MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avd för endodonti, 2005 PM för gruppdiskussion Kalciumhydroxid som rotkanalsinlägg Kalciumhydroxid är ett luktfritt vitt pulver. Den har låg löslighet i vatten, och lösligheten ökar med stigande temperatur. Den är starkt basisk med ph 12,5 12,8. I en vattenlösning löses kalciumhydroxid till Ca 2- - och OH - -joner (Fava & Saunders 1999). Kalciumhydroxid har använts i endodontisk terapi sedan 1920, då Hermann beskriver sina kliniska studier med kalciumhydroxidpasta vid behandling av icke-vitala tänder. Hermann var medveten om att den kliniska effekten av kalciumhydroxid berodde på den antimikrobiella effekten genom frigörande av hydroxyljoner. Denna kemiska substans är känd som det mest effektiva antimikrobiella inlägget vid endodontisk terapi och används rutinmässigt som inlägg i rotkanaler. Den antimikrobiella aktiviteten som kalciumhydroxid innehar är relaterad till frigörande av hydroxyljoner i en vattenlösning. Förutom antimikrobiell aktivitet har man funnit att kalciumhydroxid har en vävnadsupplösande förmåga. Det har även använts för inhibering av tandresorption och för induktion av hårdvävnad (Siqueira & Lopes 1999). Kalciumhydroxid ingår även som beståndsdel i vissa typer av rotkanalssealer. Kalciumhydroxids letala effekt på bakteriecellerna Förstörelse av bakteriecellmembranen Hydroxyljonerna inducerar fettperoxidation, som resulterar i destruktion av fosfolipider, vilka är strukturella komponenter i cellmembranen. Hydroxyljonerna frisätter väteatomer från omättade fettsyror och det bildas fria fettradikaler. De fria fettradikalerna reagerar med syre 1
som resulterar i en lipid peroxidradikal som i sin tur frigör en väte atom från en andra fettsyra etc. Det blir en autokatalytisk reaktionskedja som förstör bakteriemembranen. Proteindenaturation Cellmetabolismen är beroende av enzymatisk aktivitet. Enzymerna arbetar bäst vid ph 7. Alkaliseringen med hjälp av kalciumhydroxid inducerar nedbrytning av jonbindningar i proteiner. Detta medför att den biologiska aktiviteten och cellmetabolismen upphör. Förstörelse av bakterie-dna Hydroxyljoner reagerar med bakteriellt DNA som inducerar splittring av DNA-kedjorna. DNA-replikationen blir inhiberad. Infekterade rotkanaler Genom mekanisk rensning, spolning med milt desinfektionsmedel och inlägg i rotkanalerna med antibakteriella medikamenter reducerar man antalet bakterier i infekterade rotkanaler. Mekanisk rensning tillsammans med spolning reducerar antalet bakterier, men ca 50% av de rotkanaler som blivit behandlade på detta sätt har bakterier kvar i kanalerna. Antalet kvarvarande bakterier är inte stort, men de får nu utrymme att snabbt växa till mellan behandlingsbesöken. Detta kan leda till en återetablering av antalet bakterier som fanns från början. Näringskällan för bakterierna är vätska som kommer från den periapikala vävnaden eller koronalt läckage p g a läckande täckförband. Det är viktigt att mekanisk rensning och spolning med milt desinfektionsmedel efterföljs av ett antimikrobiellt inlägg i kanalerna mellan behandlingstillfällena. Ett antibakteriellt medel är också vävnadstoxiskt, men relationen mellan den antibakteriella effekten och vävnadstoxiciteten kan variera. Man har diskuterat toxiciteten på olika antimikrobiella rotkanalsinlägg såsom t ex fenolkamfer eller Chlumskys lösning som är en lösning av fenol i kamfer och i alkohol. Det har använts mycket vid endodontisk behandling i Sverige. Några undersökningar har genomförts som visar att fenolkamfer har kort verkningstid, är toxiskt mot däggdjursceller och fungerar bristfälligt som antimikrobiellt medikament. När utrensade 2
rotkanaler fylldes med fenolkamfer blev endast 66% av kanalerna bakteriefria jämfört med 97% för kalciumoxid. Kalciumhydroxids antimikrobiella effekt i rotkanaler verkar så länge som ph-värdet är högt dvs så länge som OH - joner finns tillgängliga, vilket kan vara flera månader (Örstavik & Pitt Ford, Essential Endodntology, Kap 11: Endodontic treatment of apical periodontitis). Bakterier i dentintubuli vad gör man? Bakterier i dentintubuli kan vara orsaken till persisterande infektion under eller efter rotbehandlingen. Ett inläggsmedikament bör tränga in i dentintubuli, vilket hydroxyl-jonerna från kalciumhydroxiden gör. Tronstad et al (1981) har i försök på apor visat att ph i rotkanalen var 12.2. I omkringliggande dentin med kontakt av Ca(OH) 2 var ph 8-11 och i perifert