Skuldsanering. Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare?



Relevanta dokument
Skuldsanering. Personuppgifter Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden

EXEMPEL PÅ EN ANSÖKAN

Personnummer. Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol. Namn på barn som bor hos dig

Ansökan Skuldsanering

Ansökan Skuldsanering

Ansökan Skuldsanering för företagare

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Skuldsaneringslagens krav. Så här ansöker du om skuldsanering

Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Så här ansöker du om skuldsanering. Kronofogdens bedömning

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel

Skuldsanering Karlshamns kommun

Frågeformulär hushållsgemenskap (F)

HAR DU SKULDER DU INTE KAN BETALA?

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala?

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala?

Ansökan om ekonomiskt bistånd

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Har det skett några förändringar sedan din senaste ansökan?

Återansökan ekonomiskt bistånd

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala?

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Nyansökan om försörjningsstöd

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Underlag för beräkning av avgift

Övrigt försörjningsstöd som kan ansökas om och som inte ingår i riksnorm

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Frågeformulär om minderåriga barn med förälder i Sverige

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Inkomstförfrågan 2016

Kronofogdemyndighetens allmänna råd

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Huvudman/Omyndig Namn Personnummer Telefonnummer. Gatuadress Postnummer Postadress. Vistelseadress Postnummer Postadress

Kronofogdemyndighetens allmänna råd

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige

Försörjningsstöd när du inte kan försörja dig själv

Kronofogdemyndighetens allmänna råd

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode)

Inkomstförfrågan 2015

Frågeformulär om förhållande

Om Försörjningsstöd. Utg 1501

FÖRTECKNING över huvudmans tillgångar och skulder (Huvudman = underårig eller den för vilken förvaltare/god man utsetts)

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM AVGIFTER. Omsorg i hemmet, korttidsvistelse och särskilt boende

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

personkrets 1 som enskild person eller Hässleholm förening ansöka om bidrag till rekreation resor, transportmedel, tekniska hjälpmedel

% KFM A 2013:1 Verkställighet och indrivning

ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Förnyad ansökan

Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Mobiltelefon: Telefon, dagtid Mobiltelefon Telefon, dagtid Mobiltelefon

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Att söka försörjningsstöd

Avgifter Vård och omsorg i Malmö stad 2015.

1. Personuppgifter och adress

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Studenthäfte. För dig som är student och söker försörjningsstöd vid Umeå Kommun under sommaren

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Bostadsbidrag. information om bostadskostnad och inkomst. Bostadskostnad och bostadsyta. Den bidragsgrundade bostadskostnaden kan minskas

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

LATHUND. för redovisningar. Förteckning Årsräkning /Årsuppgift

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Instruktioner till blanketten

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan

Lättläst. Försörjningsstöd. Socialbidrag

Ansökan om bidrag ur stiftelser förvaltade av Svenska kyrkan Helsingborg

Information om hur du ansöker om ekonomiskt bistånd

Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd

Ekonomiskt bistånd. information & blanketter. Innehåll

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

ANVISNINGAR FÖR ÅRSRÄKNING / SLUTRÄKNING / REDOGÖRELSE

Ansökan om ekonomiskt bistånd (ansökan från förvaltare)

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Bostadsbidrag. barnfamiljer. Några viktiga gränser. Vilka barnfamiljer kan få bostadsbidrag? Preliminärt och slutligt bidrag

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext

Inkomstförfrågan för 2019

Information om försörjningsstöd

Bostadsbidrag. barnfamiljer. Vilka barnfamiljer kan få bostadsbidrag? Några viktiga gränser

Ansökan om ekonomiskt bistånd. Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3. Beskriv hjälpbehovet

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Transkript:

Blanketten ska lämnas till Ansökan Skuldsanering Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn 1 Siffror inom ring hänvisar till broschyren Skuldsanering KFM 935. Läs broschyren innan du fyller i blanketten. Adress Telefonnummer E-postadress Har du tidigare beviljats skuldsanering? Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol Datum Ombud 2 Namn och adress Telefonnummer Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Namn 3 Telefonnummer Kommun Vill du att skrivelser och beslut i ärendet som du får också ska skickas till din budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden 4 antal rum bostadsyta Hyr bostad Bor i egen fastighet Bor i egen bostadsrätt Annat Familjeförhållanden 5 Ensamstående Sammanboendes namn Sammanbor med make/maka sambo Namn på barn som bor hos dig KFM 9150 07 01 W 08-04 Namn på barn som inte bor hos dig men som du betalar underhåll för Namn på andra som ingår i hushållet

