GYMNASIEARBETE Dukoral mot kolera Dukoral against Cholera En litteraturstudie om vaccinet Dukoral och kolerabakterien i Zambia Emma Melin Kungsholmens Gymnasium N3D Handledare: Kerstin Heimer Sundström HT 2013 - VT 2014
Abstract This project is about the waterborne bacteria Vibrio Cholerae which causes the disease cholera and is spread via contaminated water or food. When the bacterium is in the body it cannot maintain any food which causes diarrhea and vomiting. Without clean water or medical help the dehydration can kill within hours. To eliminate the spread of the disease a vaccine called Dukoral has been produced and has eliminated the bacteria in many countries. It is a good way to prevent the spread since the bacteria is communicable and can cause large cholera outbreaks. The capital of Zambia, Lusaka, is a fast growing city which contributes to overpopulation and the infrastructure cannot keep up. This project compares the spread of cholera in Lusaka with the spread in the smaller town Livingstone. The vaccine Dukoral is examined and described in the body. The duration for Dukoral only lasts for 2 years and it is one reason why the vaccine is not currently offered in the cities where it would otherwise be able to do good. Sammanfattning Denna litteraturstudie handlar om den vattenlevande bakterien Vibrio Cholerae som orsakar sjukdomen kolera och sprider sig via kontaminerat vatten eller mat. När bakterien befinner sig i kroppen kan den smittade inte behålla någon föda vilket orsakar diarréer och kräkningar. Utan rent vatten eller medicinsk hjälp kan uttorkningen vara livshotande inom ett par timmar. För att minska sjukdomens spridning har ett vaccin som heter Dukoral blivit framtaget och det har utrotat bakterien i många länder. Det är ett bra sätt att förebygga sjukdomen eftersom bakterien är smittsam och kan orsaka koleraepidemier. Zambias huvudstad Lusaka är en snabbväxande stad vilket bidrar till överbefolkning och att infrastrukturen inte hänger med. Detta arbete jämför Lusakas koleraspridning med den mindre staden Livingstones. Vaccinets process är undersökt och beskrivs i kroppen. Verkningstiden för Dukoral varar endast i två år och det är en anledning till varför vaccinet inte idag erbjuds i städerna där det annars skulle kunna göra nytta. 2
Innehållsförteckning Dukoral mot kolera... 1 Dukoral against Cholera... 1 Abstract... 2 Sammanfattning... 2 1. Inledning... 3 1.1 Frågeställning... 4 1.2 Syfte... 4 1.3 Avgränsningar... 4 2. Teori... 5 2.1 Bakteriens utseende... 5 2.2 Bakteriens kretslopp... 7 2.3 Dukoral... 9 2.4 Bakterien i Zambia... 11 3. Metod och material... 11 4. Resultat... 12 4.1 Dukoral... 12 4.2 Zambia... 14 5. Diskussion... 15 5.1 Diskussion av resultat... 15 5.2 Slutsatser... 16 6. Referenser... 18 1. Inledning Sedan den smittsamma tarmbakterien Vibrio Cholerae orsakade sitt första lokala utbrott, endemi, i Indien på 1500-talet har bakterien funnits till på jorden. Det är en gammal bakterie som många forskare trodde eliminerats bort men som nu visar sig vara tillbaka igen (Linder & Carlson, 2008). Bakterien upptäcktes i floden Ganges och höll sig till en början kvar kring det området innan den spreds vidare i samband med en mer global handel. Den industrialiserande staden London bytte inte bara tyger och kryddor med Indien utan även bakterier och smittor följde med i utbytet. År 1831 förklarades London som en smittad stad av kolera, och sjukdomen blev global (Holm, 2010). Genom spridningen av krig, handel och globalisering har sjukdomen haft ett flertal stora pandemiutbrott i flera olika delar av världen. Sitt senaste större utbrott hade bakterien på 3
Haiti 2010 efter att stormen Sandy skövlat byggnader och totalförstört infrastrukturen i den fattiga huvudstaden Port au Prince. Invånarna fick tillfälligt bosätta sig i trångbodda tält med gemensamma vatten- och avloppsledningar. Den fuktiga miljön innebar gynnsamma förutsättningar för bakteriens tillväxt och ett utbrott skedde (Appelgren). Med globaliseringen kom även bakterien till Zambia som idag är ett hårt drabbat land. Sjukdomen hittade dit någon gång under 1970-talet och sedan dess har det skett endemier frekvent fram tills nu. Mest drabbat är landet under regnsäsongerna vilket beror på att bakterien förökar sig i vatten och lever och sprider sig som gynnsammast i fuktiga miljöer. En smittad person har svårt att behålla sin föda i kroppen och drabbas av kräkningar