Strokeenheter i Sverige. kartläggning av dimensionering, praxis och vårdinnehåll

Strokeenheter i Sverige kartläggning av dimensionering, praxis och vårdinnehåll

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstaganden. Artikelnr 2007-123-17 Publicerad www.socialstyrelsen.se, maj 2007 2

Innehåll 1 Inledning 5 Projektorganisation för strokeenhetsstudien 5 Bakgrund 5 Syfte 7 Målgrupp 7 Sammanfattande resultat av strokeenhets-enkäten 7 2 Metod och redovisningsform 8 3 Strokeenheternas dimensionering 11 4 Selektion/urval för inläggning av strokepatienter på sjukhus respektive på strokeenhet 14 5 Kompetens inom strokeenheterna - organisation samt bedömningar, undersökningar och tidiga åtgärder 19 6 Trombolysbehandling 25 7 Karotisutredningar 27 8 Vårdkedja för strokepatienter 29 9 Uppföljning efter stroke och TIA 33 10 Kvalitetssäkringsarbete i Riks-Stroke 35 11 Slutsatser 38 12 Strokeenkätens frågor följt av sjukhusspecifika data 39 Referenser 80 3

4

1 Inledning Projektorganisation för strokeenhetsstudien Per Wester, ansvarig för utformning och sammanställning av strokeenhetsenkäten Ann Staaf, tidigare Riks-Stroke-koordinator Åsa B Johansson, forskningssjuksköterska Marie Eriksson, statistiker PO Wester, registerhållare för Riks-Stroke och tidigare medicinskt sakkunnig och ordförande för Socialstyrelsens strokeriktlinjer Fredrik Westander, som aktivt bidragit till den finala utformningen av strokeenhetsstudien Bakgrund Socialstyrelsen har i uppdrag av regeringen att redovisa hur Nationella riktlinjer för strokesjukvård används och påverkar medicinsk praxis. En baslinjeundersökning görs med beskrivning av hur vården fungerat innan riktlinjernas utgivande. Därefter planeras återkommande uppföljningar inför uppdatering av Nationella riktlinjer för strokesjukvård. I denna rapport fokuseras på svenska strokeenheters dimensionering och innehåll. En kartläggning gjordes med en enkätundersökning riktad till samtliga sjukhus som handhar strokepatienter under akutfasen. Projektet har gjorts i samverkan mellan Socialstyrelsen och Riks-Stroke. 5

I figur 1 ovan ses exempel på olika typer av evidensbaserad akutbehandling för strokepatienter som finns beskrivna i strokeriktlinjerna. Behandling med låg dos acetylsalicylsyra är tillämplig på ca 80 procent av strokepatienterna. Den har en liten men viktig effekt. NNT (number needed to treat, dvs hur många som måste behandlas för att förebygga ett ogynnsamt utfall) = 83, vilket medför att den totala vinsten bland strokepatienter blir måttlig. Trombolysbehandling vid stroke är mycket effektivt, endast 7 patienter behöver behandlas för att en ska undvika död eller allvarligt funktionsberoende. Dock kan endast en relativt liten andel patienter bli aktuella för denna behandling. Första delmålet är satt till ca 5 procent, vilket innebär att den totala vinsten per 1000 patienter blir relativt sparsam. Strokeenhetsvård är aktuell för samtliga strokepatienter. Den är effektiv (NNT = 14), vilket innebär totalt sett störst vinst med 70 per 1000 strokepatienter med gynnsamt resultat. I figur 2 ovan ses strokeenheter som organiserats på olika sätt, enligt beskrivning i strokeriktlinjerna. Intensivvård av strokepatienter finns ej rapporterat i randomiserade kliniska prövningar. Akuta strokeenheter med kort vårdtid utan rehabilitering har testats i mycket begränsad omfattning utan att någon positiv effekt kunnat påvisas. Strokeenheter med kombinerad akutvård och rehabilitering är den vårdform som finns bäst dokumenterad i randomiserade studier och där de positiva effekterna kunnat påvisas. Mobila stroketeam, ofta bestående av läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped, som vårdar strokepatienter spridda på vanliga vårdavdelningar har ingen påvisbar gynnsam effekt. Vård på väl fungerande strokeenheter, akutvård kombinerad med rehabilitering, utgör basen för omhändertagande av samtliga patienter med stroke oavsett ålder, kön eller hjärnskadans omfattning. Effekten av vård på strokeenheter är oomtvistad i att minska risken för död, funktionsberoende eller behov av institutionsboende. Vård på strokeenhet ges i Socialstyrelstyrelsens strokeriktlinjer allra högsta prioritet (prio 1) medan vård utanför stro-

keenhet, dvs. på vanlig vårdavdelning med eller utan mobila stroketeam finns listat på s.k. inte-göra-lista. Strokeenheter beskrivs dock ofta som en svart låda vars slutresultat är gott men dess innehåll är mer eller mindre okänt. Vissa nyckelkomponenter som haft gynnsam effekt finns identifierade från randomiserade studier av strokeenheter (Langhorne, Pollock 2002). Dessa finns redovisade mer i detalj i Tabell 1. Det finns stor osäkerhet om svenska strokeenheters innehåll motsvarar dessa nyckelkomponenter. Dessutom finns behov av att kartlägga svenska strokeenheters dimensionering och kapacitet. Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga svenska strokeenheters dimensionering, praxis och vårdinnehåll. Mer specifikt studeras prioriteringsprinciper vid platsbrist, kompetens, vårdkedja, medicinsk uppföljning efter sjukhusvistelsen och kvalitetssäkringsarbete. Målgrupp Målgrupperna för denna rapport är ledningar i landsting och regioner, verksamhetschefer för de vårdenheter där strokesjukvård bedrivs, professionen inom strokevård och annan vård och patientorganisationer. Sammanfattande resultat av strokeenhetsenkäten I Socialstyrelsens nationella strokeriktlinjer ges vård på välfungerande strokeenhet allra högsta prioritet medan utlokalisering av strokepatienter till annan vårdavdelning finns med på icke-göra lista. Resultat från strokeenhetsenkäten visar att majoriteten av svenska sjukhuskliniker som vårdar patienter med stroke och TIA under akutskedet uppfyller de flesta kriterierna på väl fungerande strokeenheter. Den största bristen är istället dimensioneringen av strokeenheterna. Mer specifikt saknas på många sjukhus tillräckligt antal vårdplatser på strokeenheten för att möjliggöra strokevård för samtliga eller nästan samtliga patienter som insjuknar i cerebrovaskulära sjukdomar. Denna underdimensionering medför uppenbara risker för att långt ifrån alla patienter med stroke läggs in på sjukhus överhuvudtaget och att strokepatienter vårdas under den viktiga första delen av sjukhusvårdtiden på intagnings-, observationsavdelning. Vidare framkommer att en betydande andel av sjukhus som vårdar strokepatienter i många fall inte kan bereda plats för strokepatienterna under någon del av sjukhusvårdtiden och att många strokeenheter nödgas till alltför korta vårdtider. 7

