En utvärdering av tillförlitligheten av den information som ambulansen får vid ett larm.

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap En utvärdering av tillförlitligheten av den information som ambulansen får vid ett larm. Författare: Erik Vännström Handledare: Marianne Carlsson Examinator: Clara Aarts Vårdvetenskap D Avancerad nivå 15hp. 2012

Sammanfattning Syfte: Syftet med denna studie var att utvärdera tillförlitligheten av informationen som ambulanspersonalen får från sjukvårdens larmcentral. Frågeställningen är i vilken utsträckning utalarmeringsinformationen stämmer överens med vad ambulans personalen gör för bedömningar väl framme på plats hos patienten. Metod: I denna studie användes en deskriptiv och korrelativ design och sambandet mellan de två variablerna utalarmeringsorsak och bedömt tillstånd. Studien inkluderade alla de larm som utalarmerats som prioritet 1A/B under insamlingsperioden, vecka 10 till vecka 18 2012, vilket resulterade i 62 larm. Resultat: Analysen av utalarmeringsorsak och bedömt tillstånd på plats visar en hög grad av överensstämmelse, kappa koefficienten 0.78. Det är enbart fem fall av sextiotvå, cirka 8 % som avviker utan någon rimlig förklaring, det kan därav antas att det medicinska beslutsstödet fungerar bra. Resultatet visar dock att det sker avvikanden när den intervjuande sjuksköterskan får ett larm med en medvetandepåverkad patient vid utalarmeringen. Slutsats: Studien visar att den utalarmeringsinformation som ambulansen får från sjukvårdens larmcentral anses fungera bra vid utalarmeringen av prioritering 1. Dock upptäcktes att det förekommer oförklarliga avvikande utalarmeringar, där det behövs mer forskning för att kunna utvärdera orsaken kring. Nyckelord: Prioritering 1, ärendenummer, utalarmeringsorsak, bedömt tillstånd.

Abstract Objective: The objective of this study is to evaluate the reliability of the information that the ambulance crew receive from the emergency dispatch center. And in what extent the dispatch information is consistent with the ambulance crew s evaluation of the patient s condition. Method: In this study, a descriptive and correlative design and the relationship between two variables, emergency dispatch and assessed condition, and how well these were consistent with each other were evaluated. The study included all alarms that were dispatched as a priority 1A/B during the data collection period that lasted between week 10 to week 18 2012. This resulted in sixty-two alarms from the emergency dispatch center and the assessments made by the ambulance crew. Results: The analysis of the emergency dispatch and the assessed condition on the seen shows a high level of agreement, kappa coefficient 0.78. There are only five cases of sixty-two, about 8 % that s without reasonable explanation. It can be assumed that the medical dispatch support tool works well. The result also shows that it sometimes occur mistakes when the interviewing nurse at the medical dispatch center had a patient whit impaired consciousness. Conclusion: The study shows that the dispatch information received from the emergency dispatch center should be considered to work well when dispatching priority 1 alarms. Furthermore, it was discovered that there are unexplained divergent dispatches, where more research is needed to evaluate the occurred mistakes. Keywords: Priority 1, case number, emergency dispatch factor, assessed condition.

Innehållsförteckning 1. Bakgrund 1 1.1 Ny larmcentral 1 1.2 Ambulansverksamhetens ledning positiv 1 1.3 Ökad kompetens 2 1.4 Medicinskt beslutsstöd 2 1.5 Svårigheter vid utalarmeringen 4 1.6 Problem formulering 5 1.7 Syfte 5 1.8 Frågeställning 5 2. Metod 5 2.1 Design 5 2.2 Urval 5 2.3 Data insamlingsmetod 6 2.4 Analys av data 6 2.5 Etiska överväganden 7 3. Resultat 8 3.1 Förklarliga avvikelser 8 3.2 Oförklarliga avvikelser 11 4. Diskussion 13 4.1 Resultatdiskussion 13 4.2 Metoddiskussion 15 4.3 Avslutande diskussion och slutsats 16 5. Referenser 17 6. Bilagor

1. Bakgrund 1.1 Ny larmcentral Den 31 oktober 2011 togs dirigeringen och utalarmeringen av ambulansen i Uppland över från SOS Alarm av den privata entreprenören MedHelp, under det nya namnet sjukvårdens larmcentral. Anledningen till detta var ett behov av att vidareutveckla och förnya ambulansverksamheten. I en studie gjord i Toronto Kanada, studerade Feldman med medarbetare (2006) det utalarmeringssystem som används där. Systemet kallas Medical Priority Dispatch System (MPDS). MPDS är i grunden framarbetat av doktor Jeff Clawson mellan 1976-79 och har de senaste 19 åren varit under utveckling (Zachariah, 1995). MPDS används precis som i Uppland för att bedöma och prioritera inringande patienter. Feldman med medarbetare (2006) fann att MPDS uppvisade brister och att operatören därför hade svårigheter med att bedöma vissa typer av sjukdomar, och detta på grund av det sätt som systemet var uppbyggt på. Detta resultat borde enligt författarna användas för att identifiera svagheter i systemet för framtida förbättringar (Feldman et al., 2006). Det är denna vidareutveckling som nu påbörjats i hela fyrklövern området och förutom Uppsala ingår även Gävleborg, Dalarna och Västmanland med införandet av den nya larmcentralen. Precis som tidigare slås 112 när hjälp behövs och allmänheten märker inte någon större skillnad. Det är dock en stor skillnad för ambulans organisationen som nu har en helt egen larmcentral som bara sköter och dirigerar ambulansen. 1.2 Ambulansverksamhetens ledning positiv I en artikel i UNT är ambulansverksamhetens ledning positivt inställd till förändringarna. Enligt verksamhetschefen Per Andersson, ambulansöverläkare Hans Blomberg och divisionschef Per Elowsson innebär en larmcentral i egen regi en högre medicinsk kompetens, bättre uppföljningsmöjligheter, bättre samordning inom sjukvården tillsammans med andra blåljusaktörer. Det betyder att specialister inom respektive område kommunicerar direkt med varandra. Slutligen vill vi framhålla att det är just av omsorg om patienter och förbättrad krisberedskap som detta är nödvändigt. Allmänheten kommer fortfarande bara att behöva ringa 112 efter hjälp. I den egna larmcentralen för ambulansdirigering kommer det att arbeta personal med sjukvårdsutbildning, vilket till stor del saknas på SOS Alarm i dag, och personalen är specialtränad för uppgiften. Det kommer att finnas en samverkan direkt mellan larmcentraler i stället för att gå via SOS Alarm vilket fördröjer hanteringen. En larmcentral i egen regi ska inte ses som egoism utan som ett försök att ytterligare förbättra ambulansdirigeringen på ett sätt som inte är möjligt i dag (UNT, 2012). 1

