Sjukkostnadsförsäkring för företagare och företagets nyckelpersoner Försäkringsvillkor 19I Gäller fr.o.m. 1.3.2014 Innehåll 1. Försäkringens innehåll 2. Gemensamma bestämmelser för olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkringen 3. Olycksfallsförsäkring 4. Skadefall som ersätts och begränsningar i anslutning till dem 5. Ersättningar 6. Sjukkostnadsförsäkring 7. Indexvillkor 8. Försäkringsavtalets upphörande 9. Allmänna avtalsvillkor
SJUKKOSTNADSFÖRSÄKRING FÖR FÖRETAGARE OCH FÖRETAGETS NYCKELPERSONER Sjukkostnadsförsäkring för företagare och företagets nyckelpersoner kan tecknas som merskydd: åt företagare till Företagarens olycksfallsförsäkring åt arbetstagare till den lagstadgade olycksfallsförsäkringen För att försäkringen skall kunna träda i kraft förutsätts att försäkringstagaren har en gällande Företagarens olycksfallsförsäkring eller lagstadgad olycksfallsförsäkring hos Folksam Skadeförsäkring. De försäkrade finns definierade i försäkringsbrevet. Om huvudförsäkringen Företagarens olycksfallsförsäkring eller den lagstadgade olycksfallsförsäkringen upphör, upphör samtidigt Sjukkostnadsförsäkring för företagare och företagets nyckelpersoner. 1 FÖRSÄKRINGENS INNEHÅLL Till försäkringen kan följande försäkringsskydd väljas: - ersättning för vårdkostnader på grund av sjukdom - ersättning för vårdkostnader, bestående men och dödsfall på grund av olycksfall samt dagsersättning vid övergående arbetsoförmåga på grund av olycksfall 2 GEMENSAMMA BESTÄMMELSER FÖR OLYCKSFALLS- OCH SJUKKOSTNADSFÖRSÄKRINGEN 2.1 Försäkrade Försäkrade är i försäkringsbrevet nämnda, i Finland fast bosatta personer som omfattas av den finska sjukförsäkringslagen. Som fast bosatt i Finland anses inte person som vistas mer än sex (6) månader per kalenderår utomlands. 2.2 Förmånstagare Förmånstagare vid dödsfall är den försäkrades anhöriga om inte försäkringstagaren skriftligen anmält annan förmånstagare till försäkringsbolaget. Beträffande vårdkostnads- och dagsersättning är förmånstagaren den försäkrade, om inte försäkringstagaren skriftligen anmält till försäkringsbolaget annan förmånstagare. Förmånstagare vid ersättning för bestående men är den försäkrade (se allmänna avtalsvillkoren C eller E). Med anhörig avses den försäkrades maka/make och arvingar. Med maka/make avses den person som den försäkrade vid sin död var gift eller i registrerat parförhållande med. 2.3 Försäkringens giltighet Försäkringsform och försäkringens giltighetstid Försäkringen är både för sjukkostnads- och olycksfallsförsäkringens del en heltidsförsäkring. Försäkringen upphör senast i slutet av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 65 år eller då arbetsförhållandet till försäkringstagaren upphör. Den försäkrades försäkringsskydd upphör även om det i försäkringsbrevet antecknade, på grund av sjukdom utbetalda maximiersättningsbeloppet uppnåtts. Försäkringsskyddet kan tecknas då den försäkrade är 18-60 år. 2.4 Giltighetsområde Försäkringen gäller överallt i världen. Vårdersättning till följd av sjukdom betalas emellertid endast för undersökning som utförts eller behandling som givits i Finland. Försäkringsskyddet upphör ett (1) år efter att den försäkrade flyttat utomlands eller vistats utomlands. 2.5 Giltighet vid flygresa 2.5.1 Försäkringen är i kraft under flygresa då den försäkrade medföljer som passagerare i luftfartyg som är försett med nationalitetsbeteckning. 2.5.2 Försäkringen gäller inte vid olycksfall som drabbar flygpersonal eller personer som utför till flygningen hörande uppdrag i samband med flygolycka. 2.6 Atomskada och krig Försäkringen ersätter inte skadefall som förorsakats av plötslig inverkan av vapen eller anläggning som baserar sig på kärnreaktion och som förorsakat massförintelse av människor krig, uppror eller väpnad konflikt. Ansvarsbegränsningen i denna punkt tillämpas inte under 14 dagar från det väpnad operation inleddes, utom i fråga om storkrig, ifall den försäkrade dessförinnan börjat sin resa och inte själv deltagit i operationerna. Med storkrig avses ett krig mellan två eller flera permanenta medlemsländer i FN:s säkerhetsråd kemisk eller biologisk krigsföring. 