och framförallt diarréer. Detta orsakar vätskeförluster hos den drabbade. För att återställa kroppen till normalläge behövs rent vatten och en lösning av socker och salter. Denna kombination är inte alltid garanterat tillgänglig, och då kan den drabbade stå inför ett livshotande läge och drabbas av kraftig uttorkning (Vårdguiden, 2011). För att stoppa koleraspridningen krävs att miljön är hygienisk och vattentillförseln god. Detta fordrar ekonomiska förutsättningar vilket inte alltid är möjligt i den utsträckningen. För att stoppa spridningen under ett utbrott, och för att motverka utbrott, är ett vaccin en lösning. I nuläget finns det drickbara vaccinet Dukoral. Det är det enda godkända koleravaccinet i Sverige (Läkemedelsverket, 2007). 1.1 Frågeställning Hur fungerar vaccinet Dukoral för att motverka bakterien Vibrio Cholerae i människokroppen och skulle detta vaccin vara ett bra alternativ i Zambia? 1.2 Syfte Målet med arbetet är att genom ökad kunskap om Dukorals effekt i kroppen få en förståelse över hur bra vaccinet motverkar bakterietillväxt i tarmarna. Där utöver diskuteras om Dukoral skulle kunna vara ett skydd även i utvecklingsländer, framförallt i Zambia, och inte bara användas som det turistvaccin som det är idag. 1.3 Avgränsningar Arbetet utgår med sin teori och sina resultat från forskningsrapporter av tidigare studier samt fakta från en studieresa. Med huvudfokus på Zambia avgränsas arbetet inom det samhällsövergripande perspektivet samtidigt som bakteriens och Dukorals processer i 4
kroppen är ett avgränsat område. Resultaten bygger på en fältstudie genomförd av Läkemedelsverket samt iakttagelser från en studieresa i Zambia. 2. Teori Bakterien Vibrio Cholerae utgör ett stort hälsoproblem men trots det finns fortfarande ingen detaljerad kunskap om hur bakteriens livscykel ser ut i människokroppen (Abd, 2010). Det finns nästan 200 serogrupper, bakteriegrupper som skapar reaktioner mot antikroppar, av bakterien Vibrio Cholerae, men O1 och O139 är de enda som orsakar epidemier hos människan (World Health Organization, 2010). Vibrio Cholerae O1 är den mest förekommande typen i Zambia och O1 står för det typ av gift som utsöndras i tarmarna. Vaccinet Dukoral skyddar enbart mot O1 stammarna. Bakterien lever och förökar sig bäst i akvatiska, vattenrika, miljöer med en specifik koncentration av natriumjoner. Den optimala salthalten för kolerabakterien är 0,4 1,7 procent, säger epidemiologen Yvonne Andersson (Landstinget Blekinge, 2006). Vibrio Cholerae är en fakultativt anaerob aerob men även anaerob bakterie och kan utnyttja både syre och nitrat i sin metabolism för att utvinna energi. Många bakterier som orsakar sjukdomar i människokroppen, humanpatogena bakterier, lever som bäst i en miljö med ph 7 men den optimala miljön för Vibrio Cholerae är omkring ph 8,2. Den avvikelsen utnyttjar människokroppen för att skapa sura miljöer då Vibrio Cholerae tagit sig in i människokroppen, men det betyder också att bakterien är ännu tåligare i alkaliska miljöer (Karolinska Institutet, 2008). Till att börja med kommer bakterien och dess utseende och kretslopp att studeras, för som forskaren Stephen Trent sa "If you understand the mechanism, the bacterial target, you're more likely to be able to design an effective antibiotic (Tove & Backström, 2012). 2.1 Bakteriens utseende Vibrio Cholerae är stavformad och har en storlek på 1 µm bredd och 2-3 µm längd. Vibrio Cholerae är en prokaryot bakterie och har därför varken cellkärna eller andra membranomslutna organeller. Det som däremot finns inuti Vibrio Cholerae är typiska karaktäristiska drag för vad som brukar finnas inuti prokaryota bakterier. Bland annat ribosomer bestående av enzymer som bygger upp aminosyror, cytoplasman som är den vätskeomslutande utfyllande komponenten och cellmembranet som omsluter hela bakterien. 5
