KINDA KOMMUN Inkomstberäkning Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande: De pensionsinkomster som vi inte kan hämta från Försäkringskassan = AMF, KPA och privata pensionsförsäkringar Inkomst av kapital/aktier = ränteinkomst. Fastighet = ange taxeringsvärde, ev. banklån och kvadratmeter i bostaden (som vi behöver för att kunna räkna ut driftskostnader). Bostad: ange hyreskostnad. Återsänd sedan till: Box 1 590 40 Kisa Vid eventuella frågor är du välkommen att ringa Barbro Carlsson 0494-192 47. Med vänliga hälsningar Kinda kommun Ifyllnadsanvisningar på nästa sida Postadress: Gatuadress: Telefon/Telefax: E-postadress: Hemsida: Postgiro: 590 40 Kisa Stora Torget 5 0494-190 00 kinda@kinda.se http://www.kinda.se 88 82 62-3 0494-190 19
Du fyller i ditt namn, personnummer och adress samt namn och personnummer på maka/make/samboende 1. Inkomster före skatt/månad Alla inkomster anges före skatt. Beräkning av skatt sker i vår uträkning. Här fyller du i beloppen för: - tjänstepension KPA - Alecta eller AMF - privata pensionsförsäkringar - sjukersättning/aktivitetsersättning - inkomst av tjänst eller näringsverksamhet 2. Inkomst av kapital/ränteinkomst (före skatt) Här kan du använda dig av det senaste utdraget från banken som skickas ut i början på året. Ränteinkomsten skatteberäknas i vårt system och läggs på din nettoinkomst. Du behöver inte ange bankmedel, eftersom det inte ingår i beräkningsgrunderna. 3. Förfrågan angående boendekostnad För att beräkna din omsorgsavgift behöver du fylla i din bostadskostnad, eftersom den dras ifrån din nettoinkomst. Hyrd bostad: ange hyresbelopp Eget hus eller bostadsrätt: - ange taxeringsvärde för att få med fastighetsskatten i beräkningen - ange byggår, hör också ihop med fastighetsskatten - ange bostadsyta i kvm. Driftskostnaderna beräknas enligt Försäkringskassans schablonbelopp - ange fastighetsbeteckning - om du har lån på fastigheten anger du lånets storlek och ränteutgift/år. Den utgiften läggs in under underskott kapital i beräkningen
4. Förfrågan om fördyrade levnadskostnader - har du utgifter för t ex god man anger du detta här 5.Underskrift Underskrift kan ske på olika sätt: - den sökande själv - god man/förvaltare - ombud som har godkänd fullmakt från t ex banken Här kan du också ange om du vill att fakturan ska skickas till annan mottagare. Kontakta kommunens ekonomikontor om du vill betala fakturorna via autogiro.
Om inte inkomstuppgift insändes kommer beräkning av avgift att grundas på senast hämtade/inlämnade uppgifter, vård och omsorg Stora Torget 5 590 40 KISA Vid frågor kontakta handläggare Barbro Carlsson tel: 0494-192 47 Förfrågan för beräkning av omsorgsavgift På denna blankett anges personuppgifter, aktuella inkomster och boendekostnader samt eventuellt fördyrade levnadskostnader. Förändrade förhållanden under året ska anmälas. Efternamn och förnamn Personnummer Adress Make / maka / sambos namn Personnummer 1. Inkomster OBS! Garantipension / Tilläggspension / Änkepension / Förtidspension behöver inte uppges. Uppgifter hämtas automatiskt från Pensionsmyndigheten. Inkomst före skatt / månad Egen inkomst Maka / make / sambo KPA Alecta / AMF Privata pensionsförsäkringar Sjukersättning / tillfällig sjukersättning/aktivitetsersättning Inkomst av tjänst / näringsverksamhet 2. Inkomst av kapital / ränteinkomst (före skatt) Bankmedel: Kapitalinkomst 31/12 Utdelning av aktier/obligationer/fonder Egen inkomst Make / maka / sambo Vänd
3. Boendekostnad Hyra, kronor / månad Eget hus eller bostadsrätt Taxeringsvärde: kr Byggår: Bostadsyta: kvm Fastighetsbeteckning: ( Vi beräknar driftskostnader enligt Försäkringskassans schablonbelopp baserat på kvadratmeter) Lån på eget hus eller bostadsrätt: ange de aktuella ränteutgifterna under året Lån: kr Ränteutgift / år: kr Lån: kr Ränteutgift / år: kr 4. Merkostnader (Här kan du kan ansöka om höjt minimibelopp för ökade levnadskostnader som är varaktiga. Ex kostnader för god man) Ange belopp/månad 5. Försäkran och underskrifter Ort Sökande Datum Medsökande Om räkning / avgiftsbeslut ska gå till annan mottagare ska kopia av fullmakt från t ex bank lämnas in. Om Du önskar betala via autogiro: kontakta ekonomikontoret tel: 0494-190 43 De uppgifter som du lämnar i samband med denna förfrågan används av för att fastställa vilken omsorgsavgift du ska betala. Uppgifterna dokumenteras och handlingarna förvaras så att ingen obehörig får tillgång till dem. Om du inte vill att förvaltningen hämtar uppgifter om ekonomiska förhållanden, som rör dig eller din maka/make/sambo, kontakta avgiftshandläggare.