Fredag 19 aril 2013 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 1 Kardiovaskulärt Vårmöte Göteborg 17-19 aril, 2013 Östrogentillskott - bra eller dåligt för det kvinnliga hjärtat? Moderatorer: Per Tornvall, Stockholm. Peter Henriksson, Stockholm 09 00-10 00 Sal K3 Peter Henriksson, Stockholm Östrogenets effekter å hjärtkärlsystemet har studerats i exerimentella studier å såväl djur som människa. Östrogentillskotts kliniska effekter har studerats eidemiologiskt och i randomiserade kliniska studier. Resultaten kan synas motsägelsefulla. Hur är det egentligen? Åsa Tivesten, Göteborg, belyser effekter av östrogen å kärlväggen. Hon kommer att visa att det finns mycket starkt stöd från exerimentella studier att östrogen har kärlskyddande effekter, bland annat å aterosklerosutveckling. Flera olika mekanismer i olika celltyer samverkar, men en direkteffekt av östrogen å kärlets endotel verkar vara central. Lena Jonasson, Linköing, ger en aktuell överblick av effekter av östrogentillskott in vivo Hon visar att östrogenbehandling av kvinnor har ett antal effekter som ur kardiovaskulär synvinkel kan vara såväl ositiva som negativa. Stora kliniska randomiserade studier har dock visat enbart negativa effekter i form av ökad risk för venös tromboembolism, hjärtinfarkt och stroke. Hur samstämmiga är resultaten? Selar det någon roll när eller hur man behandlar eller vem som får behandling? Karin Leander, Stockholm, diskuterar östrogentillskotts kardiovaskulära risk. Hon ger en överblick av den eidemiologiska litteraturen där de observationella studierna visade å en hjärtkärlskyddande effekt i motsats till de efterföljande randomiserade studierna. Hon nämner hyotesen att tidunkten för start av behandling kan ha stor betydelse och att detta eventuellt skulle kunna förklara skillnaderna mellan de tidigare studierna. Aktuella eidemiologiska studier sammanfattas. Hon kommer att redovisa egna svenska data (oublicerade) som visar en tendens att tidigt insättande är skyddande. En större ågående studie beskrivs. Behovet av östrogenbehandling för lindring av klimakteriebesvär och avvägning mot risk diskuteras. Peter Henriksson Per Tornvall Nr 3, Fredag 19 aril Urval dagens rubriker Håll i hatten - nu blöder det! Blödningskomlikationer hos atient med akut koronart syndrom Hur skall vi konvertera akuta förmaksflimmer? Amyloid och hyertrof hjärtsjukdom, hur differentierar vi dessa sjukdomar i klinisk raxis. Vänsterkammarstöd " the rise of the machines" Myokardischemi i förklädnad Varför drabbas idrottare av lötslig hjärtdöd? Nya erorala antikoagulantia - bättre och säkrare monitorering Är benigna VES alltid så benigna? Nya riktlinjer för endokarditrofylax Vart är du å väg? När du jobbar med oss är chansen stor att både du och din karriär får vara med om en sännande resa. Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård; vilket innebär att du kan få hela Sverige och Norge som arbetslats om du vill. Välkommen till vår monter! lakarjouren.se/narcoolo.no EN DEL AV LÄKARJOUREN AB
2 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Fredag 19 aril 2013 Håll i hatten - nu blöder det! Blödningskomlikationer hos atient med akut koronart syndrom Moderatorer: Ann Samnegård, Stockholm. Christoh Varenhorst, Usala 09 00-10 00 Sal K1 Antitrombotisk trielbehandling efter akut koronart syndrom - svenska erfarenheter 60 % av svenska atienter som skrevs ut efter hjärtinfarkt och hade förmaksflimmer skrevs ut med dubbel trombocythämning endast och 30 % skrevs ut med eroral antikoagulantia (Swedeheart årsraort 2011). Det finns sannolikt vinster att göra med ett strukturerat omhändertagande av denna atientkategori. Jonas Persson Jonas Persson De flesta atienter som har haft hjärtinfarkt behandlas med acetylsalicylsyra och ytterligare en trombocythämmare (cloidogrel, rasugrel eller ticagrelor) u till tolv månader efter infarkten. Fem till tio rocent av dessa atienter har också indikation för warfarin.g.a. förmaksflimmer, mekanisk klaffrotes, venös tromboembolism och/eller vänsterkammartromb. Dokumentation angående vilken kombination av antitrombotiska läkemedel som är bäst för dessa atienter är begränsad. Redan 