Cellmembranet, eller cellväggen, avgör bakteriecellens form och bestämmer vad som kan transporteras in och ut genom cellen och korrigerar bland annat osmosen. Viss antibiotika som till exempel penicillin utnyttjar cellväggen för att förgöra bakterien. Strukturen för en allmän prokaryot bakterie visas i figur 1. Figur 1: En prokaryot bakterie (BiologyGuide) Bakterien är gramnegativ vilket betyder att den färgas violett vid insprutning av ett visst ämne. Denna metod, gramfärgning, används för att klassificera bakterier och dela in dem i olika grupper och undergrupper. Att bakterier är gramnegativa, G-, säger mycket om uppbyggnaden i cellväggen och betyder att cellväggen är tunn men den har ett lager av lipider i sig (Rugel & Klose, 2012). Bakterien har, förutom en tunn cellvägg även ett ovalt format centrum omgivet av ett cellmembran och en utstickande polär flagell. Flagellen utnyttjas till största del för att ge cellen sin rörelseförmåga. Flagellen är en förekommande organell hos ett flertal bakterietyper ofta med funktionen att bakterien blir snabbare och ökar sina överlevnadschanser markant. Flagellen rör sig propellerlikt moturs som alla gramnegativa bakterier gör (Ehinger M., 2009). Vibriobakterier vilket är en blandning av de två strukturerna Bacilli och Spirilla som är två av tre former som bakterier kan ha har en polär flagell och tillhör då undergruppen monotrichous. Monotrichous är en av de 6
indelningar som flagellulära bakterier placeras in under, vilket betyder just att bakterien har en och enbart en flagell. Flagellens bas är uppbyggt på ett sätt som gör det lätt för flagellen att transportera komponenter till cellens huvudkropp, vilket bidrar till en bra förbindelse inom hela bakterien. Hela flagellen är täckt av ett unikt skikt kallat yttre membran (outer membrane, OM) om vilket den separerar cellen från sin omgivning (Rugel & Klose, 2012). Det yttre membranet består av ett fosfolipidproteinkomplex, som visas i figur 2, och då fosfolipider har en hydrofob och en hydrofil del bildar de gärna dubbla lipidlager med den hydrofoba svansen inåt så att det polära huvudet kan skydda sig mot vatten. Den hydrofoba effekten skapas och bakterien blir på så sätt gramnegativ. Figur 2: En bild på ett dubbelt lipidlager (Naturbiblioteket) 2.2 Bakteriens kretslopp Vibrio Cholerae är en extracellulär bakterie vilket menas med att den förökar sig utanför cellen den sedan infekterar. Det pågår däremot forskning om huruvida bakterien även har intracellulära egenskaper (Abd, 2010). När bakterien befinner sig i vatten har bakterien sina gynnsammaste överlevnadsförhållanden på ytor på till exempel kräftor eller andra skaldjur. Skalen är uppbyggda av kitin vilket är aminopolysackarider. Även vissa svampar består av kitin, vilket Vibrio Cholerae också lever hos. Detta visas i övre vänstra delen av figur 3. Dessa bakterier är 7
i det stadium att de inte förökar sig då de har låg metabolism, men de överlever. Beskrivet i bilden som active but non-culturable. Vissa humanpatogena bakterier som har sin livsmiljö i vatten, som Vibrio Cholerae, överförs enbart till andra människor via nära kontakt i och med bakteriens känslighet för uttorkning. När Vibrio Cholerae då via kontaminerat livsmedel eller vatten tagit sig in i människokroppen och genom matsmältningssystemet tagit sig ned till tarmarna fäster den sig där och förökar sig, som nedre högra delen av figur 3 visar. Den har där förmågan att producera ett giftämne namngivet till koleratoxin(ct). Koleratoxinet binder till receptorer i tunntarmens epitelceller, ytterceller. Där sker en kaskadreaktion av cykliskt adenosin monofosfat (camp) som är en budbärare för signalsubstanser, och i detta fall att transporterar natriumjoner (Na + ) över plasmamembranet i cellen. De ökade mängderna av camp gör att jonerna i överflöd transporteras ut ur cellerna (Hofling, 2008). Detta bidrar till ett osmotiskt tryck på de olika sidorna av plasmamembranet där natriumjonerna finns i en högre koncentration utanför än innanför cellen. För att utjämna detta flödar vätska ut ur cellerna och ökade vattenmängder i tarmarna uppstår. Detta rubbar processen för matsmältningssystemet då det och immunförsvaret reagerar genom ökad tarmrörelse och produktion av slem och magsyra, det visas tydligt i nedre delen av figur 3. Magsyran motverkar en utbredning av kolonier i tunntarmen i och med bakteriens känslighet mot syra. Dock är det effektivaste sättet för kroppen att göra sig av med bakterien genom att öka produktionen av antikroppar av sorten immunoglobulin A (lga) som kan binda sig till CT och göra det möjligt för immunförsvarets vita blodkroppar att eliminera bort dem från kroppen. 8
