1 (5) Ansökan till tingsrätten om god man enligt 11 kap 4 föräldrabalken Endast den enskilde och dennes närmsta anhöriga har rätt att ansöka (se mer information sist i dokumentet) OBS! Ansökan ska skickas till tingsrätten för den kommun där den hjälpbehövande är folkbokförd 1. UPerson ansökan gäller (den enskilde)u namn Personnummer Adress (folkbokföringsadress) Telefonnummer Vistelseadress (om annan än ovan) 2. UVad bör godmanskapet omfatta?u (omfattningen bör ha stöd i bifogat läkarintyg) Sörja för dennes person (Se till att den enskilde har det som han/hon behöver i sitt boende, att den enskilde får den vård som han/hon är berättigad till och att dennes behov i övrigt tillgodoses. Innebär dock ej att god man ska sköta omvårdnaden av huvudmannen, göra inköp och liknande. Ex: kontakter med boende och sjukvård rörande insatser för den enskilde) Förvalta dennes egendom (Bistå den enskilde med dennes ekonomi. Ex: betala räkningar och hantera fickpengar för den enskilde) Bevaka dennes rätt (Företräda den enskilde gentemot myndigheter och andra och tillvarata den enskildes intressen i olika situationer. Ex: ansöka om insatser enligt LSS, överklaga beslut, företräda vid fastighetsförsäljning eller bouppteckning) Bevaka dennes rätt angående: (om behovet endastu gäller en speciell rättshandling Ut.ex. att bevaka rätt vid försäljning av fastighet) 3. UBesRedogör för den enskildes hälsotillstånd idag
2 4. UHar den enskilde utfärdat fullmakt? Ja UTill:U R R Nej 5. UHar den enskilde förmedling av egna medel via socialtjänsten? Ja Nej 6. Om den enskildes behov av hjälp kan tillgodoses på något annat, mindre ingripande, sätt exempelvis med hjälp av fullmakt, insatser via socialtjänsten såsom boendestöd, förmedling etc. eller genom anhöriga ska inte godmanskap anordnas. Redogör för varför den enskildes behov inte kan tillgodoses på något mindre ingripande sätt än godmanskap 7. UVilka omständigheter gör att den enskilde nu är i behov av god man? 8. UHur har behovet tillgodosetts tidigare? 9. UVilka konkreta åtgärder förväntas en god man utföra för den enskilde?
3 10.U Har den enskilde några övriga bistånd eller insatser från socialtjänsten? Ja Nej 10b) Om ja, vad för slags bistånd och/eller insatser? 11. Uppgifter om den enskildes ekonomiska förhållandenu (inkomster/utgifter/tillgångar/skulder) 12. UHur sköts den enskildes ekonomi idag och av vem? 13. Uppgifter om den enskildes boendesituation och eventuellt stöd i boendet
4 14. UKontaktpersoner närmaste anhöriga UNamn UAdress URelation/befattning Tel nr 14b) UKontaktpersoner myndighetspersoner 15. UEventuellt förslag på god manu (Om ingen person föreslås ber tingsrätten Överförmyndaren att föreslå en god man för den enskilde) UNamn UAdress UPersonnummer UTel nr 16. Underskrift - OBS! av den som fyllt i ansökan Underskrift Namnförtydligande Adress Ort och datum Telefonnummer Postadress 16b) URelationU Om den som undertecknat ovan inte är den person som ansökan gäller, vänligen ange relation nedan Nära anhörig: (relation) 17. UDen enskildes samtycke Om den enskilde Uförstår vad saken gälleru skall denne lämna samtycke till godmanskapet. Samtycke kan i så fall lämnas nedan. Jag samtycker till att god man förordnas för mig enligt ovan angiven omfattning. Jag är också informerad och medveten om att arvode till god man kan komma att betalas av mig beroende på min inkomst och/eller mina tillgångar. Underskrift av den person som ansökan gäller Ort och datum
5 UInformation I 11 kap. 4 föräldrabalken (FB) framgår följande: Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får dock inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. UBehörig sökande/anmälare UAnsökanU om god man enligt FB 11:4 får (enligt FB 11:15) göras av den som ansökan gäller, dennes maka/make/sambo och närmaste släktingar, dvs. bröstarvingar, föräldrar och syskon. Andra personer är inte formellt behöriga att ansöka om god man. Ansökan skickas till tingsrätten för den kommun där den ansökan gäller är folkbokförd. För personer folkbokförda i Göteborgs kommun skickas ansökan till Göteborgs tingsrätt, 404 83 Göteborg. Socialtjänst och sjukvårdspersonal har möjlighet att Uanmäla behov av god man till överförmyndaren. - Socialnämnden är enligt 5 kap. 3 socialtjänstförordningen skyldig att till överförmyndaren anmäla om den finner att god man eller förvaltare bör förordnas. - Enligt 15 lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) hör det till kommunens uppgifter att anmäla till överförmyndare när en person som omfattas av lagens 1 kan antas behöva god man. - I 2 förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården, föreskrivs att en verksamhetschef ska underrätta överförmyndaren när en intagen person kan antas behöva en god man. ÖFF 2011-03-03 UTill ansökan om god man skall bifogas: - Läkarintyg (Socialstyrelsens blankett) - Skriftligt samtycke, om den enskilde förstår vad saken gäller - Personbevis för den enskilde - Social utredning från socialtjänst eller sjukvård som styrker behovet av god man (om inte sådana uppgifter lämnats ovan) UArvode Huvudmannens (den som har god man) inkomster eller tillgångar avgör om han/hon själv skall betala arvodet till den gode mannen. Huvudregeln är att huvudmannen själv betalar arvodet till sin gode man. UOm blanketten Det är inget krav att ansökan görs på denna blankett. En ansökan skall dock alltid innehålla svar på frågorna ovan.