Information För att kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller nuvarande sjukdomar med mera. Det är du som vårdnadshavare som fyller i hälsouppgiften och skickar in den till skolhälsovården. Under skoltiden kan det bli aktuellt att förnya uppgifterna. Detta formulär kan kräva flera underskrifter Vid två vårdnadshavare måste hälsouppgiften undertecknas av båda för att den ska vara giltig. Då måste du som skickar in formuläret uppge personnummer för den andra vårdnadshavaren som sedan skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att han/hon ska få ett meddelande från Mina engagemang om att skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa om att han/hon ska gå in och underteckna ansökan. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Elev Årskurs Ska eleven börja skolan eller går eleven redan i skolan? * (Endast ett val) Ska börja skolan Går i skolan Vilken årskurs? * Personuppgifter Personnummer * (Se 1) Postnummer * (Se 2) Förnamn * Postort * Efternamn * Telefonnummer * Utdelningsadress * Telefonnummer Är eleven född i Sverige? * (Endast ett val) 1
Vilket år kom eleven till Sverige? * Elevens födelseland * Syskon Har eleven några syskon? * (Endast ett val) Vårdnadshavare Vårdnadshavare 1 Personnummer * (Se 3) Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 4) Är vårdnadshavaren född i Sverige? * (Endast ett val) Vårdnadshavarens födelseland * Finns ytterligare vårdnadshavare? * (Endast ett val) Vårdnadshavare 2 När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. 2
Personnummer * (Se 5) Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 6) Är vårdnadshavaren född i Sverige? * (Endast ett val) Vårdnadshavarens födelseland * Kontaktpersoner, fritidshem m.m. Du måste alltid meddela skolhälsovården om var eleven vistas före eller efter skoltid och om det sker någon förändring. Kontaktperson Finns någon kontaktperson till barnet förutom vårdnadshavare (släkting, granne etc)? * (Endast ett val) Fritidshem/familjedaghem Vistas eleven på fritidshem/familjedaghem? * (Endast ett val) Förskola Har eleven gått i förskola? * (Endast ett val) Barnavårdscentral Har eleven tillhört någon barnavårdscentral? * (Endast ett val) 3
Elevens hälsotillstånd Har eleven Besvär med hård/lös mage * (Endast ett val) Ledbesvär * (Endast ett val) Hjärtsjukdom * (Endast ett val) Njursjukdom * (Endast ett val) Diabetes * (Endast ett val) Har eleven återkommande Huvudvärk * (Endast ett val) Magbesvär * (Endast ett val) Ryggbesvär * (Endast ett val) Infektioner * (Endast ett val) Krampsjukdom * (Endast ett val) Syn-/hörselnedsättning * (Endast ett val) Svårighet att hålla urin * (Endast ett val) Pubertetsproblem * (Endast ett val) Svårighet att hålla avföring * (Endast ett val) 4
Neuropsykiatrisk diagnos * (Endast ett val) Psykiska besvär * (Endast ett val) Annan kronisk/långvarig sjukdom * (Endast ett val) Vård sedan årskurs 1 Vård i hemmet för allvarligare sjukdom * (Endast ett val) Svårigheter/problem Inlärning * (Endast ett val) Kamratrelationer * (Endast ett val) Vård på sjukhus * (Endast ett val) Koncentration * (Endast ett val) Oro/ängslan * (Endast ett val) Behandling av läkare * (Endast ett val) Sömnsvårigheter * (Endast ett val) Kost * (Endast ett val) Behandling av optiker * (Endast ett val) Kroppsrörelser - gå springa, klättra * (Endast ett val) 5
Kroppsrörelser - rita, klippa, äta * (Endast ett val) Behandling av sjukgymnast * (Endast ett val) Talet * (Endast ett val) Trivsel i förskola/skola * (Endast ett val) Allergi, astma, eksem Någon form av allergi, astma, eksem? * (Endast ett val) Allergi i ögon, näsa * (Endast ett val) Övrigt Medicinerar eleven (regelbundet eller vid behov)? * (Endast ett val) Vad reagerar eleven mot? * Astma * (Endast ett val) Vad reagerar eleven mot? * Eksem * (Endast ett val) Vad reagerar eleven mot? * Födoämnesallergi * (Endast ett val) Vad reagerar eleven mot? * Geting/biallergi * (Endast ett val) Idrottar eleven aktivt? * (Endast ett val) Har eleven några andra fritidsaktiviteter? * (Endast ett val) Skulle du vilja träffa skolläkaren? * (Endast ett val) Finns hjärt- och kärlsjukdomar inom familjen/släkten * (Endast ett val) Typ av sjukdom * Är eleven vaccinerad enligt SvensktBasprogram/BVC? * (Endast ett val) 6
Har eleven varit med om större omställning i familjen (till exempel nya syskon, sjukdom, dödsfall, skilsmässa, flyttning)? * (Endast ett val) Riskgrupptillhörighet - tbc Vissa elever har ökad risk att smittas med tuberkulos och erbjuds därför extra undersökning i skolhälsovården. Ökad tuberkulosrisk gäller bland annat i Syd- och Östeuropa, Afrika, Asien och Syd- och Centralamerika. Eleven har eller kommer att ha nära kontakt med personer (släkt eller bekanta) som har eller har haft tuberkulos Eleven kommer att vistas i land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Elevens föräldrar har invandrat från land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Eventuella övriga upplysningar Underskriftstyp Datum och ort Signatur (Sökande 'Underskriftstyp') Namnförtydligande 7
Datum och ort Signatur (Sökande 'Personuppgifter') Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Vårdnadshavare') Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Vårdnadshavare 2') Namnförtydligande 8
Bilagor/Information (1., 3., 5.) Hjälptext: Skriv in ditt personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). (2., 4., 6.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 9