2 Metod och redovisningsform En enkätundersökning skickades ut till kontaktpersoner inom Riks-Stroke på samtliga sjukhus som vårdar strokepatienter under akutfasen. Utskick gjordes till 84 kliniker under vårterminen 2005. Vid behov av förtydligande kontaktades ånyo de personer som svarat. En 100-procentig svarsfrekvens erhölls. Strokeenhetsenkäterna scannades in av InfoScandic i Kristineberg. Data lagrades i en "tab-delimited" text-fil för att sedan bearbetas i SPSS version 12. Varje sida i enkäten scannades även in som bilder, till tif-filer. 105 personer (1-5 personer per strokeenhet) på 84 kliniker besvarade enkätundersökningen. Av dessa var 73 sjuksköterskor (20 strokesjuksköterskor, 14 avdelningssköterskor, 6 vårdenhetschefer, 3 vårdföreståndare, 2 strokekoordinatorer, 1 områdeschef och 1 processledare), 25 läkare (varav 4 verksamhets/sektionschefer), 3 undersköterskor, 1 sjukgymnast, 1 arbetsterapeut, 1 sekreterare och 1 klinikassistent. Svenska kliniker där strokepatienter vårdas under första fasen finns angivna i figur 3. Samtliga dessa rapporterade in data till Riks-Stroke vid tiden för enkätundersökningen. Strokepatienter i Falköping och Mariestad vårdas under ett till två dygn på Kärnsjukhuset/Skövde. De från Finspång akutvårdas på Vrinnevisjukhuset/Norrköping och flyttas därefter ut till hemortssjukhuset. Strokepatienter i Landskrona akutvårdades i Lund vid tiden då enkätundersökningen gjordes och fick sedan fortsatt vård på hemortssjukhuset. Landskrona har sedan 2006 öppnat strokeenhet och där vårdas numera patienter även under akutfasen. 8

Figur 3 Geografisk spridning av samtliga svenska sjukhus som vårdar strokepatienter under första skedet I rapporten presenteras för varje huvudområde Beskrivning av frågorna med sammanställning av resultat med medelvärden för riket, som kommenteras utifrån strokeriktlinjeperspektiv. Följande struktur har använts: Vad säger riktlinjerna? Hur ställdes frågorna/påståendena? Vad visar resultaten? Kommentar 9

I slutet av rapporten finns de exakta formuleringarna i enkäten samt svar sammanställda i tabeller från respektive sjukvårdande enhet I tabell 1 (sid. 19) som sammanfattar enkätsvar om kompetens inom strokeenheterna och tabell 2 (sid. 20) om bedömningar, undersökningar och tidiga åtgärder på strokeenheten har en Ja-frekvens bland sjukhusen på 90% markerats med grönt medan röd markering gjorts om andelen Nej-svar överstiger 10% eller Ja-svaren <90%. Det bör påpekas att denna markering syftar till att åskådliggöra resultaten och är inte avsedda som strikta gränser för godkänt respektive icke-godkänt. 10

3 Strokeenheternas dimensionering I strokeriktlinjerna anges att randomiserade studier av strokeenheter med akut omhändertagande och efterföljande rehabilitering med påvisad gynnsam effekt, hade en medianvårdtid på 24 dagar (intervall 8 52 dagar). Samtliga studier med medel- eller medianvårdtider på 8 eller fler dagar. För svenska förhållanden motsvarar detta ett grovt skattat minimibehov på ca 15 vårdplatser per 100 000 invånare inom upptagningsområdet, för att kunna erbjuda strokeenhetsvård för de allra flesta strokepatienter. Frågan ställdes hur många fasta eller flexibla (min och max) vårdplatser man har på respektive strokeenhet i normalfall respektive under sommartid (juli-augusti). Dessa tal relaterades till sjukhusens primära upptagningsområde. 11

Gällivare Karlskoga Sollefteå Lindesberg Piteå Härnösand Skene Kristianstad Sunderbyn Lycksele Avesta Kullbergska/Katrineholm Falköping Värnamo Kiruna Nyköping Visby Simrishamn Ludvika Hässleholm Enköping Mälarsjh/Eskilstuna Ystad Borås Arvika Köping Karlskrona Torsby Kungälv Kärnsjh/Skövde Kalmar Sundsvall Ljungby Vrinnevi/Norrköping Skellefteå RIKET Helsingborg Lidköping Örnsköldsvik Linköping Kalix Ängelholm Gävle Alingsås Sahlgrenska sjh/göteborg Uddevalla Norrtälje NÄL/Trollhättan Hudiksvall Oskarshamn Motala Mora Västervik Trelleborg Karlstad Umeå-NUS Karolinska/Huddinge Östersund Varberg Växjö Örebro Karlshamn Höglandssh/Eksjö Bollnäs Mölndal Halmstad UMAS/Malmö Falun Lund Landskrona Södertälje Västerås Karolinska/Solna Akademiska/Uppsala Danderyd/Stockholm S:t Göran/Stockholm Östra/Göteborg Södersjh/Stockholm Ryhov/Jönköping 45,7 38,3 34,9 32,0 30,0 30,0 27,9 26,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 24,4 23,9 23,8 23,3 23,3 23,3 22,9 22,4 21,8 21,8 21,3 20,8 20,2 20,0 19,3 18,9 18,6 18,5 18,3 18,2 17,9 17,5 17,3 17,1 17,1 16,9 16,3 16,2 15,6 15,3 15,3 15,2 15,2 14,5 14,5 14,3 14,3 14,1 13,8 13,4 13,3 13,0 12,9 12,7 12,5 12,5 12,0 10,9 10,8 10,4 10,0 10,0 10,0 9,0 8,5 8,4 8,0 7,9 7,8 7,3 7,3 6,7 6,0 4,7 4,4 4,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Figur 4 Uppgivet antal vårdplatser på respektive strokeenhet (ej sommartid) per 100.000 invånare i upptagningsområde, sjukhusnivå. 12

Norrbotten Örebro Västernorrland Södermanland Gotland Blekinge Västerbotten Dalarna RIKET V:a Götland Värmland Skåne Östergötland Kalmar Kronoberg Uppsala Västmanland Gävleborg Jönköping Jämtland Halland Stockholm 28,2 27,1 25,0 23,5 23,3 18,5 18,5 17,6 17,3 17,0 16,9 16,5 16,1 15,4 15,1 14,9 14,0 13,2 13,1 12,5 11,5 8,5 0 5 10 15 20 25 30 Figur 5 Uppgivet antal vårdplatser på respektive strokeenhet (ej sommartid) per 100.000 invånare i upptagningsområde, landstingsnivå. Vad visar data: Antalet strokevårdplatser på landets sjukhus varierar avsevärt, med i genomsnittligt 17 strokevårdplatser per 100.000 invånare i respektive sjukhus upptagningsområde. Under sommartid var antalet angivna vårdplatser i genomsnitt 14/100.000 invånare. Uppgifter saknas från sjukhusen Finspång, Kristinehamn, Mariestad och Säffle som ej har akutintag. Härnösand hade vid tiden för enkäten akutintag. Slutsats/kommentar: Den stora variationen av antalet vårdplatser på strokeenheterna kan ha många tänkbara förklaringar: 1) I vilken mån patienter med TIA eller stroke inte läggs in på sjukhus över huvud taget (se figur 7 och 8); 2) Vilken typ av vårdkedja som tillämpas (se figur 13). Sjukhus med större antal strokevårdplatser per upptagningsområde möjliggör en obruten vårdkedja under sjukhusvistelsen, vilket är önskvärt. Konsekvenserna av ett litet antal strokevårdplatser per upptagningsområde blir att patienter insjukade i stroke ej kan erbjudas plats vid inläggning på strokeenhet respektive under hela slutenvårdstiden på sjukhuset. 13

4 Selektion/urval för inläggning av strokepatienter på sjukhus respektive på strokeenhet Patienter med TIA löper stor risk att drabbas av stroke. Var 10:e patient drabbas av stroke inom de 7 första dagarna och 12-15% inom 3 månader. I riktlinjerna ges hög prioritet (prio 1) att patienter med misstänkt TIA eller stroke hänvisas till närmsta sjukhus för att möjliggöra tidig diagnostik med bl a datortomografi hjärna. I enkäten tillfrågades om uppskattad andel av patienter med TIA som lades in på sjukhuset 2004.