Figur 3: Livscykeln för Vibrio Cholerae (Eric J. Nelson, 2009) Samtidigt som Vibrio Cholerae förökar sig i kroppen med en generationstid, fördubblingstid i antal bakterier, på cirka 30 minuter utsöndras fler och fler kloridjoner med vätska från cellerna till tunntarmen och detta pågår ända tills koleratoxinet slutar existera i kroppen. Det är detta som torkar ut människan. 2.3 Dukoral Dukoral godkändes som nationellt vaccin i Sverige 1991 och är även det enda godkända koleravaccinet. Dukoral är ett oralt vaccin som tas genom munnen. Orala vacciner tenderar att i högre grad stimulera ett lokalt antikroppssvar i tarmen än vacciner intagna med injektioner. Vaccinet består av ett brusbart pulver i en påse som löses upp i ett glas vatten och därefter tillsätts innehållet av en liten flaska som visas i figur 4. Vaccinationsdosen intas två gånger innan potentiell exponering av kolera för att kunna verka som ett skydd. Doserna bör tas på fastande mage och med ett intervall på cirka 2-4 veckor med den sista dosen tagen minst en vecka innan skyddet ska verka. För att kunna erhålla ett kontinuerligt skydd bör en extra dos 9
tillföras efter två år, och efter ett halvår för barn mellan 2 och 4 år. Kostnaden per dos ligger på ca 210 kr i Sverige och doserna är samma för vuxna som för barn. Dock bör Dukoral intas tätare än så om fallet är att vistas bland orenat vatten. Detta är för att säkerställa ytterligare skydd mot andra bakterier, som bakterier som orsakar turistdiarré, om utsättandet för förorenat vatten är stor. Figur 4: Dukoral vaccin (LänsVaccinationer, 2007) Vaccinet innehåller inaktiverade stammar av bakterien Vibrio Cholerae. Fyra olika stammar finns i vaccinet av serogruppen O1 och däribland biotopen Vibrio Cholerae O1 Inaba El Tor vilket är den som förekommer i Zambia. Alla aktiva innehållsämnen i en dos om 3ml av vaccinet är: Vibrio Cholerae 01 Inaba klassisk biotyp, värme-inaktiverade ~2,5 109 Vibrios (före inaktivering) Vibrio Cholerae 01 Inaba E1 Tor biotyp, formalin-inaktiverade ~2,5 109 Vibrios (före inaktivering) Vibrio Cholerae 01 Ogawa klassisk biotyp, värme-inaktiverade ~2,5 109 Vibrios (före inaktivering) Vibrio Cholerae 01 Ogawa klassisk biotyp, värmeinaktiverade ~2,5 109 Vibrios (före inaktivering) Recombinant cholerae toxin, subenhet B (rctb) 1mg (Hofling, 2008) 10
Dessa bakterier är framtagna på genteknologisk väg: en bakterie tillges en gen och dess DNA (deoxiribonukleinsyra) ändras så att bakterierna kan producera en del av koleratoxinet. Den delen är i sig inte giftig utan den verkar som alla vacciner genom att utsätta immunsystemet för bakterien så att kroppen identifierar smittämnet snabbare nästa gång den utsätts för samma bakterie (European Medicines Agency, 2010). Den snabba identifieringen gör att immunsystemet kan producera antikroppar tidigare och bakterien aldrig får fäste i kroppen och hinner på så sätt inte orsaka någon smitta. I och med att Dukoral tas upp av tunntarmen kan det framträda biverkningar sammankopplade till tarmarna som kramper, buksmärta, gasbildning eller obehag. Men inga större risker finns med vaccinet om inte personen är överkänslig eller allergisk mot någon av de aktiva substanserna (European Medicines Agency, 2010). 2.4 Bakterien i Zambia Den bakterien som förekommer oftast i Zambia är typen Vibrio Cholerae O1 el Tor. I och med att bakterien trivs bra i akvatiska miljöer är riskerna remarkabelt större när nederbörden är hög. Regnsäsongen i Zambia ligger omkring december till april. I norra delarna av landet är nederbörden som störst och ligger genomsnittligen på 1 400 mm regn per år, medan de södra delarna får ungefär hälften så mycket nederbörd. Detta är även den varmaste perioden och för Vibrio Cholerae innebär det gynnsamma förutsättningar då bakterien har sitt ultimatum vid höga temperaturer (Landguiden, 2011). Bakterien förekommer i flera delar av landet men orsakar flest fall i de större städerna, som i huvudstaden Lusaka. Detta har att göra med att befolkningstätheten är stor och smittorisken blir större, men en hög befolkningstäthet leder även till ett större omfång av livsmedelsprodukter, transporter och sopor och det är svårt att upprätthålla hygienen. 3. Metod och material Från en sammanfattningsrapport om vaccinet Dukoral från European Medicines Agency (EMA) är information tagen för att kunna göra en litteraturstudie i vaccinets händelseförlopp i kroppen samt vaccinets utbredning i olika samhällen. Med hjälp av en undersökning från Läkemedelsverket där två testgrupper, en placebogrupp och en vaccinationsgrupp, fått vaccinet finns statistik väl framtagen. Denna statistik är grundläggande för litteraturstudiens resultat som sedan tolkas och diskuteras i diskussionen. EMA är den europeiska 11
