Olycksfallsförsäkring 60 PLUS 60 PLUS:1

Transkript

1 Olycksfallsförsäkring 60 PLUS 60 PLUS:1

2 Översiktlig information om Olycksfallsförsäkringen På dessa inledande sidor ger vi dig en kortfattad information om vad du bör känna till om Olycksfallsförsäkringen (även om du förhoppningsvis aldrig behöver utnyttja den). Försäkringsbrevet Läs noga igenom ditt försäkringsbrev och kontrollera att allt stämmer; t.ex. namn och personnummer, försäkringsbeloppens storlek, under vilken tid försäkringen gäller. Om försäkringen gäller med någon särskild inskränkning, framgår det i klartext av försäkringsbrevet. Kontakta oss om något inte stämmer. När skall premien betalas? Olika tider gäller beroende på om premien avser en ny försäkring eller förnyelse av redan gällande försäkring. För en ny försäkring har du 14 dagar på dig att betala premien. Vid förnyelse av försäkring har du längre tid, nämligen en månad från försäkringens årsförfallodag. Vilken denna är ser du på försäkringsbrevet. Vad är...? För att förstå hur Olycksfallsförsäkringen gäller, är det viktigt att känna till vissa begrepp. Här nedan förklarar vi de viktigaste. Vad är en olycksfallsskada? För att en skada skall betecknas som en olycksfallsskada måste fyra krav vara uppfyllda. Det skall vara fråga om; 1. en kroppsskada och den skall ha drabbat den försäkrade, 2. ofrivilligt, genom en 3. plötslig och 4. yttre händelse. Se ytterligare information i försäkringsvillkoret (D.1). Vad är medicinsk invaliditet? Medicinsk invaliditet är att olycksfallsskada medfört att den försäkrade fått en nedsättning av någon kroppsfunktion och att denna nedsättning kommer att vara bestående. 1

3 Vad ingår i Olycksfallsförsäkringen? Det absolut viktigaste skyddet i Olycksfallsförsäkringen är den ersättning som lämnas ifall du blir svårt skadad. Då kan medicinsk invaliditetsersättning lämnas. Olycksfallsförsäkringen lämnar också ersättning om du blir intagen på sjukhus på grund av olycksfallsskada. Om tänder skadas vid ett olycksfall lämnas ersättning för tandbehandlingskostnader. Om olycksfallsskada krävt läkar- eller tandläkarbehandling ersätts i samband med olycksfallet förstörda kläder och glasögon. I försäkringen ingår ett dödsfallskapital. Vilka inskränkningar finns det i försäkringen? Försäkringen lämnar inte ersättning för skador du redan hade innan försäkringen började gälla. Andra inskränkningar gäller vistelse utanför Norden eller vistelse i krigsområde. Olycksfallsskada som orsakats direkt eller indirekt av atomkärnprocess ingår inte i försäkringen. Du kan också vända dig till Allmänna Reklamationsnämnden, som har en särskild avdelning för försäkringsfrågor. Reklamationsnämndens adress är Box 174, Stockholm. Telefon Prövningen i såväl Olycksfalls- och sjukförsäkringsnämnden som Reklamationsnämnden är kostnadsfri för dig. Om du trots detta inte tycker att du blivit rättvist behandlad kan du vända dig till domstol för att få skadan slutligen prövad. Dina advokatskostnader, om du kommer i tvist med oss, kan med undantag för självrisken ersättas genom rättsskyddsförsäkringen som ingår i din hem- eller villahemförsäkring. Som du ser finns det många sätt att få en skada prövad. Är du tveksam om hur du skall göra, kontakta oss. Du kan också kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå som lämnar upplysningar i försäkringsfrågor. Postadressen är Klara Norra Kyrkogata 33, Stockholm. Telefon Vad gör jag vid en skada? Behöver du utnyttja Olycksfallsförsäkringen begär du en skadeanmälningsblankett från ditt länsförsäkringsbolag. Inom kort får du ett brev från handläggaren där du informeras om hur försäkringen gäller i ditt fall och hur den fortsatta handläggningen kommer att gå till. Har du några frågor, kontaktar du bara din handläggare. Om vi inte kommer överens... Missförstånd och andra oklarheter kan uppstå vid en skada. Om du inte blir nöjd med vår skadereglering kan du begära att vi omprövar ditt ärende. Genom att vi är ett lokalt försäkringsbolag kan du lätt få kontakt med personer i ansvarig ställning. På din begäran kan bolaget också hänskjuta frågan om ersättning till Olycksfallsoch sjukförsäkringsnämnden för yttrande. Nämnden består av experter på juridik, medicin och försäkring. Ledamot som är anställd hos försäkringsbolag får inte delta i behandlingen av eget bolags ärende. När ärendet avser försäkringsavtalets allmänna giltighet t.ex när bolaget hävdar att i försäkringsansökan lämnade uppgifter är oriktiga eller ofullständiga prövas ärendet i stället av Livförsäkringens Villkorsnämnd. 2 3