Kungälv Skene Kärnsjh/Skövde Karlshamn S:t Göran/Stockholm Umeå-NUS Enköping Norrtälje Visby Ystad Sollefteå Varberg Danderyd/Stockholm Alingsås Mölndal NÄL/Trollhättan Piteå Mälarsjh/Eskilstuna Kalix Kalmar Avesta RIKET Karlskoga Linköping Lund Landskrona Örnsköldsvik Gävle Kullbergska/Katrineholm Värnamo Ljungby Mora Oskarshamn Helsingborg Sunderbyn Härnösand Sahlgrenska-medicin/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg Ängelholm Lindesberg Lidköping Sundsvall Akademiska/Uppsala Arvika Bollnäs Borås Falköping Falun Finspång Gällivare Halmstad Hudiksvall Hässleholm Höglandssh/Eksjö Karlskrona Karlstad Karolinska-geriatrik/Huddinge Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska/Solna Kiruna Kristianstad Kristinehamn* Köping Ludvika Lycksele Mariestad Motala Nyköping Ryhov/Jönköping Simrishamn Skellefteå Säffle* Södersjh/Stockholm Södertälje Torsby Trelleborg Uddevalla UMAS/Malmö Vrinnevi/Norrköping Västervik Västerås Växjö Örebro Östersund Östra/Göteborg 100 100 100 100 95 90 90 90 90 90 85 84 80 80 80 80 76 74 70 64 63 55 52 50 50 43 30 30 25 25 25 24 20 20 20 12 12 12 12 7 4 0,1 0 20 40 60 80 100 120 Figur 6 Uppskattad andel TIA-patienter som lades in på respektive sjukhus år 2004. För sjukhus listade utan värde i figurens nedre del saknas uppgift 15

Vad visar resultaten? Det finns en betydande variation vad gäller policyn på svenska sjukhus i vilken grad TIA-patienter läggs in på sjukhus. Drygt hälften av patienterna som anlände till sjukhus med misstänkt TIA uppgavs, av de sjukhus som besvarat denna fråga, ha lagts in på sjukhus. Det bör dock noteras att endast 42 av de 78 sjukhus som lägger in akuta strokepatienter besvarat frågan. Kommentar: Att korrekt diagnostisera patienter med misstänkt TIA är inte alltid lätt. Diagnosen baseras främst på anamnesen. Det är dock angeläget att patienter med misstänkt TIA diagnostiseras utan dröjsmål och att adekvat sekundärpreventiv behandling sätts in. För att säkerställa snabb utredning och handläggning betraktas det ofta praktiskt lämpligt att dessa patienter sjukhusvårdas under något vårddygn. Inläggning på sjukhus 100 75 71 % 50 25 21 Av de som svarat nej 0 Ja Nej 60 50 50 56 40 30 33 20 10 0 Milda symptom Äldre multisjuka Annat, bl a platsbrist Figur 7 Andel sjukhus som har/ inte har som policy att lägga in alla patienter med misstänkt stroke på sjukhus. 16

75 Läggs alla (>90%) strokepatienter in på strokeenhet 52 % 50 40 Av de som svarat nej 25 0 Ja Nej 100 75 78 50 25 8 39 23 27 0 Mest stabila flyttas ut Ålder Omfattande hjärnskada Lindrigt hjärnskade Rehabiliteringsbara Figur 8 Andel sjukhus som har/inte har som praxis att lägga in alla, eller nästan alla, strokepatienter på strokeenhet Vad visar resultaten? Var 5:e sjukhus har som praxis att inte lägga in samtliga patienter med misstänkt stroke. Vanliga orsaker till att patienter överhuvudtaget inte läggs in på sjukhus är milda symtom, att patienten är äldre multisjuk och platsbrist. Fyra av 10 sjukhus har inte som praxis att lägga in alla, eller nästan alla, patienter med misstänkt stroke på strokeenhet. Den vanligaste åtgärden som används för selektion till strokeenhet vid platsbrist är att de mest stabila patienterna flyttas ut från strokeenheten. Andra åtgärder vid platsbrist är att patienter med omfattande eller lindrig hjärnskada ej läggs in på strokeenhet och att de som bedöms som rehabiliteringsbara erbjuds plats. I en liten omfattning är det åldern som styr inläggning på strokeenhet. Kommentar: Grundprincipen i strokeriktlinjerna är att samtliga patienter med misstänkt stroke, oavsett hjärnskadans svårighetsgrad bör läggas in på sjukhus. Undantagna gäller äldre multisjuka boende i särskilda boende med förväntad kort återstående livstid. Där görs istället individuell bedömning av 17

läkare med ställningstagande till omvårdnad i befintlig vårdform. Vård på väl fungerande strokeenheter utgör basen för samtliga patienter med stroke eftersom detta medför minskad risk för död, funktionsberoende och behov av institutionsboende. 18

5 Kompetens inom strokeenheterna organisation samt bedömningar, undersökningar och tidiga åtgärder I Nationella Riktlinjer för strokesjukvård definieras att en väl fungerande strokeenhet är en geografiskt identifierbar enhet på ett sjukhus, dvs. den har en hel eller definierad del av en vårdavdelning som fungerar som strokeenhetens bas, där man enbart (eller nästan enbart) tar hand om patienter med stroke. har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Exempel på detta är återkommande utbildningsprogram med strokekompetensbevis som erhålls efter godkänd genomgången kurs. består av ett multidisciplinärt team som har möten minst en gång per vecka. Teamet innefattar läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped samt har tillgång till dietist och psykolog eller psykiater. ger detaljerad information och utbildar patienten och närstående under vårdtiden på strokeenheten. har ett fastställt program för registrering och åtgärder av vanliga problem för att undvika och i förekommande fall snabbt åtgärda medicinska och andra komplikationer. startar omedelbart med mobilisering och tidig rehabilitering av patienten I tabell 1 anges en än mer detaljerad beskrivning av strokeenheternas nyckelkomponenter. Dessa har sin bakgrund från systematiska kunskapsöversikter av strokeenheternas innehåll där de vanligaste förekommande komponenterna identifierats från randomiserade kliniska studier med påvisad positiv effekt på dödlighet, funktionsberoende och institutionsboende (Langhorne, Pollock, 2002). 19