läkemedelsmyndigheten som är ansvarig över för den vetenskapliga utvärderingen över läkemedel framtagna för att brukas inom EU. Myndigheten arbetar för att främja läkemedelsforskningen och är huvudansvarig att skydda och informera EU om nya läkemedel. De övriga källor som används är främst rapporter från högskolor och statistik från WHO och Läkemedelsverket. Högskolerapporter är skrivna av högskoleelever i syfte att förstå, förklara och förmedla forskning. Likaså arbetar WHO och Läkemedelsverket för att synliggöra och kartlägga sjukdomar och dess spridning och orsaker. Slutsatserna och diskussionen baseras även på resultat och iakttaganden från en studieresa till Zambia med Kungsholmens Gymnasium. Där besöktes skolan Hillcrest National Secondary Technical School i Livingstone i södra Zambia och skolan Chinika High School i Lusaka. I skolan undersöktes elevernas kunskap och vetskap om kolera och hur denna vetskap var synlig i praktiken. Även lärarnas kännedom efterforskades och framförallt vid samtal med biologilärare. Vid ett besök på Kanyama Health Clinic, ett lokalt sjukhus i slumområdet Kanyama i utkanten av Lusaka, gavs tillfälle att tala med sjuksköterskan Mrs Kachindo som dagligen arbetar med att förebygga kolerafall och andra sjukdomar. Även vattentillförseln i allmänhet hos lokalbefolkningen noterades och jämfördes med sina resultat i diskussionen. Dessa resultat är registrerade på en objektiv nivå men siffror och statistik riskerar att vara felaktiga då detta är taget från vad lärare, elever och Mrs. Kachindo sagt. 4. Resultat 4.1 Dukoral Att uppföljningsdosen ligger på 2 års tid för vuxna och 0,5 års tid för barn grundar sig i resultatet av 3 studier utförda i koleradrabbade områden. I en studie utförd i Bangladesh ingick över 89 000 personer där vissa fick vaccinet, och andra fick ett placebovaccin utan toxinet. Resultatet jämförde hur stor andel av de som fick Dukoral med vaccinet taget, mot hur stor andel som fick Dukoral med placebovaccinet taget. Den andelen med placebo hade drabbats i mycket högre grad än de med det riktiga vaccinet. Det som också togs fram var att vaccinet varade i cirka två år hos de grupper som testats, och cirka ett halvår för de barn som ingått i undersökningen. Fältstudien var randomiserad och utförd på en endemisk population, befolkningen i ett visst område, i Bangladesh. Majoriteten av de deltagande var vuxna kvinnor, men i studien ingick alla över sex år. I den andra studien ingick både flickor och pojkar under sex år. I tabellerna nedan, tagna från Läkemedelsverket, visas antal 12
insjuknade med och utan vaccin efter olika antal tidsperioder, samt skyddseffekten. Skyddseffekten är beräknad genom att ta skillnaden av antal insjuknade med Dukoral jämfört med placebo, och sedan dividera det med antalet insjuknade med placebo och på så sätt få fram hur många procent av de som intog vaccinet Dukoral som skyddades. Tabell 1. Skyddseffekt efter tre doser vaccin eller placebo bland försökspersoner > 6 år gamla (Läkemedelsverket, 2007). Kolerafall Skyddseffekt, % Tid efter vaccination Dukoral n =17 420 Placebo n = 17 420 6 månader 4 17 76 År 1 20 82 76 År 2 23 58 60 År 3 18 33 45 Tabell 2. Skyddseffekt efter tre doser vaccin eller placebo bland försökspersoner < 6 år gamla (Läkemedelsverket, 2007). Kolerafall Skyddseffekt, % Tid efter vaccination Dukoral n = 3 721 Placebo n =3 800 6 månader 0 9 100 År 1 27 49 44 År 2 17 26 33 År 3 23 18 < 0 Efter denna studie samt två liknande studier i Peru ansågs vaccinet göra nytta för ett antal utsatta grupper och godkändes därefter av CHMP, Committee for Medicinal Products for Human Use. Det utfördes även senare en studie för att kontrollera att vaccinet fungerar för personer som kommer från icke koleradrabbade områden tidigare. Resultatet blev positivt antikroppar bildas även hos dessa personer (European Medicines Agency, 2010). Vaccinet, innehållande inaktiverade kolerabakterier, triggar igång immunsystemet och fungerar på så sätt att kroppen börjar producera antikroppar. Om kroppen sedan skulle utsättas för riktiga kolerabakterier skulle den då tidigare kunna känna igen bakterien, 13