1.3 Ökad kompetens På sjukvårdens larmcentral tas alla samtal emot av en sjuksköterska som bedömer och prioriterar alla inkommande samtal. Även ambulanstransporter mellan vårdinrättningar bedöms av sjuksköterskan för att fastställa vårdbehovet. Till sin hjälp har sjuksköterskan stöd av ett helt nytt och framarbetat index, ett så kallat medicinskt beslutsstöd. Detta medicinska beslutsstöd är framarbetat av ambulansöverläkarna Hans Blomberg, Stig Lindberg samt Björn Ahlstedt. Det är detta medicinska beslutsstöd som ligger till grund för hur och varför ambulansen larmas ut. Sjuksköterskan kan även genom det medicinska beslutsstödet få förslag på allmänna råd samt åtgärder som sjuksköterskan sedan kan ge patienten genom telefonen, däribland till exempel igångsättandet av telefonassisterad hjärt-lungräddning (HLR). Enligt Bobrow, Panczyk och Subido, (2012) är ett tidig igångsättande av HLR av lekman som bevittnar ett hjärtstopp av yttersta vikt fram tills ambulans anländer och en möjlig defibrillering kan utföras. På grund av obehag, rädsla och känslan av att man inte riktigt vet vad man skall göra, uteblir denna livräddande behandling fortfarande i majoriteten av alla hjärtstillestånd. Som ett resultat förblir chanserna att överleva ett hjärtstillestånd låg i de flesta fall. Enligt Bobow et al., (2012) finns det flera omfattande studier som har visat fördelarna med telefonassisterad HLR. Dessa studier har bekräftat att en telefonassisterad HLR kan påskynda bedömningen av ett hjärtstillestånd, samt hjälpa ögonvittnet att övervinna hindren för igångsättandet av HLR. Enligt författarna kan telefonassisterad HLR i kombination med omfattande offentliga HLR utbildningar vara vad som behövs för att öka chansen till överlevnad för prehospitala hjärtstillestånd nationellt (Bobrow et al., 2012). 1.4 Medicinskt beslutsstöd Det medicinska beslutsstödet (bilaga 1.) är datoriserat och strukturerat uppbyggt med frågor som den mottagande sjuksköterskan i sin intervju kan ställa till den som larmar in. Sjuksköterskan bildar sig snabbt en uppfattning av vad som är huvudproblemet för den drabbade, och går sedan in i det medicinska beslutsstödet och ställer frågor enligt de rutiner som finns. Allt för att bilda sig en uppfattning om patientens vårdbehov. Sjukvårdens larmcentral larmar sedan ut en ambulans under kategorierna prioritet 1 A/B, 2 eller 3. Prioritet 1A är när patienten kan tänkas få, eller har påverkan på sina vitala funktioner. De vitala funktionerna kan exempelvis vara andning, cirkulation eller medvetandegrad. Under prioritet 1B är patientens symtom mer generella och för stunden inte direkt livshotande. Under prioritet 1B kan även ambulansen omdirigeras om en prioritet 1A skulle dyka upp och behovet finns. Prioritet 1A/B är allvarliga och det är då ambulansen kör utryckning med blinkande ljus och sirener. Från att larmet inkommit skall även ambulansen vara på väg mot patienten inom 90 sekunder. Prioritet 2 är inte lika brådskande och larmas ut när patienten har någon form av medicinskt eller kirurgiskt vårdbehov. Prioritet 3 är rena transporter när patienten 2

inte har några direkta vårdbehov och går ofta mellan olika vårdinrättningar. Även under prioritet 2 och 3 kan ambulansen omdirigeras till patienter som för stunden behöver resursen bättre. Skulle en prioritet 1A/B mottas skickas redan i detta skede en ambulans innan intervjun fortsätter, sjuksköterskan får även råd som hon kan ge till den som larmar, till exempel som vi sett i Bobrow et al. (2012) artikel att ge telefonassisterad HLR. Om ärendet inte är lika brådskande görs intervjun färdig innan en ambulans skickas till den som har larmat. Om den som larmar till exempel uppger att denne har lätt bröstsmärta öppnar sjuksköterskan fliken med frågor kring bröstsmärta (bilaga 2.) och kan då ställa strukturerade frågor kring just det specifika symtomet. Det kanske visar sig att den som har larmat även har feber och fliken för feber öppnas och frågor kring feber ställs. Som synes överlappar alla flikar varandra så att möjligen rätt utalarmeringsorsak tillslut kan hittas. Ett förtydligande bör göras gällande utalarmeringen allmän barn/vuxen/åldring. Denna utalarmeringorsak används bara då den intervjuande sjuksköterskan av någon anledning inte har kontroll över situationen, och därför inte kan utalarmera under någon specifik kategori. Det medicinska beslutsstödets frågor som sjuksköterskan ställer till den som larmat bygger på det vedertagna amerikanska konceptet Advanced Medical Life Support (AMLS) som är en kurs i omhändertagandet av medicinska patienter och en djupgående intervjuteknik. AMLS stöds av National Association of EMS Physicians (NAEMSP) och är det första fortbildningsprogrammet som helt är baserat på hur man snabbast och bäst bedömer och hanterar de vanligaste medicinska kriserna hos patienter, och som erbjuder en "tänka utanför boxen" metod. (NAEMT, 2008). AMLS är uppbyggt och utformat så att man snabbt skall kunna identifiera och bedöma patientens tillstånd. Till sin hjälp har man en väl framarbetad intervjuteknik, som bygger på en rad bokstäver. Om dessa följs strukturerat vid intervjun minimeras risken att några allvarliga sjukdomstillstånd missas. Under intervjun följs bokstäverna S-OPQRST samt AMPLE, vilka är framarbetade för att göra intervjun så bred som möjligt samt ringa in eventuella symtom och problem som patienten har. Huvudsymtomet (S) klargörs tidigt av den intervjuande sjuksköterska genom frågan, vad är det som hänt? Och finns därför inte heller med i (bilaga 2.) Uppbyggnaden och intervjun är som följer: S - igns/symptoms Huvudsymtom och tecken. O - nset - Hur startade besvären. Plötsligt/gradvis. P - allitation/provocation - Gör något besvären bättre/sämre. Q - uality - Kvalitén på besvären till exempel smärta. Intervall, ihållande, tryckande och så vidare. R - egion/radiation - Region eller utstrålning. S everity Svårighetsgrad, VAS-skalan. T ime/duration När besvären startade och hur länge dem varat. 3

