Varicer, symtom och objektiva fynd Av Lena Blomgren, med. dr., överläkare, Södersjukhuset

NUMMER 1 FEBRUARI 2006 INNEHÅLL Varicer, symtom och objektiva fynd...1 Varicer, venös insufficiens och bensår...2 Hur känner jag igen ett venöst besår..3 Nu satsar Norra Stockholms läkemedelskommitté på att nå privata specialister i norra Stockholm...4 Ny interaktionsdatabas...5 Ordförande har sista ordet...5 KALENDARIUM Ons 8 mars 2006 Tema: Behandling av akut stroke Målgrupp: Neurologer, internmedicinare, kliniska farmakologer Lokal: Läkemeddelscentrum, Västgötagatan 2 Ons 15 mars 2006 Tema: Placebo - vilka behandlingseffekter kan man förvänta sig? Målgrupp: Läkare Lokal: Praktikertjänst Tis 4 april 2006 Tema: Genombrotts- och procedursmärta Målgrupp: Läkare Lokal: Nobel Forum, Karolinska institutet, Solnavägen 1 Ons 19 april 2006 Tema: Naturläkemedel Målgrupp: Läkare Lokal: Praktikertjänst För anmälningar E-posta norralakemedelskommitten@sll.se För mer info besök www.janusinfo.se Varicer, symtom och objektiva fynd Av Lena Blomgren, med. dr., överläkare, Södersjukhuset Referat från Norra Stockholms läkemedelskommittés Onsdagsseminarium den 18 januari 2006 på Praktikertjänst/ Konferensvalvet tema Varicer, venös insufficiens och bensår. Varicer, åderbråck, är så vanligt förekommande att man kan fråga sig om det är ett sjukdomstillstånd eller en normalvariant på den denerativa utveckling som våra vävnader genomgår under årens lopp. I en befolkningsstudie i Edinburgh på 90-talet, där man undersökte 1566 slumpvis utvalda individer ur normalbefolkningen 18-64 år kliniskt och med duplex så var prevalensen varicer (i v saphena magna, parva eller större grenar) 40 procent hos män och 32 procent hos kvinnor. I samma studie fick patienterna fylla i vilka symtom de hade från sina ben, och man försökte sedan korrelera förekomsten av dessa med utbredningen av venös reflux synlig med duplex. Hos män fanns endast en korrelation med symtomet klåda, hos kvinnor också med värk och tyngdkänsla. Det fanns ingen korrelation med symtomen svullnadskänsla, kramper och restless legs. Även i andra studier har man funnit liknande dåliga korrelation mellan subjektiva symtom och utbredning venös reflux. Samtidigt är det så att flera studier visat att patienter med varicer har nedsatt livskvalitet, och att de efter operation får sin livskvalitet normaliserad. Vad gäller utvecklingen av svårare venös insufficiens med hudförändringar och bensår så finns en korrelation med utbredningen av venös reflux, men det är ett stort överlapp mellan olika individer, där vissa kan utveckla bensår även med en ganska blygsam ytlig venös insufficiens, medan andra kan ha till exempel utbredda posttrombotiska förändringar och ändå opåverkad hud. Detta sammantaget med att vi inte vet vilken individ som i framtiden kommer att utveckla bensår, gör att det är svårt att veta vilka individer som kommer att ha medicinsk nytta av sin operation. Dock har patienter med manifesta hudförändringar nytta av att operera bort sina varicer även när de är kombinerade med djup insufficiens, frekvensen sår-recidiv är då lägre. Indikation för behandling Variceroperationer är oftast nedprioriterade, och kanske hör det ihop med att behandlande läkare har svårt att bedöma hur relevanta patientens symtom är, man misstänker att patienten överdriver för att få något opererat som kanske bara har kosmetisk betydelse. Varicerpatienter blir därför ofta mer ifrågasatta än till exempel patienter med ljumskbråck eller gallsten, där man sällan konfronterar patienten med kravet att bekosta operationen själv om man haft blygsamma symtom. Patienter med varicer och hudförändringar, bensår, recidiverande tromboflebiter och blödningar är i de flesta landsting självklara för behandling inom ordinarie sjukvård. Individer med varicer och enbart kosmetiska besvär hänvisas till privat vård på egen bekost- forts. nästa sida Januari-w.pmd 1

