Försäkringsvillkor 1381 Gäller från och med Olycksfallsförsäkring. ålderspensionärer

Transkript

1 Försäkringsvillkor 1381 Gäller från och med Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer

2 Innehåll Sammanställning av ersättningsförmåner Försäkringsavtalet Försäkringens ikraftträdande Premiebetalning Första premien Förnyelsepremie Utsträckt ansvarstid Personuppgiftslagen (PUL) Gemensamt skaderegister (GSR) Värdesäkring Försäkringens omfattning Ersättningsförmåner Ersättning för kostnader Ersättning vid sjukhusvistelse Ersättning vid medicinsk invaliditet Omprövning Dödsfallsbelopp Inskränkningar i försäkringens giltighet Åtgärder för utbetalning av ersättning Dröjsmålsränta Force majeure Om vi inte skulle komma överens

3 4 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer Sammanställning av ersättningsförmåner Ersättning för kostnader Läke-, tandskade- och resekostnader Merkostnader Hjälpmedel Nödvändiga kostnader inom tre år Högst 0,25 prisbasbelopp Högst 1 prisbasbelopp Ersättning vid sjukhusvistelse Ersättning vid sjukhusvistelse utbetalas med 150 kronor för varje påbörjad 30- dagars period i längst tolv månader. Ersättning vid medicinsk invaliditet Ersättning vid medicinsk invaliditet utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Engångsbelopp Försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet Dödsfallsbelopp Försäkringsbelopp vid dödsfall på grund av olycksfall eller polio 5 prisbasbelopp 0,5 prisbasbelopp

4 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer 5 Allmänna villkor Försäkringen enligt dessa villkor gäller dygnet runt för olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringsavtalet Försäkringstagaren (den försäkrade) ingår avtal med Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer , som i dessa villkor kalllas Folksam. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i dessa allmänna villkor, samt i försäkringsbrevet och i därtill hörande handlingar. Svensk lag är tillämplig på försäkringsavtalet. Finansinspektionen är ansvarig tillsynsmyndighet för Folksams verksamhet. Avtalet grundar sig på de uppgifter som den försäkrade lämnat till Folksam. Om någon uppgift är oriktig eller ofullständig kan det medföra att försäkringen inte gäller. Den som tecknar försäkring ska vid ansökningstillfället vara: folkbokförd, stadigvarande bosatt och befinna sig i Sverige ålderspensionär och ha fyllt 60 men inte 70 år. Försäkringen tecknas och förnyas för ett år i sänder under förutsättning att: försäkringstagaren eller Folksam inte säger upp försäkringen försäkringstagaren betalar aviserad premie för ny försäkringsperiod. Folksam förbehåller sig rätten att utan uppsägning ändra premie och försäkringsvillkor vid årsförfallodagen. Försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen att upphöra omedelbart eller vid viss framtida tidpunkt. Även Folksam har rätt att säga upp försäkringen före försäkringstidens utgång om försäkringstagaren dröjer med att betala premie, lämnar oriktiga uppgifter, grovt åsidosätter sina förpliktelser mot Folksam eller om det finns andra synnerliga skäl. Vid distansavtal finns en lagstadgad rätt (ångerrätt) att inom 14 dagar, från det att försäkringshandlingar erhållits, ångra avtalet. Återbetalning sker då av eventuell inbetald premie. Folksam har rätt att debitera riskpremie och kostnader för den tid då försäkringsskydd varit gällande samt kostnader hänförliga till avtalets ingående. Angående vad som gäller vid hemförsäljning, se ångerblankett. Försäkringen är i skatterättslig mening kapitalförsäkring, vilket innebär att utbetalning från försäkringen är fri från inkomstskatt och att avdrag inte får göras för inbetald premie.

5 6 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer Försäkringens ikraftträdande Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökt om försäkring eller antagit ett anbud från Folksam, under förutsättning att försäkringstagaren lämnat fullständiga ansökningshandlingar och att försäkringen beviljats på normala villkor. Detta gäller dock inte om försäkringstagaren har begärt att försäkringen ska träda i kraft senare. Om Folksam enligt tillämpade regler ska återförsäkra viss del av försäkringen på grund av försäkringsbeloppets storlek, inträder ansvarigheten för denna del dock först när återförsäkringen beviljats. Premiebetalning Premien för försäkringen fastställs för ett år i sänder. Premien kan förändras vid varje årsförfallodag bland annat på grund av förändrat prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som fastställs varje år, enligt lagen om allmän försäkring. Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag Folksam avsänt avi om premie. Betalas inte premien inom denna tid sägs försäkringen upp. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter avsändandet om inte premien betalas inom denna frist. Förnyelsepremie Förnyelsepremie ska betalas senast en månad efter att Folksam avsänt faktura om premie. Betalas förnyelsepremien inte inom denna tid, sägs försäkringen upp. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter avsändandet om inte premien betalas inom denna frist. Försäkringen kan återupplivas till sin tidigare omfattning genom att den utestående premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan. Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då försäkringstagaren betalat utestående premie. Utsträckt ansvarstid Om försäkringstagaren inte har kunnat betala premien på grund av svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven pension eller utebliven lön från sin huvudsakliga anställning eller liknande hinder, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter det att hindret har fallit bort, dock senast tre månader efter uppsägningsfristens utgång.