A llergies Allergier/överkänslighet. M edications Mediciner. P ast medical history Sjukdomshistoria. L ast oral intake Åt/drack senast, elimination, alkohol/droger. E vents prior to illness Aktuellt händelseförlopp, utlösande faktorer. (Dalton, Limmer, Mistovich & Werman, 2010). 1.5 Svårigheter vid utalarmeringen Vad kan då vara orsaken till att utalarmeringen misstämmer? Och vilka svårigheter har mottagande sjuksköterska vid inkommande samtal. Maria Carlund inspektör på socialstyrelsens tillsynsavdelning belyser denna fråga; De vanligaste klagomålen är att man blivit nekad eller fått vänta länge på ambulans. Bedömning på telefon är jättesvårt, men just därför är det så viktigt att ta reda på rätt saker för att få ett bra underlag. Det finns olika orsaker till att bedömningsunderlaget blir felaktigt eller otillräckligt, menar hon. Det kan vara att man gör en för grund intervju, att man inte tror på patienten, eller tolkar ett speciellt symtom som något annat än vad det verkligen är. Det kan ibland också vara så att sjuksköterskan inte har följt beslutsstödet (Vårdfokus, 2011, s 24-25). Ett sätt att minska svårigheterna för den utalarmerande sjuksköterskan, skulle vara chansen till att få en återkoppling från ambulanspersonalen direkt efter ett larm. Den utalarmerande sjuksköterskan får genom detta en ständig feedback på allt hon gör och tänker. Och problem som uppstått kan sedan analyseras i utbildningssyfte för att ge lärdom och erfarenhet. Detta stöds av Lidström med medarbetare (2011) som i sin studie utvärderar genomförbarheten av ett nyutvecklat datorstött återkopplingssystem mellan larmcentralen och ambulanserna i Stockholm. Det datorstödda återkopplingssystemet kan, när den används på daglig basis, göra det möjligt för de utalarmerande sjuksköterskorna att få en strukturerad feedback direkt från ambulansen (Lidström, Karlsten, Falk & Castrén, 2011). 4

1.6 Problemformulering. Ambulansen i Uppsala län har varje månad ca 1500 uppdrag (Akademiska web, 2012) och utalarmeringsorsakerna är av stor variation. I denna studie kommer författaren att titta närmare på de allvarligaste uppdragen då ambulansen kör utryckning och det är fara för patientens liv och hälsa. All utalarmering av ambulansen sker genom det medicinska beslutsstödet och den utalarmeringsinformation som ambulansen får av sjukvårdens larmcentral är av stor vikt. Detta på grund av att den kan färga ambulanspersonalen i deras intervju med patienten och kan möjligen leda till att eventuella symtom eller allvarliga tillstånd missas. Det kan i sin tur leda till möjliga felprioriteringar senare i vårdkedjan vilket i slutändan kan leda till ett lidande för patienten. När en patient ringer till sjukvårdens larmcentral sker en bedömning av den information som patienten lämnat med hjälp av det medicinska beslutstödet, bedömningen som görs resulterar sedan i en specifik utalarmering av ambulansen. 1.7 Syfte Syftet med denna studie är att utvärdera tillförlitligheten av informationen som ambulanspersonalen får från sjukvårdens larmcentral. 1.8 Frågeställning. I vilken utsträckning stämmer utalarmeringsinformationen överens med vad ambulans personalen gör för bedömningar väl framme på plats hos patienten. 2. Metod 2.1 Design I denna studie mäts sambandet mellan två variabler och dess överensstämmande med varandra, och en deskriptiv och korrelativ design används. 2.2 Urval I studien har författaren valt att fokusera på de uppdrag som har prioritet 1A/B som utalarmeringsorsak. Studien inkluderade alla de larm som utalarmerats som prioritet 1A/B under insamlingsperioden, vecka 10 till vecka 18 2012, vilket resulterade i 62 larm. Författaren vet inte hur många larm som utalarmerats under insamlingsperioden, och hur många larm som eventuellt glömts att skrivas ned, dessa larm räknas som okända bortfall och ingår inte i studien. Urvalet är oberoende av kön och ålder på grund av att utalarmeringen sker slumpvis. 5