nad. Den svåra gruppen är de som har varicer och samtidiga symtom från benen utan hudförändringar. För undersökande läkare är det viktigt att utesluta annan genes till symtomen som höft- eller knäledsartros, ischias, neuropathier, arteriell insuffiens eller muskelutlösta smärtor. Om patienten är överviktig rekommenderas viktnedgång, eftersom aktuella studier visat att övervikten i sig försämrar det venösa återflödet. Alla patienter bör använda stödstrumpor dagtid, och blir symtomen lindrade då så kan det tala för att patienten har nytta av operation, samtidigt som det också i många fall kan räcka som behandling. Här finns en gråzon som endast kan bedömas med klassisk läkekonst vilket är svårt. Utredning En klinisk undersökning bör inkludera användandet av hand-doppler för bedömning av reflux i v saphena magna och parva. Parva är dock svårbedömd, och likaså om patienten redan är opererad eller har anamnes på DVT, bensår eller annan komplicerande faktor så bör man gå vidare med duplexundersökning, ultraljud med färgkodad doppler. Duplex ger en detaljerad karta av utbredningen av venös reflux men ger inte information om muskelpumpens funktion och de funktionella konsekvenserna av refluxen, varför duplexresultatet i sig ej ger operationsindikationen, den är klinisk. I komplicerade fall med till exempel sår och post-trombotiska förändringar måste man därför ibland gå vidare med utredningar som flebografi, tryckmätningar och volymsmätningar. Varicerkirurgi Syftet med varicerkirurgi är att ta bort eller ligera sjuka vener så att blodflödet endast rinner genom friska vener med fungerande klaffar. I kompicerade fall med djup venös insufficiens är det ibland aktuellt med reparation eller transplantation av klaffar, men det rör sig om ett fåtal patienter. Det vanligaste ingreppet är magnaresektion sk stripping. Det görs med fördel med invaginationsteknik, som är mer skonsammare och ger mindre blödning. Lokala kylsen av varicer kan dras ut via mm-stora incisioner med ett virkkroksliknande instrument vilket ger bra resultat både kirurgiskt och kosmetiskt. Delning av perforanter är kontroversiellt. Det finns fortfarande inga studier som har visat att perforantdelning förbättrar resultatet av varicerkirurgi. Troligen kan man vid primära varicer lämna perforanterna oåtgärdade, medan delning med endoskopisk teknik kan övervägas hos vissa sårpatienter där en stor perforant med flöde ut till varikösa kylsen påträffas i anslutning till ett sår. From dagen efter operation är det viktigt att patienten promenerar, använder stödstrumpa och försöker att leva som vanligt, då minskas risken för postoperativa komplikationer som trombos. Nio av tio patienter kan börja arbeta inom en vecka, de flesta inom några dagar. Frekvensen komplikationer är låg, men recidivfrekvensen hög. Tyvärr beror en stor andel av redicidiven på faktorer som ej går att påverka vid operationen, nya varicer där venerna tidigare var friska, och så kallade neovaskularisering, kärlnybildning i ett opererat område. Medicinsk behandling I Sverige behandlas få patienter medikamentellt för venös insufficiens, medan detta är mycket vanligt i södra Europa, kanske för att det är svårare att använda strödstrumpor i ett varmt klimat. Det finns nyliga Cochranerapporter om bland annat pentoxyfyllin och escin (som ingår i hästkastanjfröolja som säljs här i Sverige), man konkluderar att studierna är få och av dålig kvalitet, men de visar en viss förbättring på vensymtom åtminstone