2005 visade man i RIKS-HIA att atienter med förmaksflimmer och akut koronart syndrom som skrevs ut med warfarin hade lägre mortalitet än de atienter som inte skrevs ut med warfarin. Vi har visat att de atienter som hade akut koronart syndrom, genomgick PCI med stent och skrevs ut med warfarin hade högre mortalitet än atienter som inte skrevs ut med warfarin. Skillnaden förklarades av co-morbiditet och ålder. Trielterai (warfarin, acetylsalicylsyra och cloidogrel) var associerat med högre risk för blödning jämfört med warfarin och acetylsalicylsyra. I en annan svensk studie från Skånes Universitets sjukhus å atienter med akuta koronara syndrom har man visat att atienter som skrivs ut med trielterai har högre risk för blödning jämfört med atienter med dubbel trombocythämning. Behandlingen av dessa atienter är heterogen i Sverige. Mer än Det finns ett alternativ till det Salures K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 570 mg) som har utgått* Centyl K mite och Centyl K ett tiaziddiuretikum i lågdos Lägre styrka www.fass.se *avregistrerades 2007-09-30 Förackningar och riser 25 st 80,50 kr. 100 st 119,00 kr. 25 st 74,00 kr. 100 st 186,00 kr. LEO Pharma AB Box 404 SE-201 24 Malmö Tel.: 040-352200 Fax: 040-352276 info.se@leo-harma.com www.leo-harma.com Org.nr. 556075-4318 Alternativ till Salures K som har utgått * Vi jobbar med möten runt om i hela Sverige www.mkon.se Centyl K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg och kaliumklorid 573 mg) och Centyl K (bendroflumetiazid 2,5 mg och kaliumklorid 573 mg). Filmdragerade tabletter. Diuretikum och blodtryckssänkande medel. ATCkod: C03AB01. Indikation: Hyertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Ödem av annan genes. Profylaktisk behandling av atienter med recidiverande idioatisk njurstenssjukdom. Kontraindikationer: Svår lever- och njurinsufficiens. Manifest gikt. Överkänslighet mot tiazider och närstående sulfonamider. Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälämne. Dosering: Tabletterna ska sväljas hela med minst 1/2 glas vatten. Hyertoni: Vid långtidsbehandling som regel 1,25-5 mg bendroflumetiazid dagligen som engångsdos å morgonen. Med ledning av effekten å blodtrycket inställs atienten å lägsta möjliga underhållsdos. Bendroflumetiazid kan med fördel kombineras med betablockerare och andra blodtryckssänkande medel. Den vanligen rekommenderade dosen av dessa medel bör därvid reduceras. Ödem: 2,5-10 mg bendroflumetiazid. Lämlig initialdos 5 mg bendroflumetiazid dagligen. Underhållsdos: 2,5-5 mg bendroflumetiazid dagligen kontinuerligt eller intermittent med 2-4 behandlingsfria dagar er vecka. Hela dagsdosen ges i allmänhet å morgonen. Premenstruella ödem: 2,5 mg bendroflumetiazid dagligen 7-10 dagar remenstruellt. Varningar och försiktighet: Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men atienten bör observeras med tanke å att Centyl K mite/centyl K kan ge förändringar i kolhydratmetabolismen. I samband med utsvämning av ödem vid samtidig digitalismedicinering eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Centyl K: Vid längre tids medicinering rekommenderas kontroll av S-kalium och beroende å svaret kan kaliumrik kost, eventuellt extra kaliumtillskott behöva ges. Förackningar: 25 och 100 st. För fullständig roduktinformation och riser se www.fass.se. Datum för översyn av roduktresuméerna: 2009-05-04 och 2010-09-17. LEO CT-2013-01-03 LEO Pharma AB Aril 2013 ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP Ansvarig utgivare: AnnonsMKAB_liggande.indd 1 13-04-04 11.32.14 Svensk Medicin AB, Niclas Lindqvist, 070-311 24 41 Citera gärna tidningen, men källan Svensk Medicin AB måste anges. Tryckeri: Markbladet Tryckeri i Kinna