2.3 Datainsamlingsmetod Efter godkännande från ambulansöverläkaren framarbetade författaren en registreringsblankett (bilaga 3.) som lades på ambulansstationen i Enköping. Blanketten innehöll den information som författaren behövde för att sedan kunna hitta ambulansjournalen för granskning. På blanketten skulle ambulansbesättningen efter ett uppdrag kunna ifylla utalarmeringsorsak, uppdragsnummer, datum och tid, samt bedömt tillstånd. Därigenom får författaren tillgång till både utalarmeringsorsak samt ambulansbesättningens bedömda tillstånd och någon djupare journalgranskning är i de flesta fall därför inte nödvändig. I de fall där avvikanden rådde gjorde författaren en journalgranskning, detta kunde genomföras genom att författaren även fick tillgång till uppdragsnumret från blanketten. Vid en utalarmering från sjukvårdens larmcentral får varje nytt uppdrag sig tilldelat ett specifikt uppdragsnummer. Detta uppdragsnummer kommer därigenom att stå med i ambulansjournalen, som efter avslutat uppdrag sparas i en databas. Eftersom författaren sedan får tillgång till uppdragsnumret kan de specifika journalerna där oklarheter upptäcks sedan hittas i databasen för noggrannare granskning. Författaren utförde journalgranskningar vid 12 tillfällen där oklarheter i utalarmering och bedömning uppstått. 2.4 Analys av data Dataprogrammet SPSS användes för de statistiska beräkningarna, en överensstämmelseanalys med hjälp av en kappa coefficient för beräkningarna. Denna tar hänsyn till om slumpen har en inverkan på att vissa av resultaten uppstått. Vid insamlandet av blanketterna kunde författaren se vilka olika typer av uppdrag som larmats ut, och vilka bedömningar som gjorts väl framme på plats av ambulansen. Detta genom att från blanketten avläsa vad ambulans besättningen fyllt i som utalarmeringsorsak och bedömt tillstånd, totalt hittades 19 olika variabler. Författaren har efter granskning av blanketterna lagt till 2 variabler som döptes till oro/icke somatisk samt ålder/dåligt AT (dåligt allmäntillstånd). Dessa variabler finns inte med som utalarmeringorsak i det medicinska beslutstödet hos sjukvårdens larmcentral på grund av att man genom telefonen inte kan veta om patienten t.ex. lider av psykisk åkomma eller om informationen som lämnas till största delen bygger på oro från den inringande. Några sådana slutsatser skall heller inte dras av larmcentralen då de blir högst spekulativa och kan leda till felbedömningar. Dessa 2 variabler bygger på den bedömning som ambulans besättningen gjort väl framme på plats när man noggrannare har kunnat undersöka patienten. Variablerna tas med för att belysa att alla patienter inte alltid lider av somatiska besvär. Därför förekommer dessa variabler bara under kategorin ambulansens bedömning när det avviker i tabell 1. och finns därmed inte med som utalarmeringsorsak. Sammanlagt användes totalt 21 variabler med data, utalarmeringsorsakerna samt ambulansens bedömningar kategoriserades i bokstavsordning och tilldelades en siffra från 1 till 21, där utalarmeringen eller det bedömda 6

tillståndet akut buk fick nummer 1, utalarmeringen eller det bedömda tillståndet allergi nummer 2 också vidare upp till variabeln ålder/dåligt AT som fick nummer 21, i SPSS kunde sedan dessa 21 olika parametrar matas in under de 2 kategorierna utalarmerinsgsorsak och bedömt tillstånd. Datan från blanketterna kunde nu inmatas som siffror i SPSS och utalarmeringsorsaken kunde nu analyseras och jämföras med det bedömda tillståndet. Författaren fann sedan 12 tillfällen då utalarmeringsorsaken avvek från det bedömda tillståndet. Vid dessa avvikande fall utfördes en journalgranskning. Av dessa 12 fall togs 1 fall bort på grund av att journalen inte gick att hitta. Författaren delade sedan upp de resterande 11 avvikande fallen i förklarliga samt oförklarliga avvikanden. Dessa 11 avvikande fall redovisas i resultatdelen. 2.5 Etiskt övervägande Studiens resultat hanterar bara den utalarmeringsinformation som ges av sjukvårdens larmcentral samt det bedömda tillstånd som ambulanspersonalen har uppskattat. I och med det är alla personuppgifter samt information som skulle kunna identifiera patienten utesluten. Journalgranskning skedde enbart av författaren själv, personuppgifter och informationen från journalerna behandlades konfidentiellt (Codex, 2012). Studien fick sitt godkännande av ambulansöverläkaren att genomföras (Bilaga 4.) vilket är fullgott, eftersom forskning inom högskoleutbildning på grund- eller avancerad nivå som involverar människor inte behöver genomgå etikprövning (SFS 2003:460, 2007). 7

3. Resultat Tabell 1. visar de olika typer av utalarmeringsorsaker, hur larmen är fördelade samt vilka som stämmer eller avviker från varandra. Om något larm avviker visas även vilken bedömning ambulansbesättningen gjort på plats. Tabell 1. Utalarmeringens överensstämmande. Utalarmeringsorsak Antal Stämmer Avviker Ambulansens bedömning vid avvikande Procent 1 Akut buk 2 2 100% 2 Allergi 2 2 100% 3 Allmän vuxen/barn 2 2 Central bröstsmärta, Oro/icke somatiskt. 0% 4 And. Svårigheter 5 5 100% 5 Central bröstsmärta 22 18 3 Buk smärta, Svimning, Yrsel. 82% 6 Kramper 1 1 100% 7 Gyn komplikationer 3 3 100% 8 Huvudvärk 1 1 100% 9 Illamående/Kräkning 1 1 100% 10 Intox 1 1 100% 11 Näsblödning 1 1 100% 12 Stroke 4 2 2 Kramper, Ålder/dåligt AT. 50% 13 Svimning 1 1 100% 14 Sänkt medvetandegrad 6 2 4 Kramper x 2, hjärtstopp, oro/icke somatiskt. 33% 15 Trafik olycka 5 5 100% 16 Trauma 5 5 100% Totalt: 62 50 11* *Bortfall av 1 journal efter journalgranskning. Det fanns totalt 11 fall som avvek från vad sjukvårdens larmcentral larmat ut ambulansen på, samt vad ambulansbesättningen gjort för bedömning väl framme på plats. Dessa 11 fall delades upp i sex förklarliga avvikanden samt fem oförklarliga avvikanden och redovisas här nedan: 3.1 Förklarliga avvikanden I dessa fall kan en förklaring ges till varför det är en skillnad mellan utalarmeringen och det bedömda tillståndet på plats. Ofta är det den inringaren som lämnar sin upplevelse av situationen och det är dessa uppgifter som sjukvårdens larmcentral går efter när utalarmeringen sker. Dessa fall bör ses som en korrekt till godkänd bedömning av den intervjuande sjuksköterskan. Fallen tas med för att belysa att utalarmeringar kan ha en rimlig förklaring till varför de avviker. 8

