Carl Jönssons Understödsstiftelse II (organisationsnummer 846001-7497) Ansökan om bidrag år 2016 Studerande Personuppgifter Efternamn, tilltalsnamn Personnummer Födelselän... Mantalsskrivningsort.. Adress, hemort Telefon, hemort Adress, studieort. Telefon, studieort, arbete.. Följande anvisningar ska följas: Stiftelsen lämnar i år behovsprövade bidrag till personer som har vuxit upp och varit bosatta i Skåne under merparten av tiden fram till 18 års ålder. Bidrag lämnas för universitets- eller högskolestudier efter avklarade 180 högskolepoäng till den som har beviljats maximalt studiemedel ht 2016 (bidrag och lån). Bidrag kan även lämnas till inte studiemedelsberättigade kvalificerade studier inom musik, dans, konst, konsthantverk och därmed jämförbara ämnesområden. Med intyg ska styrkas att studier pågår under höstterminen innevarande år. Antagningsbesked, studieintyg innehållande enbart studie- dokumentation avseende avklarade poäng, terminskort el. dyl. styrker inte att studier pågår. Bilagorna enligt punkterna 1-6 samt uppgift enligt punkt 7 är obligatoriska upplysningar, som ska lämnas för att bidrag ska kunna erhållas. Även om bidrag tidigare har erhållits, ska kompletta ansökningshandlingar skickas in vid varje ansökningstillfälle. Om information hämtas från webben, ska den sökande ange sitt personnummer på det bifogade dokumentet och styrka handlingen med vidimering på varje obligatorisk bilaga. Anonym bilaga godtages inte. Ansökningsblankett för år 2016 kan fr.o.m. den 20 maj hämtas från stiftelsens hemsida www.carljonssons-stiftelser.se eller från Carl Jönssons Understödsstiftelse II c/o SEB Kapitalförvaltning, Institutioner & Stiftelser, 205 20 Malmö. Ansökan och bilagor ska inges i 1 exemplar och återsändes inte. I ansökningshandlingarna lämnade uppgifter behandlas konfidentiellt. Styrelsen förbehåller sig rätten att via CSN eller annan myndighet kontrollera lämnade uppgifter. Komplett och korrekt ifylld ansökan ska vara stiftelsen till handa senast den 28 september 2016. Efter ansökningstidens utgång kan ansökan endast kompletteras med beslut om studiemedel, som ska vara stiftelsen till handa senast den 17 oktober 2016. Ofullständig eller för sent inkommen ansökan behandlas inte. Ansökan via fax eller e-post eller ansökan på äldre blankett godtages inte. Endast skriftlig kommunikation med stiftelsen beaktas. Besked om avslag eller tilldelning av bidrag lämnas under senare delen av december månad. Styrelsens beslut är slutgiltigt och kan inte omprövas. Ansökan insändes till: Carl Jönssons Understödsstiftelse II, c/oseb Kapitalförvaltning, Institutioner & Stiftelser, 205 20 Malmö 1
Obligatoriska bilagor Bil nr 1. Intyg utvisande att studier pågår innevarande hösttermin...1 2. Beslut om beviljade studiemedel avseende tid och belopp under innevarande hösttermin..2 Endast CSN-blankett får användas. 3. Sammanställning av studiemeriter från universitet eller högskola i form av studiedokumentation t.ex. enl. LADOK eller liknande...3 4. Skuldbesked från CSN.........4 5. Specifikation till inkomstdeklaration 1 för inkomstår 2015...5 6. Avgångsbetyg från gymnasieskola......6 7. Uppgift om var grundskoleutbildning har ägt rum. 8. Om sjukdom eller funktionshinder åberopas krävs läkarintyg eller egen beskrivning.... Uppgifter om pågående studier: Läroanstaltens namn:.. Program/linje:... Fristående kurs(er):... Forskarstudier:. Inte studiemedelsberättigade kvalificerade studier:... Examensmål:.. Beräknad tidpunkt för examen:... Inskrivningsår och termin:... Nuvarande studietermin nr..av totalt planerade. Avklarade högskolepoäng:.. Tidigare universitets- eller högskolestudier: antal terminer Avklarade högskolepoäng:... Studieavbrott:... Tidsperiod:. Orsak:... 2
Ekonomiska uppgifter i Sverige och utomlands per senaste årsskifte: (Nedanstående fyra uppgifter ska vara styrkta i bilagor.) Beskattningsbar inkomst: Tillgångar per senaste årsskifte: Skulder per senaste årsskifte: Studielån beviljade av CSN: kr... kr... kr... kr.. Ekonomiska uppgifter innevarande år: Beräknad beskattningsbar inkomst: Erhållna bidrag och lån från CSN: Övriga sökta bidrag och stipendier: (ej från CSN) kr... kr... kr... Övriga uppgifter om den sökande, som kan vara av betydelse för ansökan, ev. fortsättning på sid. 4...... Tidigare bidrag från Carl Jönssons Understödsstiftelse II Ja Nej Eventuellt bidrag önskar jag få insatt på nedan angivet kontonummer inklusive clearingnummer i markerad bank. Clearingnummer Kontonummer Handelsbanken Nordea SEB Swedbank Annan bank Sökandens försäkran och namnunderskrift: Jag försäkrar på heder och samvete, att jag har vuxit upp och varit bosatt i Skåne under merparten av tiden fram till 18 års ålder samt att de uppgifter jag har lämnat i min ansökan i övrigt är riktiga och fullständiga. Bilagd information om hur mina personuppgifter behandlas har jag tagit del av och godkänt. Ort, datum Namnteckning.. 3
Information: fortsättning Styrelsens noteringar:.. 4
CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II Information om personuppgiftslagen PUL Så här behandlar Carl Jönssons Understödsstiftelse II dina personuppgifter Ändamål: Personuppgifter som du lämnar i ansökan och som registreras inom ramen för ansökningsförfarandet behandlas av den personuppgiftsansvarige Carl Jönssons Understödsstiftelse II - för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtande av uppgifter från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna kommer för angivet ändamål att lämnas ut till stiftelsens personuppgiftsbiträde, SEB Kapitalförvaltning, som för stiftelsens räkning administrerar ansökningsförfarandet. Ansökningshandlingarna förvaras hos stiftelsen i två år, innevarande år oräknat. Därefter förvaras de i stiftelsens arkiv hos Landsarkivet i Lund och kan, efter sedvanlig sekretessprövning i varje enskilt fall, bli föremål för forskning. Om du önskar mer information om de personuppgifter som stiftelsen eller dess biträde behandlar avseende dig, kan du skicka en skriftlig, av dig egenhändigt undertecknad, begäran ställd till Carl Jönssons Understödsstiftelse II, c/o SEB, Kapitalförvaltning, Institutioner & Stiftelser, 205 20 Malmö. Till samma adress skriver du om du vill begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. Samtycke till behandling av känsliga personuppgifter Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att de personuppgifter du lämnat i din ansökan, även om de skulle innefatta s.k. känsliga * personuppgifter, får behandlas för de ändamål som angivits ovan. * Med känsliga personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller uppgifter som rör hälsa eller sexualliv. Uppdaterad 2013-01-25 www.carljonssons-stiftelser.se Organisationsnummer: 846001-7497 infopul_cjii.doc2