6 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer 7 Personuppgiftslagen (PUL) Folksambolagens verksamhet är försäkring och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen. Datainspektionen har tillsyn över registerhållning. Huvudansvaret för behandling av dina personuppgifter har det Folksambolag du har ingått avtal med. Uppgifterna används under avtalets giltighetstid och utbetalningsperiod för ändamål som är nödvändiga för verksamheten, till exempel premieberäkning, riskbedömning, statistik, marknadsföring och skadeförebyggande åtgärder. Vissa för avtalet grundläggande uppgifter arkiveras även efter avtalets upphörande. Uppgifterna behandlas med sekretess och i överensstämmelse med Folksams etiska regler. Dina adressuppgifter och enkla grundläggande uppgifter för ditt avtal hanteras i ett för Folksambolagen gemensamt kundregister, vilket bland annat används för automatisk adressuppdatering, samordning av kundinformation och marknadsföring. För utdrag ur detta register skriver du till: Registerutdrag Folksam, Stockholm. Om du skulle upptäcka felaktigheter i dessa uppgifter vänder du dig till Folksam. Gemensamt skaderegister (GSR) Folksam har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda sjukdomar/skador i anledning av denna försäkring. Värdesäkring Vissa ersättningsförmåner är knutna till prisbasbeloppet. Utbetalning från försäkringen grundas på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Försäkringsbeloppen ändras årligen motsvarande prisbasbeloppets förändring, dock med högst 15 procent per år. Om försäkringen inte är i kraft vid utbetalningstillfället, grundas ersättningen på det prisbasbelopp som skulle ha gällt om försäkringen varit i kraft.

7 8 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer Försäkringens omfattning Folksam lämnar ersättning om den försäkrade råkar ut för olycksfallsskada. En olycksfallsskada är en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom oförutsedd plötsligt yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som en kroppsskada. Med olycksfallsskada avses till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom smitta, behandling eller överansträngning. Samband mellan kroppsskada på grund av olycksfall och någon av de ovan angivna skadevållande orsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger. Med kroppsskada jämställs skada på protes eller annan liknande anordning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade. Med olycksfallsskada jämställs även skada på grund av sjukdomen polio. Polio anses ha visats den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdomen. Finns redan ett kroppsfel (sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande: Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av olycksfallsskadan förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. Om det kan antas att det endast är kroppsfelet som orsakar besvären lämnas ingen ersättning. Ersättningsförmåner Under denna rubrik finns bestämmelser för samtliga ersättningsmoment. Försäkringens omfattning och de ersättningsmoment som ingår framgår av försäkringsbrevet. Ersättning för kostnader Folksam lämnar ersättning om olycksfallsskada medför behov av läkarvård, behandling eller hjälpmedel och om kostnader för skadade kläder med mera uppstår som en direkt följd av olycksfallet. Ersättning lämnas inte för kostnader som ger rätt till ersättning enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. För försäkrad som inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige ersätts endast kostnad som i motsvarande situation skulle ha ersatts för person som har sådan rätt.