Fall 1. Anamnes. Vid insjuknandet leker patienten som är ett barn på golvet och modern upplever plötsligt barnet som frånvarande. Det är detta som modern uppger vid inringandet till den intervjuande sjuksköterskan. Utalarmering. Detta fall är utalarmerat som sänkt medvetandegrad, vid ambulans besättningens ankomst bedöms patienten haft en feberkramp. Bedömning. Utalarmeringen stämmer överens med vad modern har sagt vid intervjun, ambulanspersonalen har vid ankomst gjort en utförligare bedömning än vad som går att göra genom telefonen. Detta bör ses som en korrekt utalarmering efter lekmans bedömning av situationen på plats. Fall 2. Anamnes. Patienten är ett barn i cirka ettårsåldern som av oklara anledningar har fått hjärtstopp där ingen HLR pågår på plats. Utalarmering. Detta fall är utalarmerat som sänkt medvetandegrad. Vid ambulansbesättningens ankomst konstateras att barnet har hjärtstopp. Bedömning. Utalarmeras som sänkt medvetandegrad på grund av språksvårigheter mellan den inringande och den intervjuande sjuksköterskan. På grund av detta har den intervjuande sköterskan svårt att uppfatta och förstå vad det egentligen rör sig om, bör ses som en godkänd utalarmering eftersom sköterskan trots detta uppfattat att det är en akut situation. Fall 3. Anamnes. Patient som själv ringer och uppger att han har lågt sittande smärtor i bröstet. Utalarmering. Utalarmeras som bröstsmärta, vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten har magproblematik. Bedömning. På grund av smärtan från bröstregionen samt med tanke på patientens tidigare vårdhistoria med flertalet hjärtinfarkter är detta en korrekt utalarmering. Hjärtinfarkter kan dessutom ha en ytterst diffus symtombild. Ambulanspersonalen tar även ett EKG på plats för att utesluta att smärtan är hjärtrelaterad. 9

Fall 4. Anamnes. Patient på äldreboende som upplevs svårväckt av personalen. Utalarmering. Utalarmeras som medvetandesänkt patient, vid ambulansbesättningens ankomst bedöms patienten vara trött, annars helt opåverkad. Bedömning. Vid inringandet upplever personalen att patienten inte går att väcka, och det är detta man uppger för den intervjuande sjuksköterskan. Utalarmeringen är därför korrekt och bygger på vad personal på boendet upplever samt att man där inte är tillräckligt brysk i sina försök att väcka patienten. Fall 5. Anamnes. Grannen ringer och uppger att patienten upplevs som konstig och inte är sig själv. Utalarmering. Utalarmeras som strokemisstanke, vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten har ett sjunkande allmäntillstånd på grund av en infektion. Bedömning. Vid inringandet uppger grannen att patienten upplevs som konstig och uppger sådana typer av symtom som ger en klar misstanke om neurologisk påverkan i form av en stroke. Utalarmeringen bör ses som godkänd på grund av vad grannen uppger till den intervjuande sjuksköterskan, dock bör man ta ställning till att grannen upplevt patienten som konstig i tre dygn. Och att det då inte bör ses som ett strokelarm, då patienten skall vara på sjukhuset inom cirka 5 timmar efter insjuknandet för att något skall kunna göras. Fall 6. Anamnes. Förstagångsföräldrar som upplever att deras bebis på 4 månader beter sig konstigt. Utalarmering. Utalarmeras som allmän barn, (när den intervjuande sköterskan inte har kontroll över situationen) vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att barnet inte är påverkad av någonting utan bara är trött. Bedömning. Föräldrarna till barnet blir förmodligen oroliga när barnet beter sig på ett sätt de inte upplevt förut. De lämnar då uppgifter vid inringandet som är byggda på deras oro. Utalarmeringen bör ses som korrekt trots att man utalarmerat uppdraget som allmän barn, men i det här fallet bör detta ses som korrekt då informationen från de oroliga föräldrarna troligtvis är vaga då de beskriver många olika symtom samtidigt. 10

3.2 Oförklarliga avvikanden I dessa fall går det inte att dra några konkreta slutsatser om varför utalarmeringen och bedömningen på plats avviker från varandra. Författaren kommer senare i diskussionen att ge sin syn på varför dessa fall kan tänkas avvika. Fall 7. Anamnes. Patienten är ute på promenad och upplever plötsligt en skarp smärta i bakhuvudet och det svartnar framför ögonen, ringer då själv 112. Utalarmering. Utalarmeras som bröstsmärta, vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten av oklar anledning svimmat. Bedömning. Patienten är vid ambulansens framkomst helt opåverkad igen. Oklart varför man utalarmerat detta som en bröstsmärta när patienten inte har uppgett att denna har några vid inringandet. Fall 8. Anamnes. Patienten är ett barn och har vid inringandet varit förkyld en längre tid med hög feber. Patienten är nu medvetslös och skakar i hela kroppen som vid en kramp enligt de inringande föräldrarna. Utalarmering. Utlarmas som sänkt medvetandegrad. Vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten har en pågående feberkramp. Bedömning. Patienten är i och för sig sänkt i sitt medvetande, men det finns kramper, feberkramper och medvetslöshet vilket stämmer bättre som utalarmeringsalternativ i det medicinska beslutsstödet. Fall 9. Anamnes. Patient med långvarig yrsel ringer själv 112. Utalarmering. Utalarmeras som bröstsmärta, vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten har yrsel sedan flera dagar tillbaks. Bedömning. Utalarmeras som bröstsmärta när det inte finns några indikationer på att patienten skulle lida av detta. 11

