upp försäkringen före för-
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 5 säkringstidens utgång om försäkringstagaren dröjer med att betala premie, lämnar oriktiga uppgifter, grovt åsidosätter sina förpliktelser mot Folksam eller om det finns andra synnerliga skäl. Vid distansavtal finns en lagstadgad rätt (ångerrätt) att inom 14 dagar, från det att försäkringshandlingar erhållits, ångra avtalet. Återbetalning sker då av eventuell inbetald premie. Folksam har rätt att debitera riskpremie och kostnader för den tid då försäkringsskyddet varit gällande samt kostnader hänförliga till avtalets ingående. Angående vad som gäller vid hemförsäljning, se ångerblankett. Försäkringen är i skatterättslig mening kapitalförsäkring. Försäkringens ikraftträdande Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökt om försäkring eller antagit ett anbud från Folksam, under förutsättning att försäkringstagaren lämnat fullständiga ansökningshandlingar och att försäkringen beviljats på normala villkor. Detta gäller dock inte om försäkringstagaren har begärt att försäkringen ska träda i kraft senare. Om Folksam enligt tillämpade regler ska återförsäkra viss del av försäkringen på grund av dess storlek, inträder ansvarigheten för denna del dock först när återförsäkringen beviljats. Värdesäkring Vissa ersättningsförmåner är knutna till prisbasbeloppet. Med prisbasbeloppet avses det prisbasbelopp som, enligt lagen om allmän försäkring, fastställs varje år. Utbetalning från försäkringen grundas på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Denna värdesäkring begränsas dock till högst 15 procent per år. Om försäkringen inte är i kraft vid utbetalningstillfället, grundas ersättningen på det prisbasbelopp som skulle ha gällt om försäkringen varit i kraft. Premiebetalning Premien för försäkringen fastställs för ett år i sänder. Premien kan förändras vid varje årsförfallodag, bland annat på grund av förändrat prisbasbelopp. Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag Folksam sänt avi om premie. Betalas premien inte inom denna tid, sägs försäkringen upp. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter avsändandet om inte premien betalas inom denna frist.
6 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet Förnyelsepremie Förnyelsepremie ska betalas senast en månad efter att Folksam avsänt faktura om premie. Betalas förnyelsepremie inte inom denna tid, sägs försäkringen upp. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter avsändandet om inte premien betalas inom denna frist. Försäkringen kan återupplivas till sin tidigare omfattning genom att den utestående premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan. Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då försäkringstagaren betalat utestående premie. Personuppgiftslagen (PUL) Folksambolagens verksamhet är försäkring och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen. Datainspektionen har tillsyn över registerhållning. Huvudansvaret för behandling av dina personuppgifter har det Folksambolag du har ingått avtal med. Uppgifterna används under avtalets giltighetstid och utbetalningsperiod för ändamål som är nödvändiga för verksamheten, till exempel premieberäkning, riskbedömning, statistik, marknadsföring och skadeförebyggande åtgärder. Vissa för avtalet grundläggande uppgifter arkiveras även efter avtalets upphörande. Uppgifterna behandlas med sekretess och i överensstämmelse med Folksams etiska regler. Dina adressuppgifter och enkla grundläggande uppgifter för ditt avtal hanteras i ett för Folksambolagen gemensamt kundregister, vilket bland annat används för automatisk adressuppdatering, samordning av kundinformation och marknadsföring. För utdrag ur detta register skriver du till: Registerutdrag Folksam, 106 60 Stockholm. Om du skulle upptäcka felaktigheter i dessa uppgifter vänder du dig till Folksam. Gemensamt skaderegister (GSR) Folksam har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda sjukdomar/skador i anledning av denna försäkring. Ersättningsförmåner Under denna rubrik finns bestämmelser för samtliga ersättningsmoment som kan ingå i försäkringen. De ersättningsmoment som ingår i försäkringen framgår av försäkringsbrevet.