på kort sikt. Referenser Fås av redaktionen Varicer, venös insufficiens och bensår Av Anders Holmberg, med. dr., Stockholm Venous Centre, Läkarhuset Odenplan Stockholm Venous Centre (SVC) är en privat vårdgivare i Stockholm som har avtal med Stockholms läns landsting och Karolinska Universitetssjukhuset. Vad är venös insufficiens i benen? Detta begrepp innebär att man har en försämrad förmåga att transportera blodet från benen tillbaka till hjärtat. Antingen beror denna försämrade förmåga på ett avflödeshinder, t.ex efter en blodpropp, eller på att blodet flyter åt fel håll i stående, en reflux, beroende på att venklaffarna inte sluter tätt. Venernas anatomi Man delar in benets vener i de djupa och de ytliga. De djupa venerna omges av benets muskler medan de ytliga ligger i underhudsfettet. Utöver dessa vener finns de s.k. perforanterna som förbinder de djupa och ytliga venerna med varandra. Den viktigaste ytliga venen är den stora rosenvenen, vena saphena magna, som löper i underhudsfettet från den inre fotknölen och ända upp i ljumsken där den mynnar i den djupa ljumskvenen. Vena saphena parva, den lilla rosenvenen, är även den betydelsefull. Den löper i underhudsfettet från den yttre fotknölen och mynnar i den djupa knävecksvenen i knävecket. Djup venös insufficiens Den vanligaste orsaken till försvårat avflöde och/eller flöde åt fel håll i de djupa venerna är att man har haft en blodpropp. Det finns ett fåtal människor som föds utan klaffar i de djupa venerna. Dessa personer kan också få djup venös insufficiens. Kirurgisk behandling av djup venös insufficiens är mycket ovanlig i Sverige. Djup venös insufficiens leder ofta till bensår. Man behandlar då med kompression. Ytlig venös insufficiens När man får flöde åt fel håll i de ytliga venerna framför allt den stora och/ eller lilla rosenvenen, får man åderbråck eller varicer som den medicinska termen lyder. Åderbråck är mycket vanligt. Säkra riskfaktorer är ärftlighet, kön, övervikt, antal graviditeter och forts. nästa sida Januari-w.pmd 2

stillasittande. Av alla personer som har åderbråck får endast ett fåtal bensår. Å andra sidan vet man att av alla patienter som har bensår så har många enbart åderbråck, d.v.s. ytlig venös insufficiens. Att då operera bort åderbråcken ger många gånger goda förutsättningar för både sårläkning och minskad risk för återfall av bensår. Gradering av venös insufficiens Man delar in allvarlighetsgraden av venös insufficiens i 6 allvarlighetsgrader 1. Enbart ådernät 2. Enbart synliga åderbråck 3. Synliga åderbråck med svullnad, så kallade ödem 4. Hudförändringar av typerna eksem, mörkfärgad hud, fibros och vita hud partier så kallade atrofi blance 5. Läkta bensår 6. Öppna eller aktiva bensår Grad 4 6 anses utgöra medicinsk indikation för behandling av åderbråck då man i dessa grupper har säkra data för att kirurgi eller annan behandling har god effekt. Injektionsbehandling av ådernät och åderbråck Ådernät kan behandlas med mikroinjektionsteknik. Man skall noggrant informera patienten om att hela processen innan en avblekning sker tar 4-6 veckor ibland längre och att man skall förvänta sig att maximalt 70 procent av ådernäten bleknar bort. Ibland behövs flera behandlingar. Injektionsbehandling av åderbråck är mycket osäker. Två undersökningar har visat att så många som 7 av 10 patienter får tillbaka sina åderbråck efter injektionsbehandling. Injektionsbehandling av huvudstammar är mycket ovanligt i Skandinavien. Det pågår dock undersökningar om detta kan vara en framkomlig väg i framtiden. Nya behandlingsmetoder med laser För att ersätta den gamla metoden att strippa de ytliga huvudstammarna har man sedan 1996 i USA utvecklat EndoVenösLaser bahandling eller EVL. Man sticker då in en laserfiber i någon av rosenvenerna, den stora eller lilla, och svetsar ihop venen från insidan. Hittills har detta visat lovande resultat. I Sverige kan man få denna behandling på Stockholm Venous Centre eller på Västerås lasarett. Fördelarna är att man helt slipper kirurgiska snitt, man får färre komplikationer och kortare återhämtning efter operation. Långtidsresultaten är lovande och man undersöker nu om det finns några skillnader gentemot den gamla metoden med stripping. 