Tabell 1 Strokeenheters nyckelkomponenter Bedömning och monitorering Medicinsk Systematiskt penetrerad klinisk sjukhistoria och undersökning Rutinundersökningar: Kem-labprover, EKG, DT hjärna Specialundersökningar hos utvalda patienter: Ultraljud halskärl, hjärt-eko, MRI Omvårdnad Generellt vårdbehov, vitala tecken, sväljningstest, vätskebalans, neurologisk monitorering Behandling Bedöma och åtgärda funktionsbortfall Tidiga åtgärder Fysiologiska åtgärder Mäta och ge näring och dryck (ofta intravenös NaCl första 12 24 timmarna) Monitorera och behandla feber, infektion, hypoxemi, hyperglykemi Omedelbar mobilisering Snara åtgärder för att möjliggöra för patienten att sitta upp och om möjligt stå och gå Omvårdnad Avlasta och sköta om tryckbelastade hudområden dokumentera trycksårsprofylaxen Åtgärda sväljningsproblem Undvika urinvägskatetrar om möjligt Multidisciplinär teamrehabilitering Rehabiliteringsprocess Formella patientfokuserade multidisciplinära möten en gång per vecka (samt informella möten) Tidig rehabilitering, definitioner av mål och involvering av närstående Nära samarbete mellan omvårdnad och annan multidisciplinär vård Information om stroke, återhämtning och vilken hjälp som finns att tillgå Utskrivningsplan Tidig bedömning av behov efter hemgång Utskrivningsplan som involverar patient och närstående 20

Tabell 2 Strokeenheters organisation, teamrehabilitering och utbildning. Procent av samtliga tillfrågade 21

Vad visar data? Var 7:e sjukhus (14%) saknar en geografisk enhet som helt, eller nästan helt, ägnar sig åt stroke. För övrigt uppfylls organisatorisk kompetens oftast ( 90%) vad gäller fastställt strokeprogram och läkare och övrig personal med expertkunnande inom cerebrovaskulära sjukdomar. I nästan samtliga strokeenheters team ingår läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut medan kuratorer finns hos något färre. Logopeder i stroketeam finns hos knappt 60% av strokeenheterna medan drygt var 4:e strokeenhet endast har tillgång till logoped via remissförfarande. Psykologer och dietister är mer sällsynt förekommande i strokeenheternas stroketeam. Många delar av teamrehabiliteringen finns väl förankrade hos de flesta strokeenheterna ( 90 procent). Dock finns brister vad gäller samarbete med eftervårdande enheter, delaktighet av närstående i rehabiliteringen och information till patient och närstående om patientorganisationer. Kommentar: Många nyckelfaktorer avseende strokeenheternas organisation och personalteam finns uppfyllda hos majoriteten av sjukhusen. Multidisciplinär teamrehabilitering synes också överlag väl uppfylld. Däremot sågs brister gällande strokeenheters samarbete med eftervårdande enheter. Detsamma gäller närståendes delaktighet i rehabiliteringen och information om patientorganisationer. Fortlöpande utbildning visar något sämre resultat överlag. Mer än10 procent av sjukhusen saknar tillgång till strokekompetensbevis, introduktionsprogram för nyanställd personal, annan fortlöpande personalutbildning samt information och utbildning till patient och närstående under respektive efter sjukhusvistelsen.

Tabell 3 Strokeenheters innehåll. Procent av samtliga tillfrågade Vad visar data? Undersökning med datortomografi skalle finns på samtliga svenska sjukhus som vårdar strokepatienter. Den överväldigande majoriteten sjukhus gör datortomografi inom 24 timmar från skadedebut medan vissa saknar möjlighet till bedömning dygnet runt (vilket i sin tur ex.vis är en förutsättning vid trombolysbehandling). En icke obetydlig andel (<90% Ja och/eller 10% Nej svar) av sjukhusen saknar registrering av sväljningsför- 23

måga, vätskebalans och kost/vätskeintag samt schema för kontroll av infektion, hypoxemi och urinretention. Nästan samtliga sjukhus uppges ha adekvata rutiner för omvårdnadsåtgärder och omedelbar moblilisering. 24

6 Trombolysbehandling Behandling med intravenös trombolys enligt gällande kriterier för patienter med hotande hjärninfarkt har en kraftfull gynnsam effekt trots en måttligt ökad men viktig risk för allvarliga hjärnblödningar. Trombolysbehandling fordrar översyn av såväl prehospitalt omhändertagande samt vård inne på sjukhuset för att säkerställa snabb adekvat handläggning. Stroketrombolys godkändes i Sverige år 2003 med villkoret att säkerhet dokumenteras i kvalitetsregister (exempelvis SITS-MOST och Riks-Stroke). Ja Nej, pat hänvisas till annat sjh Nej 60 50 % 40 30 Av de som svarat ja 20 10 0 Utbildning/program 100 75 96 82 % 50 25 0 Trombolysprogram Utb DT tolkning Figur 9 Finns behandling med stroketrombolys inom ert sjukhus? Vad visar data? Drygt hälften av svenska sjukhus kunde år 2005 erbjuda trombolys vid hjärninfarkt. De flesta av dessa sjukhus har trombolysprogram och har organiserat utbildning för neuroradiologer i tolkning av dator- 25

tomografibilder. Ytterligare 18 sjukhus (21 procent) planerade att ge trombolys vid stroke inom 1 år från att enkäten skickades ut. Det är 13 procent av sjukhusen som hänvisar patienter till närliggande sjukhus. Kommentar Trombolys vid hjärninfarkt är fortfarande en relativt ny behandling som sannolikt kommer att ges på alltfler sjukhus. I en nyligt publicerad rapport baserad på kvalitetsregistret SITS-MOST anges god säkerhet hos de drygt 6000 patienterna som behandlats med intravenös trombolys enligt gällande kriterier i Europa (Wahlgren et al, 2007). 26

7 Karotisutredningar Skyndsam kirurgisk behandling av symtomgivande höggradig förträngning av halspulsådern (karotiskärlet) ges i strokeriktlinjerna hög prioritet (prio 2), vid måttlig förträngning relativt hög prioritet (prio 4) och vid halskärlsförträngningar utan några symtom (asymtomatisk karotisstenos) prioritet 6. Kirurgin vid symtomgivande karotisstenoser har allra bäst effekt om detta görs inom 2 veckor från symtomen. Om kirurgin fördröjs till efter 2-4 veckor halveras den positiva effekten och med ytterligare en halvering av positiv effekt vid fördröjning mer än 4 veckor. Halskärlsförträngningar diagnostiseras nästan uteslutande med ultraljudsundersökning av halskärl. I enkätundersökningen önskade vi få vetskap om tillgång till ultraljudsmetodik för undersökning av halskärlen samt uppskattad väntetid till denna undersökning. Karotisutredning och kirurgi 100 % 75 50 25 0 24 73 Ultraljud halskärl egna sjh 74 24 25 Ultraljud halskärl annat sjh Karotiskirurgi egna sjh Nej Ja Figur 10 Tillgång till ultraljudsundersökning halskärl och karotiskirurgi vid det egna sjukhuset Vad visar data? I figuren ovan ses att var fjärde sjukhus inte har tillgång till ultraljudsundersökning av halskärlen på egna sjukhuset utan remitterar till annat sjukhus. 27