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 7 Ersättning för kostnader Observera att kostnader som ersätts ska vara godkända av Folksam på förhand. Läkekostnader Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukvård, läkemedel, behandling och hjälpmedel, under förutsättning att de föreskrivits av läkare för att läka skadan. Ersättning lämnas också för behandlingskostnader för vård hos sjukgymnast eller annan vårdgivare, förutsatt att behandlingen sker efter remiss av läkare. Om behandlingen sker i Sverige ska läkaren vara uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller ha vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Medför skadan sjukhusvård, ersätts den del av vårdkostnaden som överstiger inbesparade levnadsomkostnader. Ersättning lämnas för kostnad som uppkommer inom tre år från det att olycksfallet inträffade. Vid sjukdom lämnas ersättning, under akut sjuktid, dock längst under 90 dagar från det att sjukdom har visat sig. Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader vid skada. Med resekostnader menas kostnader för resor till och från vård eller behandling. Resekostnader ersätts med högst det karensbelopp för sjukresor som anges i lagen om allmän försäkring. Det färdsätt som, med hänsyn till den försäkrades tillstånd, är billigast ska användas. Ersättning lämnas för resekostnad som uppkommer inom tre år från det att olycksfallet inträffade. Vid sjukdom lämnas ersättning under akut sjuktid, dock längst under 90 dagar från det att sjukdom har visat sig. Rehabilitering och hjälpmedel Ersättning för rehabilitering och hjälpmedel lämnas endast vid olycksfall. Om olycksfallsskadan förväntas leda till varaktig invaliditet lämnas ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med anlagsprövning, för val av yrkesutbildning och för särskilda medicinska eller arbetsvårdande åtgärder för rehabilitering samt för hjälpmedel. Sammanlagt lämnas ersättning med högst tre prisbasbelopp varav högst två prisbasbelopp för hjälpmedel. Ersättningen räknas med utgångspunkt från det prisbasbelopp som var gällande vid den tidpunkt rehabiliteringen påbörjades. Med rehabilitering menas sådana åtgärder av medicinsk art som vidtas för att höja funktionsförmågan sedan akut behandling av olycksfallsskadan
8 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet avslutats. Rehabiliteringen ska vara tidsbegränsad. Med hjälpmedel menas sådana redskap som, kopplat till den nedsatta kroppsfunktionen, krävs för att klara en daglig normal livsföring. Ersättning lämnas för kostnader som uppkommit inom fem år från det att skadan inträffade. Om rehabiliteringen måste senareläggas, ersätts kostnader för den uppskjutna behandlingen, dock längst fram till dess att ersättning för medicinsk och/eller ekonomisk invaliditet utbetalats. Tandskadekostnader Vid tandläkarvård till följd av tandskada lämnas ersättning för kostnader. Vid olycksfall lämnas ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader under längst fem år. Vid sjukdom lämnas ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för akut temporär behandling, med högst tio procent av prisbasbeloppet. Med akut temporär behandling menas sådan provisorisk behandling som är nödvändig för att akut förhindra eller minska risken för ytterligare tandbesvär. Med tandskada menas skada på tand eller tandprotes som är i bruk för sitt ändamål. Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada. Måste slutbehandling av olycksfallsskada på grund av den försäkrades ålder, uppskjutas till senare tidpunkt, ersätts även kostnader för den uppskjutna behandlingen under förutsättning att Folksam inom fem år från skadetillfället godkänt den uppskjutna behandlingen. I Sverige ersätts kostnad för behandling endast om denna ges av tandläkare inom den offentliga vården eller av tandläkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan. I utlandet ersätts kostnad för behandling endast om denna utförs av behörig tandläkare. Förhöjd hemtransportkostnad Ersättning kan lämnas för förhöjd hemtransportkostnad till Sverige, för den skadade eller avlidne och dennes familjemedlemmar. Ersättning lämnas även för nödvändiga merutgifter för eventuell återresa till vistelselandet, för den skadade och dennes familjemedlemmar. Hemtransporten och färdsättet ska vara föreskrivet av behörig läkare och på förhand godkänd av Folksam vad gäller färdsätt och kostnad. Hemresan ska vara arrangerad i samråd med Folksam/SOS/EA.