4 Innehållsförteckning A Försäkringsavtalet 1 Allmänna bestämmelser Försäkrad person Allmän premie- och villkorsändring Försäkringsbelopp Värdesäkring Självrisk Information om behandling av personuppgifter Skaderegistrering B Försäkringens ikraftträdande C Premiebestämning och premiebetalning 1 Första premien Förnyelsepremie Återupplivning D Begreppsförklaringar Olycksfallsskada Prisbasbelopp Medicinsk invaliditet E Försäkringens omfattning 1 Invaliditetsersättning Läke- tandskade- och resekostnader Ersättning för läkekostnader Ersättning för tandskadekostnader Ersättning för resekostnader Ersättning vid sjukhusvistelse Ersättning för kläder och glasögon Dödsfallsersättning F Inskränkningar i försäkringens giltighet 1 Vistelse utanför Norden Krig och krigsliknande politiska oroligheter Atomkärnprocess G Åtgärder vid anspråk på ersättning H Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser I Force Majeure K Preskriptionsregler Allmänna villkor för Olycksfallsförsäkring för 60 PLUS A Försäkringsavtalet 1. Allmänna bestämmelser gällande från För försäkringsavtalet gäller vad som står skrivet i försäkringsbrevet och därtill hörande handlingar, de allmänna villkoren för denna försäkring, lagen om försäkringsavtal och allmän lag i övrigt. Försäkringen tecknas med 1-årsavtal. Kortare försäkringstid medges inte. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren lämnat till länsförsäkringsbolaget. Om någon uppgift som försäkringstagaren lämnat är oriktig eller ofullständig, gäller vad i för sådana fall stadgas i lagen om försäkringsavtal och försäkringsavtalets allmänna inskränkningar. En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat under tiden försäkringsavtalet är i kraft. 2. Försäkrad person Försäkringen gäller för person som fyllt 60 år och som i försäkringsbrevet anges som försäkrad. 3. Allmän premie- och villkorsändring Vid allmän premie- och villkorsändring tillämpas de nya premierna och villkoren för försäkringen från närmast följande förfallodag, under förutsättning att försäkringstagaren underrättats härom senast 14 dagar före förfallodagen. 4. Försäkringsbelopp Utbetalning grundas på det försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet. 5. Värdesäkring Vid varje årsförfallodag för försäkringen fastställs de försäkringsbelopp och den premie som skall gälla fram till nästa årsförfallodag. Därvid tillämpas det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller för januari det kalenderår aktuell årsförfallodag inträffar. Försäkringsbeloppen och premien i kronor får inte vid någon årsförfallodag öka med mer än 15% på grund av värdesäkringen. Se dock A3 ovan. 5