2.7 Information som skall lämnas innan försäkringsavtalet ingås Försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt Försäkringstagaren och den försäkrade skall innan försäkringen beviljas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsbolagets frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsbolagets ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade skall dessutom utan dröjsmål korrigera upplysningar som de lämnat till försäkringsbolaget och som de konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga. Om försäkringstagaren eller den försäkrade vid uppfyllandet av upplysningsplikten har förfarit svikligt, är försäkringsavtalet inte bindande för försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget har rätt att behålla de betalda premierna också om försäkringen förfaller. Försäkringsbolaget är fritt från ansvar vid olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkringen om försäkringstagaren eller den försäkrade åsidosatt sin upplysningsplikt eller försäkringsbolaget inte överhuvudtaget skulle ha beviljat försäkringen om det hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsbolaget skulle ha beviljat försäkringen, men på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsbolagets ansvar till vad som motsvarar de villkor enligt vilka försäkringen skulle ha beviljats. Försäkring kan beviljas fastän den försäkrade inte är helt frisk. Till försäkringen kan fogas individuellt begränsande villkor, med vilka försäkringsbolaget inskränker försäkringsskyddet att inte omfatta ersättning p.g.a. en existerande sjukdom, ett men eller en skada. De begränsande villkoren meddelas skriftligen den försäkrade då försäkringen beviljas. 2.8 Ansökan om ersättning Den som ansöker om ersättning skall tillställa försäkringsbolaget en skriftlig utredning av sjukdomen eller olycksfallet. Den som söker om ersättning skall själv betala vårdkostnaderna och ansöka om ersättning för dessa kostnader först från Folkpensionsanstalten (FPA) i stöd av sjukförsäkringslagen. Ansökan skall sändas till FPA inom sex månader efter att vårdkostnaderna betalts.
Med ersättningsansökan skall till försäkringsbolaget sändas: FPA:s originalverifikat över utbetalningarna kopior av alla de verifikat som sänts till FPA de kvitton i original, för vilka ingen ersättning erhållits i stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag Om rätten till ersättning i enlighet med sjukförsäkringslagen har gått förlorad, avdras från sjukkostnadsersättningen den del som skulle ha utbetalats på basen av sjukförsäkringslagen. 3 OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING 3.1 Försäkringens ändamål Försäkringens ändamål är att enligt dessa villkor ersätta de olycksfall som drabbar den försäkrade under försäkringens giltighetstid. 3.2 Försäkringens innehåll I försäkringen ingår ersättning för vårdkostnader, bestående men, dödsfall samt dagsersättning. 3.3 Giltighet vid idrottsutövning Försäkringen gäller inte vid utövande av följande idrottsgrenar eller fritidssysselsättning och ersätter inte sjukvårdskostnader som uppstått i samband med dem: Glaciärvandring Off-pist-, freestyle- eller hastighetsåkning och störtlopp Utförsåkning med skridskor Mixed martial arts Kraftsporter såsom bodybuilding och tyngdlyftning Motorsporter Världshavssegling (Stilla havet, Atlanten, Indiska oceanen och Norra Ishavet) Bergsbestigning, vandring eller klättring på höjder över 3000 meter Försäkringen gäller inte vid av idrottsförbund eller förening arrangerad tävlingsidrott eller vid träning därför, inte heller vid professionell idrott. Det är fråga om professionell idrott då den försäkrade får lön eller annat vederlag för idrottandet och den försäkrade skall teckna en försäkring enligt lagen om olycksfallsoch pensionsskydd för idrottsutövare. 4 SKADEFALL SOM ERSÄTTS OCH BEGRÄNSNINGAR I ANSLUTNING TILL DEM 4.1 Skadefall som ersätts 4.1.1 Med olycksfall avses en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada. 4.1.2 Som olycksfall avses även drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, gasförgiftning samt förgiftning genom ämne som förtärts av misstag. 