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 9 För familjemedlemmar krävs även att dessa tecknat försäkring med dessa villkor i Folksam. Ändring av förläggningsort Om den skadade, av läkare, föreskrivits behandling på annan ort lämnas ersättning för nödvändiga och skäliga merkostnader för kost och logi i maximalt 30 dagar. Hemmavarande anhörigs resa vid livshot Ersättning lämnas för hemmavarande anhörigs resa till den skadade om skadan är livshotande. Resa beviljas från hemorten i Sverige och åter inklusive uppehälle med maximalt ett prisbasbelopp. Efter godkännande av Folksam kan även resa från annat hemortsland än Sverige beviljas. Folksam avgör i samråd med behandlande läkare om skadan är att anse som livshotande. Med anhörig menas make/maka, registrerad partner, sambo, barn, den försäkrades föräldrar och syskon samt den försäkrades svärföräldrar. Efter godkännande av Folksam kan även annan person anses som anhörig. Självrisk En självrisk tillämpas, som för en och samma skada uttages med tre procent av prisbasbeloppet. Begränsning i rätten till ersättning För samtliga ovanstående ersättningsmoment gäller följande begränsningar: Ersättning lämnas inte för kostnad som den försäkrade har rätt att få ersatt enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. Ersättning lämnas inte heller för kostnad som ersätts enligt kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden. Vid i Sverige uppkommet behov av läkarvård, sjukhusvård eller annan behandling ersätts kostnader endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan, som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Om den försäkrade inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning bara för de kostnader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits. Vid skada som inträffat/visats i Sverige ersätts kostnad för vård eller rehabilitering utomlands endast i de fall svensk sjukvårdshuvudman godkänner och finansierar behandlingen. Folksam ska generellt godkänna alla kostnader utomlands.
10 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet Invaliditetsersättning Invaliditetsersättning lämnas med ett engångsbelopp vid olycksfallsskada. Ersättning kan utbetalas för medicinsk och/eller ekonomisk invaliditet. Försäkringen kan också lämna ersättning för klart vanprydande ärr. Medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd med bestående nedsättning av kroppsfunktionen (fysiskt eller psykiskt). Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Nedsättningen av kroppsfunktionen ska vara en direkt följd av olycksfallsskada som omfattas av försäkringen. Den medicinska invaliditetsgraden fastställs oberoende av i vilken mån den försäkrades arbetsförmåga nedsatts. Ett medicinskt invaliditetstillstånd anses inträda tidigast när den akuta behandlingen av olycksfallsskadan är avslutad. Rätt till ersättning för medicinsk invaliditet uppkommer när invaliditetstillstånd inträtt, dock tidigast ett år efter det att olycksfallet inträffat. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av tabeller som försäkringsbranschen gemensamt fastställt. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller läkemedel, fastställs invaliditetsgraden med beaktande av detta. Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent. Ersättningen utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Rätt till ersättning föreligger först när den framtida medicinska invaliditeten fastställts. Om den försäkrade avlider innan olycksfallsskadan slutreglerats, utbetalas ett belopp till dödsboet som motsvarar graden av säkerställd medicinsk invaliditet före dödsfallet. Rätt till sådan ersättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom ett år från den dag olycksfallet inträffade. Ekonomisk invaliditet Med ekonomisk invaliditet menas en för framtiden bestående nedsättning av arbetsförmågan. Ersättning lämnas om arbetsförmågan på grund av olycksfallsskada nedsätts med minst hälften och om den försäkrade i Sverige beviljas minst halv sjukersättning (inte tidsbegränsad) enligt lagen om allmän försäkring. Ersättningens storlek bestäms i förhållande till den arbetsoförmåga som följer av olycksfallsskadan. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms i förhållande till arbetsförmågan vid skadetillfället och med utgångspunkt från Försäk-
Läkarintyg utlandsförsäkring Visa läkaren denna text! To whom it may concern! This traveller is insured with Folksam against medical expenses for illness and accident as follows: Summary of the policy conditions Medical expenses In case of accidential injury of illness indemnity will be paid for necessary expenditures for medical attendance, hospital treatment, medicaments, treatment and remedies prescribed by the physician for the curing of the injury/ disease, certificate for Folksam and journeys that have been occasioned by care and treatment. Indemnity for journeys will be paid for the cheapest common mode of transport that could be used regard ing the patient s condition. In case of illness indemnity will be paid for necessary expenditures within 90 days from first visit to doctor. In case of accidental injury indemnity will be paid for necessary expenditures within three years from the date of the accident.