Fredag 19 aril 2013 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Vänsterkammarstöd - "the rise of the machines" Moderatorer: Monica Sterner, Usala. Öjvind Reitan, Lund 09 00-10 00 Sal H2 Att vårda atienter med långtidassisterande cirkulationsunderstöd, HIA sjuksköterskans ersektiv. Eva Ryrlén Patientgruen med cirkulationsunderstödjande långtidsbehandling har under de senaste åren ökat avsevärt. På Sahlgrenska sjukhuset har det sedan 1997 inlanterats ett nittiotal långtidsassisterande hjärtumar. För närvarande används Heartmate II för atienter i behov av vänsterkammarassist (LVAD). Excor, erbjuds till atienter med biventrikulär hjärtsvikt i behov av en långtidsassist (BVAD). Ett fåtal atienter har behandlats med TAH (total artifical heart) i väntan å hjärttranslantation. långtidsassisterande hjärtumar Antalet atienter med långtidsassisterande hjärtumar är förhållandevis lågt men vårdtiderna är ofta långa, vilket innebär att omfattande vårdresurser krävs. För att erbjuda atienterna bättre kontinuitet och samstämmighet i vårdförloet har en tvärrofessionell VAD gru (ventricular assist device) bildats å SU. Övergriande frågeställningar gällande atientgruen och de olika umsystemen som används å kliniken diskuteras i detta forum. PÅ kardiologen samarbetar slutenvården och öenvården, tre VAD-koordinatörer arbetar tillsammans med atient och närståendeutbildning, omläggningar, lanering, återbesök och övriga frågor rörande atienterna. Kliniska erfarenheter och omvårdnadsforskning visar att denna atientgru har liknande omvårdnadsbehov som andra atientgruer med svåra sjukdomstillstånd. sjukdomssecifika omvårdnadsbehov Men det finns även sjukdomssecifika omvårdnadsbehov. HIA sjuksköterskan behöver i ett tidigt skede stödja atienten till att anassa sig för ett liv med hjärtumen och bli självständig. Sjuksköterskan måste behärska tekniken väl för att kunna ge atienterna och deras närstående information och undervisning om umsystemet. En HIA sjuksköterska med fördjuade kunskaer om denna secifika atientgrus omvårdnadsbehov är en del i vården som bidrar till att behandlingen blir framgångsrik. En fördjuad förståelse om atienternas situation kan minska sjukdomslidandet. Vänsterkammarstöd- för vem, när och varför? Karl-Henrik Grinnemo Hjärtsvikt har en incidens å ca 0,15-0,5% och en revalens å u till 3% i västvärlden. Avancerad hjärtsvikt drabbar 10% av hjärtsviktsoulationen och är associerad med dålig livskvalitet och en dödlighet som är högre än för flertalet cancertyer. Överlevnaden i hjärtsvikt har inte förbättrats under de senaste tio åren, trots att effektiv behandling med andra och tredje generationens mekaniska hjärtumar (LVADs) finns att tillgå. 1-års överlevanden med LVADs närmar sig nivåerna för hjärttranslantation (mellan 70-90%), dessutom har atienter i de högre åldersgruerna (<70 år) lika stor nytta av LVAD behandling som de yngre atienterna. LVAD behandling förbättra organfuktion Detta möjliggör behandling av en betydligt större oulation än vad som är möjligt med hjärttranslantation. Dessutom kan LVAD behandling förbättra organfunktionen hos njurar, lever och lungor vilket möjliggör att atienter som initialt är exkluderade från hjärttranslantation i ett senare skede kan acceteras. Idag räknar vi med att så många som 3000 atienter i Sverige skulle ha nytta av LVAD behandling, men endast ca 50 LVADs imlanteras årligen. Problemet är sannolikt en kombination av okunska om teknologin hos inremitterande kardiologer samt att atienterna sköts både i rimärvården och av secialistläkare inom kardiologi, varvid man taar helhetsbedömningen av hjärtsviktsatienten. kostnadseffektiv, förbättrar livskvaliteten 3 Vår rekommendation är att remittera hjärtsviktatienter (NYHA klass III-IV) under 80 år med EF< 40% och minst en riskfaktor (systoliskt BT< 90mmHg; Kreatinin 160; Hemoglobin 120 g/l; Intolerant mot ACEi, ARB eller betablockerare) för ställningstagande till vänsterkammarstöd. LVAD behandling är både kostnadseffektiv, förbättrar livskvaliteten samt förlänger livet även hos äldre atienter. Karl-Henrik Grinnemo Eva Rylén Behållningen med vårmötet? Besökare tycker till... "Jag tycker att det är en vetenskalig sammankomst med hög kvalitet. Mötet är viktigt för oss å flera sätt. Dels får vi en möjlighet att ta del av utvecklingen å området men också utbyta erfarenheter med andra aktörer. På så sätt får vi alla en möjlighet att utveckla vården och möta de stora behov som finns. Vi är här med Eliquis och vill tillföra ett värde för de atienter som har behov av vårt läkemedel. " Kim Persson, Försäljningschef, Pfizer.