dentin från 7.4-9.6. Vid sådana ph-nivåer inne i dentinet kan vissa bakterier växa. Bakterier varierar i ph-tolerans och de flesta växer vid ph 6-9. Några sådana bakterier är Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa. Dessa har isolerats från sekundärt infekterade rotkanaler. Enterococci tål höga ph-värden, ph 9-11. Fungi växer vid ph 5-9 (Atlas 1997). Fusobakterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia växer vid ph 8.0 8.3 (Siqueira & Lopes 1999). Örstavik & Haapasalo (1990) observerade att det med kalciumhydroxid kan ta upp till 10 dagar innan fakultativt anaeroba bakterier försvann från dentintubuli. Se figur kopierad från Örstavik & Pitt Ford. Essential Endodontology, sid 251. Vad är orsaken till utebliven antibakteriell verkningsmekanism? - Vid korttidsbehandling med kalciumhydroxid är mikroorganismerna exponerade för OH - joner endast vid öppningen av dentintubuli. - Kolonisationen av bakterieceller på rotkanalsväggarna kan reducera den antibakteriella effekten genom att bakterier som ligger mer ytlig skyddar djupare liggande bakterier i dentintubuli. - Nekrotisk vävnad och irregulariteter i rotkanalen kan minska direktkontakten med kaciumhydroxid. 3
- Kalciumhydroxidens låga vattenlöslighet och låga förmåga att diffundera ut i vävnaden gör det svårt att snabbt få en ökning i ph i dentintubuli. Dentinets buffrande egenskap påverkar ph-ändringar, därför är kalciumhydroxid ett långsamt verkande antiseptikum. Förlängd exponering ger mättnad i dentinet. Teoretiskt bör långtidsinlägg med kalciumhydroxid ge bättre antimikrobiell effekt Flera undersökningar visar att rotkanalerna blir bakteriefria med kalciumhydroxidpasta som inlägg i fyra veckor och upp till tre månader, men man har också påvisat frånvaro av odlingsbara mikroorganismer efter en veckas inlägg med kalciumhydroxidpasta. Enterokocker (Enterococcus faecalis) förekommer i låga antal i infekterade rotkanaler. Dock visar studier att de är vanliga vid utebliven läkning efter endodontisk behandling. Av 100 rotfyllda tänder med periapikala lesioner förekom enterokocker i 32% av kanalerna. Man har också påvisat svampen candida albicans i rotkanaler efter kalciumhydroxidbehandling. Kalciumhydroxid har begränsad effekt på just dessa mikroorganismer, eftersom de tolererar högt ph. Det är möjligt att man vid enstaka tillfällen bör komplettera den antimikrobiella behandlingen med kortvariga (5-10 min) inlägg av 5 % jodjodkalium som har visat sig vara effektivt vid rotkanalsinfektion med enterokocker respektive svamp. (Örstavik & Pitt Ford. Essential Endodontology. Kap 11). In vitro har man även studerat klorhexidin och jodjodkalium som rotkanalsinlägg i kombination med kalciumhydroxid. (Sirén et al, 2004) Praktiskt tillvägagångssätt Efter varje behandlingstillfälle förses rotkanalen efter avslutad rotkanalsrensning och efter urspolning med EDTA med ett inlägg av kalciumhydroxidpasta. Denna finns att köpa färdigblandad i små foliekuddar. Pastan föres ned i rotkanalen med pastaspiral (lentulonål). Se till att kanalen blir ordentligt utfylld. Dock behöver inte pastan i normalfallen packas ned i rotkanalen. Man har inte visat att OH - koncentrationen skulle bli högre på detta sätt. Om man planerar att kalciumhydroxidpastan skall ligga i rotkanalen i flera månader kan det dock vara bra att packa pastan ned i kanalen med hjälp av avklippta pappersspetsar. Man räknar med att det skall ta lite längre tid för kalciumhydroxidpastan att lösas ut om den är packad på detta sätt. OBS!! Undvik att använda kalciumhydroxidpasta som administreras via cylinderampull och spruta (Calasept ). Om man för ned kalciumhydroxidpasta med kanyl i rotkanaler så 4
finns det risk att pastan pressas ut i periapikal vävnad. På grund av kalciumhydroxidpastans höga ph uppstår då vävnadsskador. (Lena Bentz 2000-11-06, reviderat av Maria Pigg 2005-01-20) Litteratur Fava LRG, Saunders P. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J 1999; 32: 257-282. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J 1999; 32: 361-369. Sundqvist G, Figdor D. Endodontic treatment of apical periodontitis. Kap 11 i Örstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodntology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Oxford: Blackwell Science Ltd; 1998. Sirén EK, Haapasalo MPP, Waltimo TMT, Örstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium idodide on Enterococcus faecalis. Eur J Oral Sci 2004; 112: 326-331. 5