Sida 1(5) Älvkarleby kommun Barn- och utbildningsförvaltningen Box 4 814 21 Skutskär Ansökan om godkännande och rätt till bidrag Enligt skollagen 2 a kap 13 och 17 respektive 2 b kap 6-7 Ansökan avser Förskola Fritidshem Allmän förskola Förskoleklass Pedagogisk omsorg 1A Huvudman Huvudman, namn Organisationsnummer/Personnummer Organisationsform (enligt skatteverkets definition) Bankgiro/Postgiro Adress Postnummer Postadress Telefonnummer (inklusive riktnummer) Fax (inklusive riktnummer) Mobiltelefon E-postadress 1B Ombud (i enlighet med huvudmannens delegation) Ombudets namn Telefonnummer (inklusive riktnummer) Fax (inklusive riktnummer) Mobiltelefon E-postadress 1C Bilagda handlingar som styrker huvudmannens rättskapacitet Registreringsbevis från Bolagsverket/Länsstyrelsen Bolagsordning/Stiftelseurkund/Föreningsstadgar eller motsvarande F-skattebevis med arbetsgivarregistrering Bevis från bank att bank-/postgiro tillhör företaget ÄLVKARLEBY KOMMUN Besöksadress Centralgatan 3 Postadress Box 4, 814 21 Skutskär växel 026-830 00 kommun@alvkarleby.se www.alvkarleby.se orgnr 212000-0258
2A Verksamhetens inriktning (kortfattat) (inriktning, profil och idé) 2B Kompletterande dokument som biläggs ansökan Verksamhetsplan Verksamhetsplan sänds in senast den Likabehandlingsplan Likabehandlingsplan sänds in senast den 3 Platsantal (önskad omfattning av verksamheten) Verksamhet Antal avdelningar Antal barn Förskola Verksamhet Förskoleklass Antal avdelningar Antal barn Fritidshem Pedagogisk omsorg Allmän förskola 4A Lokal Planerad verksamhet, namn Planerad start, datum Adress Postnummer Postadress Telefonnummer Hyreskontrakt/Överenskommelse Kontrakt/Överenskommelse, bilaga: Lokalyta i kvm 4B Kompletterande dokument som biläggs ansökan Bygglovshandling Kopia av anmälan till bygg- och miljöförvaltningen av verksamhetslokalen Utlåtande från fristående brandkonsult Skalenliga ritningar där disposition av verksamheten anges se punkt 5 Kopia av anmälan till bygg- och miljöförvaltningen av verksamhetens livsmedelshantering Egenkontroll Sänds in senast den: Sida 2(5)
5 Lokalbeskrivning (Planerad användning av lokalen i relation till förskolans organisation, ritning och förskolans läroplan) Sida 3(5)
6 Ekonomi Översiktlig kalkyl (intäkter och kostnader) för det första verksamhetsåret lämnas som bilaga till ansökan 7A Verksamhetsledning (Pedagogisk chef/ansvarig, ska anmälas innan verksamheten startar) Namn Examen (utländska utbildningar ska vara validerade) Anställnings- och utbildningsbevis bifogas ansökan Anställnings- och utbildningsbevis skickas in senast den: 7B Verksamhetens personal Planerat antal personal, omräknat i heltider Därav högskoleutbildade (pedagogisk examen med inriktning på verksamhetens åldersgrupp) Övrig personal (ex kök och städ) 8 Underskrift Ansökan ska följa kommunens riktlinjer för tillståndsgivning, godkännande och ersättning och göras i god tid innan verksamhet beräknas starta. Efter det att komplett ansökan inkommit till förvaltningen är förvaltningens strävan att utredningstiden ska vara högst 2 månader. Uppgifterna i ansökan är offentliga. Undertecknad godkänner att dessa uppgifter publiceras på kommunens hemsida. Ansvarig är medveten om sina skyldigheter utifrån skollagen och kommunens riktlinjer. Ort och datum Behörig firmatecknare, namnteckning Namnförtydligande Sida 4(5)
Bilagor Checklista För handlingar som ska bifogas ansökan om tillstånd Samtliga bilagor utan * krävs för att påbörja handläggningen Bilagor som ska kompletteras till ansökan är markerade * Bilagor Bilaga nummer Registreringsbevis från skattemyndighet för F-skatt (1c) Registreringsbevis från Bolagsverket (1c) Verksamhetsplan/Verksamhetsvision (2a, 2b) Likabehandlingsplan (2b) Skalenliga ritningar, m 2, där verksamhetsdisposition anges (4a-b, 5) Byggnadslov i förekommande fall (4b) Kopia på anmälan till bygg- och miljöförvaltningens hälsoskyddsavdelning för godkännande av lokal (4b) Kopia av anmälan till bygg- och miljöförvaltningens livsmedelskontroll för hantering av livsmedel (4b) Godkännande från fristående brandkonsult (4b) * Egenkontroll (4b) * Ekonomisk kalkyl för första verksamhetsåret (6) Anställningsbevis och utbildningsbevis för pedagogiskt ansvarig (7a) * Validering av pedagogisk utbildning från annat land (7a) * UNDERSKRIFT Ort och datum Behörig firmatecknare, namnteckning Namnförtydligande Sida 5(5)