reagera, och producera antikroppar snabbare då den är bekant med bakterierna. Antikropparna, som består av vita blodkroppar, binder sig till sina antigener, det oidentifierade ämnet, och gör att bakterierna får svårt att fästa sig och bilda biofilmer i tarmväggen. Toxinet kan inte ta sig in i kroppens celler utan fortsätter med antikropparna ut ur kroppen (European Medicines Agency, 2010). 4.2 Zambia Under det senaste decenniet har det rapporterats ett stort men okänt antal kolerautbrott i Zambia med sina toppar när det förekommit översvämningar och höga temperaturer. Storstäderna har varit mer drabbade. Speciellt storstadsslummen där överbefolkningsproblemet har lett till tät husbebyggelse där det är svårt att bli av med skräp samtidigt som åtkomsten av rent vatten är sällsynt. I området Kanyama är vattenåtkomsten svår och det finns bara ett fåtal, ibland betalbara, vattenbrunnar. Ett stort problem ligger också i att latrinernas avlopp har samma vattenledningar som vattenbrunnarnas. Vid ett möte med sjuksköterskan Mrs. Kachindo, översköterska på Kanyama Health Clinic, gav hon en inblick inom kolerasjukdomen i området. I sjukhusklinikens upptagningsområde ingår totalt 169 435 antal personer. I detta område hade inte ett enda kolerafall rapporterats sedan 2009. Detta tack vare främst prepareringen och förberedelserna inför regnsäsongerna. För att förebygga smittan erbjuds rena kläder och klor för sanering. Finansieringen för detta kommer från ideella bidrag samt en del bidrag från staten. Prepareringen är för att höja hygienen och minska bakterieförökning. Mrs. Kachindo talade om att det viktigaste för att hålla en bra hygien är att varje person själv tar sitt ansvar och detta genom att vara medveten om hygien. Därför sprider kliniken mycket kunskap om hygiensäkerhet och även skolan Chinika High School i områden lär ut om kolera. I skolan finns vatten och avlopp som fungerar delvis och i skolböckerna beskrivs tydligt om bakteriens spridning och förekomst i orent vatten. Där informeras även om symptom som kan uppstå, hur det går att förebygga sjukdomen och hur sjukdomen botas om den ändå uppstår. Detta syns i figur 5 som visar en bild från en skolbok för elever i 12 th grade, Chinika High School. Om ett kolerafall skulle komma till Kanyama Health Clinic skulle personen ifråga placeras i ett avgränsat område och få tillgång till rent vatten och sanering av sig själv, kläder och sitt hem. Inget vaccin skulle erbjudas då det inte finns tillgängligt för att det är för dyrt och ännu inte spridit sig till kliniken. 14
Figur 5: Ett stycke om bakterien Vibrio Cholerae från en biologibok från Chinika High School. I Hillcrest National Secondary School i den södra småstaden Livingstone är kunskapen om kolera dock mycket högre. Detta märktes tydligt vid diskussioner med eleverna kring deras kunskap om vattenkokning, sanitära kunnigheter och vetskap om sophantering. I Livingstone är inte heller kolera en utbredd sjukdom vilket både är kunskapen att tacka för men även skillnaden i urbanisering jämfört med Lusaka. Till Lusaka kommer dagligen människor både internationellt och nationellt och för med sig sin egen bakterieflora. 5. Diskussion 5.1 Diskussion av resultat Tabellerna från fältstudien där antalet kolerafall som uppkom i gruppen som fått vaccinet Dukoral jämfört med gruppen som inte fått vaccinet visar på att Dukoral ger en skyddande effekt. Den skyddande effekten avtar med tiden vilket visas i tabell 2. Efter sex månader höll sig alla som tagit vaccinet friska till skillnad mot de nio som drabbades i placebogruppen. Efter tre år däremot var det fler i Dukoralgruppen som blev sjuka än i placebogruppen. I dessa två tabeller är det mer tillförlitligt att studera antalet kolerafall jämfört med varandra i 15
de olika grupperna, än att se till antalet fall. Detta för att det område som undersökningen utfördes i kan pendla i sin smittsamhet precis som för alla andra områden. Ett extra varmt eller extra nederbördsrikt år kan orsaka fler kolerafall, men förhållandet mellan testgrupperna borde vara det samma. Området Kanyama i Lusaka är ett slumområde vilket kännetecknas av fattigdom, undermåliga bostäder samt stora hälso- och sanitetsproblem. Men området har arbetat bra för att förebygga kolera då inte ett enda fall rapporterats under de senaste fem åren. Om ett fall skulle upptäckas skulle dock smittoriskerna vara stora och sjukdomen skulle lätt kunna sprida sig mellan människorna och husen. Kanyama Health Clinic preparerar inför regnsäsongen med kläder och kemikalien klor. Klor är ett utmärkt desinfektionsmedel för att eliminera bakterier då det är billigt och lättåtkomligt. I Livingstone har inte ett fall rapporterats under en längre tid och att ett fall skulle inträffa känns inte troligt. Kunskapen är hög och smittorisken låg och området kan klassas som ett icke drabbat område. 