Dental expenses In case of acute dental problems due to an accident/illness indemnity will be paid for expenses for necessary acute treatment by a licenced dentist. Medical expenses: maximum 10 per cent of basic amount. If dental injury is caused by an accident, indemnity will be paid for expenses for necessary treatment within three years from the day the accident happened provided the cost is accepted in advance by Folksam. Travelling expenses Indemnity will be paid for necessary expenses for tranportation of the injured (ill) to Sweden, if a physician considers it necessary and approved by our assistance company. In case of death indemnity will be paid for transportation of the deceased to Sweden. You can contact us or our assistance companies as follows: Address SOS-International Nitvej 6 DK-2000 Fredriksberg DENMARK Phone +45-70 10 50 50 Fax +45-70 10 50 56 E-mail sos@sos.dk Address Europ Assistance Box 44095 SE-100 73 Stockholm, Sweden Phone +46-8 507 717 70 Fax +46-8 660 28 90 E-mail folksam@europ-assistance.se Address Health Systems International 5975 Castle Creek Parkway Suite 100 Indianapolis Indiana 46250 USA Phone within Indiana (317) 806-2000 outside Indiana 1-800-962-6831 Fax (317)-637-6634 Address Folksam S-106 60 Stockholm Sweden Phone +46-8 772 60 00 Fax +46-8-714 91 97 E-mail skada.utland@folksam.se
Doctor s Certificate Please complete doctor s Certificate Name of patient Home address Date of birth (Yr/Mo/Day/No) 1. How long have you treated the patient (from-to)? 2. Diagnosis (underline main diagnosis) 3. Have you given the patient any instructions regarding a) hospitalisation? c) travelling home? b) changes of accomodation? d) confinement to bed? Place Date Physician
www.folksam.se
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 11 ringskassans utredning om rätt till sjukersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan ska av Folksam bedömas vara för framtiden bestående. Tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning berättigar inte till ersättning för ekonomisk invaliditet. Ersättning för ekonomisk invaliditet utbetalas tidigast då den försäkrade fyllt 30 år. Årlig kostnadsersättning Med årlig kostnadsersättning menas ett ekonomiskt tillskott i form av årlig ersättning som kan utbetalas tills invaliditetsgrad eller definitiv ärrersättning är fastställd, eller längst till den dag den försäkrade fyller 65 år. Årlig kostnadsersättning lämnas tidigast ett år efter det att olycksfallsskadan inträffade och med så stor del av ett prisbasbelopp som motsvarar preliminärt bedömd invaliditetsgrad. Invaliditetsgraden måste dock uppgå till minst tio procent. Om invaliditetsgraden förändras under den tid ersättningen utbetalas, ändras ersättningen i motsvarande grad. Klart vanprydande ärr Om olycksfallsskada som föranleder läkarbehandling orsakar klart vanprydande ärr som kvarstår två efter ärrets uppkomst kan ersättning lämnas. Ersättningens storlek bestäms utifrån valt försäkringsbelopp och en av Folksam fastställd tabell, som gäller vid skadetillfället. Ersättningen lämnas oberoende av eventuell övrig invaliditetsersättning. Rätt till omprövning Om den försäkrades arbetsförmåga, nedsättning av kroppsfunktionen eller ärrens omfattning avsevärt förändras och förändringen kan anses bestående, kan omprövning av invaliditeten ske intill dess att tio år gått från skadetillfället. För den som inte fyllt 20 år vid skadetillfället kan omprövning av invaliditeten ske intill dess att den försäkrade fyllt 30 år. Åldersnedsättning av försäkringsbeloppet vid invaliditet De försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet gäller före fyllda 40 år. Därefter nedsätts försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet med två procent per år fram till 65 års ålder då försäkringsbeloppet uppgår till 50 procent av det ursprungliga försäkringsbeloppet. Vid ekonomisk invaliditet nedsätts försäkringsbeloppet efter fyllda 40 år med fyra procent per år fram till 65 års ålder. Åldersnedsättning gäller inte årlig kostnadsersättning.