8 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer 9 Läkekostnader För läkarvård, sjukhusvård, läkemedel och för behandling som föreskrivits av läkare för skadans läkande, lämnas ersättning för nödvändiga kostnader, som uppkommit inom tre år räknat från det att skadan inträffade. I Sverige gäller att ersättning inte lämnas för behandling eller vård vid sjukvårdsinrättning som inte anses som sjukhus enligt lagen om allmän försäkring hos läkare eller sjukgymnast som inte är uppförd på förteckning hos Försäkringskassan. I förekommande fall lämnas också ersättning för den del av sjukpenningsavdraget vid sjukhusvård som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader. Tandskadekostnader Ersättning lämnas för nödvändiga kostnader för behandling av skada på tand eller tandprotes, som användes för sitt ändamål när skadan inträffade. Ersättning lämnas för kostnader som uppkommit inom tre år från det att skadan inträffade. Kostnaderna ska på förhand godkännas av Folksam. För behandling i Sverige lämnas ersättning enligt den taxa som gäller för vård hos tandläkare som är uppförd på förteckning hos Försäkringskassan. Resekostnader Kostnader för resor som föranletts av vård och behandling ersätts. Ersättning lämnas för kostnader som uppkommit inom tre år från det skadan inträffade för det billigaste färdsätt som med hänsyn till den försäkrades tillstånd kunnat användas. Kostnaderna ska på förhand godkännas av Folksam. Merkostnader Kostnader för skadade kläder, glasögon och jämförbara föremål ersätts om olycksfallsskadan krävt läkarbehandling. Ersättning för merkostnader lämnas med högst 0,25 prisbasbelopp. Hjälpmedel Ersättning lämnas med högst ett prisbasbelopp för kostnader för hjälpmedel och åtgärder som läkare föreskrivit som nödvändiga för att lindra invaliditetstillståndet. Kostnaderna ska på förhand godkännas av Folksam.

9 10 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer Ersättning vid sjukhusvistelse Om olycksfallsskada medför att den försäkrade måste läggas in på sjukhus under minst 30 dagar, lämnar Folksam ersättning för kostnader i samband med vistelsen på sjukhuset. Ersättning lämnas i form av en schablonersättning på 150 kronor för varje påbörjad 30-dagarsperiod i längst tolv månader. Ersättning vid medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd med bestående nedsättning av kroppsfunktionen. Rätt till ersättning för medicinsk invaliditet uppkommer när invaliditetstillstånd inträtt, dock tidigast ett år efter det att olycksfallsskadan inträffat. Invaliditetstillstånd anses ha inträtt när det akuta sjukdomstillståndet upphört och tidigast när behandlingen av skadan avslutats. Ersättningens storlek bestäms av invaliditetsgraden och försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet. Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet är fem prisbasbelopp och högsta möjliga invaliditetsgrad är 100 procent. Kan den bestående invaliditetsgraden inte fastställas när invaliditetstillståndet inträtt, får den försäkrade ersättning för tiden till dess invaliditetsgraden fastställts. Ersättning lämnas då med sex procent per år av det engångsbelopp som motsvarar den aktuella invaliditetsgraden. Omprövning Omprövning kan ske om bestående ändring inträtt i de förhållanden som legat till grund för bestämmande av ersättningen vid invaliditet. Dödsfallsbelopp Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskada eller polio utbetalas ett halvt prisbasbelopp till dödsboet. Inskränkningar i försäkringens giltighet För försäkringen gäller vissa begränsningar av försäkringsskyddet. Vistelse utomlands Inom Norden gäller försäkringen utan inskränkningar. Vid vistelse utom Norden gäller inte kostnadsersättningsmomenten, med undantag för begravningshjälp som alltid utbetalas vid dödsfall. Vid vistelse utom Norden som varat längre än tolv månader gäller inte försäkringens invaliditetsmoment. Se även begränsning under rubriken Krigstillstånd.

10 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer 11 Denna inskränkning gäller dock inte om den försäkrade är: i svensk utlandstjänst eller, i tjänst hos utländskt företag med fast anknytning till Sverige eller, i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige. Krigstillstånd För olycksfallsskada som inträffar vid vistelse i område där krig eller krigsliknande oroligheter pågår, finns begränsningar för rätten till ersättning. Militärt bevakningsuppdrag Försäkringen gäller inte vid militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan organisations regi. Atomkärnreaktion och terrorhandling Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion. Försäkringen gäller inte heller för olycksfallsskada som följer av spridande av bilogiska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terrorhandling. Missbruk Om den försäkrade drabbas av olycksfallsskada under påverkan av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat som inte används i medicinskt syfte kan ersättningen sättas ned helt eller delvis. Åtgärder för utbetalning av ersättning Vid skada måste: legitimerad läkare/tandläkare anlitas utan dröjsmål, läkares/tandläkares föreskrifter noggrant följas, den behandlande läkaren/tandläkaren få lämna alla upplysningar som är av betydelse för bedömning av ersättningsfrågan till Folksams medicinska rådigvare, den försäkrade ge en av Folksam utsedd läkare/tandläkare tillfälle till undersökning (om Folksam begär det) övriga handlingar som krävs för bedömning av ersättningsfrågan lämnas (om Folksam begär det) anmälan om skada ske utan dröjsmål till Folksam, anspråk på ersättning för kostnader styrkas med verifikationer och kostnader i förväg godkännas av Folksam.