4 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Fredag 19 aril 2013 Myokardischemi i förklädnad Moderatorer: Annica Ravn-Fischer, Göteborg. Joakim Alfredsson, Linköing 10 45-11 45 Sal K1 Tyst ischemi: Väck inte den björn som sover? Annika Winbo Plötslig död bland idrottare är ovanligt (incidens 0.5-13/ 100 000 idrottare och år), men när det inträffar utgör det en tragedi som givetvis berör och får stort massmedialt genomslag. Det finns något genuint svårhanterligt kring att något som ytterst är förkniat med hälsa (idrott) också kan utgöra en utlösande faktor för lötslig död, hos till synes helt friska unga individer. Plötslig död bland idrottare beror nästan uteslutande å hjärtsjukdom. Plötslig hjärtdöd bland äldre idrottare (>35 år) orsakas, recis som i samhället i stort, främst av hjärtkärlsjukdom, medan den bakomliggande orsaken för de yngre (<35 år) rimärt utgörs av ärftlig hjärtsjukdom, som alltså har en genetisk orsak. De ärftliga hjärtsjukdomarna har som gemensam nämnare att de ökar risken för livshotande hjärtrytmrubbningar, ofta (men inte enbart) just i samband med ansträngning. Inte sällan udagas sjukdomen först i samband med Lennart Nilsson Varför drabbas idrottare av lötslig hjärtdöd? Moderatorer: Kristina Åhlund, Vänersborg. Per Johansson, Göteborg 10 45-11 45 Sal K2 Lennart Nilsson Tyst ischemi innebär syrebrist i hjärtmuskeln utan några (tydliga) associerade symtom. Den bakomliggande kranskärlssjukdomen kan vara av olika allvarlighetsgrad och därigenom orsaka alltifrån svår ihållande syrebrist i vila (sk tyst infarkt) och lötslig hjärtdöd till lindrig övergående syrebrist vid hård fysisk ansträngning. Tyst ischemi är vanligt förekommande både hos de med tidigare känd resektive de med icke känd kranskärlssjukdom. Det är viktigt att identifiera individer med betydande tyst ischemi, eftersom detta obehandlat riskerar leda till allvarliga rytmrubbningar, tyst hjärtinfarkt, hjärtsvikt och död. En strategi är att testa dem med hög eller mycket hög absolut risk för kranskärlssjukdom. Icke-invasiva stresstest som tex myokardscintigrafi kan användas i diagnostiken. Tyst ischemi har samma rognos som symtomgivande ischemi och kräver ofta en likartad behandling. Eftersom atienten är symtomfri av sin kranskärlssjukdom är det viktigt att noggrant informera att all behandling som ges är för att reducera risken för hjärthändelser och därigenom förbättra rognosen. Accetansen för behandlingsrelaterade biverkningar och risker är oftast lägre hos såväl atient som behandlande läkare. Vid föreläsningen kommer vi utgå från ett fall av tyst ischemi och utifrån litteraturen diskutera vilken lats behandling med läkemedel, livsstilsåtgärder och revaskularisering har. dödsfallet, och kan då ha föregåtts av inga eller otydliga symtom (ex yrsel eller svimning). Ärftliga hjärtsjukdomar kan delas in i strukturella sjukdomar som synligt åverkar hjärtats ubyggnad och jonkanalssjukdomar som orsakas av förändringar å cellulär nivå som åverkar hjärtrytmens stabilitet (som inte syns å hjärtat, men ibland kan ses å EKG). Två relativt vanliga exemel å diagnoser förkniade med lötslig idrottsrelaterad död från vardera kategorin är hyertrof kardiomyoati (strukturell hjärtsjukdom med väggförtjockning av hjärtat och ökad arytmirisk) och långt QT syndrom (jonkanalssjukdom förkniad med livshotande arytmier). Det är av stor vikt att identifiera förekomst av ärftlig hjärtsjukdom och bärare av sjukdomsanlag i drabbade familjer, för att kunna förebygga lötslig död. Nya erorala antikoagulantia - bättre och säkrare med monitorering? Moderatorer: Christina Christersson, Usala. Paul Hjemdahl, Stockholm 10 45-11 45 Sal K3 Paul Hjemdahl Behandling med antikoagulantia innebär att försöka hitta och vidmakthålla en dosering som innebär bästa möjliga skydd mot tromboemboliska händelser och minsta möjliga risk för allvarliga blödningar. drygt 60 års erfarenheter Drygt 60 års erfarenheter med warfarin har lett till etablerandet av ett teraeutiskt fönster för detta läkemedel och rutiner för warfarinbehandling som oftast är väl fungerande men kan anses besvärliga för vissa atienter. För nya erorala antikoagulantia skall individualisering genom teraikontroll inte behövas men man kan förutse olika situationer inte minst akuta situationer med blödning och/eller behov av interventioner där kunska om läkemedlets halt och effekt är viktig för ett bra behandlingsresultat. Även om man inte behöver regelbundna Warankontroller med de nya läkemedlen torde det vara till nytta för vissa atienter att kunna dosjustera även dessa läkemedel för otimal balans mellan antitrombotisk effekt och blödning. Det kan även vara av värde för bedömning av atientens följsamhet till ordinationen att kunna mäta