4.1.3 Som olycksfall betraktas även ett smärttillstånd som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse, och för vilken läkarvård givits inom en vecka från smärttillståndets början. Ersättning utbetalas under högst sex veckors tid från det att skadan uppkommit. Som vårdkostnader för smärttillstånd enligt denna villkorspunkt ersätts dock inte magnetundersökning eller operationsingrepp. 4.2 Skador som inte ersätts Såsom olycksfall ersätts inte skada förorsakad av skadefall som berott på den försäkrades sjukdom eller kroppslyte, operativt ingrepp, vård- eller annan medicinsk åtgärd för behandling av sjukdom eller kroppslyte, såvida inte åtgärden vidtagits för behandling av skada, som ersätts av denna försäkring, förgiftning förorsakad av medicin, alkohol eller annat rusmedel som den försäkrade använt, förgiftningstillstånd som framkallats av förtärt födoämne, bitning på tand eller tandprotes, även om en yttre händelse bidragit till skadans uppkomst, sjukdom till följd av fästing-, insektbett eller insektsting, självmord eller försök till självmord ersätts inte, oberoende av ålder eller sinnestillstånd. Såsom olycksfall ersätts inte heller bristning av akillessenan, diskbråck, diafragma- eller ljumskbråck ifall dessa inte kan anses vara en direkt följd av ett olycksfall. Av olycksfall oberoende sjukdom, men, kroppslyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen ersätts inte, fastän de skulle ha varit symtomfria före olycksfallet. Försäkringen ersätter inte belastningsskador. 5 ERSÄTTNINGAR 5.1 Självrisk Försäkringstagaren har ingen självrisk, om inte annat anges i försäkringsbrevet. 5.2 Vård av skada 5.2.1 Vårdkostnader ersätts enligt originalräkning eller kvitto till den del de inte ersätts på grund av någon lag. Vårdkostnaderna skall vara skäliga. Ifall kostnaderna tydligt överskrider landets allmänna prisnivå, ersätts endast den del av kostnaderna som motsvarar landets allmänna prisnivå. Vård som getts utomlands ersätts endast då vården enligt medicinsk bedömning är nödvändig. Försäkringsbolaget kan välja läkarcentral, sjukhus eller vårdanstalt där undersökningar och vårdåtgärder skall utföras, ifall detta inte förorsakar den försäkrade orimligt besvär. 5.2.2 I vårdkostnaderna ingår nödvändiga kostnader för behandling eller undersökning som getts eller ordinerats av läkare eller behandling eller undersökning som getts av yrkesutbildad hälsovårdspersonal samt skäliga resekostnader nödvändiga reparations- eller anskaffningskostnader för glasögon, hörapparat, tandprotes och skyddshjälm som vid olycksfallet varit i bruk och då skadats, högst 340 euro. Glasögon bör återanskaffas inom två månader från olycksfallet. receptbelagda och av myndighet (FIMEA) godkända mediciner kostnader för av läkare ordinerad fysikalisk behandling efter operation, gipsning eller benbrott, högst 15 behandlingar per olycksfall avgifter för vårddagar på privat eller allmänt sjukhus. Maximibeloppet för vårddygnsersättningen följer de arvoden som gäller på allmänt sjukhus (centralsjukhus) vid tidpunkten för sjukhusvistelsen avgifter för på grund av olycksfallet av läkare ordinerad psykisk vård, högst 5 gånger per skadefall läkarintyg ersätts då de kommer i original till försäkringsbolaget och då dessa är nödvändiga för skaderegleringen. 5.2.3 I vårdkostnaderna ingår inte kostnader för vistelse på rehabiliterings-, bad- eller kurort resekostnader tur och retur till ovannämnda platser telefonkostnader
kostnader för bortfall av arbetsinkomster för vårdnadshavaren, anhörig eller vårdare anhörigs omkostnader i samband med sjukhusvård dagvårds- och hemvårdskostnader eller andra därmed jämförbara kostnader kostnader för anskaffning av borttappade tandproteser, glasögon, kontaktlinser eller hörapparat. Försäkringen ersätter inte kostnader som förorsakas av efterspaning av den skadade. 