Uppskattad väntetid till ultraljud halskärl 100 75 50 25 0 70 14 10 1 0-3d 4-6d 7-14d >14d Figur 11 Uppskattad väntetid till ultraljud Vad visar data? Den beräknade väntetiden till ultraljud är ofta kort och anges ofta vara utförd inom 1-3 dagar efter ankomst till sjukhuset. Vissa sjukhus har dock väntetid på mer än en vecka vilket försvårar tidig karotiskirurgi. Var fjärde sjukhus saknar ultraljudsundersökning på egna sjukhuset och remitterar till annat sjukhus. Karotiskirurgi bedrivs på 25 procent av landets sjukhus. Kommentar: Ultraljudsremiss till annat sjukhus medför som regel en tidsfördröjning av denna diagnostik som är en förutsättning för fortsatt karotisutredning med avsikt att erbjuda kirurgi tidigt efter insjuknandet. 28

8 Vårdkedja för strokepatienter I riktlinjerna förordas en obruten vårdkedja för strokepatienter inom sjukhusvården för att säkerställa de positiva effekterna från strokeenheterna, som genomförande av förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och behandling av vanligt förekommande komplikationer. I strokeenhetsenkäten ställdes frågorna/påståendena Vilken är er vanligaste vårdkedja för strokepatienter? (alternativ A-E) A. Patienten vårdas på strokeenheten till han/hon skrivs ut från sjukhuset. Obruten vårdkedja oavsett vårdtidens längd. B. Patienten vårdas upp till 3-4 veckor på strokeenheten. Om vårdtiden beräknas bli längre överflyttas patienten till fortsatt vård/rehabilitering inom sjukhuset, annat icke akutsjukhus, inom kommunen (inneliggande) C. Patienten vårdas upp till 2 veckor på strokeenheten. Om vårdtiden beräknas bli längre överflyttas patienten till fortsatt vård/rehabilitering inom sjukhuset, annat icke akutsjukhus, inom kommunen (inneliggande) D. Patienten vårdas upp till 7 dagar på strokeenheten. Om vårdtiden beräknas bli längre överflyttas patienten till fortsatt vård/rehabilitering inom sjukhuset, annat icke akutsjukhus, inom kommunen (inneliggande) E. Patienten vårdas upp till något/några dygn på strokeenheten. Om vårdtiden beräknas bli längre överflyttas patienten till fortsatt vård/rehabilitering inom sjukhuset, annat icke akutsjukhus, inom kommunen (inneliggande) 29

Passerar strokepatienterna intagnings- eller observations avdelning? Ja Nej 100 75 % 50 25 0 82 14 12 sjukhus 7 med vårdtid <24 tim 5 med vårdtid 24-48 tim Figur 12 Förekomst av intagnings- eller observationsavdelning för initial handläggning av bl. a strokepatienter Var 7:e sjukhus har intagnings- eller observationsavdelning där strokepatienter initialt handläggs upp till 24 eller 48 timmar Vilken är er vanligast vårdkedja för strokepatienter? % 75 50 57 Obruten vårdkedja på strokeenhet Upp till 2-4v på strokeenhet Upp till 2 v på strokeenhet 25 0 16 11 12 2 Upp till 7 dagar på strokeenhet Några dygn på strokeenhet Figur 13 Vårdkedja för strokepatienter Vad visar data? På var 7:e sjukhus som handhar strokepatienter under akutfasen vårdas patienterna initialt på intagnings- eller observationsavdelning. En obruten vårdkedja oavsett vårdtidens längd rapporteras från drygt hälften (55%) av strokeenheterna. Var 7:e sjukhus har vårdtid något/några dygn eller upp till 7 dagar på strokeenhet. Bland dessa sjukhus återfinns flera stora sjukhus från storstadsregionerna (se detaljerad beskrivning, tabell 19). 30

Vård efter utskrivning från sjukhuset 100 93 Hemrehab Andel (%) av sjh med tillgång till 75 50 25 55 51 71 46 43 13 Dagrehab Servicehus Korttidsboende Ålderdomshem/sjukhem Slussplats Annat 0 Figur 14 Efterföljande enheter, med strokeinriktad rehabilitering, som finns att tillgå efter utskrivning från sjukhuset I strokeriktlinjerna anges att tidig utskrivning till hemmet med understöd av specialutbildat multidiscipinärt rehabiliteringsteam (hemrehabilitering) knutet till strokeenheten medför förkortad vårdtid på sjukhus och minskat funktionsberoende hos utvalda strokepatienter med milda till måttliga symtom. 31

Hemrehabilitering efter stroke 75 55 50 44 % 25 Av de som svarat ja 0 75 Andel aktuella där hemrehabilitering finns % 50 37 54 nästan inga 25% 50% 25 75% nästan alla 0 4 2 4 Figur 15 Hemrehabilitering efter stroke Vad visar data? Hemrehabilitering av strokepatienter är en vårdform som finns tillgänglig i anslutning till drygt hälften av landets strokeenheter. För de flesta sjukhusen (91%) är andelen patienter som blir aktuella dock ofta liten, nästan inga eller upp till en fjärdedel av patienterna. Kommentar: Hemrehabilitering av strokepatienter är en relativt ny vårdform som förväntas öka i omfattning. Denna verksamhet är dock behäftad med specifika organisatoriska krav, t.ex. att aktuella patienter inte lokalmässigt är boende för långt ifrån rehabiliteringsteamet. 32

9 Uppföljning efter stroke och TIA En strukturerad sekundärpreventiv mottagningsverksamhet möjliggör uppföljning av insatta åtgärder som vid behov kompletteras. % Strukturerad sekundärpreventiv mottagning 100 75 50 25 0 78 19 Ja Nej % Andel aktuell patienter där strukturerad mottagning finns 100 75 50 25 0 27 27 9 12 24 några få 25% 50% 75% nästan alla Var och av vem sker uppföljningen? Innehåll 100 75 100 75 50 25 0 82 På sjh 68 Primärvård 23 Annan mott 94 Läkare 71 Sköterska 35 Sjg/Arb-ter % 50 25 0 89 92 89 92 Livsstil Blodtryck Lipider Antitrombotisk beh 77 Depression 68 Trötthet 33 Annat Figur 16 Sekundärpreventiv mottagning Vad visar data? Drygt tre fjärdedelar av strokeenheterna har en organiserad strukturerad sekundärpreventiv öppenvårdsmottagning som oftast ombesörjs på sjukhuset eller i primärvården och som i regel bemannas av sjuksköterska 33

och eller läkare. Mer än hälften av strokeenheterna med sekundärpreventiv uppföljning kan dock endast erbjuda uppföljning för en minoritet av strokeoch TIA-patienterna (nästan inga eller upp till 25%). Innehållet i sekundärpreventiva mottagningarna fokuserar på livsstil, blodtryck, lipider och antitrombotisk behandling. De inrymmer ofta också kartläggning och handläggning av sena komplikationer såsom depression och trötthet. 34