60 000 EVL behandlingar har gjorts i USA och patientsäkerheten är god. Hur känner jag igen ett venöst bensår? Av Desiree Wiegleb Edström, bitr. överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Det venösa bensåret uppstår vanligen kring fotleden. Ett tidigt tecken är ankelödem. Det är viktigt att palpera benet, för att lättare få fram detta pittingödem. Brun missfärgning av huden är vanligt och uppstår vid läckage av röda blodkroppar på grund av venös hypertension och en inflammatorisk reaktion med ökad kärlpermeabilitet. Denna inflammation leder även till en ökad rodnad i området kring såret, som ofta misstolkas som infektion. Vid långvarig venös insufficiens utvecklas atrophie blanche; vita plana områden med mm-stora kärlprickar. Dessa områden är mycket smärtsamma. Typiskt för ett långvarig venös insufficiens är även lipodermatoskleros runt såret, en fibrotisk, djupt liggande ärrbildning med dålig vaskularisering. Ibland kan det uppstå ett ilsket eksem kring såret, så kallat venöst eksem orsakad av för dålig kompression. Kompression Den viktigaste behandlingen av venösa bensår är kompression. Innan kompressionen påbörjas ska alltid ett ankelarmindex göras, för att bedöma den arteriella komponenten. Notera att diabetiker kan ha en kritisk ischemi redan vid < 0.8. Kortsträckslindor; (lågelastiska lindor) har lågt vilotryck och högt arbetstryck. Bra till patienter som är uppegående och använder muskelpumpen. Kan sitta kvar under natten. Långsträckslinkor, (högelastiska lindor) har högt vilotryck och passar till rullstolsbundna patienter, som ej använder muskelpumpen. Dessa lindor måste tas av till natten, för att inte riskera för dålig arteriell cirkulation. Såromläggningarna bör strävas att göras några enstaka gånger/vecka. Såren läker bättre vid få omläggningar med en bibehållen fuktig sårmiljön. I en nyligen publicerad studie visades att personalkostnaden vid behandling av venösa bensår är 50-55 procent av den totala kostnaden. Den kan troligen minskas med färre omläggningar. Undantag är naturligtvis om såren har en pågående infektion. Referenser Ranarson Tenvall G, Hjelmgren J. Behandling av venösa bensår kostsamt för sjukvård och samhället. Läkartidningen 2005;42:3027-9 Vensjukdomar Lars Norgren (red.) Studentlitteratur 2004 Nu finns Kloka Listan 2006 Beställ genom att maila: klokalistan@sll.se Januari-w.pmd 3

Nu satsar Norra Stockholms läkemedelskommitté på att nå privata specialister i norra Stockholm Av Teresa Alton Borgelin, leg apotekare och Rogheieh Shahbazi, leg. Apotekare, Norra Stockholms läkemedelskommitté Våren 2004 startade Läksak ett informatörsprojekt. Syftet var att med två informatörer och fyra informationskampanjer besöka privata specialister i centrala och norra Stockholm och verka för en evidensbaserad förskrivning av läkemedel. Generellt sett visade utvärderingen att dessa läkare var positiva till besöken och önskade mer information från läkemedelskommittén. Norra Stockholms läkemedelskommitté (NSLK) har tagit fasta på de positiva resultaten och efterfrågan från specialisterna. Hösten 2005 utökade NSLK därför sin informationsverksamhet med två informatörer, båda apotekare, med