12 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet Inskränkningar i försäkringens giltighet Genom särskilt avtal kan nedanstående inskränkningar i vissa fall upphävas. Om sådant avtal träffats framgår det av uppgifterna i försäkringsbrevet eller i tillägg till detta. Särskilt riskfyllda yrken Försäkringen gäller inte för skada som drabbar den försäkrade vid utövande av särskilt riskfyllda yrken, till exempel: Stuntman Cirkusartist Dykare vid oljeplattform Livvakt Genom särskilt avtal kan i vissa fall inskränkningar av försäkringsskyddet vid särskilt riskfyllda yrken upphävas. Den försäkrade är skyldig att anmäla till Folksam om avtalsgrundande uppgifter (riskfylld yrkesutövning) ändras. Riskfylld sysselsättning Försäkringen gäller inte vid skada som drabbar den försäkrade under deltagande i sport och idrott, äventyr, expedition eller annan liknande riskfylld sysselsättning som inte är att anse som motions- eller fritidssysselsättning i normal omfattning och intensitet. Nedan ges exempel på sysselsättningar som i vissa fall kan anses som riskfylld sysselsättning: Kampsport samt annan sport med kroppskontakt eller därmed jämförbar utövning. Fallskärmshoppning, glid- och skärmflygning, ballong- och segelflygning, bungyjump samt annan flygning eller därmed jämförbar utövning. Dykning eller annan jämförbar vattensport. Båt- eller brädsport eller därmed jämförbar utövning. Hästsport eller därmed jämförbar utövning. Skidsport eller därmed jämförbar utövning. Skytte med pistol, gevär, båge eller motsvarande. Cykelsport eller därmed jämförbar utövning. Motorsport eller därmed jämförbar utövning. Lagsporter, enskild bollsport eller därmed jämförbar utövning dock undantagen korporationsidrott, Friidrott eller därmed jämförbar utövning. Dans, balett, gymnastik, skridskoåkning eller därmed jämförbar utövning. Expeditions- eller äventyrsverksamhet i enskild regi eller i grupp, stuntman eller därmed jämförbar utövning.
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 13 Klättring på berg, is, klippa, glaciär eller därmed jämförbar utövning. Genom särskilt avtal kan i vissa fall inskränkningar av försäkringsskyddet vid sport, idrott, och annan riskfylld sysselsättning upphävas. Den försäkrade är skyldig att anmäla till Folksam om avtalsgrundande uppgifter (riskfylld sysselsättning) ändras. Krigstillstånd Ersättning lämnas inte för skada som har samband med krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror. Krigstillstånd utanför Sverige Har skada inträffat utanför Sverige genom krig eller andra ovan nämnda oroligheter, gäller försäkringen om skadan inträffat inom tre månader räknat från oroligheternas utbrott, om den försäkrade vistas i det drabbade området vid utbrottet. Ersättning lämnas emellertid inte om den försäkrade deltar i oroligheterna eller tar befattning med dessa som rapportör eller dylikt. Även militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan organisations regi räknas som deltagande i krig eller krigsliknande oroligheter. Skador orsakade av atomkärnreaktion och terrorhandling Försäkringen gäller inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion. Försäkringen gäller inte heller för försäkringsfall genom spridande av biologiska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. Flygning Försäkringen gäller inte om den försäkrade är förare eller tjänstgör ombord vid militär flygning, avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning, annan civil flygning som inte är
14 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet linjetrafik, chartertrafik som utförs av flygbolag koncessionerat i nordiskt land, eller vid bruks-, skol- eller privatflyg såsom anställd ombord. Missbruk Om den försäkrade drabbas av skada under påverkan av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, eller narkotiska preparat eller dopningspreparat som inte används i medicinskt syfte kan ersättningen sättas ned helt eller delvis. Dubbelförsäkring Blir den försäkrade invalidiserad på grund av en skada då fler försäkringar är gällande utbetalas invaliditetsersättning från denna försäkring oberoende av andra försäkringar. Kostnader ersätts dock endast från en försäkring. Åtgärder för utbetalning av ersättning Vid skada måste: legitimerad läkare/tandläkare (i Sverige inom offentlig vård eller läkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman) anlitas utan dröjsmål, läkares/tandläkares föreskrifter noggrant följas, skadeanmälan göras till Folksam, den behandlande läkaren/tandläkaren få lämna alla upplysningar som är av betydelse för bedömning av ersättningsfrågan till Folksams medicinska rådgivare, den försäkrade/målsmannen ge en av Folksam utsedd läkare/tandläkare tillfälle till undersökning (om Folksam begär det), övriga handlingar som krävs för bedömning av ersättnings frågan lämnas (om Folksam begär det), anmälan om skada ske utan dröjsmål till Folksam, anspråk på ersättning för kostnader styrkas med verifikationer och kostnader i förväg godkännas av Folksam. Läkararvode för invaliditetsutlåtande och kostnader för av Folksam särskilt påfordrad läkarundersökning ersätts av Folksam.