Fall 10. Anamnes. Patient med svåra bröstsmärtor som har det tungt med andningen samt kallsvettas. Utalarmering. Utalarmeras som allmän vuxen, (när den intervjuande sköterskan inte har kontroll över situationen), vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten har en pågående hjärtinfarkt. Bedömning. Utalarmeras som allmän vuxen, trots att patienten uppvisar skolboksexemplet för en hjärtinfarkt. Fall 11. Anamnes. Patient på ett boende som hittas medvetslös av personalen och skakande i hela kroppen som vid en kramp. Utalarmering. Utalarmeras som en stroke. Vid ambulansbesättningens ankomst bedöms att patienten har en pågående kramp, troligen alkoholrelaterad. Bedömnig. Intervjuande sjuksköterska borde kunna hitta rätt utalarmeringsdiagnos när inringaren står bredvid patienten och beskriver dess symtom. Vid analys av datan fann författaren att 11 fall av 62 avvek från varandra. Detta gav ett resultat som visar att i 81 % av fallen stämmer utalarmerings informationen överens med ambulans besättningens bedömning väl framme på plats. Kappa koefficienten 0.78, p= 0.01 (2-tailed). Det är egentligen bara fem fall av sextiotvå, cirka 8 % som avviker utan någon rimlig förklaring. Resultatet visar dock även på att det oftare sker avvikanden när den intervjuande sjuksköterskan har en patient med en medvetandepåverkan vid utalarmeringen. I vissa av de avvikande fallen har författaren hittat en naturlig förklaring, men i 3 av totalt 5 fall, alltså 60 % av de oförklarliga avvikande fallen, rör det sig om en patient med någon form av medvetandepåverkan. 12

4. Diskussion Analysen av utalarmeringsorsak och bedömt tillstånd på plats visar en hög grad av överensstämmelse, kappa koefficienten 0.78. Det är enbart fem fall av sextiotvå, cirka 8 % som avviker utan någon rimlig förklaring. Det kan därför antas att det medicinska beslutsstödet fungerar bra. Resultatet visar dock att det sker avvikanden när den intervjuande sjuksköterskan får ett larm med en medvetandepåverkad patient vid utalarmeringen. 4.1 Resultatdiskussion Det finns en möjlighet att de avvikanden som skett när sjuksköterskan har en patient med en medvetande sänkning kan ha uppkommit av en tillfällighet i studien, och bör därför övervägas att undersökas i framtida studier. Övrig forskning, vilket det finns väldigt lite av inom detta område, finner dock liknande resultat, att en utveckling och specialisering av larmcentralen leder till en ökad chans att snabbt identifiera allvarliga tillstånd, vilket leder till en korrekt utalarmering av ambulansen. I en studie gjord i England fann Heward, Damian och Hartley-Sharpe, (2004) att det vid införandet av ett Advanced Medical Priority Dispasch System, skett en 200 % ökning från larmcentralens sida att identifiera patienter med hjärtstillestånd och snabbt kunna utalarmera en ambulans till patienten. (Heward et al., 2004). I föreliggande studie stämmer utalarmeringen vid prioritering 1 väl överens med vad ambulansen gör för bedömning väl framme på plats. Detta trots att kedjan från inringandet till intervjuandet och bedömandet som leder fram till vad sjukvårdens larmcentral larmar ut ambulansen på är komplex. Resultatet kan som vi sett påverkas av vad den inringande lämnar för information till den intervjuande sjuksköterskan vilket i sin tur kan leda till en felbedömning samt en avvikande utalarmering. Stor vikt bör därför läggs på intervju, då intervjun ofta är avgörande om utalarmeringen skall bli rätt. Det är därför viktigt att intervjuaren har rätt kompetens, goda direktiv och klara riktlinjer så den som intervjuar vet vilka frågor som skall ställas, och det är då kravet på det medicinska beslutsstödet ställs på sin spets. 13

Som beskrevs i problemformuleringen är den utalarmeringsinformation som ambulansen får av sjukvårdens larmcentral av stor vikt, eftersom den lätt kan färga ambulanspersonalens intervju med patienten och då möjligen leder till att eventuella symtom eller allvarliga tillstånd missas. Detta styrks även av forskningen där Birgitta Wireklint Sundström (2005) i sin doktorsavhandling påvisar att: Forskningens resultat synliggör hur uppgifterna från SOS-centralen påverkar vårdarna och hur de påbörjar bedömningen av patienten före det personliga mötet och före mötet med den individuella patienten. Följaktligen kan föreliggande resultat förstås som att vårdarna börjar vårda patienten innan de kommit fram. Ytterligare en bakgrund till problemet är att ambulanssjukvården så att säga bestäms från larmcentralen med hjälp av utlarmningskriterier, vilka också grundas i akutmedicinska rutiner (Wireklint Sundström, 2005, s 149 & 151). I de fall där oförklarliga avvikanden mellan utalarmering och bedömt tillstånd har hittats i föreliggande studie kan man diskutera vad det är som legat bakom dessa avvikanden. Författaren gör nedan ett försök att förklara dessa fem fall. Fall 7 & 8. I dessa fall är patienterna av utländsk härkomst vilket kan tydas från ambulans journalen, och det kan i dessa fall vara så att patient och intervjuande sjuksköterska missförstått varandra på grund av språksvårigheter. Detta är dock helt och hållet författarens egen bedömning av varför utalarmeringen avviker, då det är omöjligt att veta genom en journalgranskning hur länge patienten har bott i Sverige och hur bra patienten är på svenska språket. Fall 9, 10 & 11. Dessa fall är svårare att förstå hur de uppkommit utan att ha tillgång till ljudinspelningar från intervjun. Det är för mig osannolikt att den inringande inte uppger vad den ser då den står bredvid patienten under själva krampen. För alla som någon gång sett en krampande patient i verkligheten vet att detta är en ytterst obehaglig syn som inte går att ta miste på. När patienten, stel som en pinne, ligger skakande, borde inte det vara det första som uppges vid inringandet. Möjligheten finns att det är panikartat på plats och intervjun därför försvåras. Även i detta fall är svårt att förstå varför utalarmeringen och ambulansens bedömning på plats inte stämmer överens. Utalarmerandet av en 14