5 Vid utbetalning av invaliditetsersättning och dödsfallskapital grundas ersättningen på det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller det år utbetalning sker. Om rätt till ersättning föreligger trots att försäkringen inte längre är i kraft, grundas ersättningen på det försäkringsbelopp som skulle ha gällt om försäkringen fortfarande var i kraft. 6. Självrisk Försäkringen gäller utan självrisk. 7. Information om behandling av personuppgifter Vi behandlar sådana personuppgifter om dig som är nödvändiga för att fullgöra våra åtaganden inom försäkring och sparande hos Länsförsäkringar. Uppgifterna kommer normalt direkt från dig eller från annat bolag inom Länsförsäkringar. Uppgifter kan lämnas ut till andra bolag inom Länsförsäkringar och andra bolag som vi samarbetar med. Uppgifterna används bl a för att teckna och administrera avtal och för att fullgöra avtal och rättsliga skyldigheter. Uppgifterna används också för att ge en helhetsbild av försäkring och sparande som du har inom Länsförsäkringar och som underlag för att informera om och erbjuda våra olika tjänster samt för att ge god service i övrigt. Huvudansvarig för behandlingen av personuppgifter är det enskilda bolag inom Länsförsäkringar som du har avtal med och du kan alltid vända dig oss för information om och rättelse av personuppgifter om dig som du har rätt till enligt Personuppgiftslagen. 8. Skaderegistrering För att minska försäkringsbolagets kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet. När en skada anmäls till bolaget, anmäls denna (skadetyp, skadedatum, skade-, organisations- och personnummer) även för registrering i GSR. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos något annat försäkringsbolag. B 6 Försäkringens ikraftträdande Länsbolagets ansvarighet inträder när bolaget har mottagit fullständiga ansökningshandlingar. Förutsättningen är att försäkringen enligt tillämpade bedömningsregler kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll samt att det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår att försäkringen skall träda i kraft senare. C Premiebestämning och premiebetalning 1. Första premien Första premien skall betalas inom 14 dagar från den dag då länsbolaget sänt avi om premien. Betalas premien inte inom 14 dagar efter utsändning av avi har länsbolaget rätt att säga upp avtalet. Försäkringen blir gällande på nytt från den tidpunkt då premien betalas, under förutsättning att betalningen görs inom en månad efter utgången av 14-dagarsperioden och att den försäkrades hälsotillstånd inte har försämrats efter denna 14-dagarsperiod. 2. Förnyelsepremie Senare premie (förnyelsepremie) beräknas vid varje premieförfallodag på grundval av enligt punkt A 5 bestämda försäkringsbelopp i kronor och länsbolagets då gällande premietariff i förekommande fall också med hänsyn till den procentuella premieförhöjning som gäller för försäkringen. Premien skall betalas inom en månad från förfallodagen (respitmånad). Om så inte sker, träder försäkringen ur kraft efter respitmånadens utgång. 3. Återupplivning Inom 1 år från den obetalda premiens förfallodag föreligger rätt att återuppliva försäkring, som trätt ur kraft på grund av att förnyelsepremie inte betalats i rätt tid. Försäkringen blir därvid med följande undantag gällande på nytt efter den tidpunkt då premien betalas. Olycksfallsskada som inträffat under tid försäkringen varit ur kraft omfattas inte av försäkringen. D Begreppsförklaringar 1. Olycksfallsskada Med olycksfallsskada menas kroppsskada som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Skadan anses inträffat den dag händelsen skedde. Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Härvid anses skadan ha inträffat den dag den visade sig. Med olycksfallsskada avses inte: kroppskada till följd av överansträngning, ensidig rörelse, förslitningsskada eller åldersförändring. T ex ryggskott, lumbago, diskbråck, muskelbristning, hälseneruptur eller skador orsakade av vridvåld skada som uppkommit på grund av smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne, skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring, 7

6 sådant tillstånd som även om det konstateras efter ett olycksfall, enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallet utan på åldersförändring, sjukdom, lyte eller sjukliga förändringar. skada som kan anses ha samband med att den försäkrade använt alkohol, sömnmedel, narkotiska medel eller missbrukat läkemedel. Vid sådana omständigheter som ovan angivits föreligger inte rätt till ersättning från försäkringen. 2. Prisbasbelopp Med prisbasbelopp menas prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Prisbasbeloppet bestäms av regeringen varje år. 3. Medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas, för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion. Hänsyn tas endast till sådan nedsättning som objektivt kan fastställas. Nedsättningen skall vara orsakad av olycksfallsskada. Som medicinsk invaliditet räknas även bestående värk, förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Den medicinska invaliditetsgraden, bestäms enligt Försäkringsförbundet vid olyckstillfället gällande tabellverk av medicinsk invaliditet. Medicinsk invaliditet för tandförlust och tandskada ersätts inte. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt i skadad kroppsdel frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Den totala invaliditetsgraden begränsas till 100% på grund av samma olycksfallsskada. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker oberoende av i vilken grad den försäkrades arbetsförmåga nedsatts. E Försäkringens omfattning Följande ersättning ingår i försäkringen 1 Medicinsk invaliditet 2 Kostnader 2.1 Läkekostnader 2.2 Tandskadekostnader 2.3 Resekostnader 3 Ersättning vid sjukhusvistelse 4 Ersättning för kläder och glasögon 5 Dödsfallsersättning 1 Invaliditetsersättning Med invaliditet menas för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion. Hänsyn tas endast till sådan nedsättning som objektivt kan fastställas. Nedsättningen skall vara orsakad av olycksfallsskada. 1.1 Rätt till invaliditetsersättning föreligger om skadan inom 3 år från olycksfallet orsakat invaliditet, och minst tolv månader förflutit från olyckstillfället. Så snart den definitiva invaliditetsgraden fastställts, utbetalas ersättning. 2 Läke-, tandskade- och resekostnader Rätt till ersättning föreligger vid olycksfallsskada som medfört kostnader för vård och behandling av läkare eller tandläkare och för resor. Kostnader utanför Norden ersätts inte. Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader lämnas i längst tre år. Om invaliditetsersättning lämnats före tre år så lämnas ingen ytterligare ersättning. Ersättning lämnas i den mån utgifterna inte enligt lag, konvention, särskild författning eller från annan försäkring ska ersättas från annat håll. 2.1 Läkekostnader Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för vård eller behandling för skadans läkning som föreskrivits av behörig läkare. För kostnader avseende sjukvård lämnas ersättning endast till den del avdraget kan anses överstiga inbesparade levnadskostnader. Den inbesparade kostnaden motsvarar 1,5 av prisbasbeloppet i januari det år då sjukhusvården varar. 8 9

7 För försäkrad som inte har rätt till ersättning från allmän försäkringskassa i Sverige ersätts endast kostnader som länsförsäkringsbolagen i motsvarande situation skulle ha ersatt om den försäkrade haft sådan rätt. För vård på annat sjukhus än sådant som tillhör staten eller som drivs av kommun eller landsting lämnas ersättning endast efter i förväg träffad överenskommelse. 2.2 Tandskadekostnader Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för akut och permanent behandling som utförts av tandläkare. För tandvård hos tandläkare som inte är ansluten till Försäkringskassan lämnas ersättning för den avgift den försäkrade skulle haft om tandläkare ansluten till den allmänna tandvårdsförsäkringen hade anlitats. Skada vid tuggning och bitning ersätts inte. Behandling och arvode skall ha godkänts av länsbolaget i förväg. För nödvändig akutbehandling ersätts dock kostnad även om länsförsäkringsbolagets godkännande inte hunnit inhämtas. Den skadade skall utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till länsförsäkringsbolaget. Anmälan skall åtföljas av utredning på blankett som länsförsäkringsbolaget tillhandahåller. Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller för åldern inte normala förändringar, lämnas ersättning endast för skada som kan antas ha blivit följden om förändringen inte funnits då skadan inträffade. Skada på fast protes ersätts enligt motsvarande regler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes, som när den skadades var på plats i munnen. Ersättning lämnas för kostnader med högst 0,5 prisbasbelopp. 4 Kläder och glasögon Om olycksfallsskada krävt läkar- eller tandläkarbehandling, ersätts i samband med olycksfallet skadade personliga gångkläder, glasögon, hörapparat och andra vid olycksfallet burna handikapphjälpmedel. Om skadat föremål går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden. Ersättning lämnas med högst 0,25 prisbasbelopp. 5 Dödsfallsersättning Rätt till dödsfallsersättning föreligger om olycksfallsskadan föranleder att den försäkrade avlider inom tre år från olycksfallet. Ersättning lämnas då med 0,5 prisbasbelopp. Förmånstagare är om inte annat anges i försäkringsbrevet make/sambo eller om sådan saknas, arvingar. Sambo är förmånstagare endast om samboförhållandet förelåg vid dödsfallet. Med make avses även registrerad partner. 2.3 Resekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändiga resor för vård och behandling. För försäkrad som inte har rätt till ersättning från allmän försäkringskassa i Sverige ersätts endast kostnader som länsförsäkringsbolaget i motsvarande situation skulle ha ersatts om den försäkrade haft sådan rätt. 3 Ersättning vid sjukhusvistelse Om olycksfallsskada medför sjukhusvistelse med inläggning över natt lämnas ersättning med 50 kronor per dag som sjukhusvistelsen varar. Ersättning lämnas i längst 30 dagar

8 F Inskränkningar i försäkringens giltighet 1 Vistelse utom Norden Försäkringen gäller vid skada som drabbar den försäkrade under vistelse utanför Norden om vistelsen avser att vara i längst tolv månader. Denna inskränkning gäller dock inte om den försäkrade är i svensk utlandstjänst eller i tjänst hos utländskt företag eller internationell organisation som har fast anknytning till Sverige. Vistelsen utom Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Läke-, tandskade- och resekostnader, ersättning för sjukhusvistelse och ersättning för kläder och glasögon ersätts inte vid vistelse utom Norden. 2 Krig eller krigsliknande politiska oroligheter Inskränkningarna avser inte dödsfallskapitalet. Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som kan anses vara beroende av krig eller krigsliknande politiska oroligheter i eller utanför Sverige. Vistas den försäkrade utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut under vistelsen gäller försäkringen dock under de tre första månaderna därefter, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna. 3 Atomkärnprocess Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som orsakats direkt eller indirekt av atomkärnprocess. H I Medgivande för bolaget att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning skall lämnas om bolaget begär det. Anspråk på ersättning för kostnader skall styrkas med originalverifikationer. Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit enligt punkt E skall utbetalning ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt punkt G. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en halv procent av det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gällde för januari månad det år då utbetalning sker. Force majeure Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet. G Åtgärder vid anspråk på ersättning Anmälan om dödsfall eller olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning skall göras snarast möjligt. En förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig läkare, under sjuktid står under fortlöpande läkartillsyn och iakttar läkarens föreskrifter samt följer av bolaget i samråd med läkare lämnade anvisningar, som avser att begränsa följderna av olycksfallet. Den som gör anspråk på ersättning skall enligt bolagets anvisningar förete läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaden för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av bolaget. K Preskriptionsregler Den som har anspråk på försäkringsersättning förlorar sin rätt om han inte väcker talan mot bolaget inom tre år från det han fick kännedom om att anspråk kunde göras gällande och i varje fall inom 10 år från det att anspråket tidigast hade kunnat göras gällande. Har anspråk framställts till bolaget inom denna tid är dock fristen enligt ovan minst sex månader, räknat från den dag då bolaget förklarat att det tagit slutlig ställning i ersättningsfrågan. Bolaget har rätt att föreskriva att den försäkrade inställer sig för undersökning hos läkare som bolaget anvisar, om detta bedöms vara nödvändigt för fastställande av rätten till ersättning. Kostnaderna för sådan undersökning och härför nödvändiga resor ersätts av bolaget

9 LFAB utg Form & Produktion