11 12 Olycksfallsförsäkring för ålderspensionärer Läkararvode för invaliditetsutlåtande och kostnader (gäller inte ersättning för inkomstbortfall) för av Folksam särskilt påfordrad läkarundersökning ersätts av Folksam. Vid dödsfall ska dödsfallsintyg med uppgift om dödsorsak, samt de handlingar som i övrigt kan erfordras, anskaffas och sändas till Folksam. Kostnader för detta ersätts inte av Folksam. Force majeure Om dröjsmål med utredningen rörande försäkringsfall eller med utbetalning uppstår genom myndighets åtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller liknande händelse, är Folksam inte ansvarigt för förlust som genom detta kan uppkomma för försäkringstagaren eller hans rättsinnehavare. Dröjsmålsränta Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättningen fullgjort vad som åligger honom/henne enligt avsnittet Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas med tillbörlig skyndsamhet. Sker utbetalningen senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en halv procent av prisbasbeloppet för det år då utbetalningen sker.

12 Om vi inte skulle komma överens 13 Om vi inte skulle komma överens Det är självklart för Folksam att hålla en god service i alla försäkringsfrågor. Allt vårt arbete ska vara noggrant, omdömesgillt, snabbt och korrekt samt ge full rätt åt alla. Missförstånd eller problem går inte alltid att undvika, men erfarenheten visar att många frågor kan klaras upp på ett enkelt sätt genom ett samtal eller kompletterande uppgifter. Din första åtgärd Ring eller skriv till den som handlagt ditt ärende på Folksam, så hjälps vi åt att reda ut problemet. Adress och telefonnummer till Folksams kontor finns i dina försäkringshandlingar eller i telefonkatalogens Gula sidor. Om vi ändå inte kan enas Beroende på vilken typ av försäkring du har finns det flera möjligheter för dig att få ärendet prövat: Du kan ta kontakt med Kundombudsmannen Folksam om du har frågor om försäkrings- och skadeärenden. Kundombudsmannen är fristående från Folksam och prövar opartiskt om ditt ärende har handlagts på rätt sätt. Postadress Stockholm, telefon , eller , fax , e-post kundombudsmannen@folksam.se. Anmälan måste göras inom ett år från det att Folksam lämnat sitt slutliga besked. Du kan ta kontakt med Fondombudsmannen Folksam om du har frågor om ditt fondsparande. Fondombudsmannen är fristående från Folksam och prövar opartiskt om ditt ärende har handlagts på rätt sätt. Postadress Stockholm, telefon , fax , e-post fondombudsmannen@folksam.se. Anmälan måste göras senast inom ett år från det att Folksam lämnat sitt slutliga besked. När det gäller försäkringsmedicinska frågor rörande liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkring kan du själv begära prövning i Personförsäkringsnämnden. Blanketten för ansökan om prövning beställer du av Folksam eller nämnden. Adress Klara Norra Kyrkogata 33, Stockholm, telefon , fax Allmänna reklamationsnämnden ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prövar de flesta tvister angående privatpersoners försäkringar, dock inte tvister som rör lägre belopp än kronor eller medicinska bedömningar. Anmälan till ARN måste göras senast sex månader efter det att Folksam, Kundombudsman-

13 14 Om vi inte skulle komma överens nen eller Fondombudsmannen har lämnat slutligt besked. Postadress Box 174, Stockholm, telefon , fax , Du kan också få ersättningsfrågan prövad av domstol (tingsrätt). Adress och telefonnummer hittar du i telefonkatalogen. Då kan du ofta utnyttja din rättsskyddsförsäkring, som även gäller vid tvister med oss. För att du inte ska förlora din rätt till ersättning måste du väcka talan vid domstol. I regel måste det ske inom tre år från det du fått kännedom om att fordringen kunnat göras gällande och i varje fall inom tio år från det att fordringen tidigast hade kunnat göras gällande. Om du som privatperson anmält en skada före preskriptionstidens utgång har du alltid sex månader på dig att väcka talan från det att du fått slutligt besked från Folksam, Kundombudsmannen eller Fondombudsmannen. Allmänna försäkringsfrågor I allmänna frågor rörande försäkring kan du vända dig till Konsumenternas försäkringsbyrå för råd och hjälp. Adress Klara Norra Kyrkogata 33, Stockholm, telefon , fax , e-postadress I många kommuner finns kommunal konsumentvägledning som ger råd och hjälp i försäkringsärenden. Adress och telefonnummer hittar du i telefonkatalogen.

14 S M A