läkemedlets halt och/eller effekt. Symosiet syftar till att mot bakgrunden av den omfattande erfarenheten med warfarinbehandling diskutera möjligheterna till ytterligare förbättring av behandlingen med nya erorala antikoagulantia genom riktade analyser av behandlingsintensiteten. Paul Hjemdahl Värdet av läkemedelsanalyser resektive koagualtionstester? Rickard Malmström, På Karolinska Universitetssjukhuset etableras metoder för att mäta effekt och nivå av nya antikoagulantia. Liksom för warfarin föreligger dos- och koncentrationsberoende effekt och säkerhet med nya antikoagulantia. Låga lasmakoncentrationer ger en otillräcklig antitrombotisk skyddseffekt medan alltför höga koncentrationer ökar risken för allvarlig blödning. Det föreligger en åtaglig variation både inom och mellan individer i exoneringsnivå. Njurfunktion och samtidig behandling med interagerande läkemedel förklarar vissa av dessa skillnader. Verktyg för individuell dosanassning och uföljning har saknats. Därför har en kromatografisk metod (LC-MS/MS) för koncentrationsmätning av dabigatran etablerats som kan vara till nytta i vissa kliniska situationer. LC-MS/ MS utgör referensmetoden och har i sin tur jämförts med flera funktionella mätmetoder som indirekt skattar lasmakoncentrationer av dabigatran (bl.a.) som kan läma sig för jourtid. Koagulationsmetoder som idag förekommer inom rutinlaborativ verksamhet, t.ex. aptt och PK- INR, seglar ej dabigatrans lasmanivåer tillförlitligt medan Hemoclot Thrombin Inhibitors och Ecarin Clotting Assay ger god information om dabigatranhalterna inte är inom det lägre normalintervallet. få kliniska konsekvenser Dessa analyser lämar sig dock ej för faktor Xa-hämmarna. Sammanfattningsvis kan variabel exonering för antikoagulantia få kliniska konsekvenser, exemelvis hos äldre och andra atienter med nedsatt njurfunktion, liksom vid interaktion med andra läkemedel eller vid dålig följsamhet till ordinationen. Att direkt mäta läkemedelshalter i lasma, eller att indirekt skatta dessa, kan vara användbart för att säkerställa rimlig dos i vissa situationer som vid nedsatt njurfunktion, vid insättning/utsättning av otentiellt interagerande läkemedel, vid allvarlig blödning eller inför en oeration. Rutinmetoder för
Fredag 19 aril 2013 att göra dessa mätningar kommer att etableras för alla nya erorala antikoagulantia. XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Hur skall vi konvertera akuta förmaksflimmer? Moderatorer: Viveka Frykman Kull, Stockholm. Fili Jacobsson, Göteborg 09 00-10 00 Sal K2 5 Rickard Malmström Svårt att navigera mellan Scylla och Charybdis med warfarin? Anders Själander Warfarin är ett av våra mest otenta läkemedel med över 60 års klinisk erfarenhet. Samtidigt är warfarin det läkemedel som årligen toar listan över raorterade allvarliga biverkningar. Kvaliteten å behandlingen är av avgörande betydelse för risken att drabbas av en blödning eller en tromboembolisk händelse. Bästa måttet å behandlingskvaliteten är förstås hur många komlikationer som egentligen drabbat atienterna, men detta går endast att kontrollera i efterhand och till en stor arbetsinsats. Vanligen använder man i stället TTR, tid i teraeutiskt intervall, för att bedöma ett centras kvalitet å warfarinbehandlingen. En god korrelation har visats mellan TTR och risken för komlikationer. En ännu känsligare metod är att mäta variabiliteten mellan PK-värden. Sverige har genom åren byggt u en unik organisation kring warfarinbehandling, där svenska centra i flera randomiserade multinationella studier uvisat världsledande behandlingskvalitet mätt med TTR. Vid symosiet kommer nya data från svenska nationella kvalitetsregistret för förmaksflimmer och antikoagulation, Auricula, att resenteras. Med en god kvalitet mätt som TTR å 78% raorteras aktuella siffror å komlikationer med ett material å över 90000 atienter och nästan 400000 behandlingsår. Samtidigt finns en gräns för hur säker och effektiv warfarinbehandling kan bli även med erfekt kontroll å warfarinet kommer atienterna att drabbas av både blödningar och tromboembolier. Ett bra övrigt omhändertagande med t.ex blodtryckskontroll och välinformerade atienter är av stor betydelse oavsett val av oral antikoagulantia. Anders Själander Elektrisk konvertering - risker, resultat och kostnadseffektivitet Panagiotis Arvanitis, Usala Förmaksflimmer är den vanligaste form av hjärtrytmrubbning, revalensen ökar med stigande ålder och når 10-15% vid 80 års ålder. Under de senaste 20 åren har antalet sjukhusinläggningar å grund av FF ökat med 66%. Tromboemboliska händelser, död, nedsatt livskvalitet och arbetsförmåga, samt ökade sjukhusinlägningar är de vanligaste kliniska händelserna. Konvertering till sinus med farmaka alternativt