Frågeformulär sängsystemet Thevo Sleeping Star Thevo Sleeping Star Kära föräldrar och barn, Vi sätter mycket stort värde på att få samarbeta med er under testen av Thevo Sleeping Star sängsystem/madrass system för barn. Det är väldigt viktigt för oss att få veta hur och om denna produkt underlättar för ert barns sömn och er vardag. Alla erfarenheter är värdefulla i utvecklingen av produkten, vår önskan är att barns behov kan uppfyllas på bästa sätt. Under testperioden ber vi er att fylla i detta formulär/schema. Det är viktigt att så många punkter som möjligt fylls i. Vi är mycket nyfikna på era erfarenheter med sängsystemet och ser fram emot att få höra och läsa om era upplevelser och resultat. Om ni har frågor eller behöver mer information, är ni alltid välkomna att kontakta oss. Alla personliga uppgifter kommer att handhas med största sekretess. Tack på förhand! Vänliga hälsningar, Camilla Milger Mayday Aid AB Arendalsvägen 33B 434 39 Kungsbacka Tel 0300-569700 Fax 0300-569701 info@ maydayaid.se www.maydayaid.se 1
Kryssa i eller skriv ditt svar. Vi är tacksamma om du svarar på så många frågor som möjligt. Har vi ställt frågor som inte är adekvata att svara på, så hoppa över dessa. Har vi glömt att ställa viktiga frågor blir vi glada om du är snäll och skriver ner det. Frågeformuläret är delvis utarbetat av forskningsinstitutet IGAP- Kinderreha, Stader strl. 44, 27432 Bremervörde, Tyskland. 1 Information om barnet 1.1 Barnets kön: Flicka Pojke 1.2 Ålder: 1.3 Längd: Vikt: 1.4 Diagnos/sjukdomsbild: Fysiskt funktionshandikapp/begränsningar: Om ja, ge en kort beskrivning: Psykiskt handikapp: Om ja, ge en kort beskrivning: 2
1.5 Har barnet kramper eller andra anfall: Om ja, hur ofta: Uttrycksform: 1.6 Får barnet medicin: 1.7 Vilken / vilka mediciner: 1.8 Vilken terapi eller träning har barnet: Hur ofta: 2 Säng och miljö runt sängen 2.1 Hur sover barnet? Ensam i eget rum Tillsammans med syskon I föräldrarnas sovrum 2.2 I vilken typ av säng sover barnet? Barn eller juniorsäng: Vanlig säng Special/sjukhussäng: Ev Märke 2.3 På vilken madrass sover barnet? Normal madrass: Ev Märke Special Madrass: Ev Märke 3
2.4 Vilket material är madrassen gjord av? 2.5 Behöver barnet vändas om nätterna? Om ja, hur många gånger per natt ca: 2.6 Används något hjälpmedel vid vändningen? 2.7 Hur är barnets rörlighet i sängen under natten? Rör sig fritt Kan röra sig lite Kan inte röra sig själv о о о 2.7.1 Behöver barnet för sin egen säkerhet fixeras eller skyddas (med t ex gavlar,grindar eller kuddar om natten)? 2.7.2 Om ja, hur?: 2.8 Annan information om barnet som kan vara värdefull för oss att veta: 4
3.0 Utvärdering av barnets sömnkvalitet innan sömn på Thevo Sleeping Star. 3.1 Ungefär hur många timmar per dygn sover barnet? Om natten: Om dagen: 3.2 Sover barnet hela natten igenom? 3.3 Hur ofta vaknar barnet? Mycket ofta: Ofta: Sällan: Aldrig: 3.4 Vaknar barnet utvilad på morgonen? 3.5 Tar det lång tid för barnet att somna? 3.6 Barnet brukar somna efter: timmar minuter 3.8 Har ni speciella ritualer innan barnet somnar? Hur vill barnet helst sova? På magen: På vä-sida: På ryggen: Hö-sida: Ändrar barnet själv ställning under natten: 3.10 Hur är barnets sömn? Lugn: Pratar i sömnen: Orolig sömn: 3.11 Har barnet smärtor som kan relateras till att det ligger ned? 5
3.12 Blir sömnen avbruten av att barnet har ont? 3.13 Om ja, hur ofta? Genomsnittligt gånger per natt. 3.14 Bär barnet blöja på natten: 4 Utvärdering av barnets sömnkvalitet efter en vecka 4.1 Hur många timmar sover barnet: Om natten: Om dagen: 4.2 Sover barnet hela natten igenom? _ 4.3 Hur ofta vaknar barnet? Mycket ofta: Ofta: Sällan: Aldrig: 4.4 Vaknar barnet utvilad på morgonen? 4.5 Tar det lång tid för barnet att somna? 4.6 Barnet har somnat efter: timmar: Minuter: 4.7 Kan du uppskatta ungefärligt hur många procent sover barnet på: Mage: % Rygg: % Vä-sida: % Hö-sida: % 4.8 Hur är barnets sömn? Lugn: Pratar i sömnen: Orolig sömn: 4.9 Har barnet smärtor som kan relateras till att det ligger ned? Om ja, medicinerar barnet för att lindra smärtan nattetid? 6
4.10 Blir sömnen avbruten för att barnet har ont? Om ja, hur ofta? Genomsnittligt gånger per natt. Har barnet fått en lugnare sömn? 4.11 Om ja, vilken/vilka förändringar? 5 Utvärdering av barnets sömnkvalitet efter två veckor 5.1 Hur många timmar sover barnet: Om natten: Om dagen: 5.2 Sover barnet hela natten igenom? _ 5.3 Hur ofta vaknar barnet? Mycket ofta: Ofta: Sällan: Aldrig: 5.4 Vaknar barnet utvilad på morgonen? 5.5 Tar det lång tid för barnet att somna? 5.6 Barnet har somnat efter: timmar: Minuter: 5.7 Kan du uppskatta ungefärligt hur många procent sover barnet på: Magen: % Ryggen: % Vä-sida: % Hö-sida: % 5.8 Hur är barnets sömn? Lugn: Pratar i sömnen: Orolig sömn: Bär barnet blöja på natten: 5.9 Har barnet smärtor som kan relateras till att det ligger ned? 7
Om ja, Medicinerar barnet för att lindra smärtan nattetid? 5.10 Blir sömnen avbruten för att barnet har ont? Om ja, hur ofta? Genomsnittligt gånger per natt. Har barnet fått en lugnare sömn? 5.11 Om ja, vilken/vilka förändringar? 6.0 Användning och upplevelser med madrass-systemet Sleeping Star 6.1 Hur är madrass-systemet att använda? (ringa in rätt svar) 6.2 Var det enkelt att ställa systemet individuellt för barnets behov? 8
6.3 Möjligheter att ställa in madrassen-systemet var? 6.4 Att byta överdrag/tvätta var? 6.5 Att rengöra madrass-systemet var? 6.6 Har du förändrat/justerat madrass-systemet under prövotiden? Om ja, hur? _ 9
6.7 Hur upplever du inställningsmöjligheterna på madrass-system? 6.8 Övrig information: 10