uppdrag att nå de privata specialisterna. Kommittén vill väcka intresse för läkemedelsfrågor, men även ta reda på vilken information och vilka fortbildningsaktiviteter som efterfrågas. Vi som informatörer verkar för att skapa en positiv relation och bra dialog mellan NSLK och privatläkarna. Under hösten har vi via två bokningsbrev erbjudit besök med information om böckerna Akut internmedicin och Fas-Ut (Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling). Intresserade har därefter kontaktats för bokning av ett personligt möte. Deltagarantalet på dessa möten har varierat från en till flera läkare (5-60 minuter). Inför respektive möte har vi utarbetat presentationsmaterial som även har faktagranskats av NSLK:s experter. Beroende på behov och intresse hos förskrivarna har även andra områden diskuterats. Förskrivningsstatistik, www.janusinfo.se och NSLK:s verksamhet är exempel på ämnen som har tagits upp. Mer specifika frågor förmedlas vidare till läkemedelsexperter inom Norra Stockholms läkemedelskommitté och/ eller till någon av Läksaks 23 expertgrupper. Synpunkter och önskemål från de privata specialisterna har förts tillbaka till NSLK där man visat stort intresse att ta del av dessa för att utveckla verksamheten. Vi har särskilt försökt ta reda på aktuella fortbildningsbehov. Som resultat har kommittén i samverkan med ordförande för specialistföreningen Öron-Näsa-Hals anordnat ett seminarium för dessa läkare i Stockholm. Innehållet på mötet utgår från specialisternas specifika frågeställningar. Vi samarbetar även med NSLKs informationsläkare och i januari genomförde bland annat Inger Gretzer Qvick, överläkare på Capio S: t Görans sjukhus och medlem i Läksaks expertgrupp för hjärta-kärl, en fördjupad genomgång av expertgruppens evidensbaserade rekommendationer. Ytterligare aktiviteter planeras tillsammans med informationsläkarna. Inför våren 2006 kommer vi först att gå ut med Kloka Listan. Även om vi sedan många år har fört ut Kloka Listanbudskapet till vårdcentraler blir det en utmaning att anpassa besöken efter varje specialist. Det är viktigt att ta del av deras synpunkter och vi hoppas på en bra dialog. Utifrån önskemål och behov kommer flera ämnen tas upp under året. Hittills har vi genomfört cirka 65 besök. Utöver detta har vi även förmedlat personlig kod så att förskrivaren på egen hand ska kunna ta fram och följa sin egen/mottagningens förskrivningsstatistik. Vi har fått bra respons på genomförda besök och flertalet specialister har ansett att mötena har varit värdefulla. Ansvariga inom Stockholms läns landsting för den här verksamheten är Daniel Schmidt som är ordförande NSLK och Ingrid Jägre som är enhetschef för Fortbildning inom Läkemedelscentrum. För mer information Du kan ringa och boka tid med inormationsapotekarna genom att maila eller ringa någon av dem. Se information nedan. Teresa Alton Borgelin E-post: teresa.alton-borgelin@sll.se Mobilnr: 0702-93 51 19 Rogheieh Shahbazi E-post: rogheieh.shahbazi@sll.se Mobilnr. 0702-91 72 45 Januari-w.pmd 4

Ny interaktionsdatabas Av Birgit Eiermann, Apotekare, ansvarig för interaktionsprojektet inom Läkemedelscentrum, Stockholms läns landsting Databasen är gjort i ett samarbetsprojekt mellan Läkemedelscentrum inom Stockholms läns landsting, Karolinska institutets Avdelningen för klinisk farmakologi i Huddinge och Interaktionsenheten på Åbo Universitetssjukhus. Projektet är ett av de större inom Läkemedelscentrum och har pågått nu i 2 år. Anledning till att skapa en ny databas var att det gamla interaktionsregistret som sammanställdes av Folke Sjöqvist och distribuerades av LIF hade både tekniska och innehållsmässiga brister. Finland är med för att de insåg att det