5.2 Slutsatser Spridningen av bakterien Vibrio Cholerae har ett direkt samband med hygien och ren vattentillförsel. De senaste epidemierna i världen har brutit ut i områden som varit socialt utsatta. Som på Haiti 2010 efter att en jordbävning skövlat stadens hus och totalförstört infrastrukturen. Även Bangladesh vilket klimatmässigt påminner om Indien till stor del där bakterien härstammar från är ett koleradrabbat område på grund av sina översvämningar och sin överbefolkning. Samma slutsats går att dra när det gäller bakteriens spridning i Zambia. I den snabbväxande huvudstaden Lusaka är kolera oftare förekommande än i Livingstone trots att årsnederbörden i Livingstone är markant större än i Lusaka. Om en person drabbas i ett tätbefolkat område är spridningen snabb och svår att stoppa. Trots att sjukvården är bäst där och tekniken ligger i framkant finns rädslan kvar varje gång regnperioden närmar sig. Översvämningar sköljer runt vattnet på gatorna som på många ställen kan vara täckta av sopor och matrester. Till Lusaka kommer affärsmän, folk från landet, turister och andra platser varje dag vilka för med sig nya främmande bakterier. Att någon utomstående skulle komma och smitta och sedan sprida sjukdomen vidare är en mycket större risk än i Livingstone. I staden Livingstone har bakterien inte varit 16
förekommande alls under de senaste åren och det kan därmed anses vara ett icke koleradrabbat område. En vaccinering i detta område är därför inte nödvändig. I Lusaka märks stadens segregering tydligt när det kommer till smittorisken. Vissa delar av staden är västerländskt uppbyggda medan det samtidigt finns områden som Kanyama. Ett vaccin är därför mer eftertraktat i storstäder och framför allt dess subområden. Eftersom vaccinet Dukoral inte är livslångt utan bara håller i två år är det förståeligt att det inte erbjuds. Kostnaderna skulle vara enorma samt att en påfyllning vartannat år skulle vara mer en utopi än en verklighetsförankrad framtidsplan att sträva efter. De lägen Dukoral skulle göra nytta och fortfarande skulle vara rimliga att bruka är istället akut- och extremlägen och för specifika målgrupper. Precis som Jessica Sörensen skriver ökar risken för en koleraepidemi vid översvämningar eller andra naturkatastrofer som påverkar vattenförsörjningen (Sörensen, 2012). Att Dukoral inte verkar förrän tidigast tre veckor från och med första dosen, och att doserna ska intas vid ett friskt tillstånd bidrar då till tanken om det skulle finnas möjlighet att vaccinationen togs innan en eventuell naturkatastrof för att kunna hjälpa. Detta leder till frågan om det skulle vara möjligt att vaccinera utsatta grupper i förebyggande syfte. Om barn upp till sex år i Kanyama var vaccinerade skulle sannolikheten och rädslan för att en epidemi skulle bryta ut vara obefintligt jämfört med idag. Med fortsatt kunskapsinlärning klarar sig barn och vuxna över sex år genom att sköta sin hygien och vara noga med vattenhantering. Det som ligger till grund för att det inte är så i dag i Kanyama, och många andra områden, är framförallt på grund av bristande ekonomiska resurser. Kanyama Health Clinic får en del bidrag av staten men långt ifrån att det skulle kunna täcka kostnaden. Det skulle även vara en mer apriorisk lösning om vaccinet vore livslångt. Beräknelser som var, när och hur ett eventuellt utbrott skulle inträffa skulle inte behöva besvaras lika exakt då en vaccinerad människa till största säkerhet är och förblir vara en icke smittad människa. Forskning kring livslånga vacciner pågår och där framför allt vaccinet Dukoral ligger som en bra utgångspunkt att bygga vidare på. Forskningen är dock inte så långt fram att ett livslångt vaccin är framtaget för att börja testas, utan det är fortfarande minst ett par år kvar. Förhoppningsvis är reduceringen av kolera redan en bit på väg om några år. Från det som syntes i Kanyama finns det stora möjligheter att reducera spridningen utan ett vaccin. Under det senaste året har en ny vattenbrunn 17