el, har varit i behandlingsstrategi sedan tidigare hos atienter med akut förmaksflimmer. El-konvertering av förmaksflimmer utgör en ökad risk för, vanligast, tromboembolier (0,5-2%), förmaks- och ventrikulära arytmier samt brännskador. Dessutom har tysta komlikationer varit å fråga sedan tidigare, nämligen direkt myokardskada och aktivering av koagulationssystemet. Återställning av normal sinus rytm nås i 85-97% av el-konverteringar. Återfall varierar väldigt mycket mellan studier, 3-26%. El-konvertering är mer effektiv och betydligt snabbare i jämförelse med farmaka. Dock saknasdet stora randomiserade studier å området. Farmakologisk konvertering av förmaksflimmer - erfarenheter från Malmö. Tord Juhlin Euroeiska guidelines rekommenderar att man överväger farmakologisk konvertering av förmaksflimmer med debut inom 48 timmar. Traditionen har varit annorlunda i Sverige där vi nästan bara använder oss av elkonvertering trots att farmakologisk konvertering ofta är bekvämare för atienten. gynnsam biverkningsrofil De rearat som kan vara aktuella är amiodarone, ibutilide, flecainide, roafenone och vernakalant. Vernakalant är ett relativt nytt rearat som framför allt utövar sin effekt i förmaken vilket ger en gynnsam biverkningsrofil. Allt som kan öka genomströmningen å akutmottagningen är av värde och med de köer, och ofta långa väntetider till elkonvertering, som finns i Malmö såg vi en möjlighet att minska väntetiderna och öka genomströmningen med vernakalant. Noggranna riktlinjer utformades och efter information till alla berörda började rearaten användas i liten skala. Fler och fler blev snabbt bekväma med vernakalant och användandet ökade tills det blev en rutin att alltid överväga farmakologisk konvertering med vernakalant vid nydebuterat förmaksflimmer. Under de första 20 månaderna, med start februari 2011, följdes alla atienter. 274 atienter fick behandling och av dessa konverterade 71 % till sinusrytm inom 90 minuter. Inga allvarliga biverkningar inträffade. Metoden är nu helt integrerad i akutmottagningens rutinåtgärder vid omhändertagande av atienter med nydebuterat förmaksflimmer. Tord Juhlin När skulle vi välja elektricitet resektive farmaka? Dritan Poci, med.dr. Förmaksflimmer (FF) är en vanlig hjärtrytmrubbning som kräver stora sjukvårdsinsatser, bägge logistiskt- och behandlingsmässigt. FF är ett rogredierande tillstånd, som med tiden framkallar ett arytmi substrakt, nyckel för förmaksremodelling och återfall. Snabb konvertering av FF kan hjäla att förebygga just remodelling. Det finns ett tidsfönster som är olika stort för farmakologisk och elektrisk konvertering. Efter första veckan av FF, är farmaka nästan lika bra som lacebo för konvertering av flimret till sinusrytm (SR), medan elektrisk konvertering har bättre resultat en längre tid fram, trots återfallsrisken. Bifasisk elektrisk konvertering är en enkel rocedur som kräver bl.a en miniorganisation med gott samarbete mellan kardiolog/internmedicinare och narkosläkare. Flekainid och roafenon är några av de farmaka med relativt goda chanser för konvertering av FF till SR och de rekommenderas hos atienter med FF och icke strukturellt hjärtsjukdom, medan den relativt nya medicinen vernakalant rekommenderas hos förmaksflimmer atienter med och utan strukturell hjärtsjukdom, samt hos atienter med FF efter hjärtkirurgi. nya antitromotiska medel Beslutet att akut konvertera FF beror mycket å det (o)kända debut tiden, som gör ovillkorligen bedömning av risken för tromboembolier, framförallt för stroke. Å andra sidan, rogressionen av FF och komorbiditet ökar risken för stroke, därför antikoagulationen blir nödvändig. I och med att nya antitrombotiska medel har visat lika god effekt (med samma eller mindre biverkningar) som waran, har möjligheten att välja den rätta antitrombotiska medicinen för atienten blivit verklighet. Till slut, logistiken vid akut konvertering av FF och en bra rutin är lika viktiga som konverteringsalternativen för ett framgångsrik omslag av FF till sinusrytm. Dritan Poci