Anställningsförhållanden 6 fr.o.m. Anställd Arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer Omfattning % Yrke fr.o.m. Arbetslös Arbetsförmedlingens adress och telefonnummer Omfattning % Arbetsförmedling (handledarens namn) Annat t.ex. sjukskriven eller sjukpension fr.o.m. Omfattning % Är egen företagare. g bifogar blankett 9150a Har tidigare varit egen företagare. g bifogar blankett 9150b Utbildning och arbetslivserfarenhet Ange din högsta utbildning Grundskola Annat Arbetslivserfarenhet ange utbildning 7 Gymnasium Högskola/universitet Inkomster 8 Egna kr/månad Makes eller sambos kr/månad Inkomst av tjänst (före skatteavdrag) Arbetslöshetsersättning Pension, sjuk- och aktivitetsersättning Bostadsbidrag, bostadstillägg Underhållsbidrag, underhållsstöd, barnpension KFM 9150 07 02 W 08-04 Barnbidrag, studiebidrag Naturaförmåner, t.ex. bilförmån, fri kost och fritt boende Övriga inkomster Summa inkomster

Kostnader 9 (De kostnader som är gemensamma tar du upp under "Egna") Egna kr/månad Makes eller sambos kr/månad Preliminär skatt Hyra Boende i egen fastighet eller bostadsrätt enligt specifikation under Resekostnad med kollektivtrafik Bilresor till och från arbetet. Specificera under 12 Kostnad för barnomsorg Underhållsbidrag och underhållsstöd 11 Avgift till Centrala Studiestödsnämnden (CSN) (omräknat per månad) Kostnader på grund av sjukdom upp till högkostnadsskyddet Kostnader på grund av sjukdom utöver högkostnadsskyddet. Styrk dina kostnader med t.ex. läkarintyg. Övriga kostnader Summa kostnader Medlemskap i a-kassa 10 Om ja, vilken? Är du medlem i någon a-kassa? Om ja, vilken? Är din make eller sambo medlem i någon a-kassa? Specifikation av vissa kostnader Boende i egen fastighet eller bostadsrätt Månadsavgift 11 Amortering på lån Räntor på lån Kommunal avgift KFM 9150 07 03 W 08-04 Fastighets-/Särskild bostadsrättsförsäkring Värme Renhållningsavgift Vattenavgift Sotningsavgift Tomträttsavgift Summa boendekostnad per månad

Bilresor till och från arbetet 12 Eget Makes eller sambos Avstånd i km tur och retur Egna dagar Makes eller sambos dagar Antal resdagar per år Tillgångar 13 g saknar tillgångar Egna, kr Makes eller sambos, kr Pengar i kontanter och på bankkonto Fordon Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fastighet Fastighetsbeteckning aktuell skuld Bostadsrätt Föreningens namn aktuell skuld Fonder och aktier Bolagets namn Kursvärde, kr Kursvärde, kr Obligationer Fordringar Den betalningsskyldiges namn Egen pensionsförsäkring Bolagets namn (bifoga värdebesked) Kursvärde, kr Kursvärde, kr Övriga tillgångar, t.ex. båt eller tillgångar utomlands Summa tillgångar KFM 9150 07 04 W 08-04 Borgensåtagande 14 Har du gått i borgen för någon annans skuld? Namn på den person som du har gått i borgen för Långivare Namn på den person som du har gått i borgen för Långivare Datum då borgen tecknades Belopp, kr Datum då borgen tecknades Belopp, kr

Skuldspecifikation 15 1 2 3 KFM 9150 07 05 W 08-04

Skuldspecifikation 15 4 5 6 KFM 9150 07 06 W 08-04

Skuldspecifikation 15 7 8 9 KFM 9150 07 07 W 08-04

Summa skulder Studielån som togs år Total skuld, kr Belopp som skulle ha varit betalt 16 Studieskulder Varav ränta Inkomstår + Skatteskuld, kr Underskott på skattekontot (skatteskuld) 17 + 18 Totalsumma skulder (studieskulder + underskott på skattekonto + övriga skulder) = Uppgifter till grund för bedömningen Redogör för när du inte längre kunde betala dina skulder och varför du inte kunde betala 19 Läs informationen i broschyren Skuldsanering KFM 935 innan du fyller i här. Redogör för vad du har gjort för att försöka lösa din ekonomiska situation och betala skulderna (t.ex. sålt bilen, bytt bostad) Redogör för annat som du anser har betydelse för prövningen av din ansökan KFM 9150 07 08 W 08-04 I broschyren kan du läsa hur vi behandlar de uppgifter du lämnar. g försäkrar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är sanningsenliga och fullständiga. Underskrift 20 Datum Namnteckning Obs! Det är mycket viktigt att du lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. I annat fall riskerar du att din ansökan avslås eller att ditt skuldsaneringsbeslut upphävs. En person som lämnar felaktiga uppgifter eller förtiger något kan dömas till böter eller fängelse.