är ett för litet land för att orka sammanställa och upprätthålla en sådan databas ensam. Så staten gick in och finansierade delvis uppbyggnaden av databasen. Ordföranden har sista ordet LFN-beslutet om patientförmån för syrahämmare kom torsdagen den 19 januari 2006 och det innehåller både bra och mindre bra delar. Interaktionstexter har sammanställts nu för hela varusortimentet i Finland och Sverige. Texter matas in på engelska av farmacevter och läkare och godkänns senare av kliniska farmakologer. Därefter blir det en översättning av de viktigaste textdelar (konsekvens och rekommendationsdelen) till svenska respektive finska. En första leverans till Finland har skett för en vecka sedan och tjänsten är redan i drift via deras medicinska portal som Multirec håller i. Första kommentarer är väldigt positiva. I Sverige ska databasen vara kopplad via journalsystem till patientens läkemedelslista. Det kan antingen hanteras av varje journalsystem direkt eller det kan gå via den nationella Oinskränkt indikation för generiskt omeprazol Generiskt omeprazol som för tredje året i rad av oss rekommenderas som enda protonpumpshämmare förses med oinskränkt förmån för alla indikationer vilket är bra och vilket ger oss fortsatt stöd för vår kampanj att dennas andel av den totala PPI-förskrivning bör öka. Att Wyeth förlorar förmånen för Lanzo är något som välkomnas. Lanzo har haft en växande andel av marknaden allt sedan den cirka trettioprocentiga prissänkningen våren 1999, vilken föranledde dess rekommendation av många LK i landet på bekostnad av Losec Mups som på grund av dyrare pris blev av med sin rekommendation. När patentet för omeprazol gick ut år 2003 och då öppnade vägen för de väsentligt billigare generiska kopiorna var det givetvis inte rimligt att fortsätta att rekommendera det väsentligt mycket dyrare Lanzo, som då fick se sin marknadsandel successivt minska. Detta har inte uppskattats av företaget som i höstas har reagerat med att starta en märklig kampanj riktad mot Läksak till förmån för sin 15 mg kapsel som på databasen SIL. Det finns ytterligare en möjlighet att använder sig av tjänsten via en webblösning (som den nuvarande på janus web). Vi hoppas kunna öppna den i början av nästa år. mycket anmärkningsvärda grunder hävdades förbilliga behandlingen av symtomatisk gastroesofageal reflux jämfört med det rekommenderade omeprazol. Kampanjen är för NBLanmäld av Läksak men beslutet från NBL är i skrivande stund ej känt. Begränsad Nexium-subvention Den villkorade subventionen av Nexium (vid terapisvikt med andra PPI och vid reflux med sår i esofagus) är däremot klart bekymmersam. Eftersom ingen möjlighet finns att verifiera begränsningsvillkorens uppfyllande finns nu alla förutsättningar för att denna dyra PPI kommer att öka sina forts. nästa sida Esomeprazol ingår till 100 procent i Nexium och till 50 procent i omeprazol esomeprazol mg Nexium mg; antal omeprazol ms; antal Pris DDD Nexium 10-20 mg; 1 3,49 0,33 20-20 mg; 2 6,98 0,67 20 20 mg; 1-10,05 0,67 30-20 mg; 3 10,47 1 40 40 mg; 1-13,27 1,33 40-20 mg; 4 13,96 1,33 40 20 mg; 2-20,10 1,33 40-40 mg; 2 57,22 1,33 Januari-w.pmd 5

marknadsandelar tack vare AstraZenecas fortsatta kraftfulla marknadsföring (trots att LFN-beslutet förutsätter att företaget måste informera om begränsningarna). En ökning som Kommittékampanjerna hittills ganska framgångsrikt har lyckats bromsa. LFN:s villkorade rekommendation grundar sig på i studier visad bättre läkning av svår esofagit med Nexium 40 mg i jämförelse med omeprazol 20 mg och Lanzo 30 mg. Men att esomeprazol 40 mg ger en större syrahämning och därmed bättre läkning än omeprazol 20 mg och lansoprazol 30 mg är förväntat. Vad som här kommer