grävts ner som pumpar fram renare vatten än de äldre brunnarna. Om Zambia skulle erhålla en stabilare ekonomi skulle det vara en tänkbar lösning att satsa på vattensaneringen istället för Dukoral. När London på 1800-talet var en hårt drabbad stad av kolera stoppades det genom att undersöka källan till vart bakterierna kom från för att sedan komma fram till att det var en specifik vattenbrunn och då avråda invånarna från att använda den brunnen (Ludvigsson, 2006). Vattenreningen är en långsiktigt hållbar lösning för att utrota bakterien medan Dukoral idag är en akut lösning som skulle passa för att förbättra dagens smittorisk. 6. Referenser Abd, H. (den n.d September 2010). Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Hämtat från Intracelullär tillväxt och överlevnad av Vibrio cholerae inuti humana och vattenburna makrofager: https://www.msb.se/upload/kunskapsbank/forskningsrapporter/slutrapporter/2010%20int racelull%c3%a4r%20tillv%c3%a4xt%20och%20%c3%b6verlevnad.pdf Appelgren, P. (u.d.). Svensk Förening för Tropikmedicin och Internationell Hälsa. Hämtat från Förändrade behandlingsstrategier i samband med koleraepidemin på Haiti: http://www.tropikmedicin.se/utbildning/kolera_haiti.html BiologyGuide. (u.d.). http://www.biologyguide.net/. Hämtat från BIOL1>Cell exchange: http://www.biologyguide.net/biol1/3b_exchange.htm Ehinger, C. (den 19 Februari 2013). 1177. Hämtat från 1177 Vårdguiden: http://www.1177.se/stockholm/fakta-och-rad/sjukdomar/ibs---kanslig-tarm/ Ehinger, M. (den 20 September 2009). Magnus Ehingers undervisning. Hämtat från http://www.ehinger.nu/undervisning/index.php/om/vaelkommen.html den 15 Ferbruari 2014 Eric J. Nelson, J. B. (Oktober 2009). nature publishing group. Hämtat från FIGURE 3 Vibrio cholerae gene expression patterns at different stages of the life cycle.: http://www.nature.com/nrmicro/journal/v7/n10/fig_tab/nrmicro2204_f3.html European Medicines Agency. (2010). http://www.ema.europa.eu. Hämtat från European Medicines Agency : http://www.ema.europa.eu/docs/sv_se/document_library/epar_- _Summary_for_the_public/human/000476/WC500037569.pdf Hofling, A. (den 12 Juni 2008). Mälardalens Högskola Eskilstuna Västerås. Hämtat från Upprätta processbeskrivning och utvärdera processtabilitet för en fermenteringsprocess: http://mdh.diva-portal.org/smash/get/diva2:121342/fulltext01.pdf Holm, L.-B. (Vt 2010). Högskolan Dalarna, Akademin Utbildning och humaniora, Historia. Hämtat från I kolerans spår: http://du.diva-portal.org/smash/get/diva2:518867/fulltext01.pdf Karolinska Institutet. (2008). Kompendium i Bakteriologi. Hämtat från Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi: http://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course05874/published/1289756271011/re sourceid/3959359/content/infoweb/node-2181658/bakt_v07.pdf 18
Landguiden. (den 22 Februari 2011). Landguiden. Hämtat från Zambia, Klimat: https://www.landguiden.se/lander/afrika/zambia/klimat Landstinget Blekinge. (den 28 Juli 2006). Kolerabakterie finns bara i bräckt vatten. Hämtat från Landstinget Blekinge: http://www.ltblekinge.se/download/18.345d5d5c111f9b3f3368000140/press_060728.pdf Linder, C., & Carlson, K. (2008). Medicinsk viktiga bakterier. Ludvigsson, J. F. (den 26 Augusti 2006). Medicinskt detektivarbete löste koleragåtan. SVD Kultur. Läkemedelsverket. (den 18 Mars 2007). Läkemedelsverket Medical Products Agency. Hämtat från Dukoral (oralt vaccin mot kolera): http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/monografier-varderingar/monografier-humanlakemedel/humanlakemedel- Arkiv/Dukoral-oralt-vaccin-mot-kolera/ LänsVaccinationer. (2007). Läns Vaccinationer i Uppsala. Hämtat från http://www.lansvaccinationer.se: http://www.lansvaccinationer.se/0_prislista_2col.htm Naturbiblioteket. (u.d.). http://www.naturbiblioteket.se/. Hämtat från Protonpumpar: http://www.naturmedel.org/sidor/gastrosan_2.html nature publishing group. (den 3 Augusti 2000). nature.com. Hämtat från nature international weekly journal of science: http://www.nature.com/nature/journal/v406/n6795/fig_tab/406469a0_f1.html Rugel, A., & Klose, K. (2012). Vibrio Cholerae Flagellar Synthesis and Virulence. Hämtat från http://cdn.intechopen.com/pdfs/34051.pdf Sörensen, J. (den 31 Oktober 2012). Vaccinationer.se. Hämtat från Kolera: http://vaccinationer.se/kolera/ Tove, & Backström. (2012). Uppsala Universitet. Hämtat från Yttre miljöstimuli reglerar virulensen hos Vibrio Cholerae: http://www.docin.com/p-666662463.html World Health Organization. (den 26 Mars 2010). http://www.who.int. Hämtat från WHO position paper on cholera vaccines: http://www.who.int/immunization/cholera_pp_slides_20_mar_2010.pdf Vårdguiden. (den 6 Maj 2011). 1177 Vårdguiden. Hämtat från Kolera: http://www.1177.se/stockholm/fakta-och-rad/sjukdomar/kolera/ 19