5.3 Dagsersättning 5.3.1 För övergående arbetsoförmåga utbetalas avtalad dagsersättning eller den del därav som motsvarar förlusten av arbetsoförmågan. Arbetsoförmågan är total om den försäkrade helt och hållet är oförmögen att utföra sina vanliga eller ersättande arbetsuppgifter och partiell om den försäkrade är delvis oförmögen att utföra dem. I punkt 4.1.3 nämnda fall utbetalas ersättning under högst sex veckors tid. 5.3.2 Dagsersättningen utbetalas tidigast från den dag läkarvården börjat och utbetalningen upphör senast då ett år räknat från dagen för olycksfallet förflutit. Om olycksfallet medför bestående men och menet blir bestående före ett år förflutit från olycksfallsdagen, utbetalas inte längre dagsersättning (se punkt 5.4.1). Dagsersättning utbetalas inte heller efter att försäkringen upphört. 5.4 Bestående men Med bestående men avses det medicinskt uppskattade allmänna menet, som till följd av skadan förorsakas den försäkrade. Vid fastställandet av menet beaktas endast skadans art, inte individuella förhållanden såsom yrke eller fritidsintressen. 5.4.1 Storleken av det bestående allmänna menet fastställs enligt av social- och hälsovårdsministeriet givet beslut om invaliditetsklassificering, som grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring. Storleken av menet fastställs i stöd av den invaliditetsklassificering som är gällande då olycksfallet inträffat. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser 1-20 sålunda att invaliditetsklass 20 (100%) motsvarar fullt men. 5.4.2 Vid fullt bestående men utbetalas det försäkringsbelopp som gällde vid olycksfallets inträffande. För partiellt bestående men utbetalas så stor del av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar. Engångsersättningen erläggs sedan menet blivit bestående. Bestående men fastställs senast då tre år förflutit från olycksfallets inträffande. Ersättning utbetalas inte för men som framkommer först sedan tre år förflutit från olycksfallet. 5.4.3 Om menet ändras innan tre år förflutit från den tidpunkt utbetalning av fastställd engångsersättning erlagts, skall ersättningsbeloppet ändras i motsvarande grad. Erlagd ersättning återkrävs dock inte. Förändring av invaliditetsklassen efter utgången av nämnda treårsperiod föranleder inte justering av fastställd ersättning. 5.5 Dödsfall 5.5.1 Om den försäkrade avlider utbetalas det avtalade försäkringsbeloppet. Från ersättningen avdras invaliditetsersättningens engångsbelopp som erlagts med anledning av samma olycksfall. 5.5.2 Ersättning utbetalas dock inte om den försäkrade avlider efter det att tre år förflutit från olycksfallet. 6 SJUKKOSTNADSFÖRSÄKRING 6.1 Försäkringens ändamål Försäkringens ändamål är att enligt dessa villkor ersätta de sjukdomsfall som uppkommit under försäkringens giltighetstid. 6.2 Försäkringens innehåll Försäkringen ersätter vårdkostnader på grund av sjukdom. Vårdkostnaderna ersätts till den del de inte ersätts i stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag. Vårdersättning till följd av sjukdom betalas endast för undersökning som utförts eller behandling som givits i Finland. 6.3 Skadefall som ersätts och begränsningar i anslutning till dem 6.3.1 Sjukdom Med sjukdom avses sådant tillstånd som kräver läkarvård och som uppkommer utan den försäkrades förskyllan på annat sätt än genom olycksfall. 6.3.2 Försäkringsbelopp Det maximala ersättningsbeloppet för samtliga sjukvårdskostnader som uppkommit under försäkringens giltighetstid framgår ur försäkringsbrevet. 6.3.3 Självrisk Från de ersättningsbara vårdkostnaderna avdras en i försäkringsbrevet angiven självrisk. Självrisken avdras en gång per kalenderår enligt det datum då ersättningsansökan mottagits. 6.3.4 Vårdkostnader som ersätts till följd av sjukdom En förutsättning för att vårdkostnaderna skall ersättas är att undersökningen eller behandlingen av sjukdomen har ordinerats av en läkare. Dessutom måste undersökningarna och behandlingarna följa allmänt accepterad medicinsk praxis och vara nödvändiga för behandlingen av sjukdomen. Försäkringen ersätter endast sådana vårdkostnader som den försäkrade själv skulle vara tvungen att betala för sin vård. Om det är uppenbart att den kostnad för vilken ersättning söks betydligt överskrider den normala, allmänt godtagna och tillämpade skäliga nivån, har försäkringsbolaget rätt att till denna del nedsätta ersättningsbeloppet, dock inte under den skäliga nivån. Ersättning för vårdkostnader utbetalas enligt originalräkning eller kvitto till den del de inte ersätts på grund av någon lag. Ersättning för