bröstsmärta när patienten lider av yrsel, och inte alls har ont i bröstet är även den svårförklarlig. Det finns även en möjlighet att den intervjuande sjuksköterskan i dessa fall inte följt det medicinska beslutsstödet, invägt för många egna tolkningar, varit okoncentrerad eller trött under intervjun eller helt enkelt larmat ut fel på grund av slarv. Det bör klargöras att författaren med detta inte påstår att någon fysisk person på sjukvårdens larmcentral i dessa oförklarliga fall har gjort något fel. Dock kan man inte frångå att den mänskliga faktorn genom en sådan enkel sak som en feltryckning på en knapp kan påverka resultatet och bör därför i studien tas med i beaktning. 4.2 Metoddiskussion En svaghet med studien är att frågeställningen är komplex och att det finns många faktorer som kan påverka resultatet. Det kan därför vara svårt, specifikt vid de oförklarliga avvikelserna att utvärdera om det är det medicinska beslutsstödet, eller om det finns andra bakomliggande faktorer som gör att det felar. Därför bör man ha tillgång till det inspelade materialet som sparas efter varje intervju som ägt rum mellan den inringande och den intervjuande sjuksköterskan för att ha möjlighet att kunna dra korrekta slutsatser till varför dessa har inträffat. De oförklarliga avvikanden som hittats i den här studien är därför i behov av vidare forskning. Man bör även ha i åtanke att ambulans besättningen inte ställer någon slutgiltig diagnos på plats, utan snarare en arbetsdiagnos att sedan jobba efter, och att den slutgiltiga diagnosen ställs av en läkare på sjukhuset. Därför är det bedömda tillståndet en uppskattning av ambulanspersonalen, och denna kan möjligen ändras senare på sjukhuset av läkaren och då möjligen även ha påverkat resultatet. Det är även oklart hur många larm som ambulans besättningarna glömt att skriva upp efter ett uppdrag, och detta bortfall kan också ha påverkat resultatet. En annan svaghet är att författaren även har fått lägga in en del egen tolkning vid genomgången av blanketterna. Sjukvårdens larmcentral har vid utalarmeringen ett väldigt brett register under varje utalarmerings kategori och flera olika orsaker kan dölja sig bakom ett symtom. Om vi tar andningssvårigheter som exempel, patienten i fråga har ramlat och brutit ett revben, smärtan gör att patienten nu har svårt att andas därför att det gör så ont vid inandningen då bröstkorgen rör sig. Vid inringandet till sjukvårdens larmcentral uppges detta och ambulansen larmas ut under kategorin andningsbesvär vilket i sig är korrekt. Vid ankomst gör ambulans besättningen en djupare bedömning och kommer fram till att andningsbesvären beror på revbensfrakturen. Som utalarmerings orsak står således andningsbesvär, och som bedömt tillstånd revbensfraktur. Det är här som författaren nu gör en egen tolkning, att revbensfrakturen skapar andningssvårigheterna för patienten, vilket den med all sannolikhet gör. Dessa problem uppkom inte allt för många gånger, men bör dock tas med som en svaghet i studien då författaren kan göra feltolkningar som påverkar resultatet. 15

4.3 Avslutande diskussion och slutsats I denna studie inleder författaren en kvalitetssäkring av den nya larmcentralen. Studien är relevant eftersom att den på lång sikt kan gynna verksamheten, och även framtida studier kan ta lärdom av eventuella problem och fynd som författaren gjort i detta arbete. Studien visar att det nya medicinska beslutsstödet som används vid utalarmering av ambulansen kan antas fungera bra vid utalarmering av prioritering 1. Vidare upptäcktes att det förekommer oförklarliga avvikande utalarmeringar som framtida studier möjligen kan klargöra. Det är dock viktigt att ständigt utveckla och förfina sjukvården, och då speciellt inom akutsjukvården där det annars finns väldigt lite forskat. Det är av omsorg för patienterna som en ständig strävan mot att öka professionalismen inom vården alltid bör hållas. Framtida studier skulle kunna titta närmare på de fall som utalarmerats som prioritet 2 men som vid bedömningen av ambulans besättningen väl framme på plats visat sig vara en prioritet 1. Även de fall som i denna studie visat sig vara av kategorin oförklarliga avvikanden bör möjligen ses över, detta genom att få tillgång till det inspelade materialet som sparas i flera år från sjukvårdens larmcentral, detta kan möjligen ge klarhet i även dessa avvikande fall. 16