i skymundan är det faktum att esomeprazol (= den väsentliga syrahämmande enantiomeren av omeprazol-racematet) utgör halva beståndsdelen av varje omeprazol-kapsel. Med två kapslar omeprazol 20 mg ges således en behandling med 20 mg esomeprazol till ett billigare pris än med Nexium 20 mg (se tabell 1) och med tre kapslar omeprazol ges 30 mg esomeprazol, och upp till denna dosnivå blir esomeprazol intaget på detta sätt faktisk billigare än i form av parallelimporterat Nexium 40 mg. Frågan är då vilken marginalnyttan kan bli med det senare, när man ökar från 30 till 40 mg esomeprazol? Det vet ingen. Om ändå 40 mg visar sig behövas för symtomfrihet/läkning hos enstaka patienter, blir det faktiskt dyrare med fyra kapslar omeprazol 20 mg, men först då. Mitt resonemang ytmynnar således i att Nexium 40 mg torde bli kostnadseffektiv behandling för högst någon/några procent av de som skall behandlas med PPI. Odiagnosticerad dyspepsi Ett huvudbekymmer med beslutet är att det alls inte hjälper oss i vår kampanj att minska PPI-medicineringen av inadekvat anledning odiagnosticerad dyspepsi. Givetvis hade subventionsbegränsning till rätt behandlingsindikation för alla PPI varit lika svår att kontrollera som den beslutade subventionsbegränsningen för Nexium men ett sådant beslut om begränsning hade ändå utgjort en tydlig markering från LFN, som i bästa fall hade kunnat mana många förskrivare till eftertanke i samband med en dyspepsi-konsultationer. H2-blockerarna Ett annat bekymmer med beslutet är slopandet av subventionen för Histamin-2-receptorantagonisterna bland annat ranitidin. Kloka Listan har sedan flera år rekommenderat dessa billigare och mindre potenta syrahämmare som förstahandsalternativ vid mild reflux. Och man kan på goda grunder anta att dessa ger mindre symtomgivande reboundhypersekretion av syra vid utsättning och därför ej är benägna att förvärra från början måttliga besvär. Enligt ovan är det stora problemet den betydande förskrivningen av såväl dessa gamla syrahämmare som protonpumpshämmarna på felaktig indikation. Med förlust av subventionen kommer en kraftigt ökad patientförväntan att vid konsultation för ont i magen, erhålla rabatterad riktig medicin läs PPI mot sina besvär istället för egenvårdsmedel utan rabatt läs H2-blockarna. Och försvårad blir då än en gång vår kampanj att minska felaktig PPIförskrivning. Vi har nämligen bland Läkemediet Ansvarig utgivare Daniel Schmidt Redaktör / Layout Åsa Overgaard Redaktionsråd Lena bergstrand, Ingrid Jägre, Aleksander Mathé, Daniel Schmidt, Åsa Overgaard Telefon 08-737 32 57 Telefax 08-737 29 26 E-post norralakemedelskommittén@sll.se Postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Box 6909, 102 39 Stockholm Intern postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum Olivecronas väg 7, bv Sabbatsberg Hemsida www.janusinfo.se annat anvisat H2-blockarna som ett mindre dåligt och billigare alternativ, med kanske dessutom mindre tillvänjningsrisk. Daniel Schmidt Docent, Överläkare, Capio S:t Görans sjukhus Ordförande i Norra Stockholms läkemedelskommitté KURS I KRITISK LÄKEMEDELSVÄRDERING & PRAKTISKT LÄKEMEDELSKUNSKAP Kursansvarig Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, Ordförande Norra Stockholms läkemedelskommitté Kursintyg Efter medverkan i kurs Kritisk läkemedelsvärdering & praktiskt läkemedelskunskap erhålls kursintyg Datum Den 4-5 maj 2006 Plats Läkemedelscentrum, Magnus Ladulåsgata 63 Målgrupp Läkare Anmälan E-posta norralakemedelskommitten@sll.se eller faxa på 08-737 29 26 Bekräftelse Antalet kursplatser är begränsat. Vi bekräftar din anmälan! Kursavgift 1 000 kr Frågor Kontakta Ingrid jägre, Läkemedelscentrum, 08-737 32 59 Januari-w.pmd 6