10 Kvalitetssäkringsarbete i Riks-Stroke Aktivt deltagande i kvalitetsregisterarbete såsom Riks-Stroke med god täckningsgrad är en förutsättning för att kunna tillgodogöra sig kvalitetsförbättring. I strokeriktlinjerna har denna åtgärd prioriterats högt (prio 2). Täckningsgrad i Riks-Stroke finns med som en kvalitetsindikator. Vi gjorde en kartläggning av vilka praktiska förutsättningar som råder på respektive sjukhus för att inhämta och rapportera data till detta kvalitetsregister. 35

Tabell 4 Riks-Stroke 36

Vad visar data? Det är främst sjuksköterskor, undersköterskor och sekreterare som fyller i Riks-Strokes akutformulär, medan på var 3:e sjukhus också läkare deltar i detta arbete. Inhämtning av data vid 3-månadersuppföljningen sker oftast med hjälp av brevutskick strax före 3 månader eller med telefonsamtal till patienten som oftast ombesörjs av sjuksköterskor. Var 5:e sjukhus anger att personalen inte har arbetstid avsatt för Riks-Strokearbete och av de sjukhus som har arbetstid avsatt för personal rapporterar ytterligare var fjärde av sjukhusen att denna tid är otillräcklig. Sjuksköterskor är de som vanligen registrerar Riks-Strokedata på webben. Vidare noteras att redovisning av Riks-Strokedata presenteras i många olika sammanhang men nyttjandegraden av data är många gånger relativt låg.

11 Slutsatser I Socialstyrelsens nationella strokeriktlinjer ges vård på välfungerande strokeenhet allra högsta prioritet medan utlokalisering av strokepatienter till annan vårdavdelning finns med på icke-göra lista. Resultat från strokeenhetsenkäten visar att majoriteten av svenska sjukhuskliniker som vårdar patienter med stroke och TIA under akutskedet uppfyller de flesta kriterierna på väl fungerande strokeenheter. Den största bristen är istället dimensioneringen av strokeenheterna. Mer specifikt saknas på många sjukhus tillräckligt antal vårdplatser på strokeenheten för att möjliggöra strokevård för samtliga eller nästan samtliga patienter som insjuknar i cerebrovaskulära sjukdomar. Denna underdimensionering medför uppenbara risker för att långt ifrån alla patienter med stroke läggs in på sjukhus överhuvudtaget, att strokepatienter vårdas under den viktiga första delen av sjukhusvårdtiden på intagnings-, observationsavdelning. Vidare framkommer att en betydande andel av sjukhus som vårdar strokepatienter i många fall inte kan bereda plats för strokepatienterna under någon del av sjukhusvårdtiden och att många strokeenheter nödgas till alltför korta vårdtider. 38

12 Strokeenkätens frågor följt av sjukhusspecifika data Selektion och urval för inläggning på sjukhus Tabell 5, sid 41 Selektion och urval för inläggning på strokeenhet Tabell 6, sid 42 Kompetens inom strokeenheten Tabell 7, sid 45 Specialutbildad personal som arbetar i stroketeam Tabell 8, sid 46 Specialistkompetens hos läkare som tjänstgör på strokeenheter Tabell 9, sid 47 Multidisciplinär teamrehabilitering Tabell 10, sid 49 Fortlöpande utbildning Tabell 11, sid 51 Bedömningar, undersökningar och tidiga åtgärder Tabell 12, sid 53 Datortomografi hjärna (CT) samt tillgång till specialundersökningar för utvalda patienter Tabell 13, sid 54 Övervakningsprotokoll för kontroll och åtgärder Tabell 14, sid 56 Tidiga omvårdnadsåtgärder Tabell 15, sid 57 Stroketrombolys, del 1 Tabell 16, sid 59 Stroketrombolys, del 2 Tabell 17, sid 60 Ultraljud halskärl Tabell 18, sid 62 Vårdkedja för strokepatienter Tabell 19, sid 64 Vård efter utskrivning från sjukhuset Tabell 20, sid 66 Sekundärpreventiv mottagning, del 1 Tabell 21, sid 68 Sekundärpreventiv mottagning, del 2 Tabell 22, sid 69 Riks-Stroke rutiner, del 1 Tabell 23, sid 71 Riks-Stroke rutiner, del 2 Tabell 24, sid 72 Riks-Stroke rutiner, del 3 Tabell 25, sid 73 Riks-Stroke rutiner, del 4 Tabell 26, sid 74 Riks-Stroke rutiner, del 5 Tabell 27, sid 75 Användning av Riks-Strokedata, del 1 Tabell 28, sid 77 Användning av Riks-Strokedata, del 2 Tabell 29, sid 78 Användning av Riks-Strokedata, del 3 Tabell 30, sid 79 39

40

Tabell 5 Selektion/urval för inläggning av strokepatienter på sjukhuset? Län Sjukhusinlägning av alla med misstänkt stroke Ej sjukhusinläggn pga milda symtom 41 Ej inläggning pga äldre multsjuka i institutionsboende Ej inläggning pga annat BD Gällivare Kalix... Kiruna... Piteå... Sunderbyn. AC Lycksele... Skellefteå... NUS-Umeå... Y Härnösand. Sollefteå... Sundsvall... Örnsköldsvik.. Z Östersund... X Bollnäs... Gävle Hudiksvall... W Avesta. Falun --... Ludvika Mora... C Akademiska/Uppsala.. Enköping U Köping. Västerås... D Kullbergska/Katrineholm... Mälarsjh/Eskilstuna... Nyköping... T Karlskoga... Lindesberg... Örebro S Kristinehamn.... Arvika.. Karlstad.. Säffle.... Torsby... AB Danderyd/Stockholm. --. Karolinska-... Karolinska-... Karolinska/Solna.. Norrtälje... St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje... I Visby... E Finspång.... Linköping. Motala VrinneviNorrköping -- F Höglandssjh/Eksjö... Ryhov/Jönköping... Värnamo... H Kalmar Oskarshamn... Västervik... O Alingsås... Borås... Falköping... Mölndal Sahlgrenska- Sahlgrenska-... Östra/Göteborg... Kungälv... Lidköping... Mariestad... Skene... Kärnsjh/Skövde... NÄL/Trollhättan... Uddevalla --... N Varberg... Halmstad... G Ljungby... Växjö... K Karlshamn... Karlskrona... M Helsingborg... Hässleholm Kristianstad... Landskrona... Lund... UMAS/Malmö... Simrishamn... Trelleborg... Ystad... Ängelholm... = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt

Tabell 6 Selektion/urval för inläggning av strokepatienter på strokeenhet Län Alla/nästan alla (>90%): på SE Platsbrist: ej SE Stabila: ej SE 42 Om plats finns: åter SE Ålder: påverkar SE Omfattande hjärnskada: ej SE Lindrig hjärnskada: ej SE Rehabiliteringsbara: SE BD Gällivare Kalix Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall Örnsköldsvik Z Östersund X Bollnäs Gävle -- Hudiksvall W Avesta Falun Ludvika Mora C Uppsala-Akademiska Enköping U Köping Västerås -- D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna Nyköping T Karlskoga -- --. Lindesberg Örebro S Kristinehamn........ Arvika Karlstad Säffle........ Torsby AB Danderyd/Stockholm.. Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska-ger/Huddinge........ Karolinska/Solna Norrtälje St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm. Södertälje I Visby E Finspång........ Linköping Motala Vrinnevi/Norrköping F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping Värnamo H Kalmar Oskarshamn Västervik O Alingsås Borås Falköping Mölndal Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg -- Östra/Göteborg Kungälv Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan Uddevalla --. N Varberg Halmstad G Ljungby Växjö K Karlshamn. Karlskrona M Helsingborg Hässleholm Kristianstad Landskrona -- -- Lund UMAS/Malmö Simrishamn Trelleborg Ystad Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt

43

44

Tabell 7 Vilken kompetens finns inom strokeenheten? Län Enbart SE Fastställt program 45 Expert-- kunnande läkare Expert-- kunnande team En strokekoordinator Flera strokekoordinatorer BD Gällivare Kalix Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall. Örnsköldsvik Z Östersund. X Bollnäs Gävle Hudiksvall W Avesta Falun Ludvika Mora C Uppsala-Akademiska Enköping U Köping Västerås D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna Nyköping T Karlskoga Lindesberg Örebro S Kristinehamn Arvika Karlstad Säffle Torsby AB Danderyd/Stockholm Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska-ger/Huddinge Karolinska/Solna. Norrtälje St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje I Visby E Finspång Linköping Motala Vrinnevi/Norrköping F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping Värnamo H Kalmar Oskarshamn Västervik O Alingsås Borås Falköping Mölndal Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg Kungälv Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan Uddevalla N Varberg Halmstad G Ljungby -- Växjö K Karlshamn. Karlskrona M Helsingborg Hässleholm Kristianstad Landskrona Lund UMAS/Malmö Simrishamn Trelleborg Ystad Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt

Tabell 8 Finns specialutbildad personal som arbetar i stroketeam? Län Läkare 46 Sköterska Undersköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Kurator Logoped Psykolog Dietist BD Gällivare * Kalix * Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå NUS-Umeå Y Härnösand * * * * Sollefteå * Sundsvall Örnsköldsvik Z Östersund * * X Bollnäs Gävle Hudiksvall * * W Avesta. Falun Ludvika * * Mora C Akademiska/Uppsala * * Enköping * U Köping * Västerås D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna Nyköping T Karlskoga * * Lindesberg * Örebro S Kristinehamn Arvika Karlstad Säffle Torsby / AB Danderyd/Stockholm.. Karolinska-neuro/Huddinge * * * Karolinska-ger/Huddinge * * Karolinska/Solna * Norrtälje.. St Göran/Stockholm * * Södersjh/Stockholm * * Södertälje I Visby * * E Finspång Linköping Motala * * * Vrinnevi/Norrköping * * * * F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping * * * * Värnamo * * * H Kalmar * * Oskarshamn Västervik. O Alingsås Borås Falköping * * Mölndal * * Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg Kungälv Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde * * NÄL/Trollhättan Uddevalla N Varberg * Halmstad G Ljungby * * Växjö K Karlshamn * * Karlskrona -- -- -- -- -- -- M Helsingborg * * * * Hässleholm * * Kristianstad * * Landskrona * * * * Lund UMAS-Malmö * * * * Simrishamn Trelleborg * Ystad Ängelholm * * * = ja = nej -- = vet ej / = delvis * = vb/remiss/regelbundet men ej alltid

Tabell 9 Specialistkompetens hos läkarna Län Medicin specialist Neurolog specialist Geriatrik specialist 47 Rehab specialist Medicin ST Neurolog ST Geriatrik ST BD Gällivare Kalix Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå.... NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall...... Örnsköldsvik Z Östersund X Bollnäs Gävle... Hudiksvall W Avesta. Falun Ludvika.. Mora.. C Akademiska/Uppsala Enköping U Köping Västerås D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna -- -- Nyköping T Karlskoga.. Lindesberg Örebro S Kristinehamn -- -- -- -- -- -- Arvika. Karlstad -- -- -- -- -- Säffle Torsby -- -- -- -- -- AB Danderyd/Stockholm -... Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska-ger/Huddinge.... Karolinska/Solna Norrtälje... St Göran/Stockholm -- -- Södersjh/Stockholm Södertälje I Visby E Finspång Linköping Motala Vrinnevi/Norrköping F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping.. Värnamo H Kalmar Oskarshamn...... Västervik... O Alingsås.. Borås. Falköping Mölndal Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg...... Östra/Göteborg Kungälv.. Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan Uddevalla.... N Varberg Halmstad... G Ljungby Växjö K Karlshamn Karlskrona M Helsingborg Hässleholm Kristianstad.. Landskrona Lund UMAS/Malmö. Simrishamn Trelleborg Ystad.... Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar Rehab ST

48

Tabell 10 Multidisciplinär teamrehabilitering Län Möten 1 g/v Tidig rehab med mål Tidig bedömnng av behov Organiserat samarbete 49 Närstående delaktiga i rehab Info om stroke Info om patorganisationer BD Gällivare Kalix Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele -- Skellefteå NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall Örnsköldsvik Z Östersund X Bollnäs Gävle -- Hudiksvall W Avesta Falun Ludvika Mora C Akademiska/Uppsala Enköping U Köping Västerås -- D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna Nyköping T Karlskoga Lindesberg Örebro S Kristinehamn Arvika Karlstad Säffle Torsby -- AB Danderyd/Stockholm Karolinska-neuro/Huddinge -- Karolinska-ger/Huddinge -- Karolinska/Solna Norrtälje St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje I Visby E Finspång Linköping Motala Norrköping-Vrinninge F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping Värnamo H Kalmar Oskarshamn Västervik O Alingsås Borås Falköping Mölndal Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg Kungälv Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan Uddevalla N Varberg Halmstad G Ljungby Växjö K Karlshamn Karlskrona -- M Helsingborg Hässleholm Kristianstad Landskrona Lund UMAS/Malmö Simrishamn Trelleborg Ystad Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt Samordn vårdplan

50

Tabell 11 Fortbildning Län Andel SRS kompetens bevis SRS kompetensbevis Introduktionsprogram 51 Annan personalutbildning Utb/info pat närstående under sjh.vistelse Utb/info pat närstående efter sjh.vistelse BD Gällivare 75% Kiruna nästan alla Piteå nästan alla Sunderbyn nästan alla. AC Lycksele nästan alla Skellefteå 75% NUS-Umeå 75% Y Härnösand nästan alla Sollefteå 75% Sundsvall nästan alla -- Örnsköldsvik. Z Östersund 75%. X Bollnäs nästan alla Gävle. Hudiksvall några W Avesta nästan alla Falun nästan alla Ludvika 75% Mora nästan alla C Akademiska/Uppsala nästan alla Enköping nästan alla U Köping nästan alla Västerås nästan alla D Kullbergska/Katrineholm nästan alla Mälarsjh/Eskilstuna 75% Nyköping 25% T Karlskoga nästan alla Lindesberg nästan alla Örebro nästan alla S Kristinehamn nästan alla Arvika. Karlstad 25% Säffle några Torsby. AB Danderyd/Stockholm nästan alla Karolinska-neuro/Huddinge nästan alla Karolinska-ger/Huddinge. -- -- Karolinska/Solna 75% Norrtälje nästan alla.. St Göran/Stockholm nästan alla Södersjh/Stockholm nästan alla Södertälje 75%.. I Visby 75% E Finspång några Linköping 50% Motala nästan alla Vrinnevi/Norrköping nästan alla F Höglandsjh/Eksjö nästan alla Ryhov/Jönköping nästan alla Värnamo nästan alla H Kalmar nästan alla Oskarshamn några Västervik 25% O Alingsås nästan alla Borås. Falköping nästan alla Mölndal några Sahlgrenska-med/Göteborg nästan alla Sahlgrenska-neuro/Göteborg nästan alla Östra/Göteborg några Kungälv nästan alla -- Lidköping nästan alla Mariestad nästan alla -- Skene 75% Kärnsjh/Skövde nästan alla NÄL/Trollhättan nästan alla Uddevalla nästan alla N Varberg nästan alla Halmstad 75% G Ljungby nästan alla Växjö -- K Karlshamn 50% Karlskrona 50% M Helsingborg nästan alla Hässleholm nästan alla Kristianstad 50% Landskrona --. -- -- Lund 75% UMAS/Malmö -- Simrishamn. Trelleborg nästan alla Ystad 75% Ängelholm nästan alla BD Gällivare 75% = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämplig

52

Tabell 12 Bedömning, undersökningar och tidiga åtgärder på strokeenheten Län Bedömn neuroskala Bedömn NIHSS Bedömn SSS 53 Bedömn Annan Övervakn Neuroskala Övervakn NIHSS Övervakn SSS BD Gällivare... Kalix Kiruna --... Piteå.. Sunderbyn AC Lycksele..... Skellefteå.. NUS-Umeå.. Y Härnösand Sollefteå. Sundsvall... Örnsköldsvik.... Z Östersund..... X Bollnäs.. Gävle.. Hudiksvall..... W Avesta.... Falun Ludvika.. Mora.. C Akademiska/Uppsala.... Enköping... U Köping Västerås..... D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna.... Nyköping.. T Karlskoga...... Lindesberg.... Örebro... S Kristinehamn...... Arvika. Karlstad..... Säffle..... Torsby... -- -- AB Danderyd/Stockholm.... Karolinska-neuro/Huddinge.. Karolinska-ger/Huddinge.... Karolinska/Solna Norrtälje...... St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje.. I Visby.... E Finspång........ Linköping.... Motala Vrinnevi/Norrköping..... F Höglandsjh/Eksjö...... Ryhov/Jönköping.. Värnamo. H Kalmar Oskarshamn.... Västervik.... O Alingsås... Borås... Falköping.. Mölndal.... Sahlgrenska-med/Göteborg.. Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg... Kungälv... Lidköping. Mariestad.... Skene... Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan... Uddevalla.... N Varberg. Halmstad.... G Ljungby... Växjö.. K Karlshamn... Karlskrona... M Helsingborg Hässleholm... Kristianstad Landskrona.... Lund UMAS/Malmö Simrishamn... Trelleborg. Ystad.. Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt Övervakn Annan

Tabell 13 CT samt tillgång till specialundersökningar för utvalda patienter på ert sjukhus med Län CT inom 24 tim CT dygnet runt MR - tillgång till MR diff - tillgång till MR angio - tillgång till CT angio - tillgång till CT perf tillgång till BD Gällivare. Kalix Kiruna Piteå -- -- Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå -- NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall -- Örnsköldsvik Z Östersund.. X Bollnäs -- Gävle -- --. Hudiksvall W Avesta Falun Ludvika Mora C Akademiska/Uppsala Enköping U Köping Västerås D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna -- Nyköping T Karlskoga Lindesberg -- Örebro -- S Kristinehamn Arvika Karlstad Säffle...... Torsby AB Danderyd/Stockholm Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska-ger/Huddinge Karolinska/Solna Norrtälje St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje I Visby E Finspång....... Linköping Motala Vrinnevi/Norrköping F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping Värnamo H Kalmar Oskarshamn -- -- -- Västervik O Alingsås Borås Falköping * * * * * Mölndal -- -- Sahlgrenska-med/Göteborg -- Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg -- -- Kungälv Lidköping Mariestad. Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan -- Uddevalla -- -- -- -- N Varberg Halmstad G Ljungby Växjö -- K Karlshamn Karlskrona M Helsingborg Hässleholm Kristianstad Landskrona Lund UMAS/Malmö Simrishamn Trelleborg. * * * * * Ystad Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt * = på närliggande sjukhus 54

55

Tabell 14 Övervakningsprotokoll för kontroll och åtgärd av Län Övervak Svälljn Övervak v-balans Övervak Kost/vätska 56 Övervak Feber Övervak Infektion Övervak Hypoxemi Övervak Hyperglyk BD Gällivare Kalix Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall Örnsköldsvik Z Östersund X Bollnäs Gävle Hudiksvall W Avesta Falun Ludvika Mora C Akademiska/Uppsala Enköping U Köping Västerås D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna Nyköping T Karlskoga Lindesberg -- Örebro S Kristinehamn..... Arvika Karlstad Säffle Torsby AB Danderyd/Stockholm Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska-ger/Huddinge... Karolinska/Solna Norrtälje St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje I Visby E Finspång........ Linköping Motala Vrinnevi/Norrköping F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping Värnamo H Kalmar Oskarshamn Västervik O Alingsås Borås Falköping Mölndal Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg Kungälv Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan Uddevalla N Varberg Halmstad G Ljungby Växjö K Karlshamn Karlskrona M Helsingborg Hässleholm Kristianstad Landskrona Lund UMAS/Malmö Simrishamn Trelleborg Ystad Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt Övervak urinret

Tabell 15 Tidiga omvårdnadsåtgärder Län Övervak Svälljn Övervak v-balans Övervak Kost/vätska Övervak Feber Övervak Infektion Övervak Hypoxemi Övervak Hyperglyk BD Gällivare Kalix Kiruna Piteå Sunderbyn AC Lycksele Skellefteå NUS-Umeå Y Härnösand Sollefteå Sundsvall Örnsköldsvik Z Östersund X Bollnäs Gävle Hudiksvall W Avesta Falun Ludvika Mora C Akademiska/Uppsala Enköping U Köping Västerås D Kullbergska/Katrineholm Mälarsjh/Eskilstuna Nyköping T Karlskoga Lindesberg -- Örebro S Kristinehamn..... Arvika Karlstad Säffle Torsby AB Danderyd/Stockholm Karolinska-neuro/Huddinge Karolinska-ger/Huddinge... Karolinska/Solna Norrtälje St Göran/Stockholm Södersjh/Stockholm Södertälje I Visby E Finspång........ Linköping Motala Vrinnevi/Norrköping F Höglandsjh/Eksjö Ryhov/Jönköping Värnamo H Kalmar Oskarshamn Västervik O Alingsås Borås Falköping Mölndal Sahlgrenska-med/Göteborg Sahlgrenska-neuro/Göteborg Östra/Göteborg Kungälv Lidköping Mariestad Skene Kärnsjh/Skövde NÄL/Trollhättan Uddevalla N Varberg Halmstad G Ljungby Växjö K Karlshamn Karlskrona M Helsingborg Hässleholm Kristianstad Landskrona Lund UMAS/Malmö Simrishamn Trelleborg Ystad Ängelholm = ja = nej -- = vet ej. = inget svar/ej tillämpligt Övervak urinret 57