vårdkostnader bör sökas först från lagstadgade sjukförsäkringen och endast för den överskjutande delen från denna försäkring. Försäkringsbolaget kan välja läkarcentral, sjukhus eller vårdanstalt där undersökningar och vårdåtgärder skall utföras, ifall detta inte orsakar den försäkrade orimligt besvär. Följande vårdkostnader ersätts: arvoden till läkare eller inom hälsovårdssektorn utbildade sjukvårdare för undersöknings- och vårdåtgärder övriga kostnader för av läkare ordinerad nödvändig undersökning eller vård av sjukdom kostnader för av läkare ordinerade läkemedel för vård av sjukdom, vilka säljs med tillstånd av säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet, med undantag av i punkt 6.3.5 nämnda preparat avgifter för vårddagar på privat eller allmänt sjukhus. Maximibeloppet för vårddygnsersättningen på sjukhus följer de arvoden som gäller på allmänt sjukhus (centralsjukhus) vid tidpunkten för sjukhusvistelsen läkarintyg ersätts då de kommer i original till försäkringsbolaget och då dessa är nödvändiga för skaderegleringen
6.3.5 Begränsningar angående ersättning och sjukdom Från sjukkostnadsförsäkringen utbetalas inte ersättning för hälsoundersökningar för erhållande av förebyggande vård, medicinering och vaccineringar för vårdkostnader för syngranskningar vid försämring av synförmågan för undersökning och vård till följd av brytningsfel för anskaffning av kontaktlinser eller glasögon för vitaminer, spårämnen, naturmedel, naturprodukter samt homeopatiska och antroposofiska preparat, fastän de ordinerats av läkare för sjukkostnader som i väsentlig grad orsakats av sjukdom eller skada som uppsåtligen har förorsakats av den försäkrade för vårdkostnader som uppstått om en person som behövt ständig medicinering underlåtit att äta medicin eller motsvarande situation för sjukkostnader föranledda av missbruk av alkohol eller läkemedel eller bruk av annat rusmedel för undersökning eller vård av nikotinberoende för vårdkostnader till följd av självmord eller självmordsförsök, oberoende av ålder eller sinnestillstånd för sjukkostnader föranledda av sjukdom eller sjukdomssymtom som givit sig till känna innan Folksam Skadeförsäkrings ansvar inträtt för kostnader föranledda av graviditet, förlossning, avbrytande av graviditet, missfall, undersökning eller vård av barnlöshet, konstgjord befruktning, förhindrande av graviditet (preventivmedel), sterilisering eller undersökning av fostrets tillstånd för undersökning eller behandling av klimakteriebesvär för kostnader föranledda av impotens (ej heller läkemedel ordinerade av läkare för behandling av impotens) för kostnader föranledda av rehabilitering eller psykoterapi, ergoterapi, neuropsykologisk terapi, talterapi eller därmed jämförbar vård 8 FÖRSÄKRINGSAVTALETS UPPHÖRANDE Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren har rätt att när som helst säga upp försäkringen att upphöra under försäkringsperioden. Uppsägningen skall ske skriftligen. Annan uppsägning är ogiltig. 9 ALLMÄNNA AVTALSVILLKOR På försäkringen tillämpas dessutom Folksam Skadeförsäkrings allmänna avtalsvillkor C då försäkringsavtalet innefattar en (1) försäkrad eller Folksam Skadeförsäkrings allmänna avtalsvillkor E då försäkringsavtalet innefattar två (2) eller flera försäkrade. för kostnader av skada som genom tuggning orsakats tand eller tandprotes, även om yttre faktor har bidragit till skadan för tandreglering för vård av tänder, tandsjukdom eller tuggapparat (även om sjukdom i tänder eller tuggapparat orsakat symtom annanstans än i tanduppsättningen) för fysikalisk eller därmed jämförbar vård för kosmetiska behandlingar eller operationer, som kosmetiska operationer anses också förstorings- och förminskningsoperationer av bröst, operation av nedhängande ögonlock samt fettsugning för kostnader föranledda av operativa ingrepp på privat sjukhus eller privat läkarstation, om för ändamålet inte införskaffats betalningsförbindelse från Folksam Skadeförsäkring för bestående medicinska hjälpmedel för dagavgifter till bad-, naturläkekonst- eller rehabiliteringsinrättningar för vård i hemmet för rese- och övernattningskostnader. 7 INDEXVILLKOR Försäkringen är inte indexbunden.