5. Referenser Akademiska web. (2012). Uppsala: Ambulanssjukvård. Hämtad 21 mars, 2012, från http://www.akademiska.se/templates/page 18783.aspx Bobrow, BJ., Panczyk, M., Subido, C. (2012). Dispatch-assisted cardiopulmonary resuscitation: the anchor link in the chain of survival. Curr Opin Crit Care, Feb 13. [Epub ahead of print] Bättre med egen larmcentral. Uppsala nya tidning. Hämtad 20 februari, 2012, från http://www.unt.se/debatt/baumlttre-med-egen-larmcentral-248640.aspx Codex (2012). Codex regler och riktlinjer för forskning. Centrum för forsknings- och bioetik. BMC, Uppsala. Hämtad 25 mars 2012, från http://www.codex.vr.se/manniska3.shtml Dalton, AL., Limmer, D., Mistovich, JJ., Werman. HA. (2010) Advanced Medical Life Support (3th ed.). New Jersey: Pearson Education. Feldman, MJ., Verbeek, PR., Lyons, DG., Chad, SJ., Craig, AM., Schwartz, B. (2006). Comparison of the medical priority dispatch system to an out-of-hospital patient acuity score. Acad Emerg Med, Sep;13(9):954-60. Heward, A., Damian, M., Hartley-Sharpe, C. (2004). Does the use of the Advanced Medical Priority Dispatch System affect cardiac arrest detection? Emerg Med J. Jan; 21(1):115-8. Lidström, V., Karlsten, R., Falk, AC., Castrén, M. (2011). Feasibility of a computer assisted feedback system between dispatch center and ambulances. Eur J Emerg Med. Jun;18(3):143-7. NAEMT. National Association of Emergency Medical Technicians. (2008). USA. Hämtad 27 mars, 2012, från http://www.naemt.org/education/amls_a/amls_a.aspx 17

SFS 2003:460. Etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Regeringskansliet. Hämtad 25 mars, 2012, från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20030460.htm Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd. Doktorsavhandling. Växjö universitet, institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete. Vårdfokus. (2011). Bedömning på liv och död. Stockholm: Vårdförbundet. Hämtad 17 mars, 2012, från https://www.vardforbundet.se/vardfokus/tidningen/2011/nr-10-2011-10/bedomningpa-liv-ochdod/ Zachariah, BS. (1995). The development of emergency medical dispatch in the USA: a historical perspective. European Journal of Emergency Medicine. Hämtad 21 mars, 2012, från http://www.emergencydispatch.org/articles/historicalperspective1.htm 18

Bilaga 1. Sjukvårdens larmcentral Ärende nr: Patientens plats/adress, tele nr, portkod. Vad har hänt? Namn, person nr, ålder. Namn inringare: Händelse Beställt uppdrag Varifrån ringer du? (om ej automatiskt) Är du hos patienten? JA/NEJ D B A Är patienten vaken/väckbar? (ruska/ropa på patienten) Andas patienten (agonal andning, ansiktsfärg)? Får patienten i sig luft? JA NEJ Sökorsaker Allergisk reaktion Graviditet Ormbett Andningsbesvär Halsont Psykiska besvär Arm-, Ben symtom (ej trauma) Hjärtstopp Ryggsmärta Blod i urin Huvudvärk Rytmrubbning Blodig upphostning Hypertermi Strokemisstanke Blodsocker lågt Hypotermi/köldskada Svimning Brännskada ICD, pademaker Sårskada Bröstsmärta Illamående/kräkning Sänkt vakenhet Buksmärta/Flanksmärta Infektion Talpåverkan Diarré Intox/Förgiftning Trauma Drunkningstillbud Kemisk-/rökexponering Urinkateterstopp/Urinstämma Dykeriolycka Kramper Urogenitala besvär Elektrisk skada Känsel-/motoriskt bortfall Vaginal blödning, graviditet Feber Luftvägsbesvär Värmeslag Frätskada Mag-/tarmblödning Yrsel/svimning Förlossning Neurologiskt bortfall Ögon Förvirring/Hallucination Näs- svalgblödning Allmän vuxen Allmän barn Allmän åldring Instruktion Råd Annat söksymtom 1A 1, 2, 3, 10 1B 1, 2, 3, 10 2 4, 5, 10 3 Hänvisa 2-bilslarm, sjukvårdslarm, hkp. 19

Bilaga 2. Varifrån ringer du? (om ej automatiskt) Är du hos patienten? Ja Nej JA NEJ D Är patienten vaken/väckbar? (ruska/ropa på patienten) 1A B Andas patienten (agonal andning)? 1A A Får patienten i sig luft? 1A Bröstsmärta, Grundprio 1B O bservera Mycket svår smärta+utstrålning rygg=misstänk aneurysm/dissektion Smärtfri, men återkommande smärtor, misstänk instabil angina överväg 2 kvinnor, diabetiker och äldre-ibland subtila symtom andningskorr+lateralt överväg 2 Hänvisa Grundprio 1B O Plötsligt smygande hjärtklappning/extraslag hosta feber illamående/kräkning Andnöd P bättre i vila, bättre efter nitro andningskorrelerat rörelsekorrelerat ej svarat på given medicin Nej Q stickande svidande brännande tryckande centralt lateralt blek, kvallsvettig Svimfärdig /svimmat R Käke/hals arm/axel rygg buk Nej S Smärta T T id progress återkommande A Svår allergisk reaktion Nej M Hjärt- Waran ICD/(PM) diabetes- antibiotika, astma/kol- Nej P aneurysm diabetes magsår hjärtsjukdom lungemboli hjärtop angina missbruksanamnes Nej L E Ansträngningsutlöst? nyl op Ö vrigt fri text Tänk på: Upprepade samtal av samma orsak? Överväg 2 3 Sjukvårdsbehov men inget ambulansbehov. Annan transport finns ej/olämpligt 2 3 Ring tillbaka vid försämring! Bedömt tillstånd: Rulllista (2 steg) Instruktion Råd Annat söksymtom Allmänna råd 36,37,39,40,45,46,52, 55 1A 1, 2, 3 1B 1, 2, 3 2 4, 5 3 Hänvisa feber, andningsbesvär Svimning 20

Bilaga 3. Utalarmeringsorsak: Uppdragsnummer: Datum/tid: Bedömt tillstånd: 21

22 Bilaga 4.