6 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Fredag 19 aril 2013 Samtal om levnadsvanor - Varför? Var? Vem? Hur? Moderatorer: Kristina Hambraeus, Falun. Claes Held, Usala 11 55-12 55 Sal H1 Samtal om levnadsvanor Varför? Var? Vem? Hur? De flesta kardiovaskulära riskfaktorer är välkända. Dessa är alla mer eller mindre möjliga att modifiera genom livsstilsförändringar och via dessa kan atienten minimera sin risk. I den kliniska vardagen finns dock en klyfta mellan vetenskalig kunska om riskfaktorer och atientens förmåga att ändra sina levnadsvanor för att unå de mål och rekommendationer som vi idag har i våra riktlinjer. Detta symosium syftar till att belysa och lyfta fram de stora roblem vi har med att få våra atienter att ändra sin livsstil att gå från teori till handling. Motiverande samtalsteknik ett sätt att tala om förändringar är en metodologi som börjat få allt större användning. Gunilla Burell kommer i symosiet att demonstrera hur ett sådant atientsamtal går till i en live-demonstration. Under symosiet kommer vi också få en raort från SEPHIA-registret hur det ser ut med sekundärreventionen i landet (Lennart Nilsson, Linköing).Margret Leosdottir, Malmö, ger en översikt av Socialstyrelsens nya riktlinjer för revention, Åsa Cider, Göteborg och sjukgymnast kommer att ge sin syn å hur man får atienter att börja träna fysiskt och vilka hinder som finns. Gunvor Finnas, Katrineholm kommer i slutet att berätta hur man organiserat sin verksamhet å det lilla sjukhuset med Sveriges bästa sekundärrevention och vilka framgångsfaktorer man sett. Symosiet modereras av Claes Held, Usala och Kristina Hambraeus, Falun. Symosiet är tänkt att vara interaktivt och mentometerfrågor till auditoriet kommer att användas. Claes Held Indikation: MULTAQ, CO1BD07, R X, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila atienter med aroxysmalt eller ersisterande förmaksflimmer. Beroende å säkerhetsrofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i roduktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlings metoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till atienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till atienter med tidigare eller ågående eisoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontakt u gifter: MULTAQ tillhandahålls av sanofi -aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av rodukt resumé: 2012-10-24. SE-DRO-13-02-04 Behållningen med vårmötet? Besökare tycker till... Behållningen med Vårmötet är att få träffa kollegor och ta del av senaste nytt Tycker (fr. vänster) Caroline Lundgren, Birgitta Hammarberg, Maria Söderlund och Erica Grandin Om betablockad inte räcker till vid icke-ermanent förmaksflimmer VX Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 17-19 aril 2013, Göteborg Lius har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns å www.lius.se (Lius-nr 20130031) LitenAnnons_Lius_2013.indd 1 13-04-04 11.17.27 Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som ågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes å tidigare eller ågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, atienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt atienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindi kationer, se www.fass.se. MULTAQ (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för atienter med icke-ermanent förmaks flimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hyertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987 999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668 678.
Fredag 19 aril 2013 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Nya riktlinjer för endokarditrofylax? Moderatorer: Edit Nagy, Stockholm. Peter Eriksson, Göteborg 11 55-12 55 Sal K3 Generalisera eller individualisera riskbedömningen? Ulf Thilén Att god munhälsa minskar risken för infektiös endokardit (IE) är inte kontroversiellt. Däremot har å senare år s.k. antibiotikarofylax i samband med dentala ingre ifrågasatts och kommit att begränsas till dem med högst risk för IE och/eller där sjukdomen förväntas ha ett extra svårartat förlo om IE skulle tillstöta. tandutdragning och tandhygienistbehandling ofta ger uhov till bakteremi, men, de enstaka och metodologiskt tveksamma kliniska studier som gjorts inte kunnat belägga någon säker effekt. Eftersom antibiotikarofylax tilllämats under så många år efterlyser man studier som kunde bevisa dess ineffektivitet, dess oförmåga att skydda, men, inte heller sådana finns. För att vetenskaligt avgöra antibiotikarofylaxens värde krävs en randomiserad studie med mer än 6000 atienter i varje arm. Hösten 2012 gav emellertid Läkemedelsverket ut rekommendationen att även denna rofylax kunde sloas helt. Det kan finnas en logik i att tillläma Att all behandling skall utgå från den enskilde atientens behov, skall individualiseras kan tyckas självklart. Allmänna rekommendationer skall studier och mer fakta att å ett antibiotikarofylax då och bör vara en hjäl i en sådan in- individualiserat sätt tilläma anti- Ulf Thilén dividualiserad behandling men allmänna rekommendationer rymmer också en risk att tillämas slaviskt. Den som utfärdar rekommendationer har därför ett särskilt ansvar. fakta är särskilt magra Fakta är särskilt magra och svårbedömda för de högriskgruer klaffrotes och kongenital hjärtsjukdom (GUCH) som hitintills har rekommenderats antibiotikarofylax och då kan det tyckas chansartat att ta bort behandlingen. Ett rimligt förhållningssätt kan därför vara i väntan å nya 7 biotikarofylax enligt ESC:s rekommendationer från 2009 dvs, att vid dentala ingre ge antibiotika till dem med högst risk för IE och/eller de med hög risk för komlicerad sjukdomsbild. Vårmötet har ca 1 250 besökare i år! www.sweheart.se SHFlogomedwebbadress.indd 1 13-04-04 11.33.56 FRAMTIDENS MÖTESPLATS This is as much Scandinavia as you can get for your money.