Sjuk- och olycksfallsförsäkring för svenskar i utlandet 15 Kontaktinformation Vid behov kontakta: Folksam, Stockholm, Sweden Telefon: +46-8 772 60 00, Telefax: +46-8 714 91 97 skada.utland@folksam.se SOS-International Nitivej 6 DK-2000 Fredriksberg, Denmark sos@sos.dk Telefon: +45-70 10 50 50 Telefax: +45-70 10 50 56 Europ Assistance Box 44095 SE-100 73 Stockholm, Sweden Telefon: +46-8 507 717 70 Telefax: +46-8 660 28 90 folksam@europ-assistance.se I USA bör du kontakta Health Systems International (HSI) 5975 Castle Creek Parkway Suite 100, Indianapolis, Indiana 46250 Telefon: +1 (317)-806-2000 (inom Indiana) 1-800-962-6831 (utanför Indiana) Telefax: +1 (317)-806-2029 Dröjsmålsränta Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättningen fullgjort vad som åligger honom enligt Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas med tillbörlig skyndsamhet. Sker utbetalningen senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en halv procent av prisbasbeloppet för det år då utbetalningen sker. Force majeure Om dröjsmål med utredningen rörande försäkringsfall eller utbetalning uppstår genom myndighets åtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller liknande händelse, är Folksam inte ansvarigt för förlust som genom detta kan uppkomma för försäkringstagaren eller hans rättsinnehavare.
16 Förklaring av begrepp Förklaring av begrepp Olycksfallsskada Med olycksfallsskada menas sådan kroppsskada som drabbar den försäkrade genom oförutsedd plötslig yttre händelse (olycksfall). Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada. Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av solsting, värmeslag, förfrysning samt sådan skadlig inverkan i arbetet, som ger rätt till ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring eller annan motsvarande författning. Total hälseneruptur räknas som olycksfallsskada även utan oförutsedd plötslig yttre händelse. Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadevållande orsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger. Kroppsskada uppkommen av orsak som anges ovan, anses ha inträffat den dag skadan visade sig. Med kroppsskada jämställs skada på protes eller annan liknande anordning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade. Finns redan ett kroppsfel (sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträder eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande: Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av olycksfallskadan förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. Om det kan antas att det endast är kroppsfelet som orsakar besvären lämnas ingen ersättning. Med olycksfallsskada avses inte skada som uppkommit genom smitta av bakterier, virus, eller annat smittämne. Infektion på grund av insektsstick eller liknande kan dock ersättas som olycksfallsskada, behandlingsskada som uppkommit genom ingrepp, behandling eller undersökning samt genom användning av läkemedel, överansträngning, frivilligt orsakad kroppsskada. Sjukdom Med sjukdom menas en sådan avvikelse från normalt hälsotillstånd som kräver sjukvård och som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt ovan. Samband med skada på grund av sjukdomsfall ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger Sjukdomen anses ha visats den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom.