I ~ landstinget II DALARNA LANDSTINGSSTYRELSEN DllAGA L6 bs BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2014-06-02 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Fastighetsnämnden 2014-04-23 Patientnämnden 2014-04-08 Tolk och hörselrådet 2014-02-19 Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen 2014-04-29 Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter 2014-03-11 Region Dalarna, Direktionen 2014-03-27 Södra Dalarnas Samordningsförbund 2014-03-10 Finsam Falun 2014-02-21 och 2014-03-17 B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och landstings hemsida: www.skl.se L014/01054 Cirkulär 14:12 Nya regler i kommunallagen om lokalt partistöd. L014/01334 Cirkulär 14:15 Vårpropositionen för år 2014. L014/01595 Cirkulär 14:17 Budgetförutsättningar för åren 2014-2017. C) L014/01506 Verksamhetsberättelse 2013 och Verksamhetsplan 2014 för Hälsooch sjukvårdsberedningen Falun. O) L014/00569 Verksamhetsplan 2014 för Hälso- och sjukvårdsberedningen Avesta/Hedemora/Säter. E) L014/01383 Arsbesked från Kommuninvest (Svenska kommuner och landsting i samverkan) - överskottsutdelning Kommuninvest ekonomisk förening. F) LO 13/03078 skr 6 JO beslut 2014-03-14 angående kritik mot Mora vårdcentral för handläggningen av ett ärende om utlämnande av allmänna handlingar. G) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Bilaga
I II Landstinget DALARNA Catharina Fontander, sekr ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN Datum 2014-06-02 LO Ert datum Beteckning/diarienr Er beteckning 1 (4) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut - Anmälan om fel i vården Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD12/01749 Utebliven behandling vid Rättviks vc. 2 a-b och 29 a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) LD12/02078 Bristande rutiner vid op. Kvinnokliniken Mora Kritik ang information till patienten. Ärendet LD12/02091 Komplikation vid undersökning. Hjärtkliniken Falu IVO påtalar vikten av individuellt anpassad information till patienten. 3 kap, 6 (2008:355) Patientdatalag LD12/03520 Felaktig, fördröjd behandling vid Södra Dalarnas vc och Kirkliniken Falun. IVO finner ingen kritik. LD12/03523 LD13/00048 LD13/00385 Bristande behandling. Ortopedkliniken Falu Felaktiga provsvar från Akademiska sjukhuset, Uppsala. Domnarvets vc. Fel i vården. Medicinkliniken Falu IVO bedömer vikten av "second-iook". Kritik riktad mot UAS. Ärendet avslutas 5 kap. 1, 3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1 p. 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005: 12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. LD13/00514 Felaktig behandling vid boende i Hedemora. 2 a-b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) LD13/00568 Bristfällig behandling, information, läkemedelsförskrivning. Medicinkliniken Ludvika lasarett och Falu 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD13/000827 Axelundersökning som lett till skada. Orsa vårdcentral Brister i dokumentationen. 3 kap, 6 och 9 (2008:355) Patientdatalag
2014-04-07 2 (4) LD13/01990 Fördröjd behandling vid gynmottagning Falu Utomkvedshavandeskap. Verksamheten har vidtagit åtgärder. Ingen ytterligare åtgärd från IVO. Ärendet avskrivs. 2a, 2b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 4 kap. 2, 4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kva litetsa rbete. LD 13/01989 LD13/02239 LD13/02423 Komplikation efter insättande av central ven kateter. Anestesimottagning Falu Klagomål ang medicinering samt information. Barnkliniken Falun. Komplikation av behandling av axel. Särna vårdcentral. Viktigt att utföra egen kontroller. Ärendet 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) avskrivs. 3 kap. 1, IVO finner inte skäl till fortsatt utredning. LD13/02524 Fördröjd diagnos, metastaser, vid Rättviks vårdcentral. Brister i vårdförloppet. IVO öppnar ett egen initierat tillsynsärende för fortsatt utredning. 3 kap. 1, 3 kap. 1-2 och 5 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt LD13/02831 LD13/02860 LD13/02974 LD13/03105 Felaktig rådgivning vid sjukvårdsupplysningen Dalarna. Felaktig diagnos. Dåligt bemötande. Akutmottagning Falu Felaktig behandling efter stomioperation, Kirurgkliniken Falu Fördröjd undersökning/behandling, blindtarmsinflammation, vid Akutmottagning och Kirurgklinik Mora Kritik mot att man avvikit från rutin. Kritik mot att man avvikit från rutin. IVO finner ingen kritik. 3 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 1, 6 kap. 1-2 och 6 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2 a-2b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 1 kap. 9 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare 4 kap. 2, 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 7 kap. 18 Patientsäkerhetslag 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (201 0:659)
2014-04-07 3 (4) LD13/03328 LD13/03342 LD14/00106 LD14/00353 LD14/00550 LD14/00571 Psykiatri LD13/03435 LD13/01543 LD13/02902 LD13/01996 LD13/02747 Utebliven behandling. Leksands vårdcentral. Bristande tillgång till läkemedel. Kvarnsvedens vårdcentral. Bristande remisshantering, Kirurgmottagning Falu lasarett och Rättspsykiatriska kliniken i Säter. Förväxling av patient vid receptadministration. Dåligt bemötande, bristfällig journalföring, Falu Synpunkter på behandling. Ögonmottagning Falu Bristande bemanning. Öppenvårdspsykiatrin, Säters kommun. Bristande utlåtande vid BU P Mora. Regler och rutiner vid Rättspsykiatriska kliniken Säter. Fördröjd behandling p.g.a. långa väntetider inom öppenvårdspsykiatrin, Borlänge. Suicid. Allmänpsykiatriska kliniken Falun. Brist vid dokumentation. IVO finner inte skäl till 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fortsatt utredning, ärendet 3 kap, 1 och 2 (2008:355) Patientdatalag Viss brist i kommunikationen mellan verksamhetschef och patient. Brister i remisshantering. IVO avslutar ärendet. Vårdgivaren vidtagit adekvata åtgärder. Ärendet IVO avstår att utreda klagomålet. Ärendet 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 kap, 1 och 2 (2008:355) Patientdatalag 3-5 Socialstyrelsens föreskrifter ISOFS 2004: 11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) IVO kommer att granska den psykiatriska 2a och 3f Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) mottagningen i Borlänge i ett egeninitierat 3 kap. 1-3 Patientsäkerhetslag (2010:659) ärende. 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 7 kap. 3 Patientsäkerhetslag (2010:659) IVO bedömer att ärendet inte rör en vårdskada och utreder därför inte ärendet. 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2 a och 3 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 5 och 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 2 och 4 Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 6 kap 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Maria.
2014-04-07 4 (4) Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria Diarienummer Arende Beslut LD13/01467 Fördröjd undersökning och behandling av tarmcancer. Kirurgkliniken Falu Felaktig diagnos. Missad LD13/01585 Waranbehandling. Ludvika Norra Ärendet avslutas vårdcentral. IVO begär in redovisning av åtgärder för att liknande händelser inte uppstår igen. Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 3,5 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 4 kap. 2, 4, 6, 5 kap. 1-2, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Maria 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 1 och 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Maria