«lonely PLANET S BEST IN TRAVEL 2013 VOTES GOTHENBURG THE NO. 2 BEST VALUE DESTINATION. Lonely Planet har utsett Göteborg till en av världens mest risvärda destinationer 2013. Med vår vackra skärgård runt knuten kan vi garantera er en helt ny mötesulevelse. Staden sjuder av liv och det arrangeras ofta stora internationella möten, sortevenemang och konserter. En avslanad och vänlig stämning får man å köet. Liksom det faktum att hotell, restauranger, affärer och nöjen ligger inom bekvämt romenadavstånd. Framtidens mötes lats tar form och flera anläggningar utökar eller renoverar. När Svenska Mässan och Gothia Towers utbyggnad är klar blir det Euroas största möteslats. Välkommen till Göteborg. Göteborg & Co. Convention Bureau T: 031-368 4000 E: convention@goteborg.com cororate.goteborg.com
8 XV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2013 Fredag 19 aril 2013 Är benigna VES alltid så benigna? Moderatorer: Eva Hertervig, Lund Stefan Lönnerholm, Usala 11 55-12 55 Sal K2 Katekolaminerg olymorf VT Torbjörn Sundelin, Sundsvall CPVT, även kallad familjär olymorf VT, är en ovanlig (revalens ca 1/10000) arytmi med tidig debut (vanligen 6-11 år) och hög mortalitet (ca 30% innan 30 års ålder) obehandlad. Hjärtat är vanligen strukturellt normalt. Katekolaminer medför calciumöverskott i myocyten genom ökat utflöde från det sarcolasmatiska retiklet via Ryanodin (RYR2)-recetorn. 50% har en muterad RYR2-gen och 2% en muterad Calciquestrin (CASQ2)-gen. Diagnos bygger å familjehistoria och arbets- eller stressinducerad ventrikulär arytmi. Genetisk analys.vt:n är tyiskt bidirektionell initialt, och kan rovoceras med arbetsrov eller katekolaminer. VES uträder oftast vid en viss hjärtfrekvens (tyiskt 100-120).Vid fortsatt belastning förvärras den ventrikulära arytmin successivt. Behandlingen baseras å avhållsamhet från fysisk ansträngning och högdos betablobockerare. Behandlingseffekten kontrolleras med arbetsrov. Vid otillräcklig effekt ges tillägg Flecainid som via direkt effekt å RYR2-recetorn minskar arytmin. Veraamil har en viss effekt och kan rövas om flecainid är olämligt. ICD-imlantation rekommenderas vid osäker skyddseffekt men kan bidra till arytmin genom katekolaminåslag. Vid teraisvikt kan vänstersidig cervikal symatektomi övervägas. Vid åvisad mutation undersöks de närmaste släktingarna. Om man inte hittat någon mutation bör nära släktingar erbjudas arbetsrov. Torbjörn Sundelin LED-Pannlama för oerationsrummet från Luxtec Integra! Hitta din leverantör! Komlett utbud från Geister Kärl / thoraxinstrument. Precisioninstrument av högsta kvalitet! Vår kunska och erfarenhet - Er bästa garanti! Välkomna! Komlett självhållande haksystem från Omni-Tract! Miljövänligt diatermihandtag med integrerat rökutsug 100% fritt från PVC och ftalater! Instrumenta AB Box 308 433 25 PARTILLE Tel 031-336 51 00 Fax 031-336 05 05 www.instrumenta.se info@instrumenta.se Möjlighet att monitorera och justera behandlingen till önskat behandlingsintervall Möjlighet att följa u comliance Minskad risk för förväxling Blå tablett - för ökad atientsäkerhet Antidot Möjligt att snabbt reversera effekten av behandlingen vid t.ex. olyckor och inför elektiv kirurgi Möjlighet till självtestning Ökad atientnytta med bibehållen kontroll och säkerhet för vården 1 Doseras en gång er dag Allt detta är möjligt till en kostnad av endast 1,08 SEK er tablett! WAR/2013-02-478 Waran (warfarinnatrium). ATC-kod: B01AA03 Rx Indikation: Akut ventrombos och lungemboli (initialt tillsammans med hearin eller lågmolekylärt hearin). Ventrombosrofylax. Förvärvad hjärtsjukdom med särskild embolirisk, t ex kroniskt förmaksflimmer, kardiomyoati, stor transmural hjärtinfarkt. Elektiv el-regularisering av förmaksflimmer/fladder med mer än 2 dygns varaktighet. Klaff- och kärlroteser. Datum för översyn av roduktresumé: 2012-06-20. För ytterligare information, ris och förmån se www.fass.se Referenser: 1) SBU. Självtestning och egenvård vid användning av blodrosförebyggande läkemedel. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU Alert-raort nr 2007-05. ISSN 1652-7151. WARFARINNATRIUM BLÅ FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Takeda Pharma AB Box 3131, 169 03 Solna. Besöksadress: Björnstigen 87, 170 73 Solna. Telefon: 08-731 28 00. annons 250x180.indd 1 2013-02-25 14:34:52